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ADHESION WUSHU SENLIS Personne à prévenir en cas d’accident DATE D’INSCRIPTION …………………….. Nom : ……………………… Prénom :……………………………………… Nom : ……………………………………………… Date de naissance : ….…………….……..………………………………… Prénom : …………………………………………. Adresse complète : …..…………………...…………….………………….. Date de naissance : ……………………………… ………………………………………………………………………………….. Lieu de naissance : …………………………………………… Code postal ………………….….. Ville ..………………………………… Nationalité : …………………………………………………… Téléphone .………………………………………………………….…..…… Adresse : ……………………………………………………….. E-Mail : …………………………….…..@....................................................

…………………………………………………………………… Autorisation parentale de moins de 18 ans Code postal : ……………...... Ville : ……………….……… Je soussigné …………………………………………………………………………….. Téléphone …………………………………………………….. Autorise mon enfant ……………………………………………………………….. E-Mail : ……………………………..@..................................... à pratiquer le Kung Fu wushu d’entraînement technique et combats au club Bei Long Quan de Senlis.

Pièces à fournir dès l’inscription Date et signature …………………………………………………………….………

□ Un certificat médical de moins de 2 mois Conformémentàlaloiinformatiqueetliberté,vousdisposezd’undroitd’accèsetde

(non contre indication à la pratique du wushu restrictiondesdonnéesvousconcernant.Sivousrefusezquecesinformationssoient de la compétition Sanda, Sanshou, Tao Lu et transmisesàdestiers,veuilleznousl’indiquersurcettefiched’inscription initiation enfant)

□ Une photo d’identité (à coller sur cette fiche)

□ Règlement chèque – espèce *j’accepte le règlement intérieur de l’association Bei Long Quan

Cadre réservé au club Ouij’accepte Nonjerefuse

HORAIRES KUNG FU WUSHU

Merci d’arriver 15 mn avant le début des cours Site Internet : www.beilongquan.fr

Professeur 4ème Dan : Pascal S.

LUNDI 18H30 à 19H30 Cours enfants combats (de 8 à 11 ans) 19h30 à 21h00 Cours Techniques 21h00 à 22h00 Cours Combats (compétition)

Cours techniques (compétition)

JEUDI 18H30 à 19H30 Cours enfants Techniques (de 8 à 11 ans) 19h30 à 21h00 Cours Techniques 21h00 à 22h00 Cours Combats (compétition) Cours techniques (compétition)