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nnales de pathologie (2010) 30, 290—295

ISTOSÉMINAIRE SFP

athologie du placenta. Cas n◦ 4. Vasculopathiehrombotique fœtale

athology of the placenta. Case 4. Fetal thrombotic vasculopathy

Fabienne Allias

Service de pathologie du Nord, groupe hospitalier du Nord,103, rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France

Accepté pour publication le 22 mars 2010Disponible sur Internet le 31 juillet 2010

Renseignements cliniques

Mort fœtale in utero (MFIU) à 34 semaines d’aménorrhée (SA). Patiente primigeste nulli-pare. Séroconversion pour la toxoplasmose à 20 SA traitée par rovamycine. Échographiesdes premier, deuxième et troisième trimestres normales. Fœtus de 1243 g, légèrementmacéré. Placenta de 236 g, avec aspect très congestif du cordon ombilical sur les15 premiers centimètres.

Diagnostic proposé

Remaniements liés à la MFIU associés à des lésions de vasculopathie thrombotique fœtale(VTF) sous forme de thromboses murales multiples des vaisseaux allanto-choriaux.

Description macroscopique et microscopique

Le placenta, de configuration normale, pesait 236 g sans cordon ni membranes. Le cordonombilical était d’insertion paracentrale. Il mesurait 46 cm de longueur. Il avait un aspecttrès congestif, dilaté et induré sur les 15 premiers centimètres. On notait un aspect depalmure des membranes choriales qui remontaient sur le cordon ombilical avec plusieurszones de striction (Fig. 1). Les vaisseaux de la plaque choriale étaient le siège d’unecongestion modérée. La tranche de section était de couleur intermédiaire, hétérogène,mais sans lésion identifiable macroscopiquement. La plaque basale était normale.

Adresse e-mail : fabienne.allias-montmayeur@chu-lyon.fr.

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Figure 1. Palmure amniotique avec striction du cordon ombilical.Amniotic web with striction of umbilical cord.

À l’examen histologique, la lame à examiner compor-tait, dès le faible grossissement, la présence de plusieursthromboses murales dans les vaisseaux de la plaque cho-riale et les vaisseaux tronculaires (Fig. 2a). Leur paroi étaitépaissie de facon irrégulière et tapissée par un ou plusieursthrombus adhérents sous forme de fibrine lamellaire, sansinfiltrat inflammatoire. Focalement, il existait des calcifi-cations de la paroi vasculaire témoignant de l’anciennetédes lésions (Fig. 2b). Les troncs villositaires sous-jacentsétaient le siège de lésions d’endovasculite hémorragiquedont il était difficile de préciser si elles faisaient partie de laVTF ou si elles étaient secondaires à l’involution vasculaireaprès MFIU. De même pour l’aspect fibreux des villosités quiest habituel dans ce contexte. On ne reconnaissait pas deplage de villosités avasculaires sur ce fragment. Les autresprélèvements réalisés sur la galette placentaire montraientun aspect identique. Par places, certains vaisseaux troncu-laires étaient le siège de dépôts fibrinoïdes dans l’intima.Les coupes réalisées sur le cordon ombilical objectivaientla présence d’une thrombose murale au niveau de la veine(Fig. 3). L’examen autopsique montrait un fœtus légèrementhypotrophe, sans lésion histologique significative, en parti-culier thrombo-embolique, ischémique ou inflammatoire.

Figure 2. Thrombose murale d’un vaisseau chorionique : fibrine lamelMural thrombus of chorionic vessel: adherent laminated fibrin (a) and m

laire adhérente (a) et calcification intramurale (b).ural calcification (b).

Figure 3. Thrombose murale de la veine ombilicale.Mural thrombus in umbilical vein.

Commentaires

En 1995, Redline et Pappin [1] proposent le terme defetal thrombotic vasculopathy pour regrouper l’ensembledes lésions occlusives survenant dans la circulation fœtale :vaisseaux ombilicaux, allanto-choriaux, tronculaires et vil-lositaires. Cinq types de lésions sont décrits :• thrombose murale ou occlusive ;• villosités avasculaires ;• dépôts fibrinoïdes intramuraux ou coussin endothelial ;• endovasculite hémorragique ;• sclérose fibromusculaire.

Il s’agit de lésions survenant exclusivement à la findu deuxième et au troisième trimestre. L’incidence estencore difficile à apprécier. En effet, les premières des-criptions de cette entité font suite à l’étude des placentasd’enfants présentant des lésions cérébrales. La préva-lence de la VTF parmi les placentas adressés pour examenanatomopathologique est de 1 % dans l’étude de Redline et

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Pappin [1] et de 6,4 % dans l’étude de Leistra-Leistra et al.[2].

Physiopathologie

Sur le plan physiopathologique, les causes de la VTF sont lesmêmes que pour toute autre thrombose et correspondentaux éléments de la triade de Virchow :• ralentissement de l’écoulement sanguin (stase sanguine) :

anomalies funiculaires telles que nœud serré ou circulaireserrée du cordon, insertion vélamenteuse, bride amnio-tique, cordon long et hypertorsadé, anomalie de la geléede Wharton ;

• altération de la paroi du vaisseau sanguin : flux turbulentcréant une blessure de l’endothélium (anomalies funicu-laires), infections (chorio-amniotite sévère avec réponseinflammatoire fœtale, villite chronique à CMV), blessureaccidentelle (geste iatrogène) ;

• déséquilibre de l’hémostase : état d’hypercoagubilité telque les thrombophilies acquises (syndrome des antiphos-pholipides) ou héréditaires, le diabète.

Bien sur, la formation de ces thromboses peut êtred’origine multifactorielle.

Diagnostic positif

Sur le plan macroscopique, il faut examiner de facon trèsattentive le cordon ombilical et la plaque choriale à larecherche à la fois des facteurs favorisants de ces lésions(anomalies funiculaires) et des lésions elles-mêmes. Lesthromboses se présentent sous forme de vaisseaux dilatés defacon segmentaire, indurés, présentant parfois une plaqueblanchâtre (Fig. 4). À la coupe, la thrombose intravasculaireest plus difficile à identifier : on peut observer une zonelamellaire, plus claire que le sang coagulé, en croissant,adhérente à la paroi. Il faut essayer de déterminer si c’estle réseau artériel ou veineux qui est atteint. Sur la plaquechoriale, l’artère croise au-dessus de la veine. Le réseauveineux est plus souvent atteint que le réseau artériel, les

Figure 4. Aspect macroscopique des thromboses murales dansles vaisseaux chorioniques : vaisseau superficiel dilaté avec plaqueblanchâtre.Macroscopic appearance of mural thrombi in chorionic vessel:enlarged surface vessel with tan-white streaks.

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igure 5. Aspect macroscopique des villosités avasculaires : plageriangulaire pale, bien limitée, à pointe vers la plaque chorialeastérisque). Noter la différence avec les dépôts de fibrine inter-illositaires (tête de flèche) ou une thrombose ancienne (flèche).acroscopic appearence of avascular villi: pale, well demarcated,

riangular area, with apex toward the chorionic plate (asterisk).ote difference with perivillous fibrin deposition (arrowhead) andld intervillous thrombosis (arrow).

eines ayant une paroi moins rigide, plus facilement compri-able, en particulier la veine ombilicale soumise à de fortes

ontraintes. Les lésions des troncs villositaires sont prati-uement impossibles à reconnaître macroscopiquement. Enevanche, les plages de villosités avasculaires forment desones plus claires que le parenchyme adjacent (mais rare-ent aussi blanchâtres qu’un infarctus ou une thrombose

ncienne), non indurées, à bords nets, souvent triangu-aires à base basale, pouvant être visibles lors d’un exameninutieux des tranches de section de galette placentaire

Fig. 5).Les lésions microscopiques comportent [1,3,4] :

thromboses murales ou occlusives. Fibrine lamellaireadhérente à la paroi vasculaire ;

villosités avasculaires. Ensemble de villosités fibreuses,dont les capillaires sont involués. Il faut au moins uncluster de cinq villosités avasculaires pour retenir lediagnostic [1], mais il n’y a pas de consensus actuelle-ment sur le nombre de villosités ou la surface nécessairepour parler de lésions de VTF sévère. Dans les lésionsrécentes, les capillaires sont en cours d’involution avecencore quelques hématies identifiables, on observe desdébris caryorrhexiques et une minéralisation débutante(Fig. 6a). À un stade avancé, il ne persiste qu’un stromahyalin avec disparition complète des capillaires (Fig. 6b).Le trophoblaste est toujours conservé, avec parfois unediscrète augmentation des amas nucléaires. Il s’agit d’unelésion à l’emporte pièce, avec une limite nette entre laplage de villosités avasculaires et le parenchyme normaladjacent. La densité villositaire est la même que celle duparenchyme normal. La chambre intervilleuse est libre,non collabée, sans dépôts fibrinoïdes et non inflamma-toire ;dépôts fibrinoïdes intramuraux ou coussin endothélial(endothelial cushion ou intimal fibrin cushion). Il s’agitd’une accumulation de fibrine dans l’intima (renfermantparfois quelques polynucléaires neutrophiles) avec proli-fération de fibroblastes, œdème et parfois calcification,le tout créant une surélévation localisée de la paroi et

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Figure 6. Villosités avasculaires : villosités terminales avec perte parleucocytes, cellules endothéliales, cellules stromales) et minéralisation det fibrohyalinose du stroma dans une lésion ancienne (b). Noter la conseAvascular villi: terminal villi showing partial loss of villous capillaries, kand stromal cells) and mineralization in a recent lesion (a) or total lossNote preservation of surrounding trophoblast.

Figure 7. Coussin endothelial : prolifération de fibroblastes etdépôt de fibrine sous-endothélial dans la paroi d’un vaisseau tron-culaire.Endothelial cushion: proliferating fibroblasts and subendothelialfibrin deposition in the wall of a stem vessel.

Figure 8. Endovasculite hémorragique avec fibrose de la lumière, extHemorrhagic endovasculitis with fibrosis of the lumen, extravasation an

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tielle des capillaires, caryorrhexie des cellules fœtales (hématies,ans une lésion récente (a) ou perte totale des capillaires villositairesrvation du trophoblaste.

aryorrhexis of fetal cells (red blood cells, leucocytes, endothelialof villous capillaries and bland hyaline fibrosis in an old lesion (b).

réalisant l’image d’un « coussin » (Fig. 7). Selon lesauteurs, cette lésion correspondrait soit à une blessurevasculaire, soit à une thrombose ancienne ;

• endovasculite hémorragique. Elle siège préférentielle-ment au niveau des troncs villositaires et est définie parune oblitération de la lumière vasculaire et une extra-vasation d’hématies dans la paroi du vaisseau et dans lestroma avec fragmentation des globules rouges et caryor-rhexie des cellules endothéliales et parfois images deseptation, c’est-à-dire formation de pertuis de reperméa-bilisation (Fig. 8). Il peut également s’y associer, dans laphase active, une villite hémorragique réalisant le mêmeaspect d’extravasation d’hématies au niveau des villositésterminales ;

• sclérose fibromusculaire. Elle correspond à un épaississe-ment de la paroi musculaire, par hypertrophie des cellulesmusculaires lisses et fibrose, avec rétrécissement, voireoblitération, de la lumière vasculaire. Cet aspect est peuspécifique et de diagnostic peu reproductible. Dans lespublications, la sclérose fibromusculaire ne fait pas par-tie des critères histologiques permettant de retenir, à elleseule, le diagnostic de VTF.

ravasation et fragmentation des hématies (a) et septation (b).d fragmentation of red blood cells (a) and septation (b).

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iagnostics différentiels

n simple caillot post-mortem ou après fixation ne doitas être confondu avec une thrombose. L’aspect est moinsamellaire et surtout ce sang coagulé est non adhérent à laaroi.

Un infarctus est aisément différencié d’une plage de vil-osités avasculaires car la chambre intervilleuse est collabéet le trophoblaste nécrosé. Un foyer de villite chronique,ù le stroma villositaire est parfois hyalinisé, ne doit pason plus être confondu avec une plage de villosités avas-ulaires. La villite chronique se présente sous forme deultiples foyers et non d’un territoire systématisé et bien

imité, les villosités sont agglutinées, mêlées à de la fibrinet siège d’un infiltrat inflammatoire. À noter toutefois quees deux types de lésion, villite chronique et VTF, peuventoexister, car elles partagent certains facteurs étiologiquesvillite d’étiologie indéterminée avec vasculopathie oblité-ative fœtale [5]).

Sur certaines incidences de coupe, une simple bifurcationasculaire peut se présenter sous forme d’un épaississemente la paroi du vaisseau et en imposer pour un coussin endo-hélial. Toutefois, l’absence de dépôts fibrinoïdes dans laaroi permet d’éliminer ce diagnostic.

Enfin, le principal diagnostic différentiel des lésions deTF est représenté par les remaniements liés à la MFIU. Enffet, on peut avoir des aspects de villosités avasculaires,’endovasculite hémorragique et de sclérose fibromuscu-aire après 48 heures de rétention. Ces remaniements sontn général diffus et homogènes sur tout le placenta, maisl faut cependant être extrêmement prudent pour retenire diagnostic de VTF lorsque l’on est dans un contexte deFIU avec rétention supérieure à 48 heures [6,7]. Toutefois,

a présence de thromboses murales ou occlusives, de dépôtsbrinoïdes et de calcifications ne peut pas être attribuée à

’involution vasculaire post-mortem et doit faire suspectere diagnostic de VTF.

volution et pronostic

e pronostic est variable et dépend de plusieurs facteurs :d’une part, risques liés à la réduction de la valeurfonctionnelle du placenta entraînant une diminution deséchanges materno-fœtaux et pouvant être responsabled’un RCIU, parfois d’une souffrance fœtale aigue, d’uneMFIU à un stade ultime ;d’autre part, risques liés à la présence de thrombus pou-vant emboliser dans la circulation fœtale corporelle, enparticulier au niveau du cerveau, du foie, de l’intestin,du rein, d’un membre avec des conséquences parfois trèspéjoratives ;enfin, risques liés aux lésions associées telles quechorio-amniotite sévère ou lésions rencontrées dans lescontextes de thrombophilie : prééclampsie, hématomerétroplacentaire, infarctus, thromboses intervilleuses,dépôts fibrinoïdes intervillositaires, villite chroniqued’étiologie indéterminée.

Malheureusement, on ne connaît pas la valeur prédictivee ces lésions. Très peu d’études ont mis en évidence uneorrélation entre l’histologie et la clinique, tant sur le planualitatif (on ne sait pas quelle lésion est la plus péjorative)ue sur le plan quantitatif (nombre de vaisseaux ou de vil-osités atteints permettant de définir un seuil significatif).ans l’étude de Redline et Pappin [1], le groupe corrélé à

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a présence de signes cliniques comportait au moins 30 % deillosités avasculaires, la présence de microthrombi récents,es lésions sur plus d’une coupe histologique. Actuellement,l n’y a pas de consensus pour un grading histologique.

La conduite à tenir face à ces lésions est encore maléfinie. Toutefois, il est recommandé de réaliser un bilane thrombophilie même si une composante mécanique até identifiée telle qu’une anomalie funiculaire. En effet,es lésions chez l’enfant peuvent être de survenue différée,vec des complications cérébrales, intestinales ou autres enériode néonatale. Par ailleurs, les causes d’origine géné-ique sont nombreuses et le facteur de thrombophilie peuttre hérité chez l’enfant et nécessiter alors une surveillancearticulière. Enfin, une prévention et un suivi approprié’imposent pour les grossesses ultérieures (prise d’aspirinee plus souvent). Ce bilan de thrombophilie doit être réa-isé à distance de l’accouchement, environ à deux moisost-partum et confirmé six semaines plus tard en cas deositivité. Il consiste à rechercher :une thrombophilie acquise correspondant au syndromedes antiphospholipides soit primitifs (anticorps circu-lants de type lupique), soit secondaires (anticorpsanti-cardiolipide et anticorps anti-�2 glycoprotéine I) ;une thrombophilie génétique (déficit en protéine S, pro-téine C, antithrombine III, prothrombine, résistance à laprotéine C activée par mutation du facteur V de Leiden,hyperhomocystéinémie par mutation du gène MTHFR).

La majorité de ces maladies héréditaires étant autoso-iques dominantes, donc potentiellement transmises par leère, se pose alors la question du bilan du père, qui estarement fait.

POINTS IMPORTANTS À RETENIR

La VTF est une entité importante à diagnostiquer carelle est en général non suspectée par les obstétriciens.

C’est une pathologie du deuxième et du troisièmetrimestre.

Elle comporte cinq types de lésions : thrombose

murale ou occlusive, villosités avasculaires, dépôtsfibrinoïdes intramuraux, endovasculite hémorragique,sclérose fibromusculaire.

Il faut s’assurer que le diagnostic a été transmisaux cliniciens car la présence de thromboses dans lacirculation fœtale implique un bilan étiologique, uneprise en charge éventuelle des enfants à la naissanceet des grossesses ultérieures.

onflit d’intérêt

’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.

éférences

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