Peau et tissus mous La Lettre de l’Infectiologue Peau et tissus mous

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La Lettre de l’Infectiologue

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●Émergence des SARM communautaires (SARM-CO) aux États-Unis. Entre 40 et 80 %

des infections cutanées à Staphylococcus aureus sont dues à ces SARM, d’où la

nécessité d’évaluer de nouvelles stratégies thérapeutiques pour traiter ces infections

●Évaluation de la ceftaroline fosamil, une nouvelle céphalosporine à large spectre,

bactéricide sur les bactéries à Gram positif incluant SARM, VISA et Streptococcus

pyogenes, ainsi que les bactéries à Gram négatif

●Études comparatives, multicentriques, randomisées, en double aveugle, de l’efficacité

et de la tolérance de la ceftaroline versus vancomycine + aztréonam

dans les infections compliquées de la peau et des tissus mous

La Lettre de l’Infectiologue D'après Corey GR et al. Clin Infect Dis 2010;51:641-50.

1Contexte et méthode

Études CANVAS

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2

●Études multicentriques, randomisées, en double aveugle

●Analyse intégrée des études CANVAS 1 et 2

●Les patients adultes étaient traités par ceftaroline i.v. (600 mg toutes les 12 heures) ou par vancomycine + aztréonam (1 g toutes les 12 heures)

●1 378 patients inclus, 693 ceftaroline, 685 vancomycine + aztréonam

Contexte et méthode

Études CANVAS

D'après Corey GR et al. Clin Infect Dis 2010;51:641-50.

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●Critères d’inclusion : critères de la FDA 1998 (www.fda.gov/cder/guidance/index.htm)



Études CANVAS

Tolérance

Efficacité

CANVAS 1 et CANVAS 2ITT

Randomisation (n = 1 396)

ITT modifiée (n = 1 378)≥ 1 injection du traitement évaluéCeftaroline = 693, vanco/az = 685

Cliniquement évaluable (CE)Efficacité évaluée

Ceftaroline = 610, vanco/az = 592

ITT modifiée microbiologique (n = 1 062)≥ 1 pathogène isolé


Microbiologiquement évaluable (n = 914)Évolution connue ≥ 1 pathogène isolé


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●Infections “compliquées de la peau et des tissus mous”



Études CANVAS

Ceftaroline (n = 693)

Morsure infectée 1,9 %

Ulcère infecté 7,8 %

Brûlure infectée 3,8 %

Plaieinfectée 14,7 %

Autres 0,9 %

Abcès volumineux 34,3 %

Cellulite 35,9 %

Vancomycine + aztréonam (n = 685)

Morsure infectée 1,6 %

Ulcère infecté 7,6 %

Brûlure infectée 3,2 %

Plaieinfectée 12,0 %

Autres 1,3 %

Abcès volumineux 34,2 %

Cellulite 39,9 %

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5Résultats

Études CANVAS

D'après Corey GR et al. Clin Infect Dis 2010;51:641-50.

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●La ceftaroline peut être ajoutée à l’arsenal thérapeutique pour le traitement des infections cutanées

●Avantage majeur : son efficacité sur les SARM ; elle est également active sur les bactéries à Gram négatif, parfois isolées, sur certains terrains comme l’infection du pied diabétique

●Inconvénient : spectre large, non ciblé sur les bactéries à Gram positif le plus souvent responsables de ces infections


6Conclusion

Études CANVAS

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●Émergence des SARM communautaires aux États-Unis

●Étude comparative de l’efficacité du linézolide versus la vancomycine plus l’aztréonam dans les infections compliquées de la peau et des tissus mous dues aux SARM

●Critères d’inclusion : critères de la FDA 1998 (www.fda.gov/cder/guidance/index.htm)

●Infections “compliquées de la peau et des tissus mous” documentées à SARM

●Étude randomisée, ouverte, muticentrique

●1 077 patients inclus, 1 052 patients évalués (537 linézolide, 515 vancomycine)

●45 % d’abcès

La Lettre de l’Infectiologue D'après Itani KM et al. Am J Surg 2010;199:804-16.


Étude Itani (linézolide)

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8Résultats


p = 0,168 p = 0,249 p = 0,090 p = 0,048

Linézolide 600 mg i.v./12h Vancomycine 15 mg/kg i.v./12h

D'après Itani KM et al. Am J Surg 2010;199:804-16.

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●Le linézolide peut être ajouté à l’arsenal thérapeutique pour le traitement des infections cutanées à SARM

●Avantage majeur : il est très bien absorbé par voie orale et est également actif sur les autres cocci à Gram positif dont évidemment les SASM et les streptocoques pyogènes


9Conclusion


D'après Itani KM et al. Am J Surg 2010;199:804-16.

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●Émergence des SARM communautaires (SARM-CO) aux États-Unis

●Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que la chirurgie suffisait à traiter des abcès à SASM ou à SARM

●Évaluation de l’intérêt de l’antibiothérapie dans le traitement des abcès !

●2 études ont comparé l’efficacité d’un antibiotique associé à la chirurgie versus la chirurgie seule pour le traitement des abcès cutanés, chez l’enfant et chez l’adulte

La Lettre de l’InfectiologueD'après Duong M et al. Ann Emerg Med 2010;55:401-7.

Schmitz GR et al. Ann Emerg Med 2010;56:283-7.


Étude sur l’intérêt de l’antibiothérapie pour le traitement des abcès cutanés

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●1 étude, randomisée, en double aveugle, comparant chirurgie (incision et drainage) associée à un placebo dans le traitement des abcès cutanés versus chirurgie associée au triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 10 jours, menée chez l’adulte

●Étude identique menée chez l’enfant

●Abcès principalement à SARM et à SASM

●Objectif principal : succès thérapeutique

●161 enfants inclus (de 3 mois à 18 ans) et 212 adultes




D'après Duong M et al. Ann Emerg Med 2010;55:401-7.Schmitz GR et al. Ann Emerg Med 2010;56:283-7.

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12Résultats (1)


p = 0,12 p = 0,2


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13Résultats (2)



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●La chirurgie est l’élément déterminant dans le traitement des abcès cutanés

●L’antibiothérapie diminue le risque de récidive

●Le pilier des recommandations dans la prise en charge des abcès cutanés est la chirurgie première ; l’indication des antibiotiques est limitée à des situations particulières

●Les critères de la FDA (août 2010) ont été modifiés en vue de l’évaluation des antibiotiques dans le traitement des infections de la peau


14Conclusion



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●La pédiculose du cuir chevelu touche principalement les enfants de 3 à 11 ans, avec une répartition mondiale. Les insecticides topiques tels que les pyréthrinoïdes et le malathion (en lotion) sont habituellement utilisés

●La résistance des poux aux insecticides a pour conséquence des échecs thérapeutiques

●Les auteurs ont comparé l’efficacité de l’ivermectine orale dans le traitement de la pédiculose du cuir chevelu au malathion chez des sujets en échec d’un traitement initial

La Lettre de l’Infectiologue D'après Chosidow O et al. N Engl J Med 2010;362:896-905.


Efficacité de l’ivermectine orale dans le traitement contre les poux

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●Étude multicentrique, randomisée (clusters : foyers), en double aveugle, double placebo, comparant ivermectine orale (400 µg/kg) versus malathion en lotion 0,5 %, administrés à J1 et à J8

●Critères d’inclusion : patients âgés de plus de 2 ans, de plus de 15 kg, en échec d’un traitement topique reçu entre 2 et 6 semaines auparavant

●Objectif principal : absence de pédiculose à J15




D'après Chosidow O et al. N Engl J Med 2010;362:896-905.

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17Résultats


p < 0,001 p = 0,002


(%)

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●Pour les pédiculoses en échec thérapeutique des traitements topiques classiques, l’ivermectine orale, prise à 7 jours d’intervalle, a une efficacité supérieure à la lotion de malathion 0,5 %, et constitue une alternative thérapeutique


18Conclusion



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●Ceftaroline : bêtalactamine active sur les SARM utilisable pour la prise en charge des infections compliquées de la peau, intérêt du fait de son spectre large

●Linézolide : confirme son utilité dans la prise en charge des infections cutanées dues aux cocci à Gram positif

●La chirurgie est le traitement premier des abcès cutanés. Il a fallu attendre près de 70 ans pour que des études montrent la place modeste des antibiotiques dans le traitement des abcès cutanés

●La pédiculose est en pratique difficile à traiter. L’ivermectine offre un moyen original pour contourner ces difficultés

En résumé, pour la pratique…


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