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DYSLIPIDEMIE
HTAFormation intensive en hypertensiologie
Touggourt 24-25-26 Décembre 2015
07-08-09 Janvier 2016
Touggourt le 08 /01/2016
Facebook: Docteurbenaouda
www.fmc-touggourt.comDR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Taux élevés de cholestérol associés à un risque élevé de CP
11
Cholestérol total (mg/dl)
Inci
de
nce
de
CP
po
ur
10
00
<204 205–234 235–264 265–294 >295
0
25
50
75
100
125
150
Essai d'intervention sur des facteurs de risques multiples
(MRFIT) (n = 361 662)1
Étude Framingham(n = 5209)2
Mo
rtal
ité
du
e à
un
eC
P p
ou
r 1
00
0 h
om
me
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6an
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ése
lon
l'âge
Cholestérol total (mg/dl)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
160 200 260 300140 180 220 240 280 320
Tiré à part de la revue The Lancet, 328, Martin MJ, et al. Serum cholesterol, blood pressure, and mortality: implications from a cohort of 361,662 men. 933–936. Copyright (1986), avec l'autorisation de Elsevier
Tiré à part de la revue American Journal of Medicine, 76 (2A), Castelli WP, Epidemiology of coronary heart disease: the Framingham study. 4–12. Copyright (1984), avec l'autorisation de ElsevierDR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
L’abaissement LDL par les hypolipémiants est le meilleur indicateur d’efficacité de la prévention CV.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Modification
Lipides
Intervention
Mode de vie
Baisse
de la PA
Équilibre glycémique
Reduction
optimale
Du risque CV
Les règles d’hygiène de vie sont en première ligne et seront poursuivies indéfiniment.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
HMG-COA MEVALONATESTATINES
STATINES : mécanisme d’action
Triglycérides HDL-c LDL-c
Statines - 10 à 30% + 5 à 15% - 25 à 60%
HMG-COA REDUCTASE
LDL-CHOL
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
ASCOT-LLA: traitement hypolipidémiant chez les patients hypertendus
29Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158
Période en double aveugle
4 semainespériode de
prétraitement
Seuls les patients ayantun taux de C-total non
à jeun 250 mg/dl (6,5 mmol/l) ne recevant pas de
traitement par statinesou fibrate ont étérandomisés pour
recevoir un traitement
10 305 patients hypertendusprésentant une élévation légèreou modérée du taux de C-total
Aucun antécédent de CP ≥ 3 autres facteurs de risque de
CPa
TA ≥ 160/100 mm Hg Âgés de 40 à 79 ans
Population de patientsAtorvastatine 10 mg
(n = 5168)
Placebo(n = 5137)
Durée médiannede suivi de 3,3 ans
Critère d'évaluation principal : composé des infarctus du myocarde non mortels et des CP mortelles
aHypertrophie ventriculaire gauche, autres anomalies précisées sur l'électrocardiogramme, diabète de type 2, maladie artérielle périphérique, antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire, sexe masculin, âgés de 55 ans ou plus, microalbuminurie ou protéinurie, tabagisme, ratio C-total/C-HDL plasmatiques ≥ 6 ou antécédentsfamiliaux de CP prématurée DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Inci
den
ce c
um
ulé
e (%
)
1
2
3
0
4
5.00.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.3
Placebo (n = 5137)Atorvastatine 10 mg (n = 5168)
36%RRR
p = 0,0005RRA = 1,1 %RR = 0,64
(IC : 0,50–0,83)
Incidence d'IM non mortel et de CP mortelle sur 3,3 ans
Temps écoulé depuis la randomisation (années) Temps écoulé depuis la randomisation (années)
Tous les patients1
Patients ≥ 65 ans2
Sous-analyse
1
2
4
0
5
3
3.50.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Placebo (n = 2256)Atorvastatine 10 mg (n = 2189)
37%RRR
p = 0,009RRA = 1,4 %RR = 0,63
(IC : 0,44–0,89)
ASCOT-LLA: résultats sur l'efficacité chez les patients atteints d'hypertension
30
Tiré à part de la revue The Lancet, 361, Sever PS, Dahlöf B et al, Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
a multicentre randomised controlled trial. , 1149–58. Copyright (2003), avec l'autorisation de ElsevierCollier DJ, et al. J Hypertens 2011;29:592–599. Reproduit avec l'autorisation de Wolters Kluwer Health
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
ASCOT-LLA: résultats sur la sécurité d'emploi chez les patients atteints d'hypertension
L'atorvastatine n'a pas été associée à une augmentation d‘effets indesirables graves par rapport au placebo
Aucune différence significative dans les taux d'enzymeshépatiques entre les patients sous atorvastatine par rapport au placebo
31Sever PS, et al. Lancet 2003;361:1149–1158
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Atorvastatine 80 mgC-LDL cible : 75 mg/dl
Atorvastatine 10 mgC-LDL cible : 100 mg/dl
Atorvastatine10 mg
Population de patients :
CP
C-LDL : 130-250 mg/dl
Triglycérides 600 mg/dl
Mesure d'efficacité principale :
Délai de survenue d'un événement CV majeur :
– Décès dû à une CP
– IM non mortel, sans lien avec l'intervention
– Réanimation après un arrêt cardiaque
– AVC mortel ou non mortel
Prétraitement en ouvert(n = 15 464)
8 semaines1-8 semaines
Sélectionet sevrage(n = 18 469)
Durée médiane de suivi = 4,9 ans
Période en double aveugle(n = 10 001)C-LDL : < 130 mg/dl
n = 4995
n = 5006
Référence
TNT: traitement par statines de haute intensité contre intensité moyenne chez les patients atteints de CP
321. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
TNT: résultats sur l'efficacité chez les patients atteints de CP
33
Atorvastatine 10 mg (n = 5006)
Atorvastatine 80 mg (n = 4995)
Atorvastatine 10 mg (n = 1872)
Atorvastatine 80 mg (n = 1937)
22%RRR
p < 0,001RRA = 2,2 %
RR = 0,78 (IC : 0,69–0,89)
19%RRR
p = 0,032RRA = 2,3 %
RR = 0,81(IC : 0,67–0,98
Délai de première survenue d'un événement CV majeur (critère d'évaluation principal)
0 1 2 3 4 5 6
14
8
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6
2
0
Inci
den
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e (%
)
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Temps écoulé depuis la randomisation (années) Temps écoulé depuis la randomisation (années)
Tous les patients1 Patients ≥ 65 ans2
Sous-analyse
1. Extrait de la revue New England Journal of Medicine, LaRosa JC, et al, Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. 352, 1425–1435. Copyright © (2005)
Massachusetts Medical Society. Reproduit avec l'autorisation de la Massachusetts Medical Society2. Wenger NK, et al. Ann Intern Med 2007;147:1–9.
Reproduit avec l'aimable autorisation de l'American College of Physicians and Annals of Internal Medicine.
TNT: résultats sur la sécurité d'emploi chez les patients atteints de CP
34
%Atorvastatine 10 mg
(n = 5006)Atorvastatine 80 mg
(n = 4995)
ÉI liés au traitement 5,8 8,1 p < 0,001
Abandon en raison d'ÉI liés au traitement
5,3 7,2 p < 0,001
Myalgie liée au traitement 4,7 4,8 p = 0,72
Rhabdomyolyse 3 2 ND
Élévation persistante desdes ALAT et/ou ASAT*
0,2 1,2 p < 0,001
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Les directives: ACC/AHA, novembre 2013
35ACC, American College of CardiologyAHA, American Heart Association
36
Les recommandations nord-américaines
sur le cholestérol parues en novembre
2013 sont révolutionnaires:
Ce qui est révolutionnaire c'est qu'elles:
1- Abandonnent les cibles thérapeutiques sur le LDL cholestérol ,
2- S'appuient sur le calcul du risque cardiovasculaire chez les patients en
prévention cardiovasculaire pour déterminer l'intensité d'un traitement
(modéré ou intensif) par statine,
Seule thérapeutique ayant démontrée une réduction du risque
cardiovasculaire.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression
MCVAS, maladie cardiovasculaire artérioscléreuseCP, coronaropathieC-LDL, cholestérol des lipoprotéines de basse densité
Des directives identifient quatre groupes de patients où la prise d'une statine est bénéfique
37
Groupe 1
MCVAS cliniques
HTA haut risque, CP, AVC et maladie artérielle
périphérique, tous d'origine artérioscléreuse présumée
Groupe 3
Diabète sucré
+ âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl (1,8–4,9
mmol/l)
Groupe 4
Risque de MCVAS ≥ 7,5 %
Non diabétique + âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl
(1,8–4,9 mmol/l)
Groupe 2
C-LDL ≥ 190 mg/dl(env. 5 mmol/l)
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Groupe 3. Diabète, âge 40-75 ans, C-LDL 70–189 mg/dlStatines d'intensité moyenne ou haute recommandées
38*Devrait réduire le C-LDL de ≥ 50 %†Devrait réduire le C-LDL de 30 à < 50 % Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression
Âge 40–75 ans
Risque de MCVAS ≥ 7,5 %
Traitement par statines à haute intensité*
Risque de MCVAS < 7,5 %
Statines d'intensité moyenne†
Envisager un traitement par statines
au cas par cas
Non
Oui
Estimer le risque de MCVAS à 10 ansavec les équations de cohortes regroupées
Diabète de type 1 ou 2
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Les directives précisentles doses de statines
Traitement
d’intensité élevée
↓ du C-LDL de
≥ 50 %
Traitement
d’intensité modérée
↓ du C-LDL de 30 à
50 %
Traitement
d’intensité faible
↓ du C-LDL de
< 30 %
Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg –
Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg –
Simvastatine – 20 à 40 mg 10 mg
Pravastatine – 40 (80) mg 10 à 20 mg
Lovastatine – 40 mg 20 mg
Fluvastatine
XL– 80 mg –
Fluvastatine – 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg
Pitvastatine – 2 à 4 mg 1 mg
En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d’ECR.
En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n’ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération.
*À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d’intensité modérée à élevée.
Si le patient est d’origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression
Le traitement par statines à haute intensité est bien toléré
%Atorvastatine 10 mg
(n = 7258)Atorvastatine 80 mg
(n = 4798)Placebo
(n = 2180)
Retraits pour cause d'ÉI liés au traitement
2.4 1.8 1.2
ÉI graves, liés au traitementnon mortels
0.2 0.5 4.2
Myalgie 2.9 2.7 1.2
Myalgie liée au traitement 1.4 1.5 0.7
Élévation persistante des ALAT ou ASAT > 3 x LSN† 0.1 0.6 0.2
Élévation persistante de la CK > 10 x LSN† 0 0.06 0
Rhabdomyolyse 0 0 0
Albuminurie 0.1 0.04 0
Hématurie 0.3 0.3 0.1
43
ALAT, alanine aminotransférase ; ASAT, aspartate aminotransférase ;CK, créatine kinase ; LSN, limite supérieure de la normale†D'après les patients pour lesquels des résultats de laboratoire étaient disponibles Newman C, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67
Données d'une analyse combinée portant sur 14 236 patients dans 49 essais
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Les directives: ADA, janvier 2014
44ADA, American Diabetes AssociationDR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
L'ADA recommande un traitement par statines chez les patients diabétiques ayant une MCV ou âgés de plus de 40 ans
L'ADA recommande un traitement par statines en plus d'une modification des habitudes de vie, indépendamment des taux de lipides de référence, chez les patients diabétiques :
*Si les patients sous traitement médicamenteux n'atteignent pas les valeurs cibles de C-LDL en prenant des statines à l'intensité maximale tolérée, une réduction du taux de C-LDL de 30-40 % par rapport à la valeur de référence est un objectif thérapeutique de repli
Un traitement par statines doit être envisagé chez les patients diabétiques de moins de 40 ans si C-LDL > 100 mg/dl ou si le patient présente de multiples facteurs de risque de MCV
45American Diabetes Association, Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14
Avec MCV manifeste
Valeur cible de C-LDL* :< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
Facultatif* :< 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
Sans MCV manifeste, > 40 ans avec ≥ 1 facteur
de risque de MCV
Valeur cible de C-LDL* :< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Consultation de patient: scène 1
47
Médecin : Bonjour, je suis heureux de vous voir. Comment allez-vous ?
Patient : Je vais bien, merci, docteur.
Médecin : Parfait. Nous vous avons convié aujourd'hui pour évaluervotre réponse au médicament contre le cholestérol.
Patient : Entendu.
Médecin : Vous pensez bien à prendre vos comprimés chaquejour ?
Patient : Oui, sans problème.
Médecin : C'est bien, parfait. Et parvenez-vous à faire davantaged'exercice, comme nous en avons discuté la dernière fois ?
Patient : J'essaie d'être plus actif. Je vais me promener dans le parcpresque tous les jours maintenant.
Médecin : Excellent, fort bien. Donc, je vais maintenant mesurervotre tension artérielle et examiner ces résultats avec vous.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Le patient
Homme, 65 ans
Non diabétique, non fumeur
Sous traitement par atorvastatine à 10 mg/jour
C-LDL 160 mg/dl (env. 4 mmol/l)
Réduction par rapport à la valeur de référence de 230 mg/dl (env. 6 mmol/l)
Cholestérol total 240 mg/dl (env. 6,2 mmol/l)
Réduction par rapport à la valeur de référence de 310 mg/dl (env. 8 mmol/l)
C-HDL 50 mg/dl (env. 1,3 mmol//l)
TAS 130 mm Hg, TAD 85 mm Hg
Traitement antihypertenseur : inhibiteur calcique
Pas de MCV
48
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Consultation de patient: scène 2
49
Médecin : Donc, votre état de santé s'est amélioré par rapport à la dernière fois, mais votre taux de « mauvais cholestérol » me préoccupe toujours. Le cholestérol total a diminué, ce qui est encourageant, mais il est encore vraiment trop élevé, surtout pour un homme de votre âge
Patient : Vraiment ?
Médecin : Oui, un taux élevé de cholestérol, associé à une tension artérielle élevée, augmente votre risque de subir un AVC ou une crise cardiaque, par exemple. Maintenant, évidemment, nous ne pouvons rien quant à votre âge (avoir 65 ans et être un homme vous expose d'emblée à un risque plus élevé), aussi nous allons rechercher comment réduire encore votre taux de « mauvais cholestérol ».
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Consultation de patient: scène 3
50
Médecin : Avez-vous eu des problèmes en prenant la statine ?
Patient : Non, aucun problème
Médecin : Parfait. Dans ce cas, en gardant à l'esprit votre risque élevé d'AVC ou de crise cardiaque, par exemple, je voudrais envisager d'augmenter votre dose de statine. Cela devrait réduire encore votre taux de cholestérol et diminuer ainsi le risque de maladie cardiovasculaire à l'avenir.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Consultation de patient : scène 4
51
Médecin : Donc, au regard de ces directives, qui s'appuient sur des données cliniques, je recommanderais d'augmenter votre dose de statine
Patient : D'accord, si vous pensez que cela sera utile
Médecin : Les données issues des essais cliniques vont dans ce sens
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Consultation de patient: scène 5
52
Médecin : Avez-vous remarqué des effets secondaires pendant le traitement par la statine ?
Patient : Non, je n'ai noté aucun problème. Y a-t-il des effets secondaires à la dose plus élevée ?
Médecin : Il y a en fait très peu de différences entre la dose faible et la dose élevée d'atorvastatine en termes d'effets secondaires. Comme vous tolérez la dose plus faible, je ne vois pas de raison de s'inquiéter quant à la dose plus élevée. Mais bien sûr, nous allons vous suivre et vous devrez m'appeler si vous remarquez quelque chose qui vous préoccupe.
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015
Consultation de patient: scène 6
53
Médecin : Alors, je pense que nous devrions augmenter votre dose d'atorvastatine
Patient : Oui, docteur. Je n'avais pas réalisé l'avantage d'une dose plus élevée pour réduire mon risque de subir un AVC ou une crise cardiaque
Médecin : Entendu, nous allons porter la dose à 40 mg par jour et voir si cela vous convient
Patient : D'accord, si vous pensez que c'est le meilleur choix
DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015