Patient haut risque vasculaire : lhypertendu diabtique Pr Olivier Hanon (Paris)

050100150200250300350400Pays dveloppPays en cours de dveloppementMondeMillions19952025380 Millions246 Millions de diabtiques dans le monde en 2006Prvalence du diabte135 Millions

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group. Diabetes Care 1993;16:434-443Cause of deathHazard ratio95% CICoronary heart disease3.22.93.5Other Cardiovascular Disease2.31.82.9 All Cardiovascular Disease 3.02.83.3All causes2.5 2.42.7Stroke2.82.03.7 Augmentation du risque cardiovasculaire chez le diabtique

Estimation du nombre dhypertendus, des dyslipidmiques et des diabtiques traits en FranceFLAHSLHTA est prsente chez 70% des diabtiques

Graph1

45330002276000670000Hypertension662700

28620002276000Lipides273000662700

265000Diabte670000273000662700

Isolment

HT+Lip

HT+Dia

Lip+Dia

HT+Lip+Dia

Sheet1

HypertensionLipidesDiabte

Isolment4,533,0002,862,000265,000

HT+Lip2,276,0002,276,000

HT+Dia670,000670,000

Lip+Dia273,000273,000

HT+Lip+Dia662,700662,700662,700

Diabtique et Hypertendu

Quel risque ?

Mortalit cardiovasculaire en fonction de la PAS (ajuste pour l'ge) 050100150200250< 120120-139140-159160-179180-199>200PASMortalit /10000 pers/anDiabetes Care 1993, vol 16, 434 - 444DiabtiquesNon Diabtiquesl'HTA multiplie par 7 la mortalit des diabtiques

Complications chez le diabtique de type 2Dcs cardiovasculairesIncidence sur 7 ans des vnements cardiovasculaires (%)Infarctus du myocardeAVC-MI +MISujets Non diabtiques Sujets avecDiabte de type 2-MI +MI-MI +MI-MI +MI-MI +MI- MI = pas dantcdents dinfarctus du myocarde; + MI = ATCD dIDM.

Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.-MI +MI

Linfluence du diabte chez les hypertendus sur la frquence des complications Dcs cardiovasculairesvnements pour 1000 annes-patientInfarctus du myocardeAVC Lo AtHypertendus non diabtiques (n=7998)Hypertendus avecdiabte de type 2(n=1195)Lo AtLo AtLo AtLo AtLo : Losartan+HCTZ At : Atnolol+HCTZLo At**Lindholm L Lancet 2002;359:1004-10

Mais aussi le dclin cognitif

Diabte et Maladie dAlzheimer824 sujets (> 55 ans) suivis 9 ans Risque de MA multipli par 2 Arvanitakis Z, Arch Neurol. 2004 ;61:661-6.

Diabtique et Hypertendu

Quel bilan ?

Quel bilan ?Identifier les FDR vasculaires associs

Rechercher une atteinte des organes cibles :CurReinCerveauVaisseauxilPied

Examen clinique: particularitsRechercher systmatiquement une hypotension orthostatique

Rechercher une atteinte vasculaire ECGMicroalbuminurieFond doeilTest effort (EE ou Scintigraphie myocardique)Doppler MI / TSA

Examen des pieds, Neuropathie priphrique, ulcration, pouls, mesure IPS

Si > 80 ans : valuer les fonctions cognitives (MMSE)

Bilan initial Cratinine et estimation du DFG (Cockcroft)B. urinaire (protinurie, hmaturie) quantification si +KalimieGlycmieCholestrol total et HDL cholestrol, triglycrides, LDLECG de reposHb1Ac Micro-albuminurie Epreuve effort (ou scintigraphie myocardique)Fond dilDoppler artriel MI, TSA

SuiviHbA1c / 3 mois Glycmie veineuse jeun / anClairance cratinine / anMicroalbuminurie / anFond dil / anECG / anDoppler MI / 5 ansBilan lipidique / anAvis cardiologique / diabtologique

Education thrapeutiqueObservance thrapeutique

Diabtique et Hypertendu

Quel objectif tensionnel?

Sujet hypertendu< 140/90mmHg< 130/80mmHgDiabte Insuffisance rnaleAVCcoronaropathieQUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?ESH ESC 2007

Macro et micro-angiopathie chez le diabtique selon le niveau tensionnelUKPDS 36BMJ 2000; 321:412

Bnfice de la baisse tensionnelle tude HOT = 18 590 pts, 50 - 80 ans dont 1 501 Db

Evt c.v. majeurs /1000 patients/anp=0.005PAD < 80Lancet. 1998 ;351:1755-62

PAD < 90PAD < 85

Graph1

24.418.811.3

PAD

UKPDS 1148 DNID, suivis 20 ansBMJ 1998;317:703-13

Contrle tensionnel

(- 10 mmHg PAS)

Contrle glycmique

(- 0,9 % HBA1C)

Evnements lis au diabte

- 24% **

- 12% *

Mortalit lie au diabte

- 32% *

- 10%

Mortalit toutes causes

- 18%

- 6%

IDM

- 21%

- 16%

AVC

- 44%*

+ 11%

Atteintes microvasculaires

- 37%**

- 25% **

Rtinopathie

- 34% **

- 17% *

Microalbuminurie

- 29% **

- 24% **

* p < 0,05 , ** p < 0,01

ESH 2007 : Stratification of CV riskBlood pressure (mmHg)

Other risk factors, OD or diseaseNormal SBP 120-129 or DBP 80-84High normal SBP 130-139 or DBP 85-89Grade 1 HTSBP 140-159 or DBP 90-99Grade 2 HTSBP 160-179 or DBP 100-109Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110No other risk factorsAverage riskAverage riskLow added riskModerate added riskHigh added risk1-2 risk factorsLow added riskLow added riskModerate added riskModerate added riskVery high added risk3 or more risk factors, MS, OD or diabetesModerate added riskHigh added riskHigh added riskHigh added riskVery high added riskEstablished CV or renal diseaseVery high added riskVery high added riskVery high added riskVery high added riskVery high added risk

Quel traitement antihypertenseur chez le diabtique de type 2 ?

ESH-ESC 2007

Prvenir le passage de microalbuminurie protinurieBMJ. 2004 Oct 9;329(7470):828. IECARA 2Chez le diabtique type 2

Doublement cratininmie

Insuffisance Rnale chronique terminale

AAII et protection cardio-vasculairedu patient diabtique.tude LIFE, 1195 patients DNID avec HVG

Lancet. 2002;359:1004-10

IEC ou ARA 2 chez le diabtique ?Meta-analyse CochraneCochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006257Micro-albuminurie

Telmisartan renoprotection in type 2 diabetic nephropathyImproves renal endothelial dysfunction (TRENDY)***** P

Rduction de la proteinurie aprs 1 an de traitement: - 29% avec Micardis 80 vs. - 20% avec losartan 100, p

ONTARGET : Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:5261Age 55 ans

A haut risque CV Coronaropathie AVC Diabte de type 2 AOMI

ONTARGET :Sujets haut risque CV (DNID=38%) telmisartan vs ramipril

ONTARGET

ONTARGET : Arrts de traitements au cours de ltudeTelmisartan mieux tolr que Ramipril

Nombre dvnements telmisartan+ramipril vs ramipril

Prise en charge du diabtiqueESC 2007CONCLUSIONSchez le diabtique de type 2

Traitement antihypertenseur (PA < 130/80 mmHg)StatinesAspirine

Hypoglycmiants

Etude Entred. Diabetes Metabolisme.2006:92:1S87 Prise en charge du risque cardiovasculaire chez les diabtiques de type 2 en France %

Graph1

29

63

45

Colonne1

Feuil1

Colonne1

AAP29

IEC/ARA263

Statines45

Pour redimensionner la plage de donnes du graphique, faites glisser le coin infrieur droit de la plage.

CONCLUSIONSchez le diabtique de type 2 Lower is better

A niveau de PA gal, un traitement par ARAII apporte une meilleure protection quun traitement par Beta Bloquant (LIFE) Par Inhibiteur calcique (IDNT)

Telmisartan mieux tolr que Ramipril (ONTARGET)

**Mortality and morbidity in diabetes are largely attributed to vascular disease, both macrovascular and microvascular.**Lhypertension est trs , plus encore, dune macro-albuminurie augmente la probabilit dobserver une HTA chez un DT2 (ref 6). Mme parmi les patients traits pour lhypertension, 92 % de ceux avec normoalbuminurie, 92 % de ceux avec microalbuminurie et 88 % de ceux avec macroalbuminurie correspondaient toujours la dfinition dhypertendus (PA 140/90 mmHg) avec une PA moyenne de 163/90, 165/88 et 161/92 mmHg dans les trois groupes respectifs.Lhypertension artrielle (HTA) est trs frquente dans le DT2 et apparat trs prcocement dans lhistoire du diabte. Diverses enqutes en France indiquent quenviron deux DT2 sur trois sont hypertendus. Parmi les hypertendus traits, prs de la moiti ont un contrle tensionnel insuffisant, lobjectif chez le diabtique tant damener les chiffres tensionnels 140/80mmHg ou en dessous (rf 7).

**

En raison du vieillissement de la population, de laugmentation de la prvalence de lobsit et de la sdentarit, la prvalence du diabte de type 2 (90% des cas de diabte) est en augmentation [Grundy et al, 1999].

Le diabte de type 2 est associ avec une lvation importante du risque de maladies cardiovasculaires. Lors du suivi sur 7 ans dune cohorte en Finlande, les incidences des IDM (fatals ou non), des AVC (fatals ou non) et des dcs dorigine cardiovasculaires chez 1 373 sujets non diabtiques ont t compares celles de 1 059 patients avec un diabte de type 2.Les taux les plus levs dvnements cardiovasculaires taient observs chez les sujets ayant la fois un diabte et un antcdent dIDM lentre.Dautre part, les patients diabtiques sans antcdent dIDM (prvention primaire) avaient un risque cardiovasculaire aussi lev que celui des non-diabtiques avec IDM (prvention secondaire).

Les auteurs ont conclut que les facteurs de risques cardiovasculaires doivent tre traits de faon aussi agressive chez les diabtiques en prvention primaire que chez les non-diabtiques en prvention secondaire [Haffner et al, 1998].

*

En raison du vieillissement de la population, de laugmentation de la prvalence de lobsit et de la sdentarit, la prvalence du diabte de type 2 (90% des cas de diabte) est en augmentation [Grundy et al, 1999].

Le diabte de type 2 est associ avec une lvation importante du risque de maladies cardiovasculaires. Lors du suivi sur 7 ans dune cohorte en Finlande, les incidences des IDM (fatals ou non), des AVC (fatals ou non) et des dcs dorigine cardiovasculaires chez 1 373 sujets non diabtiques ont t compares celles de 1 059 patients avec un diabte de type 2.Les taux les plus levs dvnements cardiovasculaires taient observs chez les sujets ayant la fois un diabte et un antcdent dIDM lentre.Dautre part, les patients diabtiques sans antcdent dIDM (prvention primaire) avaient un risque cardiovasculaire aussi lev que celui des non-diabtiques avec IDM (prvention secondaire).

Les auteurs ont conclut que les facteurs de risques cardiovasculaires doivent tre traits de faon aussi agressive chez les diabtiques en prvention primaire que chez les non-diabtiques en prvention secondaire [Haffner et al, 1998].

***Lhypertension est trs , plus encore, dune macro-albuminurie augmente la probabilit dobserver une HTA chez un DT2 (ref 6). Mme parmi les patients traits pour lhypertension, 92 % de ceux avec normoalbuminurie, 92 % de ceux avec microalbuminurie et 88 % de ceux avec macroalbuminurie correspondaient toujours la dfinition dhypertendus (PA 140/90 mmHg) avec une PA moyenne de 163/90, 165/88 et 161/92 mmHg dans les trois groupes respectifs.Lhypertension artrielle (HTA) est trs frquente dans le DT2 et apparat trs prcocement dans lhistoire du diabte. Diverses enqutes en France indiquent quenviron deux DT2 sur trois sont hypertendus. Parmi les hypertendus traits, prs de la moiti ont un contrle tensionnel insuffisant, lobjectif chez le diabtique tant damener les chiffres tensionnels 140/80mmHg ou en dessous (rf 7).

******Lhypertension est trs , plus encore, dune macro-albuminurie augmente la probabilit dobserver une HTA chez un DT2 (ref 6). Mme parmi les patients traits pour lhypertension, 92 % de ceux avec normoalbuminurie, 92 % de ceux avec microalbuminurie et 88 % de ceux avec macroalbuminurie correspondaient toujours la dfinition dhypertendus (PA 140/90 mmHg) avec une PA moyenne de 163/90, 165/88 et 161/92 mmHg dans les trois groupes respectifs.Lhypertension artrielle (HTA) est trs frquente dans le DT2 et apparat trs prcocement dans lhistoire du diabte. Diverses enqutes en France indiquent quenviron deux DT2 sur trois sont hypertendus. Parmi les hypertendus traits, prs de la moiti ont un contrle tensionnel insuffisant, lobjectif chez le diabtique tant damener les chiffres tensionnels 140/80mmHg ou en dessous (rf 7).

**************Telmisartan renoprotection in type 2 diabetic nephropathyThis slide (and the next) show the results of studies in which the ARB telmisartan was compared head-to-head with an ACE inhibitor in type 2 diabetes.The Telmisartan versus Ramipril in renal ENdothelial DYsfunction (TRENDY) study examined endothelial function of the renal vasculature as a therapeutic target in patients with hypertension and type 2 diabetes, but without albuminuria. This study compares the efficacy of telmisartan with ramipril at the earliest stages of the CV continuum.The results of TRENDY indicate that the endothelial function, as assessed by basal nitric oxide activity, can be improved after RAS blockade. The results of TRENDY are in accordance with the observed changes in peripheral circulation. Endothelium-dependent vasorelaxation could be improved with angiotensin II receptor blockers, but not with diuretics or beta-blockers, in hypertensive patients. Intervention at the beginning of the renal and cardiovascular continuum offers the opportunity to prevent the fatal development towards renal and cardiac failure. In this multicentre, prospective, double-blind, forced-titration, randomized study, 96 patients with type 2 diabetes, hypertension, GFR >80 mL/min, and normo- or microalbuminuria were treated once daily with telmisartan 40/80 mg or ramipril 5/10 mg for 9 weeks. Endothelial function was assessed by measuring renal plasma flow in response to the infusion of N(G)-monomethyl-L-arginine acetate (L-NMMA).The (mean +/ SE) fall in renal plasma flow (RPF), reflecting the magnitude of nitric oxide (NO) activity, increased with telmisartan from 71.9 +/ 9.0 mL/min before therapy to 105.2 +/ 9.7 mL/min at end of treatment (P