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Pédo-Audiologie et
Appareillage Pédiatrique
Enseignement D.E. Audioprothèse – 3ème année
PARTIE 2
François Dejean
Laboratoire d’Audition des Arceaux
Groupe Amplifon Montpellier
Plan du cours
1. Contexte de l’appareillage pédiatrique
2. Pourquoi une méthodologie est-elle nécessaire chez l’enfant
3. Description de la méthode DSL
1 Contexte dans lequel l’appareillage de l’enfant doit être réalisé
a. Agir rapidementb. Avoir réalisé un bilan audioprothétiquec. Un travail en équiped. Une étroite collaboration entre les parentse. Une collaboration étroite avec l’orthophonistef. Placer l’appareillage dans une action éducative
cohérenteg. Etre conscient des troubles perceptifs associés à la
déficience auditiveh. Avoir une approche pédiatrique pour le choix de
l’amplification i. Utiliser une méthode d’appareillage rigoureuse et
spécifique adaptée à l’enfant
a. Agir rapidement
Etablir un diagnostic puis choisir la solution thérapeutique le plus précocement possible pour un
développement favorable du réseau de neurones dans les zones corticales auditives.
Après la période optimale, l’apprentissage est possible mais plus difficile
Agir rapidement
• La précocité de l’appareillage est aujourd’hui largement reconnue. Elle est nécessaire pour stimuler les voies et aires auditives durant la période de plasticité maximum
pendant les premières années de vie. Les études ont montré que de petites altérations de la transmission du
signal par les voies nerveuses provoquera une faible représentation corticale. Une prise en charge trop
tardive peut entraîner des troubles du langage et des difficultés scolaires.
b. bilan d’orientation prothétique
Moyens:
• Tests électro-physiologiques (objectifs)
• Audiométries comportementales (subjectifs)
• Interrogatoire famille
• Informations auprès de l’ORL
Objectifs: informations nécessaires à la prise en charge
prothétique de l’enfant
Bilan d’orientation prothétique
• Age d’apparition– Prelingual – Post lingual
• Degré de la surdité, asymétrie,…
• Etiologie– Génétique , extrinsèque, syndromique,
asyndromique …?
->Périphérique – Neuropathie – Centrale
-> stable ou progressive
• Troubles associés – Autres pb de santé, comportement, …
c: Un travail en équipe
– Médecin ORL • Suivi évolution surdité enfant• Suivi otologique
– Pédiatre– Orthophoniste– Audioprothésiste – Structure de suivi de l’enfant– Psychologue– Enseignant– Parents
L’efficacité de notre action dépend de la conduite du travail en équipe et notamment de la circulation des
informations
d: Installer une étroite collaboration avec les parents
Après l’annonce du diagnostic
– Angoisse, détresse, solitude, injustice
Interrogations :
– Le Doute surtout si diagnostic précoce: Mon enfant est-il vraiment sourd ?
– La Durée: Est-ce définitif ?
– Conséquences de l’handicap: Comment pourra vivre mon enfant ?
L’adaptation prothétique est une étape douloureuse parce qu’elle stigmatise de
manière définitive aux yeux des parents et de leur entourage la surdité de leur enfant
Attitude
• Avoir une attitude positive
• Expliquer les objectifs, les limites
• Respecter leur rythme
• Les impliquer dans l’appareillage
• S’intégrer dans leur nouveau projet
Discours
• Expliquer les objectifs, les limites
– l’amplification stimule la fonction auditive, mais elle ne la restaure pas.
– perte quantitative mais aussi qualitative.
– d’autres moyens sont aussi nécessaires, pour communiquer avec l’enfant et lui permettre de développer son langage.
• Expliquer les résultats de nos tests
Répondre à leurs questions
A quoi sert une prothèse ?Comment sélectionner et régler les prothèses ?Quels en sont les avantages et les limites ?Et l’implant cochléaire ? Quelles sont les différences avec la prothèse ?Quel est le meilleur choix pour l’enfant ?Sur base de quels éléments choisir l’une ou l’autre
solution ?Comment interpréter les résultats des différents
examens audiologiques ?
Les réponses doivent être cohérentes au sein de l’équipe multidisciplinaire !
Leur donner leur place de collaborateurs
Ce sont eux qui remarquent:
- que l’enfant se met à babiller dès qu’il a ses prothèses
- que l’enfant réclame lui-même ses appareils
- que si les appareils sont à portée de vue, il les montre
aussitôt
- qu’il grimace lors des bruits intenses
- que les appareils sifflent et qu’il faut vérifier l’étanchéité
de l’embout…
Les questionner sur leur perception concernant
l’efficacité de l’appareillage
UTILISATION D’UN QUESTIONNAIRE
IT MAISNotation sur 40
• Cette information ne doit pas entraîner un investissement moindre dans la prise en charge et en particulier dans la prothèse auditive.
• Préciser les indications
• Rappeler les limittes
• Il faudra aider les familles à réfléchir:- Sur la déficience auditive et ses répercussions- Sur le choix d’un moyen de communication
Les informer sur l’implant cochléaire
Pour certains enfants, ce sera une aide passagère qui permettra un éveil plus rapide au monde sonore, pour d’autres, ce sera une
adaptation transitoire et préparatoire à une stimulation électrique auditive
Si projet d’implant cochléaire
Favoriser le développement de l’attention à l’environnement acoustique et l’intégration corticale
Vérifier les seuils liminaires par déduction
Permettre aux parents de comprendre les limites de
cet appareillage
Contribuer au choix de l’oreille à implanter
Si projet d’implant cochléaireIntérêts de l’appareillage mis en place
e: Installer une étroite collaboration avec l’orthophoniste
Recevoir ses résultats
• Perception, discrimination, identification
• Production vocale
• Port des prothèses (peut faciliter l’acceptation)
• Comportement avec prothèses
Installer une étroite collaboration avec l’orthophoniste
Communiquer ses résultats
• Seuils liminaires
• Audiométries prothétiques
• Modèle de prothèses utilisés
• Port des prothèses
• Comportement avec prothèses
• Relation avec les parents
• Utilisation d’un système FM
En cas de réappareilllage:Souvent un bilan orthophonique est indispensable
avant le changement de prothèse et à la fin de l’essai prothétique. De plus, compte tenu de la réorganisation de la perception auditive qu’implique un nouvel appareillage, un entraînement auditif intensif s’avère indispensable. Cette action sera d’autant plus efficace qu’elle se fera à la lumière des nouvelles mesures audioprothétiques.
Une étroite collaboration avec l’orthophoniste
Cela implique une formation dans le domaine de l’audioprothèse.
Chaque intervenant de l’équipe multidisciplinaire doit garder sa place tout en aidant l’autre dans sa tâche propre.
• Elle doit assumer les questions concernant l’efficacité de l’appareillage.
• Elle va aider les parents à intégrer les informations, à se familiariser avec le vocabulaire technique qui concerne le fonctionnement et les exigences d’entretien de la prothèse.
Une étroite collaboration avec l’orthophoniste
f: Placer l’appareillage dans une action éducative cohérentes
• souligner l’importance de l’éducation auditive.
• parler de l’utilisation des aides manuelles, signes ou codes qui
procurent au bébé un accès très précoce à la compréhension d’un
modèle de langage complet et respecte la langue investie par les
parents entendants.
• l’équipe qui entoure l’enfant doit être soucieuse de son
développement affectif en étant attentive à ses besoins
spécifiques d’enfant sourd.
Déficience auditive neurosensorielle =perte classe A + perte classe D
Classe A = Atténuation
– Perte audibilité
– Réduction de la bande passante audible
Plomp (1978,1986)
Classe D = Distorsion
Recrutement de sonie
Sélectivité fréquentielle dégradée
Acuité temporelle
Troubles du codage de la structure fine
Intelligibilité
dans le calme
Intelligibilité
dans le bruit
g: Troubles perceptifs
La perte d’audibilité
inaudible
Recrutement de sonie
Sélectivité fréquentielle dégradée
Troubles du codage de la structure fine
2 sons perçus2000 Hz 2010 Hz
2 stimuli
1 son perçu
Recrutement de sonie
Sélectivité fréquentielle dégradée
Troubles du codage de la structure fine
La valeur moyenne de ce seuil pour des sujets très entraînés (Wyatt, 1945 ;
Demany, 1985) est de 0,003. C'est à dire qu'il faut multiplier la fréquence
considérée au départ par cette valeur pour savoir quelle est la variation
minimum de fréquence que l'être humain "normal" est apte à percevoir. Ainsi
elle sera de 20 Hz aux alentours de 7 000 Hz (7 000 x 0,003 = 21) et de 3 Hz
pour un son référence de 1 000 Hz (1 000 x 0,003 = 3).
Sélectivité fréquentielle dégradée: élargissement des filtres auditifs
Pourcentage de mots correctement répétés pour 3 largeurs de bande (no
smearing indique une largeur normale), et dans 3 conditions d'écoute (calme,
rapport parole/bruit = 0 et -3) - Baer et Moore 1993.
Recrutement de sonie
Sélectivité fréquentielle dégradée
Troubles du codage de la structure fine
Signal de parole: variation de pression acoustique dans le temps
Enveloppe et structure fine: deux attributs temporels du traitement
auditif
fluctuations
perçues
fluctuations
mal perçues
La structure temporelle fine
Lorsque la structure fine seule est conservée, les malentendants
jeunes et âgés ont de très faibles performances indiquant qu’ils
n’ont pas les capacités de l’utiliser.(Shannon et al 1995, Smith et al 2002,
Gilbert et Lorenzi 2006)
Une autre étude chez des normo-entendants, a mis en évidence l’importance de la structure fine pour une bonne intelligibilité dans un environnement bruyant ( Lorenzi C, Gilbert G, Carn H, Garnier S, Moore BC 2006). Il a été démontré que l’écoute dans les « vallées » du bruit de masque dépend de l’utilisation de la structure fine temporelle.
h approche pédiatrique pour l’amplification
Amplification précise
Amplification généreuse
Priorité absolu au signal de parole
Age effects on intelligibility
Byrne (1983)
Amplification riche
Amplification généreuse
Priorité absolu au signal de parole
50
60
70
80
90
100
40 50 60 70 80
Speech level (dB SPL)
Wo
rds c
orr
ect
(%)
5-year
7-year
11-year
Age effects on intelligibility
Amplification riche
Amplification généreuse
Priorité absolu au signal de parole
Nilsson (1996): Différence du SRPh de 2.4 dB
entre 1 groupe de 6 ans et un groupe de jeune
adultes.
Chantal Laroche (2006):2.8 dB
faible
I. de la parole
fort
basses +
aigues +
F de la parole
INTENSITE
FREQUENCE
L’enfant doit percevoir l’ensemble des traits acoustiques de la parole pour discriminer identifier et reproduction
Amplification riche
Amplification généreuse
Priorité absolu au signal de parole
2 Pourquoi une méthodologie est-elle
nécessaire chez l’enfant
Raisons
• Amplification plus riche nécessaire pour acquisition complète du langage oral
• Données audiométriques parfois peu précises
• Pas de collaboration directe pendant l’appareillage
• Importantes répercussions en cas de choix hasardeux
Un peu d’histoire….
Etude de MARTIN et GRAVEL (1989)Des audiologistes pédiatriques furent questionnés pour déterminer le niveau de sortie maximum de la prothèse qu’ils recommanderaient
pour un jeune enfant ayant une déficience auditive profonde.
REGLAGE
SSPL90
REPONSES DES
AUDIOLOGISTES %
115 dB SSPL 22 12,8
120 dB SSPL 63 36,6
125 dB SSPL 51 29,7
130 dB SSPL 35 20,3
135 dB SSPL 6 3,5
Autres 13 7,6
Quelques exemples de méthodes
mathématiques des années 1980
LYBARGER 1944
P.O.G.O. 1983
MC CANDLESS
LYREGARD
N.A.L. NL1
DILLON 2000
N.A.L. 1983
BYRNE & DILLON
ONE HALF RULE
LIBBY 1986
P.O.G.O. II 1989
MC CANDLESS
LYREGARD
PRE-REGLAGE
BOORSMA 1977
ISOPHONEN
KELLER 1979
PRE-REGLAGE
RENARD 1978
WATSON & KNUSSEN
1940
KIESSLING 1993
SHAPIRO 1976
C.I.D.
PASCOE 1978
AURAMETRIE
RAINVILLE 1980
C.T.M. 1984
LE HER
HELLBRUCK
MOSER 1985
DSL I/O 1994
SEEWALD
ROBINSON
& GATEHOUSE
1993
WALLENFELS 1959
PRE-REGLAGE
RENARD 1999
C.T.M. 1999
LE HER
METHODES LIMINAIRES METHODES SUPRALIMINAIRES
SUPRALIMINAIRES TYPE M.T.D. SUPRALIMINAIRES TYPE M.C.L.
CARHART 1946
BURNEY 1972
BERGER 1977
BERGER 1978 LYBARGER 1978 BYRNE 1978
BALBI 1935
KONIG 1975
OTOMETRIE
VICTOREEN 1960
M.C.R. 1998
ELBERLING
Diapositive empruntée à F. LE HER
3 LA METHODE D.S.L.
En France, certaines méthodes d’appareillage sont utilisées
avec succès dans l’appareillage de l’enfant. (Pré-réglage de X.
Renard , CTM de F. Le Her)
La méthode DSL présentée ici est largement utilisée et
reconnue en Amérique du Nord dans le domaine pédiatrique.
Créée en 1982 par R. SEEWALD et M. ROSS
audiologistes de l’Ontario au Canada.
Cette méthode utilise une approche électroacoustique
pour la sélection et le réglage des prothèses.
LA METHODE D.S.L.
« Garantir que le signal vocal amplifié aux
nourrissons et aux enfants soit audible,
confortable et sans distorsion dans la plus
large bande passante possible »
SEEWALD, ROSS ET STELMACHOWICZ 1987
OBJECTIFLa méthode DSL
Méthode DSL
Prendre en compte la taille du CAE: RECD
Calcul de l’aire auditive résiduelle
seuil liminaires + seuils d’inconfort
Réglage prothèse au 2CC pour transférer les sons de parole dans l’aire auditive
résiduelle
La méthode DSL
La sélection des critères audiométriques
Un outil adapté: Les écouteurs externes(proposés par Zelisko,Seewald et Whiteside en 1992 pour la collecte des
informations audiométriques)
Casque TDH 39 : calibrage 6 cc
(normalisation pour conduit adulte)
La méthode DSL
Pression acoustique nécessaire au sein de la cavité
résiduelle pour provoquer une réponse de l’enfant.
Valeur en dB SPL
Avantages des écouteurs externes
Mieux acceptés que le casqueSeuils indépendants OD / OGMesures prenant en compte la cavité résiduelleValeurs en dB SPL
La méthode DSL
1) Mesure des seuils de détection avec des
écouteurs « insert » reliés
directement à l’embout de l’enfant.
La méthode DSL Critères audiométriques:
2) Mesure des seuils d’inconfort
3) Déterminer « l’aire auditive » de l’enfant (aire entre les
seuils de détection et les seuils d’inconfort)
Seuil d’inconfort: Intensité à laquelle le signal sonore
émis entraîne une réponse subjective non favorable.
HAWKINS 1980).
Quand ces seuils d’inconfort ne peuvent être évalués chez
l’enfant, ils vont pouvoir être prédits (SEEWALD 1993).
Les seuils d’inconfort dans la méthode
DSL sont prédits sur base des études
de PASCOE.
La méthode DSL
Aire auditive résiduelle: seuils en dB SPL
Aire auditive résiduelle: seuils en dB SPL
Le pavillon et le conduit auditif externe ont une
résonnance acoustique propre mais qui évolue avec l’âge
• Evolution du gain naturel de l’oreille
ou Real Ear Unaided Gain
• Evolution de la différence entre les réponses in-vivo et
celles obtenues sur le coupleur 2cc.
ou Real Ear to Coupleur Différence
•
La méthode DSL La sélection des critères acoustiques
R.E.C.DReal Ear to 2 cc Coupler Difference
Définition: différence entre le niveau de pression acoustique dans la cavité résiduelle et le niveau de pression acoustique dans la cavité de 2 cc.
Objectif : Permettre de prédire les performances réelles de l’appareil dans l’oreille de l’enfant à partir des résultats obtenus sur le coupleur 2 cc en appliquant la correction R.E.C.D.
70 dB Adulte
76 dB Enfant
RECD
1ère manipulation:
calibrage de la source
sonore (écouteur externe)
avec le coupleur 2 cc
Liaison vers l’écouteur
externe
Coupleur
2 cc
Ecouteur externe
La méthode DSL
2ème manipulation:
mesure in vivo
Liaison vers l’écouteur
externe
Embout
personnalisé
Sonde microphonique
Cavité résiduelle
La méthode DSL
1ère manipulation: stimulus
envoyé dans le coupleur 2cc
Mesure de la réponse
2ème manipulation:
Stimulus envoyé dans
l’embout auriculaire
Mesure de la réponse
Différence en dB entre les réponses in vivo (RECD) et sur
coupleur. Ces valeurs ont été obtenues sur un nourrisson
de 8 mois en appliquant la procédure décrite par
MOODIE et col. 1994.
10 dB
15 dB20 dB
5 dB
2 Khz 4 Khz1 Khz0.5 Khz
La méthode DSL
• Les valeurs du RECD vont réduire les données des cibles d’amplification au 2CC
Remarques:
•le R.E.C.D décroit systématiquement de 0 à 7 ans
•La recherche du RECD est d’autant plus importante chez
l’enfant qui a une déficience auditive sévère ou profonde
parce que les embouts seront très obturants. La cavité
résiduelle est d’autant plus petite. La pression acoustique
en fond de conduit sera donc d’autant plus importante
•Si on n’arrive pas à mesurer directement le RECD,
certains logiciels de réglage prennent en compte
immédiatement en compte des valeurs prises par défaut en
fonction de l’âge de l’enfant.
Avantages pratiques:
• L’enfant ne doit pas rester immobile par rapport à une source sonore (coopération minimum de l’enfant)
• Une seule manipulation (alors que la mesure in-vivo classique demande plusieurs manipulations)
• On peut ajuster (en minimisant le risque d’erreurs de conversion dB HTL- dB SPL) les réglages de la prothèse au coupleur de 2 cc
Le spectre vocal moyen à long terme
« La façon de définir le signal vocal à des fins
de sélections électroacoustiques, a une influence
directe sur le choix de la courbe de réponse
adéquate pour un malentendant.
Par exemple, plus les niveaux supposés de la parole
sont élevés, plus les gains cibles prescrits à
l’utilisateur seront faibles. » BYRNE 1977
La méthode DSL
c La sélection des critères électro-
acoustiques des prothèses
POURQUOI ?
• Il est important que la représentation du spectre vocal moyen à long terme,(LTASS =Long Term Average Speech Spectrum)utilisée pour calculer le gain, reflète les caractéristiques acoustiques du signal de parole capté par le microphone de l’appareil auditif.
• Il existe différents facteurs influençant le contenuspectral de la parole tels que:l’âge, le sexe et le niveau sonorede l’interlocuteur.
Micro de la prothèse
La méthode DSL
30 cm
15 cm
Micro de la prothèse
Les patients qui utilisent des prothèses sont plus souvent
traités comme étant des « écouteurs » plutôt que comme des « producteurs » de
parole.
Pour Seewald, pour avoir une bonne adaptation prothétique chez l’enfant, il ne
faut pas oublier de prendre en considération les niveaux d’audibilité
pour ses propres productions vocales (boucle audiophonatoire).
La méthode DSL
30 cm
15 cm
Micro de la prothèse
Pos. de référence 30cm
Prés de l’oreille (enfant)
1k 2k 3k 4k
La méthode DSL
Spectre vocal international moyen à long terme ILTASS
(BYRNE 1994) comparé aux spectres de voix d’hommes
et de femmes, pour un effort vocal normal de 60 dB.
La méthode DSL
Spectre moyen à long terme en bandes de 1/3 d’octave
d’une voix d’homme, pour 5 efforts vocaux (PEARSONS et
col. 1977). La prédominance se dessine dans les aigus,
quand l’effort vocal augmente.
La méthode DSL
CORNELISSE, GAGNÉ et SEEWALD (1991) ont donc cherché à
faire un compromis entre les niveaux vocaux des différents
interlocuteurs potentiels (c’est-à-dire hommes, femmes et enfants)
et le niveau moyen de production de parole de l’enfant produite
près de son oreille et donc de l’endroit où se trouve placé le
microphone de l’ACA.
La méthode DSL
Ce nouveau spectre de la parole est appelé « the UWO-Child
LTASS ».
Il est conseillé pour l’appareillage des enfants.
Dans le logiciel DSL, on peut choisir, soit le LTASS de COX et
MOORE (1988), soit le UWO-Child LTASS.
La méthode DSL
Les performances électroacoustiques
de la prothèse en fond de conduit
La méthode DSL est une méthode basée sur
l’estimation des niveaux acoustiques que doivent
atteindre les composantes du LTASS, en rapport
avec la courbe des seuils d’audition.
Ce niveau de sensation désiré pour la parole amplifiée, varie en
fonction du niveau d’audition et de la fréquence. Ils doivent se
rapprocher du niveau d’écoute le plus confortable pour l’enfant et
se situent plus ou moins à mi-chemin entre les seuils auditifs et
les seuils d’inconfort.
La méthode DSL
L’utilisation du SPL-O-GRAM
Le SPL-O-GRAM peut être défini comme étant un audiogramme
en dB SPL, mesuré dans le conduit et utilisé pour relever les
paramètres nécessaires à l’application de la méthode DSL.
C’est un diagramme où l’on va retrouver
des données exprimées en dB SPL, en fonction
de la fréquence.
Contrairement à un audiogramme classique, sur
le SPL-O-GRAM, on monte en intensité quand
on va vers le haut sur l’échelle verticale.
La méthode DSL
Avantages de la présentation SPL-O-GRAM
• Tous les paramètres sont en dB SPL (données
audiométriques et électroacoustiques)
• Le SPL-O-GRAM donne une idée plus réaliste.
On y voit les interdépendances essentielles entre:
- les seuils liminaires
- les niveaux calculés de la parole amplifiée
- les caractéristiques de limitation in-vivo de la
prothèse
• La prothèse transpose le spectre de la parole,
dans la dynamique auditive résiduelle de l’enfant.
La méthode DSL
Surdité Moyenne
Audiométrie classique en dB HL Audiométrie représentée en dB SPL
Surdité Moyenne
Transfert de la parole dans la
dynamique résiduelle
Réglage prothèse à la chaine de mesure
Réglage prothèse à la chaine de mesure
Les niveaux de voix (faible, moyen, fort) sont amplifiés pour
être transférés dans le champ d’audition résiduel
Les niveaux de voix (faible, moyen, fort) sont amplifiés pour
être transférés dans le champ d’audition résiduel
Surdité Profonde
Audiométrie classique en dB HL Audiométrie représentée en dB SPL
Surdité Profonde
Transfert de la parole dans la
dynamique résiduelle
Surdité Profonde
Audiométrie classique en
dBHL
Audiométrie représentée en
dBPL
DSL 5: nouvelles fonctions
Compatibilité avec les PEA
Nouvelles normes RECD actalisé Les prédictions RECD sont disponibles par
intervalles d‘un mois de la naissance à 6 ans
Nouveau protocole de mesure du RECD
Evaluation audiométrique
DSL 5: nouvelles fonctions
• Algorithme DSL m[i/o]
• Compression sur plusieurs canaux
• Niveaux d’entrée vocaux
• Modifications pour les surdités de transmission
Prescription électroacoustique
Algorithme multi étapesApplication du WDRC à une gamme plus petite de niveaux
d’entrée. Les niveaux d’entrée sélectionnés dans la plage WDRC sont destinés à couvrir une partie ou la totalité des niveaux de la
parole. Les faibles niveaux d’entrée ont peu de chance d'être inclus dans la phase « compression » si les seuils d’audition sont
élevés.
L’algorithme DSL input / output m *i / o+ comprend quatre étapes de traitement: (1) l'expansion, (2) le gain linéaire, (3) la
compression et (4) la limitation de sortie. Ces étapes m [i / o] corroborent les étapes classiques de traitement du signal pour le contrôle de l'amplification dans les aides auditives numériques
actuelles. Le résultat final est une série de fonctions cibles entrée / sortie qui indique comment une aide auditive
multicanal traite la parole présentée à différents niveaux d’effort vocal.
