Pathologie respiratoire infectieuse de l ’enfant

E.Deneuville

CHU de Rennes

Infections des voies aériennes de l ’enfant

• Voies aériennes supérieures– Nez– Gorge– Oreilles– Larynx

• Voies aériennes inférieures– Bronches– Poumons

Infections ORL de l ’enfant= voies aériennes supérieures

• Rhino-pharyngites

• Otites

• Angines

• Laryngites

Infections broncho-pulmonaires de l ’enfant

= voies aériennes inférieures

• Bronchites

• Bronchiolites

• Pneumopathies

Rhino-pharyngite• Infection de l ’épithélium respiratoire du

nez et du pharynx.

• Dû à un virus dans la presque totalité des cas :– rhinovirus– virus respiratoire syncitial– influenzae et parainfluenzae virus– adenovirus– plus rarement : coronavirus, enterovirus...

Rhino-pharyngite

• Facteurs favorisants :– collectivités d ’enfants, familles nombreuses– allergies

• Risque lié aux surinfections :– Haemophilus influenzae (bétalactamase+ 75%)– autres : Moraxella catarrhallis, pneumocoque…

• Formes avec convulsion fébrile d ’emblée.

Rhino-pharyngites• Diagnostic : CLINIQUE

– Ecoulement nasal antérieur et/ou postérieur, muqueux ou purulent = rhinorrhée.

– Aspect congestif du pharynx– Fièvre 2-3 jours, Dysphagie et/ou anorexie– toux fréquente, inconstante– adénopathies cervicales– accélération du transit, douleurs abdominales,

vomissements des sécrétions déglities

Rhino-pharyngite : traitement• Pas d ’antibiotique initialement (virus)

• Soins locaux :– lavages du nez pour désobstruction– antiseptiques locaux

• Antipyrétiques– Paracétamol (doliprane, efféralgan, dafalgan) (60)– Aspirine (50) ou AINS (advil, …)

• ±Fluidifiants : durée limitée à 5 jours.– Nacetyl-cysteine (mucomyst, rhinatiol, exomuc…)

Otites

• Otites externes

• Otites moyennes aigües

• Otites séreuses

Otites externes

• Furoncle du conduit auditif externe

• Diagnostic :– Douleur +++, apyréxie– Aspect otoscopique caractéristique

• Traitement :– Antalgiques locaux (otipax)– Antibiotiques locaux (otofa, oflocet)– Antalgiques généraux ± anti-inflammatoires

Otites séreuses• Epanchement séreux, muqueux parfois purulent

rétrotympanique.

• Facteurs favorisants :– OMA récidivantes– Collectivités : 1 enfant/2 avant 2 ans– Allergies, tabagisme passif, hypertrophie VG.

• Diagnostic : parfois asymptomatiques

– otalgie modérée, irritabilité, hypoacousie– niveau rétrotympanique, reliefs effacés

• Investigations : Tympanogramme,audiogramme

Otite séreuse

Otites séreuses : traitement

• Guérison spontanée fréquente (80% en 2 mois)

• Traitement médical :– fluidifiants prolongés– anti-inflammatoires– antibiotiques si surinfections

• Traitement chirurgical :– paracentèse et/ou drains transtympaniques si

chronicité (3 mois) et/ou complications.

Otites moyennes aigües• Infection de la caisse du tympan

• Concerne 2 enfants sur 3 avant 3 ans.

• Diagnostic– Interrogatoire :

• otalgie, fièvre

• otorrhée purulente parfois révélatrice

– Examen otoscopique :• Congestion, dilatations vasculaires

• épanchement

• Germes : Pneumocoque, Haemophilus, Strepto A, Moraxella catarrhallis

Otite moyenne aigue

Otites moyennes : complications

• Infectieuses :– Mastoïdite– Méningite– Septicémie– Abcès cérébraux

• Autres :– Paralysie faciale– Récidivantes si > 3 en 6 mois ou 4 en 1 an.– Otites séreuses, hypoacousie, surdité.

Otites moyennes aigües : traitement• Conférence de consensus de 2001.

– Evolution spontanée favorable, après 2 ans (80%)• Antibiotiques (non systématiques), 10 jours

– Augmentin, Ciblor, Orelox, Oroken

– Pediazole en cas d ’allergie

• Antalgiques

• Antipyrétiques

– En cas d ’échec :• Prélèvements bactériologiques

• Antibiotiques par voie IV

– Paracentèse à visée antalgique ou menace de rupture.

Angines• Infection des amygdales

– Le plus souvent virale– Risque lié au streptocoque -hémolytique A

• Glomérulonéphrites

• rhumatisme articulaire aigu

– Risque lié à Clostridium diphteriae : Diphtérie– Risque lié aux angines symptomatiques :

• Mononucléose infectieuse

• Poliomyélite

• Méningite

• LYMPHOME

Angines : diagnostic• CLINIQUE :

– hypertrophie amygdalienne– Congestion (inflammation + œdème)

– Arguments pour un streptocoque :• jamais avant 2 ans• souvent récidivantes• fièvre élevée, frissons, céphalées• caractère erythémato-pultacé• angine isolée. Adénopathies cervicales douloureuses• Hyperleucocytose à PNN

Angine érythémateuse

Angine pultacée

Angines

• Diagnostic bactériologique :– Culture du prélèvement de gorge

• tardif

• coûteux

– Strepto-test :• fiable à 95%

• rapide

• gratuit pour le médecin et le malade

• permet de réduire de 60% la prescription d ’ATB

Angines : traitement• Antibiotiques : non systématiques

– Vise le streptocoque -hémlytique A• Oracilline (10j.), Amoxicilline (6 j.)

• Macrolides : josacine, rulid, zéclar (5j.), si allergie.

• Traitement symptomatique :– Antipyrétiques– Antalgiques

• Chirurgie d ’exérèse vers 4-5 ans si récidives fréquentes, caractère cryptique, complications...

Laryngites

• Epiglotite

• Laryngite aigüe sous-glotique

• Laryngite striduleuse

Epiglotite• Abcès de l ’épiglotte à Haemophilus influenzae

• Prévenu par la vaccination HiBest

• Danger vital immédiat +++

• Diagnostic :– âge : 6 mois à adulte.– AEG, fièvre élevée– Dyspnée inspiratoire brutale, hypersialorrhée– Position assise, penchée en avant

Epiglotite : traitement

• URGENCE VITALE

• Respect de la position, abstention d ’examen clinique ou paraclinique.

• Transfert en Réa par SAMU

• Bloc ORL pour intubation assise avec trachéotomie de sauvetage si échec

• Antibiothérapie : C3G (claforan IV)

Laryngite aigüe sous-glottique • Virale le plus souvent

• Diagnostic :– Fièvre modérée (38-38°5C)

– dyspnée inspiratoire à début nocturne. Tirage haut– cornage, tirage haut. Toux rauque aboyante

• CAT :rassurer +++. Position demi-assise.

– humidification de l ’air– corticoïdes per os (Célestène 10 gouttes/kg) ou IM– nébulisations d ’adrénaline (3mg) + corticoïdes (1mg)

Laryngites striduleuses

• Origine multifactorielle– hyperréactivité– RGO– allergies– psychologie

• Laryngites récidivantes sans manifestation infectieuses.

Infections ORL récidivantes• Facteurs favorisants :

– Vie en collectivité, promiscuité– Tabagisme passif +++, pollution– Carence en fer, anémie– Allergies– RGO– Déficit immunitaire (IgA++, IgG)– Hypertrophie des végétations adénoïdes

Infections ORL récidivantes• Bilan

– recherche de facteur favorisant à l ’interrogatoire

– évaluer le retentissement• croissance staturo-pondérale, développement psychomoteur

• retentissement pulmonaire

• retentissement otologique

– Bilan paraclinique• Allergies : IgE, Phadiatop et trophatop,RAST,TCA.

• NFS, Fer sérique, Ferritine, IgA, IgG

• Radiographie pulmonaire, Sinus (TDM) après 5 ans

• pHmétrie si clinique évoque un RGO

Bronchiolites

• Infection des bronchioles. Contagiosité +++• Virales :

– VRS +++– Adénovirus– Parainfluenzae 1 et 3– Influenzae (Grippe)

• Fréquentes : concerne 30% des nourrissons• Epidémiologie : pics en novembre en février

Bronchiolites• Contexte d ’infection virale ORL initiale

– fièvre, rhino-pharyngite, conjonctivite…

• Secondairement (délai de 48-72h)

– dyspnée expiratoire sifflante, tachypnée– toux, encombrement– tirage, battement des ailes du nez, balancement

thoraco-abdominal, geignement expiratoire

• Examens complémentaires : souvent inutiles– RP : distention thoracique, atélectasies, Pneumothorax

– GDS (SaO2++) : recherche de normo ou hypercapnie

– NFS, CRP: surinfection ?

Bronchiolites• Gravité

– liée au terrain : âge < 3 mois• cardiopathie, prématurité, bronchodysplasie,

mucoviscidose, anémie, malnutrition, déficit immunitaire…

– liée à la maladie• détresse respiratoire, complications (atélectasie)

• apnées, épuisement, pauses respiratoires

• hypoxémie (SaO2<91%)

• intolérance alimentaire

– Liée au contexte social, économique et psycho.• Accès aux soins, compliance, compréhension...

Bronchiolites : traitement• Validé par la conférence de consensus

– à domicile:• désobstruction rhino-pharyngée

• kinésithérapie respiratoire

• antibiothérapie en cas de surinfection

– si hospitalisation :• oxygène pour SaO2 > 94%

• assistance alimentaire = fractionnement puis alimentation par SNG puis perfusion.

• Ribavirine (VIRAZOL) dans les cas extrèmes.

Bronchiolites : traitement (2)• Non validé :

– corticoïdes par voie générale ou inhalée– bronchodilatateurs

• traitements pouvant être essayés en cas de suspicion d ’asthme.

– Fluidifiants

• Préventif– Eviction des crèches des sujets à risque

– Immunoglobulines anti-VRS (Synagis) /mois (DBP)

Bronchiolite du nourrisson

• Le consensus ne concerne que les premières bronchiolites.

• La prescription de broncho-dilatateurs et/ou de corticoïdes peut se justifier en cas :– de rechute ou d ’évolution prolongée

– d ’ATCD familiaux d ’atopie ou d ’asthme

– d ’ATCD personnel d ’eczéma.

– D ’amélioration médicalement confirmée par l ’administration de ces thérapeutiques.

Bronchites aiguës• Infection le plus souvent virale des voies

aériennes inférieures• Diagnostic :

– toux, fièvre.– Infection préliminaire des VADS– Pas de spécificité / pneumopathie.

• Prise en charge :– éviter les sédatifs de la toux– Fluidifiants, Kiné respiratoire (AFE)– Antibiothérapie si gravité ou surinfection

Pneumopathies

• Infection du tissus pulmonaire

• Virales ou bactériennes– VRS, Adenovirus, Influenzae, parainfluenzae– Pneumocoque, Haemophilus , Branhamella,

Mycoplasme,…

• Diagnostic– clinique souvent peu différente d ’une bronchite.– Foyer auscultatoire de crépitants– Radiographie pulmonaire +++

pneumopathies de l ’enfant

• Étude PNEUMAUG (1996) :» Fièvre 80%

» Toux 70%

» Anomalie auscultatoire 50%

» Douleur abdominale 30%

» Dyspnée 5%

• Le diagnostic de pneumopathie (Vs Bronchite) ne peut être affirmé que par la radiographie pulmonaire.

Pneumopathies : traitement

• Antibiothérapie probabiliste– avant 2 ans, Haemophilus = Augmentin– après 2 ans, Pneumocoque = Amoxicilline– après 6 ans, Mycoplasme = Macrolide

• Dans tous les cas, nécessité d ’une réévaluation à 72 heures.

• Kinésithérapie respiratoire

• Fluidifiants

Pneumopathies

• Réévaluation à 48-72 heures• Succès :

– Poursuite du traitement 10 à 15 jours

• Échec : réévaluation – Modification des posologies

– Changement de famille d ’antibiotique

– Adjonction d’un autre antibiotique

– Investigation (fibroscopie)

– Hospitalisation

*

Pneumopathies : cas particuliers• Staphylococcie pleuro-pulmonaire

– Concerne le jeune nourrisson (<3 mois)

– Dû à S.aureus, sécréteur d ’exfoliantine.

– Clinique : Porte d ’entrée cutanée ou ORL. KTC.

» Sd.infectieux sévère : AEG, Fièvre à 40°C, teint gris.

» Sd. Respiratoire : DR, auscultation pauvre.

» Sd.Digestif : ballonement, diarrhée, vomissements.

Evolution rapidement agravative.

– Investigations :

» RP : opacités puis bulles bilatérales. Rxn pleurale

» NFS : hyperleucocytose ou neutropénie péjorative

» Syndrome inflammatoire,Hémocs, Pct° pleurale pf,...

– Traitement :

» Déchocage. Réa. Scope. O2.RP/12H puis/j.

» ATB IV : Vanco (10mg/kg x 4 à 6/j.),15 jours + amiklin (15mg/kg/j.) + rifadine (20mg/kg/j.), 3 jours.

Pneumopathies, complications

• Pleuro-pneumopathie– Recherche systématique d’un épanchement

– Ligne pleurale

– Récessus diaphragmatiques

• Abcès

• Séquelles bronchiques• Épaississements

• Dilatation

• Troubles de ventilation, perfusion

• Sd de Mc Leod

Pneumopathies, complications