Pathologie du sein - s3.e-monsite.coms3.e-monsite.com/2010/11/01/4629259pathologie-du... · Souvent confondu avec Dc de candidose Association possible Rechercher et corriger facteurs

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Pathologie du sein

Cécile Dazelle Sage-femmeDIU lactation humaine et allaitement maternel

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Pathologie du sein : plan

1ère partie:pathologie du mamelonChapitre I: LES DOULEURS DU MAMELON:

A/ étiologie B/prise en charge des mamelons douloureuxC/les crevasses

Chapitre II: CANDIDOSE MAMMAIREChapitre III: VASOSPASME

2ème partie : Engorgement3ème partie : Mastite4ème partie : Autres pathologies

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Pathologie du sein: 1ère partie

Pathologie des mamelons

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chapitre I: douleur mamelon

Dans quelles circonstances une femme peut-elle ressentir des douleurs au niveau des mamelons?

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Les douleurs du mamelon

� Raison très importante d’arrêt d’allaitement� Intrications multiples:

– Douleur crainte régulation des tétées stase lactée engorgement

difficulté pour téter mastite échec allaitement

� Peut aussi concerner les femmes qui tirent leur lait� Fréquence de survenue peu décrite dans la

littérature

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Chapitre A :Étiologies de la douleur:

Étiologie de la douleur

Causes mécaniques Causes infectieuses dermatose

Friction anormale Dépression intra buccale élevée

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�A-Mamelons douloureux: étiologie

�1 - Les causes mécaniques

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Étiologies de la douleur:

� Frictions anormale & dépression intrabuccale élevée = causes mécaniques

� 1ère cause de douleur et lésion

Friction anormale

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Friction anormale?

� Friction anormale entre mamelon et– Langue– Palais– Gencive– Lèvres

� Toujours due à une mauvaise prise du sein

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Friction anormale = mauvaise prise du sein

� Mauvais positionnement de la mère� Mauvais positionnement de l’enfant: trop en haut,

tête tournée, trop au bord…� Anatomie maternel« difficile »:mamelon plat,

engorgement � Particularité de l’anatomie de l’enfant:Frein de

langue court, langue courte, longue…� Inadéquation anatomique mère-bébé…� Plus rarement : troubles de la succion primitifs ou

acquis

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Étiologies de la douleur:

� Frictions anormale & dépression intrabuccale élevée = causes mécaniques

� 2ème cause de douleur et lésion

Pression négative élevée

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Étiologie de la douleur: causes mécaniques

� Dépression intra buccale élevée??– Données échographiques nouvelles

� Dépression intra buccale nécessaire pour faire le vide au niveau du sein et maintenir l’étanchéité , mesurée à environ -200mmHg

� Responsables de douleur en début de tétée et au démarrage de l’allaitement lorsque le débit de lait est faible, parfois s’accompagne de lésions antérieurs du mamelon

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Causes mécaniques : dépression intrabuccale anormalement élevée

� Parfois pressions négatives mesurées sont anormalement élevées et supérieures à -300 mmHg voire -400 mmHg

� La douleur est très vive et persiste tout au long de la tétée; des lésions sont souvent présentes

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�2 - Les causes infectieuses

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Étiologies de la douleur:les causes infectieuses

� Se surajoutent fréquemment aux causes mécaniques

� Mais sont également responsables seules de douleurs des bouts de sein

� Jamais observées à la maternité mais fréquentes au cours de l’allaitement

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Étiologies de la douleur:les causes infectieuses

� Causes???? – Bactéries:++ staphylocoque doré– Mycose: ++ candida– Parfois difficile de distinguer lesquels des deux

� Y penser +++ si persistances des lésions malgré une prise du sein correct et succion adéquat = surinfection

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�3-Les dermatoses

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Étiologies de la douleur:les dermatoses

� Plus rare� Peuvent également se surajouter aux causes

mécaniques� Collaboration avec dermatologue parfois

nécessaire� Causes??

– Eczéma, psoriasis,allergie,urticaire,herpès….

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Lésions herpétiques

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allergie

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psoriasis

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eczema

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Chapitre B :Mamelons douloureux avec ou sans crevasses

Quelle prise en charge pour ces patientes?

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Mamelon douloureux : conduite à tenir

� Empathie +++� Attention au discours « tout fait »� Évaluation de la situation:

1. Examen de la mère2. Examen de l’enfant3. Évaluation du couple mère-enfant lors de la

tétée

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1. Examen de la mère

� Examen des seins:– Description de la lésion :

� localisation : aréole, mamelon, lésion antérieure postérieure…

� aspect de la lésion : – Irritation, fissure,ulcère,

� Profondeur de la lésion

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1. Examen de la mère

� Description précise de la douleur– Intensité : coter EVA– Type: brûlure, prurit, irradiation– Moment de survenue: début tétée, toute

tétée,durée– Date d’apparition

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2. Examen de l’enfant

� Examen de la cavité buccale– Lésions : muguet, herpès– Anomalie anatomique: frein de langue court,

palais ogival, langue courte…– Examen de l’enfant: torticolis, asymétrie

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3. Évaluation de la tétée

� Vérification position mère� Vérification Positionnement de l’enfant� Vérification Prise du sein correct� Vérification Qualité de la succion� Vérification Aspect du mamelon après la

tétée

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Chapitre C:Mamelons douloureux et crevasses

Conduite à tenir

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crevasses

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Mamelon douloureux provoqués par des crevasses: conduite à tenir

� Repositionnement++++++ adéquat de la mère & de l’enfant� Changement position ( ballon de rugby)� Section frein de langue si nécessaire� Hydratation +++ en évitant dessèchement et croûte

– lait maternel + corps gras : lanoline purifiée,vaseline stérile,– Pansement occlusif: hydrogel– Objectif: barrière semi-étanche favorable à la prolifération et à la migration

cellules épithéliales à la surface de la plaie� Attention aux recettes « maison »: risque allergie et/ou aggravation,

intérêt d’une crème qu’on retirera avant la tétée??� Si lésions très douloureuses , profondes et/ou étendues: utilisation

ponctuelle de protège-mamelon peut-être envisagée : attention hygiène

� Coupelles pour éviter frottement

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Mamelon douloureux : conduite à tenir

� Tout traitement doit être :– Individualisé à chaque couple mère-enfant– Mis en place après une évaluation précise de la

situation et après correction des facteurs favorisant

– Plusieurs mesures sont parfois nécessaires et difficile d’ identifier la plus efficace

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Traitement des crevasses avec rupture intégrité cutanée

� Évaluation par personnel qualifié en allaitement

� Nettoyage mamelon : indispensable si exsudats avec eau stérile ou eau stérile+savon

� Crème antibiotique +/ antifongique� Crème corticoïde, antifongique, antistaph� Lanoline purifiée: purelan*, lansinoh*

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Crevasse avec perte de substance

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Lésion de succion sur un mamelon plat

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Technique d’avenir?

� Traitement par le laser???

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Prévention des crevasses?????

� Préparation physique des mamelons inutile� Éducation prénatale ++++ pour un positionnement

correct du bébé dès la 1ère tétée – NN en éveil calme– Face au corps de sa mère– Tête dans l’axe, légèrement défléchie– Bouche largement ouverte– Menton dans le sein– Lèvres retroussées, non crispée, collée au sein– Ne pas interrompre tétée la succion de façon itérative ni

brusquement

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Conclusion : crevasses CAT+++

� Écoute de la patiente� Observation tétée� Correction position de la mère et/ou de l’enfant pour

améliorer la prise du sein� Varier position (position allongée, ballon de

rugby,califourchon….)� Hydratation par lait maternel et lanoline purifiée� Suivi indispensable après la sortie

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Suivi après la sortie

� Risque de complications:

– Mastite+++ si pas d’amélioration

Appréhension

stase lactée

engorgement +Crevasse : porte d’entrée germe

mastite

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Suivi après sortie

� Relais à faire vers :– Sage-femme libérale– Hospitalisation à domicile– Consultante en lactation– Sage-femme & puéricultrice de PMI

� Présenter les associations de soutien

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Chapitre II :Mamelons douloureux

La candidose mammaire

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� Suspecté par un faisceau d’argument clinique:– Douleur– Lésions mère ou enfant– Facteurs favorisant

� Rarement confirmé biologiquement

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� Candida Albicans responsable: champignon1. Atteinte superficielle cutanée:

– Placard érythémateux, bords festonnés par collerette,squame blanchâtre:desquamation

– Aspect luisant– Enduit blanchâtre– Fissures ou crevasses ne guérissant pas– Douleur, brûlure, démangeaison

2. Atteinte profonde canalaire:

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2. Atteinte profonde canalaire:– Douleur intense pdt et après tétée– Brûlure , coup de poignard– Exacerbée par eau chaude– Irradiant dos et épaule– Notion d’intervalle libre– Uni ou bilatérale– Parfois aucun signe cutané visible

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� Traitement local: – Violet de gentiane : test thérapeutique– Crème antifongique– Traiter mère et enfant+++

� Traitement par voie générale:– si ttt local insuffisant et argument dg+++– Si inefficace reconsidérer le diagnostic ou

envisager résistance

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� Mesures d’hygiène� Éviter recontamination inter-familiale� Lavage mains soigneux et essuyage� Ongles courts� Nettoyage SG, coussinet, coquille, tire lait,

tétine, BDS silicones…

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Candidose

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Chapitre III : Mamelons douloureux

Le vasospasme

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vasospasme= syndrome de raynaud du mamelon

� Syndrome de raynaud (20% femmes)– Vasoconstriction des artérioles extrémités– Ischémie transitoire = pâleur– Cyanose = ↓ O2– Érythème = vasodilatation réflexe

� Douleur aigue, intense, brûlure, paresthésie� Facteurs favorisant : froid,stress

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� Douleur aigue, intense,sensation brûlure� Pendant , après, et entre tétée� Changement coloration du mamelon caractéristique

(blanc/bleu/rouge)� Favorisé par exposition au froid et lésions� Souvent associé à un positionnement incorrect ou

trouble de la succion� Associé atcd de raynaud, migraine� Parfois symptôme similaire pdt grossesse ou en

dehors de l’am

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� Souvent confondu avec Dc de candidose� Association possible� Rechercher et corriger facteurs favorisants� Réduire exposition aux vasoconstricteurs: café,

nicotine,épinéphrine� Éviter exposition au froid+++� Favoriser circulation sanguine dans la partie supérieure du

corps� Application chaleur juste après la tétée� Antalgique: ibuprofène� Ttt générale possible

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vasospasme

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Pathologie du sein: 2ème partie

L’engorgement

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Engorgement : définition

� Montée de lait ou engorgement???� Confusion entre élément normal : la montée de lait

et sa « complication »: engorgement pathologique� La montée de lait:

– Événement normal de la 1ère semaine– = installation de la lactogénèse II– ↑ volume des seins+ tension+ sensation chaleur– ↑+++ débit sanguin mammaire & ↑ rapide du vol lait produit– Résolution rapide avec tétées efficaces

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Engorgement : définition

� L’engorgement:– Stase veineuse et lymphatique = œdème

interstitiel– Si œdème interstitiel important et stase lactée =

engorgement pathologique– Cercle vicieux s’installe = blocage de l’éjection– D’où aggravation de la stase lactée et circulatoire

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Facteurs à risque de stase lactée

� Tétées espacées ou restreintes� Mauvais transfert de lait� Usage injustifié de compléments� Obstruction canalaire� Production lait anormalement élevée

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Engorgement pathologique:

� Seins durs, peau brillante +/- inflammatoire� Douleur++� Fièvre, frissons� Gène à l’écoulement de lait� Risques:

– Évolution vers mastite– Destruction cellule sécrétoire– ↓ production lait parfois irréversible

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Engorgement pathologique:traitement

� Pas de restriction hydrique+++� Pas de bandage des seins� Préférer SG� Repos à plat� Ocytocine???

– Peut aggraver l’œdème interstitiel– Mode d’administration??

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� Application de chaleur? – Pas évaluée – Pas interdit si soulagement

� Application froid théoriquement plus justifiée� Application feuille choux??� Antalgique, ains

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� L’essentiel: optimiser la conduite de l’allaitement maternel pour limiter la stase lactée:

– Repositionnement– Tétées non limitées

� Expression de lait si NN n’arrive plus à téter ou tête de façon inefficace

– Extraction manuelle svt difficile– Utilisation tire lait électrique recommandée pour assouplir le

sein sans le vider complètement, à évaluer individuellement

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� La contre pression alvéolaire:– Refoule temporairement l’œdème aréolaire– Diminue tension aréolaire– Facilite prise du sein– Facilite réflexe éjection– Limite le recours au bout de sin en silicone

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Pathologie du sein: 3ème partie

http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_FCH_CAH_00.13_fre.pdf

La mastite = lymphangite

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Mastite: tableau clinique

� Signes cliniques éventuellement unilatéraux� Tableau de gravité variable:

– Simple inflammation localisée à un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale

– Aspect plus sévère: cellulite avec peau d’orange– Quadrant supéro-externe le + svt atteint– Signes locaux précèdent et s’associent à des signes

généraux:� Fièvres, frissons,symptômes pseudo-grippaux

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Mastite: physiopathologie

Les 2 principales causes, intriquées:1. La stase lactée=cause principale

� Facteurs favorisant stase lactée:� Engorgement,obstruction canal

galactophore,hyperlactation,blocage de l’éjection� Tétées inefficaces et/ou peu fréquentes

� Compression externe: SG,ceinture sécurité…� Traumatisme: lésion mamelon

2. infection

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Mastite: physiopathologie

� Voie de l’infection– Hématogène: rare– Ascendante:

� Via canal lactifère� Fissure mamelon+++

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Mastite: traitement

� Soutien+++++++++� Écoulement efficace du lait y compris du côté

atteint� Antibiothérapie� Traitement symptomatique� Recherche facteurs favorisants =

optimisation conduite de l’AM

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Mastite: traitement

� Soutien++++++++++++ de la patiente car:– douleur=+++, fatigue++++++– Conseils contradictoires– Doute qualité de son lait (or pas de risque pour un

NN en bonne santé & à TERME)– Doute sur devenir sein– Perte de confiance– Envie d’arrêter (risque de complication locale++)

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Mastite: traitement

� Écoulement efficace de lait:– Mesure principale et indispensable– Tétée fréquente, non restreinte++ côté atteint– Repositionnement si nécessaire– Expression de lait à la place et/ou en complément

des tétées

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Mastite: traitement

� Antibiotiques– Indications:

� Symptômes graves d’emblée: signes septiques, cellulite, mastite bilatérale

� Pas d’amélioration sous 24h après écoulement de lait efficace

� Lésions visibles du mamelon� ECB lait en faveur d’une mastite infectieuse, rarement

disponible, ne pas attendre résultat pour ttt , attention àla technique de prélèvement(souillure possible)

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Mastite: traitement

� Antibiotiques:– Efficace sur le staphylocoque doré– 10 à 14 jours pour éviter récidive

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Mastite: traitement

� Traitement symptomatique– Repos+++: aide à la maison et AT– Analgésie: efficace: ibuprofène– Soins locaux: chaud, froid– Traitement des crevasses

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Mastites récidivantes

� Durée de traitement insuffisante� Production de lait anormalement abondante� Foyer infectieux à distance: panaris

furoncle…� Contamination croisée : mère/enfant,

interfamiliale

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Complication de la mastite

� Abcès du sein� Nécessite intervention chirurgicale pour

drainage� Peut léser glande� Conséquence pour AM futur: crainte+++

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Autres pathologies1. Le canal lactifère

bouché2. Le galactocèle3. Écoulements

anormaux

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1. Canal lactifère bouché

� Stase lactée en amont d’un obstacle sur un ou plusieurs canaux galactophores: atteinte d’un lobe ou plusieurs lobules

� Masse douloureuse gonflée et ferme +/- rougeur, pas aussi intense que la mastite

� Diagnostic différentiel pas évident:– Mastite: mais pas de fièvre ni de signe inflammatoire– Abcès: aspect écho différent– Tumeur: fibroadénome ou carcinome

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1. Canal lactifère bouché

� Traitement:– Optimiser drainage: tétées+++, applications

chaleur, massage doux vers le mamelon– Changement de position– Levée obstacle cad enlever ampoule siégeant au

niveau du pore– Stripping : très douloureux– Anti-inflammatoire– Ultrason?

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2. Le galactocèle

� Kyste bénin rempli de lait� Cause: obstruction d’un canal?� Dg: écho ou ponction� Récidive possible après ponction� Pas de raison d’interrompre l’allaitement

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3. Écoulements anormaux

� Tout écoulement mammaire doit être évalué:– Couleur,consistance,sgt franc ou occulte,uni-bilatéral,spontané ou provoqué,durée,associé à dessignes physiques?– En faveur bénignité si:

� Bilatéral� Aspect laiteux, jaune ou vert� Caractère provoqué

– Malignité si sang franc, écoulement persistant par un canal et masse associée

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3. Écoulements anormaux

� Écoulement sanglant– En début de lactation, avant ML, peu fréquent– Marron +/- rouge, bilatéral– = syndrome tuyau rouillé: hypervascularisation+

prolifération épithéliale– Indolore– Passe inaperçu sauf si expression de lait ou

vomissement– Guérison spontanée avec ML

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