Traitement non prothétique

de la gonarthrosePatrick SIMON

Lyon, France

Aucun conflit d’intérêt

SOTEST 2017

Epidémiologie de la gonarthrose

Prévalence selon âge et sexe (France) • 2,1 à 10,1% chez homme• 1,6 à 15% chez femme• 1/3 > 60 ans

Global Burden of Disease Study (OMS)• Arthrose genou hanche en 11ème position en terme

de handicap

Facteurs généraux

Obésité

Âge

Sexe

Génétique

Facteurs locaux

Troubles statiques

Atcdts traumatiques

Méniscectomie

Laxité ligamentaire

Surmenage articulaire

Facteurs de risque de gonarthrose

La gonarthrose

• Longtemps une maladie mécanique

Excès de contrainte par unité de surface

La gonarthrose

• Longtemps une maladie mécanique

• De plus en plus une maladie “inflammatoire”

D’où une certaine évolution

des approches thérapeutiques non prothé tiques

Facteurs de risqueObés ité

Σ métabolique

Trauma, laxité , s tatique

Facteurs de risqueObésité

Σ métabolique

Trauma, laxité , s tatique

Altérations chondrocytes et matrice ECModification os ss chondral

Amyotrophie

Déséquilibre entre cytokines pro et anti-inflammatoires

IL1-βTNF-α

IL6,15,17,18

TGF-βIL10

IL4,13

PRO ANTI

Destruction Protection

But de la présentation

Faire le point sur le traitement non prothétique

à partir de bases scientifiques fondées sur des

� essais randomisés (aveugle, « size effect »)

� méta analyses

� recommandations sociétés savantes

Alternatives

thérapeutiques

non chirurgicales

Contrôle du poids

Chaque kilo perdu

diminue de 4 kilos

la contrainte

sur le genou à la

marche

Contrôle Régime

+ AP

Glucosamine Glucosamine

+ AP

11,8 % 9,9 % 3,9 % 5,9 %

Incidence de la gonarthrose à 2,5 ans(pincement radiologique du compartiment fémorotibial médial)

Inclusion 407 femmes, 50-60 ans, IMC > 27 kg/m2

• Aerobic : marche, vélo, renforcement musculaire, aquagym

• Efficacité sur douleur, amplitudes et contrôle du poids

• Efficacité comparable à celle des antalgiques ou AINS

Les orthèses Genouillères rigides

� décharge unicompartimentale

� correction axe mécanique 3°

� ↓ la douleur

� ↑ la tolérance à la marche

� Mais pauvre compliance et coût

Semelles orthopédiques

Anti-oxydants (dérivés avocat, soja…)

Anti-arthrosiques d’action lente (diacerine, glucosamine, chondroïtine)

Biothérapies ou thérapies ciblées (anti-TNF, IL1-ra) : rien de probant…

Suppléments alimentaires anti-oxydants

� Lutter contre les radicaux libres

Curcuma (absorption?)

Fraction insaponifiable d’avocat et de soja

Boswellia (shallaki indien)

Médecines chinoise et ayurvidique

Huile d’argan

Anti-arthrosiques action lente (Chondrosulf®)

Chondroïtine (glycosaminoglycanes)

Cochrane 2016 (J.A. Singh) : 9110 patients

�améliore la douleur : 18/100 vs 28/100 (- 10%)

�améliore la fonction : 5/24 vs 7/24 (- 8%)

�freine le pincement articulaire : 0,12 vs 0,3 mm à 2 ans de recul (- 30%)

�combinaison avec glucosamine : effet additif ou synergique ?

Avis négatif HAS sur les AAAL : déremboursementReport sur AINS à haut risque?

Corticoïdes (infiltrations intra articulaires)

• Cochrane 2015 (Juny P et al) - 27 essais ; infiltrations CS vs contrôle (sham ou rien)

• Bénéfice: réduction douleur (-10%) - modéré à 1-2 semaines ,

- faible à 4-6 semaines ,

- nul à 26 semaines

• Qualité d’évidence : faible

Acide hyaluronique (infiltrations intra articulaires)

Nombreuses présentations• poids moléculaire • concentration, viscosité• réticulation• nombre d’injections

Répétition des injections• possible• sans conséquence néfaste (Bannuru 2016)

Mécanisme d’action de l’acide hyaluronique

� augmente la viscosité et l’élasticité du liquide

synovial dans l’articulation arthrosique (1 à 3 j)

� stimule la production endogène d’acide hyaluronique

� inhibe l’induction et l’activité des enzymes prodégradatifs

� réduit la réponse inflammatoire

� a un effet analgésique

Cochrane (Bellamy 2006)• 28-54% amélioration douleur, 9-32% amélioration fonction• effet placebo +++• inocuité (sauf HylanG-F20)

Comparaison : essais randomisés• non < AINS (Ishijima 2014)• pas de différence avec exercice physique (Kawasaki 2009)

Acide hyaluronique (infiltrations intra articulaires)

AAOS evidence-based guidelines • “inconclusive” 2008 puis “cannot recommend” 2013• efficacité sur Womac douleur et score total, mais insuffisant

Méta-analyse (Bannaru 2015)ES = 0,63 le plus élevé des traitements pharmacologiques

Méta-analyse (Richette 2015) 8RCT, 2199 patientsEffet modéré mais réél

Acide hyaluronique (infiltrations intra articulaires)

L’orthobiologie…en plein développement

Plasma riche en plaquettes (PRP)

Sérum autologue conditionné (ACS)

Plasma riche en facteurs de croissance (PRGF)

Cellules souches mésenchymateuses ??

PRP : nb plaquettes x 4 ou 5

Centrifugation (élimination des GR)

Filtration (élimination ou non des GB)

Activation (chlorure calcium)

Facteurs de croissance : PDGF, TGF-β, IGF-1…

In vitro: effets positifs sur prolifération cellulaire,, synthèse collagène,

angiogénèse, effet anti-apoptose

Modèles animaux : réduction chondrolyse

Spakova (2012)60 PRP60 HA

6 moisPRP > A hyaluronique

(Womac, score douleur)

Kon (2011)50 PRP

50 LWHA50 HWHA

6 moisPRP > A hyaluroniqueSurtout jeunes, actifs,

arthrose débutante

Cerza (2012)60PRP60 HA

6 moisPRP > A hyaluronique

(Womac)

Patel (2013)26 PRP

25 PRP x 227 Serum salé

6 moisPRP > A hyaluronique

(VAS, Womac)Surtout arthrose débutante

Sérum autologue conditionné

Incubation 24 h à 5% CO2, billes de verre

Centrifugation

Cytokines et facteurs croissance : TGFβ, IL-1ra, PDGF

118 candidats à chirurgie4 injections sur 1 mois1 seul opéré avant 2 ans

Solutions chirurgicales

non prothétiques

Arthroscopie ?

� Nettoyage et ablation des débris

� Evacuation des corps étrangers

� Régularisation des surfaces

� Synovectomie partielle

� Méniscectomie partielle

Arthroscopie non justifiée

Moseley (NEJM 2002) : 180 patients, taux inclusion 44%� débridement arthroscopique, � lavage arthroscopique,� “sham procedure” � pas de différence sur la douleur entre les 3 bras

Kirkley (NEJM 2008) : 188 patients, taux inclusion 68%� exercice physique et traitement médical� idem + débridement arthroscopique � pas de différence sur la douleur ou la fonction

6 études

2014

Evidence based medecine, guidelinesand current practice….

Alors reste t-il une place pour l’arthroscopie?

Les ostéotomies tibiales

Bonnes indicationsgonarthrose unicompartimentale sur genu varumsujet < 65 ansamplitudes conservéesabsence de laxité ligamentaire

Mauvais pronosticarthrose évoluée, âge > 65 ans, arthrose FP

flexion < 90° , flexum ≥ 15° , varus ≥ 20°

Les inconvénients de l’OTV par fermeture

Résection osseuse métaphysaire

Nécessité ostéotomie fibula

Atteinte nerf fibulaire commun 15%

Laxité tibiofémorale latérale 15%

Abaissement patella

Difficultés pour PTG ultérieure

Les inconvénients de l’OTV par ouverture

Greffe osseuse : autogreffe, substitut osseux

Abaissement patella

Immobilisation si fixation légère

Importance de la planification préopoératoire

D’après Sabzevari S et al (Arch Bone Jt Surg 2016)

Point de Fujisawa62%

Consolidation ostéotomie par ouverture

Consolidation en 3 à 12 mois selon le type

de comblement

Greffe iliaque préférable si correction > 13°

Risque pseudarthrose chez fumeur +++

Brinkman J-M, et al. Fixation stability of opening- versus closing-wedge high tibial osteotomy: A RANDOMISED CLINICAL TRIAL USING RADIOSTEREOMETRY J Bone Joint Surg Br, Nov 2009; 91-B: 1459 - 1465

Résultats des ostéotomies tibiales

� Survie à 10 ans des ostéotomies de fermeture

51% (Naudie 1999) à 93,2% (Koshino 2004)

� Survie à 10 ans des ostéotomies d’ouverture

63% (Weale 2001) à 85% (Hernigou 2001)

� Détérioration après 15 ans (Akizuki 2008, Billings 2000)

� Pas de différence sauf amplitude flexion, hauteur patella, pente tibiale postérieure (méta-analyse Lingfeng Wu 2017)

Ostéotomies fémorales de varisation

Ouverture latérale ?- retard consolidation- irritation du facia lata

Fermeture médiale ?

Fixation rigide

Correction précise

� Physiothérapie� Anti arthrosiques action lente� Gestes isolés sur cartilage (forages Pridie)� Ostéotomie TTA selon Maquet ??

Les implants amortisseurs

YouTubeKine spring® knee system (Moximed)

Résultats du kinespring knee system

Etude biomécanique

Gabriel (2013) : ↓ 134 N sur compartiment médial sans surcharge du

compartiment latéral

Etudes cliniques

London (UK, 2013) 99 patients, recul 1 an, ↓ douleur 56%, ↑ fonction 50%

Madonna (Italie, 2015) 53 patients, recul 1 an, 5 réopérés

Hayes (Australie, 2015) 12 patients, recul 5 ans, douleur /6 à 12 m, /2,5 à 60 m

Coûts respectifs et qualité de vie

S train D (2015)

La chirurgie : bénéfice / risque

Infection du site opératoire : 2 - 5%

Complications thrombo-emboliques : 5%

Décès périopératoire : 1%

� 58% des patients traités souffrent d’une gonarthrose à un

stade précoce (Kellgren I-III)

� Plus de traitement médical et moins de prothèses dans les

pays à moindre niveau économique

� Besoin traitements pour sujets jeunes et actifs (84%)

� « Trou » dans indications au stade précoce (68%)

173 chirurgiens

La gonarthrose en 2017

� Prise en charge du surpoids + promotion de l’activité

physique en première intention

� Anti-arthrosiques action lente, PRP, ostéotomies en

seconde intention

� Absence de consensus pour utilisation de l’acide

hyaluronique et pas de place pour l’arthroscopie