L’hypersomnie

Patricia FrancoUnité de Sommeil Pédiatrique

Hôpital Debrousse

Causes de la somnolence•Primaires: Narcolepsie, Hypersomnie idiopathique, Syndrome de Kleine-Levin•Secondaires: - EnvironmentalesMauvaise hygiène de vie (privation chronique de sommeil)Prise de médicaments (antihistaminergiques, sédatifs,..)

- Pathologies organiquesTroubles respiratoires (SAS, SHRVAS,..)Syndrome des jambes sans repos, Mouvements périodiquesMaladies chroniques neurologiques (Mal. Steinert,..), post-

traumatique, endocrinnienes (diabète, hypothyroïdie), infectieuse (mononucléose infectieuse,..)- Pathologies psychiatriques (dépression)- Troubles du rythme circadien

primaires: Syndrome de retard ou d’avance de phase, hypernycthéméral, rythmes irréguliersinduits (adolescents,..)

Evaluation Subjective de la Somnolence: Echelle d’Epworth

Dans ces circonstances, êtes vous susceptible de somnoler ou de vous endormir ?

Situation

1) Assis en train de lire 0 1 2 3

2) En train de regarder la télévision 0 1 2 3

3) Assis, inactif dans un lieu public (théâtre, réunion) 0 1 2 3

4) Comme passager d’une voiture roulant sans arrêt pendant une heure

0 1 2 3

5) Allongé l’après-midi lorsque les circonstances le permettent

0 1 2 3

6) Etant assis en parlant avec quelqu’un 0 1 2 3

7) Assis au calme après un repas sans alcool 0 1 2 3

8) Dans une voiture arrêtée quelques minutes dans un embouteillage

0 1 2 3

LEGENDE

0 = ne somnolerait jamais

1 = faible risque de somnoler

2 = risque modéré de somnoler

3 = risque élevé de somnoler

TOTAL / 24

Plus de 10: vigilance perturbéeEn classe, le matin ou l’après-midi

Adapté par Snow et al. Pediatrics 2002: Epworth sleepiness scale. Johns MW. Sleep 1991; 14: 540-545.

Evaluation de la somnolence

Pathologique > 10

Johns Sleep 1991

Evaluation de la somnolenceObjective:-L’enregistrement polysomnographique continu en laboratoire permet d’évaluer les pics de somnolence et d’exclure des autres pathologies (syndrome d’apnées, Impatience des jambes,..)

-Le test itératif de latence d’endormissementPOLYGRAPHIE: EEG, EMG, EOGTest répété chaque 2 heures (4 à 5 fois dans la journée)Placer le sujet dans la condition la plus « soforifique » possibleEnvironnement non stimulant (chambre silencieuse, climatisée)20 minCONSIGNE: Ne pas lutter contre le sommeil !Limites normativesSomnolence normale: > 10 minutesSomnolence modérée: > 5 minutes et < 10 minutesSomnolence sévère: < 5 minutes

Le test itératif de latence d’endormissement (préadolescent)

30 min.

La latence moyenne d’endormissement est de 14,4 min chez lesenfants en privation de sommeil (5 h) et de 23,5 min chez les contrôles.

Randazzo et al. Sleep 2006

La narcolepsie

La narcolepsieTétrade narcoleptique

1877 Westphal1880 Gelineau1934 Daniels1957 Yoss et Daly

Sexe ratio : 2 hommes pour 1 femmeAge: de la première enfance à la cinquantaine

pic principal à 15 ans et pic secondaire à 36 ans

Facteurs génétiques : Risque x 46,5 dans une famille de patient

Facteurs déclenchants : Stress psychologique – Maladie,Privation de sommeil,… Retrouvés dans 50% des cas

Facteurs de risque

010203040506070

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Années

Delai de diagnostic: > 10 ans en moyenne, diminue actuellement

1. Accès de sommeil diurnes irrésistiblesNarcolepsie: Clinique

Survenant par vagues à tout moment de la journéeFacilitées par les situations passives (TV, voiture,..)Même aux moments les plus incongrus …

Sommeil réparateur (pas chez l’enfant), Parfois automatismesTroubles de la vision et de la parole à la fatigue

Agenda de Agenda de sommeilsommeil d’un enfant d’un enfant porteurporteurd’uned’une narcolepsienarcolepsie idiopathiqueidiopathique

Fille de13 ans.

Jours scolaires: 22h –7h (9h). Sieste 13h-14h (1h). Total: 10h.Mecredi: 22h-7h. Sieste 14h-18h (4h). Total: 14h.Week-end: 22h-13h. Total: 15h.

Temps total de sommeil: valeurs normales

493 enfants suivi de 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 mois, tous les ans jusqu’à 16 ans.A 6 mois: 14,2 +/- 2,5 heuresA 16 ans: 8,1+/- 0,8 heures

Iglowstein et al. Pediatrics 2003

Evolution des siestes

Iglowstein et al. Pediatrics 2003

2.Cataplexie

Cataplexies / sévérité

Hema Murali, Suresh Kotagal. SLEEP 2006, 29(8): 1025-1029

0

50

100

150

AGE OF ONSET

Sleep Paralysis

Hypnagogic Hallucinations

Cataplexy

Sleepiness

n=465

SelfSelf--reported onset of narcolepsyreported onset of narcolepsy--cataplexycataplexy

Okun et al., 2001 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy

Narcolepsie: Tests diagnostiquesLa polygraphie de sommeil

Endormissement en SP

Dyssomnie

Actimétrie: Narcolepsie/Hypersomnie idiopathique

Narcolepsie Hypersomnie idiopathique

Le test Itératif de Latence d’Endormissement• Latence moyenne : < 8 min • Au moins 2 phases de SP

Le Typage HLA DRB1*1501- DQB1*0602

Chromosome 6p21

Dauvilliers et coll. 2003 Clinical Neurophysiology 114 : 2000 - 2017

Typage HLA des patients narcoleptiques : Maladie auto immune ?

2000: Mystery of human narcolepsy solvedHypocretin is missing in the CSF and the

brainLateral Hypothalamic

brain tissueCerebrospinal Fluid

(µg/ml)

0

200

400

600

1cm f; fornix1cm

Controls(n=15)

NeurologicalControls

(n=19)

Narcolepsy(n=38) ControlNarcoleptic

Nishino et al., 2000; Peyron et al. 2000; Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy

Cataplexie et déficit hypocrétinergique central

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

Controls Narcolepsy Hypersomniapg/mL

(129) (13) (9)

(3) (4) (1)

(47) (17) (10) (37) (32) (36)

(4)

day night typicalcataplexy

atypicalcataplexy no cataplexy

idiopathichyposomni

a

DQB1*0602 positivity

24.4%(1921)

89%(822)

51%(173)

38%(133)

18%(62)

CSF hypocretin-1

Dauvilliers, Arnulf, Mignot, Lancet 2006

Comment reconnaître une hypersomnie chez l’enfant?

• Temps de sommeil > 2-3 h/ durée moyenne• Persistance ou réapparition de siestes

après 6-7 ans• Accès de sommeil (TV, voiture, repas...)• Eveils difficiles, ivresse du sommeil• Diminution des performances scolaires• Irritabilité, troubles émotionnels

Caractéristique de la narcolepsiede l’enfant

• Les narcolepsies diagnostiquéeschez l’enfant sont très sévères

• La narcolepsie idiopathique estassociée à son début à une prisede poids anormale dans 90% des cas

• Les narcolepsies symptomatiquesont fréquentes (8/38 cas)

90% des enfants porteurs d’unenarcolepsie idiopathique ont un excès

de poids (IMC>75 percentile)

Symptômes particuliers à l’enfant

• Dyssomnie inconsciente• Accès narcoleptiques longs, non rafraîchissants• Ivresse du sommeil fréquente• Hyperactivité avec siestes inopinées• Signes neurologiques et visuels• Obésité• Diminution des performances scolaires• Problèmes émotionnels

Etiologies Neurologiques des hypersomnies

Autres hypersomnies• T..3d ventricule, pineal

& hypothalamique• Hydrocephalie• « Encephalites » :

Lyme, Guillain -Barré, mononucléose, sarcoïdose

• AVC Temporal droit et thalamique

Narcolepsies• Niemann Pick type C• Steinert• Sd Prader -Willi • Sd Kearns Sayre• SEP• Autosomic Dominant

cerebellar ataxia, deafness+narcoleps

Cataplexie isolée• Maladies de Coffin-

Lowry et de Norrie

Quand suspecter une narcolepsie symptomatique ?

• Chez les enfants de moins de 10 ans• Quand les accès cataplectiques sont très

fréquents• Si les critères polygraphiques de narcolepsie

sont absents• Quand le typage HLA est négatif pour DR2

Hypersomnie idiopathiqueNarcolepsie: diagnostic différentiel

• Débute chez le sujet jeune - d’évolution chronique

• Etiologie ?

• Hypersomnie au sens strict du terme - avec augmentation de la quantité totalede sommeil

• Incapacité à se réveiller totalement - « ivresse du sommeil »• Siestes non réparatrices - au contraire

• Diagnostic : Interrogatoire et Agenda du sommeil (congés, week end)

• Polygraphie de sommeil : Sommeil normal, non fragmenté - > 10 heures –Exclut les autres étiologies

Latences d’endormissement

Hypersomnie idiopathique

• Roth 1980 57,9%• Coleman 1982 35,2%• Baker 1986 28%• Aldrich 1996 16,2%• Billiard 1998 6,2%

Par rapport à la narcolepsie

Diagnostic Differentiel

HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE– Absence de cataplexie– Pas de critère polygraphique– Accès de sommeils longs, ivresse du sommeil

SAS, SRVAS– Obésité– Pauses respiratoires

Conduite thérapeutiqueAUGMENTER LA VIGILANCE DIURNE

- Psychostimulants: Modafinil, Méthylphenidate, Manzindol- Siestes programmées

CONTROLER LA CATAPLEXIE

- Clomipramine, fluoxetine, sodium oxybateAMELIORER LE SOMMEIL NOCTURNE

- Clonazepam, Sodium oxybatePRENDRE DES MESURES PSYCHOSOCIALES

- Prise en charge psychologique- Prise en charge scolaire

Le Syndrome de Kleine-LevineAffection très rare: < 200 cas sur 50 ans

Homme > Femme Adolescents

Episodes d’hypersomnie sévère (> 18h/24h) jours semaines

Toubles cognitifs (confusion, amnésie, déréalisation) ou comportementaux (boulimie, hypersexualité, comportements bizarres)

Récurrence (+/- 6 mois (0.5 à 66 mois). Entre les épisodes: Normal.

Disparaît spontanément. Origine? Traitement?

Cours de la maladie

Kyle, 15 y.o.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Patie

nts N

.

0 20 40 60 80 100Number of episodes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Patie

nts N

.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50mean episode duration

Nombre d’épisodes = 19Durée des épisodes = 13 jours Max: 365 jours

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Patie

nts N

.

0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25Between-episodes interval (months)

Intervalle moyen = 5.7 mois (0.5 à 66 mois)

Arnuf et al., submitted Lancet 2006Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy

0

0,25

0,5

0,75

1

% p

atie

nts

still

affe

cted

0 5 10 15 20 25 30Years

0

0,25

0,5

0,75

1

0 5 10 15 20 25 30Years

Garçons > Filles

Hypersexe > No hypersexe

0

,2

,4

,6

,8

1

% st

ill a

ffec

ted

0 5 10 15 20 25 30Years

Adult > Teenage > Child onset

Arnuf et al., submitted Lancet 2006 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy

Durée de la maladieMédiane: 13.6 ans ± 4.3

Treatment for KLS symptoms

Treatment No No change Partial benefit Important benefit

Stimulants

Modafinil 43 79% 21% 0%

Methylphenidate 27 90 % 10% 0%

Amantadine 23 41% 53% 6%

Antidepressants 39 95% 5% 0%

Sertraline 7 86% 14% 0%

Bupropion 4 50% 50% 0%

Others 28 100% 0% 0%

Phototherapy 6 83% 17% 0%

Neuroleptics 23 91% 9% 0%

Risperidine 8 63% 37% 0%

Others 15 100% 0% 0%

Arnuf et al., submitted Lancet 2006 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy

Treatment for KLS recurrence

Treatment No No change Partial benefit Important benefit

Anti-epileptic drugs

Carbamazepine 22 90% 10% 0%

Valproate 16 84% 8% 8%

Phenytoine, lamitrigine 3 100% 0% 0%

Lithium 30 81% 11% 8%

Immunoglobulins 3 67% 33% 0%

Corticosteroids 2 100% 0% 0%

Acyclovir 2 100% 0% 0%

Arnuf et al., submitted Lancet 2006 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy

Troubles du rythme circadienPatricia Franco

Unité de Sommeil PédiatriqueHôpital Debrousse

Maturation des cycles circadiens

Rythme ultradienjusqu’à 4 semaines

Rythme en “librecours” de 25 h entre 3-4 semaineset 3-4 mois

Rythme circadiende 24 heures après 4 mois

Kleitman J Appl Physiol 1953

Maturation des cycles circadiens

Shimada Brain Dev 199

-- Etude de 84 nouveauxEtude de 84 nouveaux--nés dont 44nés dont 44prématurés:prématurés:75% ont un rythme stable de 75% ont un rythme stable de 24 heures à un 24 heures à un AC de 44,8 semAC de 44,8 semsans différence pour l’âge corrigésans différence pour l’âge corrigéd’entraînement entre prématurés et d’entraînement entre prématurés et nouveaunouveau--nés à terme.nés à terme.

Le rythme circadien existe dès la naissance mais est masqué par un rythme ultradien prédominant

Ontogenèse des rythmes biologiques

• Ces rythmesapparaissent dès le premier mois, leuramplitude augmentesignificativement à 3 mois.

• Le trou circadienpour la températureapparait très tôt après le coucher et non en seconde partie de nuit

Chronologie de l’apparition des rythmes circadiens

• Température• Mélatonine• Cortisol• Veille• Sommeil(Sadeh 1997, Mcgraw

1999)

Cycle du cortisol

Spangler (1991)

L’apparition du pic de fin de nuit estretardée chez les nourrissons conservant

une alimentation nocturne

Importance des donneurs de temps• Dans les toutes premières

semaines de vie: interaction mère enfant

• Alternance jour/nuit• suppression des

alimentations nocturnes• Heure de lever précoce et

régulière

2% Souvent chez l’adolescentIntrinséque (génétique gène hper 3)Extrinséque (pression sociale,..)

Rare. Souvent chez la personne âgéeParfois génétique (hper2)

Non-voyants ou pathologies cérébralespréchiasmatiques

> 3 épisodes de sommeil par 24h > 3 moisAtteintes cérébrales dégénératives oudésinsertion sociale

1) liés à un découplage pathologiquedu rythme veille-sommeil à l’influence desynchroniseurs externes

Retard de phase

Profil hormonal et de la température rectale dans un syndrome de retard de phase

1 2 1 6 2 0 2 4 0 4 0 8 1 2 1 60

5 0

1 0 0

1 5 0C o n tro ls (m ± s .e .m .)P e n .C .(0 8 -0 9 /1 0 /9 7 )

H o u rs

Mel

aton

in (p

g/m

l)

Courtesy of Bruno Claustrat

Syndrome d’avance de phaseActimétrie de 12 jours (G. K),

Courtesy of Bruno Claustrat

Cycles de mélatonine et de cortisol (plasma) de K.G. (ASPS)

Agenda de sommeil de K.G. (ASPS)

Mélatonine salivaire (K.G. syndrome d’avance de phase)

Une mutation du gène Per2 est observéedans le syndrome d’avance de phase

(Toh et al Science 2001: 291 1040-1043)

Syndrome hypernycthéméralDéficiences sensorielle, mentales, motrices

Garçon de 8 ans encéphalopathe,Retard Mental, EpilepsieHandicap Moteur

17-50% des sujets aveuglesont un sommeil en “Libre Court” (Sack et al. 1992)

Syndromes neurodégénératifs d’origine génétique associant un trouble du rythme veille-sommeil

Anomalies de la secrétion de mélatonine (trop faible, pic différé) ou inversé (Smith-Magenis)

• Syndrome de Down (trisomie 21)

• Syndrome de Rett (trouble lié à l’X)

• Syndrome d’Angelman (délétion ou disomie uniparentale de 15q11-13)

• Syndrome de Smith-Magenis (délétion 17p11-2)

Endormissement très précose, réveil précose, attaques de sommeil, inversion du rythme

circadien de la mélatonine, troubles comportementaux en relation avec cette inversion.

Utilisation d’acebutolol (antag. Béta Adr) le matin 10mg/kg supprime la secrétion de la

mélatonine, remet en phase la période de sommeil et réduit les troubles du comportement.

• Autisme (géne Per 1 et Npas 2 de l’horloge) Molecular Psych 2007

Daily plasma melatonin levels in Smith – Magenis Syndrome(17p 11-2 deletion)

H. Leersnyder et al. J. Pediat, 2001, 139 : 111-6

Traitement: Effects of light (inhibitor or synchronizor) on melatonin secretion

From Claustrat et al. Restorative Neurology 1998, 12, 151-157.

Effect of melatonin and/or light on the endogenous melatonin secretion

hours

hours

hours

From Claustrat et al. Restorative Neurology 1998, 12, 151-157.

Traitement• Hygiène de sommeil et de vie• Chronothérapie • Luminothérapie : 2500 lux au réveil, diminution de la luminosité

le soirChez l’enfant avec atteinte neurologique:• Mélatonine : 1 à 3 mg avant l ’heure désirée d ’endormissement ⇑ Efficacité du sommeil - ⇓ TS diurne (3 mg Melatonine)5 enfants retard psychomoteur Actimétrie. Pillar Ped Neurol 2000⇓ Latence d’endormissement Questionnaires (3-9 mg Melatonine)25 enfants retard mental + Epilepsie (10 ans (3,6-25)

Coppola Brain & Dev 200444 enfants suivis pendant 3,8 ans. Satisfaction- Pas de Problèmes.

Carr J Pineal Res 2007