Vincent BRUNOTInterne de néphrologie, MontpellierDESC de réanimation médicaleNICE 2010

Peptides natriurétiques :intérêt clinique et

interprétation

Historique1956 : études expérimentales découvrant que la dilatation

atriale entraine une natriurèse. (Henry et al., Circ. Res. 1956)

1964 : découverte en microscopie électronique de granules de

secrétions dans les myocytes de l’atrium. (Jamieson et al., J. Cell Biol. 1964)

introduction du concept de cœur « organe endocrinien ». (Braunwald et al., Am. J. Med. 1964)

1981 : l’injection d’extraits de cellules atriales entraîne chez le rat une diurèse et une natriurèse. (de Bold et al., Life sci. 1981)

Atrial Natriuretic Peptide

1988 : un nouveau peptide natriuretic est isolé dans le cerveau de porc. ( Sudoh et al., Nature 1988)

Brain Natriuretic Peptide

1981 - 84 : ANP 1988 : BNP 1990: CNP

-Produit par les cellules endothéliales et rénales -Régulation du flux sanguin local

Synthèse et dégradation du BNP et du NT-proBNP

Synthétisé par les myocytes et les fibroblastes dans les oreillettes et les ventricules

Omland, CCM 2008

BNP et NT-proBNPDaniels, JACC 2007

Actions du BNP

Hours, réanimation 2004

Dilatation VD

Dilatation VG

-

Embolie pulmonaire

SDRA / ALI

HTAP

( effet direct)

Le proBNP circulant n’est pas négligeable chez les patients insuffisants cardiaque

témoin

proBNPr

BNP

Patients ins. card.

NYHA IV

proBNPr(CHO)

Liang, JACC 2007

Liang, JACC 2007

Interprétation du BNP…

Sexe féminin

AVC, hémorragie sous arachnoïdienne

BNP Cut-Points for 90% Sensitivity

Daniels et al., Am. Heart J 2006

Daniels, JACC 2007

Dyspnée aigüe aux Dyspnée aigüe aux urgencesurgences

Maisel et al., NEJM 2002

• Breathing Not Properly multinational study

• 1586 patients qui consultent aux urgences pour dyspnée aigüe

500

100

Maisel et al.

NEJM 2002

VPN +++

Les mêmes résultats avec le NT-proBNP

N-terminal Pro BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency departement (PRIDE) study

599 patients aux urgences du Massachusetts General Hospital pour dyspnée aigüe.

Objectif principal : efficacité diagnostiqueAUCROC : 0,94 pour le NT-proBNP vs 0,90 pour le

jugement clinique (p = 0,009)

Januzzi et al., Am. J. Card. 2005

Les P.N. font faire des économies…

The BASEL studyThe BASEL study (Mueller et al., NEJM 2004)Évaluation médico économique de la réalisation d’un

dosage du BNP à l’admission aux urgences452 patients dyspnéiques : 2 groupes randomisés :

traitement standard vs avec BNPRésultats : diminution du coût de 26%, diminution du

temps d’hospitalisation (8j vs 11j), diminution du nombre d’hospitalisations notamment en USI,

pas de différence de mortalité

The Canadian IMPROVE-CHF studyThe Canadian IMPROVE-CHF study (Moe et al., circulation 2007)La mesure du NT-proBNP est associée à une économie

de 1000$ par patient, mais la durée d’hospitalisation totale et en SI est la même.

Le BNP ne permet pas de différencier Le BNP ne permet pas de différencier insuffisance cardiaque diastolique et insuffisance cardiaque diastolique et

systoliquesystoliqueMaisel et al., JACC 2003

Relation entre le taux plasmatique de NT-proBNP et Relation entre le taux plasmatique de NT-proBNP et de la FEVGde la FEVG

Januzzi, European Heart Journal 2006

• Corrélation insuffisante pour en faire un indicateur de la FEVG

•De nombreux facteurs entraînent une grande variabilité inter individuelle : âge, sexe, fonction rénale…

•Mais chez un individu donné la plupart des facteurs confondants sont stables …

Effet du lasilix iv et des vasodilatateurs chez l’insuffisant cardiaque stade IV

Jonhson, JACC 2002

= POD= PAPO

Grande variabilité inter individuelle ; une diminution du BNP suggère une diminution de la PAPO sans pouvoir la quantifier

Le BNP ne peut pas se substituer au monitorage hémodynamique

Levitt, Critical Care 2007

•54 patients admis en réanimation pour détresse respiratoire

•Monitorage par cathéter artériel pulmonaire

•Dosage de BNP pdt 48 heures

Pronostic dans l’insuffisance cardiaque

Une meta analyse (Doust et al. BMJ, 2005) incluant 19 études montre qu’une augmentation de 100ng/L du BNP correspond à une augmentation de 35% du RR de mort.

Dans IC aigüe et chronique fdr de : décès (toute cause) décès de cause cardio-

vasculaire ré hospitalisation pour cause

cardiaque survenue d’un évènement

cardio-vasculaire (mort subite, décompensation aigüe, FA…)Bettencourt, circulation 2004

Le traitement doit il être guidé par le BNP ?

Le traitement doit il être guidé par le BNP ?

BNP/NT-proBNP et fonction rénale

En théorie, le BNP dépend mois de la fonction rénale.

Une diminution de 10% du DFG augmentation de 9% du NT-proBNP (Schou, Clin. Chem. 2007)

En pratique BNP et NTproBNP restent bien corrélés (r=0,91) entre eux quelle que soit la sévérité de l’insuffisance rénale. (van Kimmenade, JACC 2009)

Chez l’insuffisant rénal chronique : gardent une valeur diagnostique. Prédictif des décès d’origine cardiovasculaire (DeFilippi, Am J Card 2008)

Augmentation des valeurs seuils (si DFG < 60ml/min) (Goei, Am J Cardiol 2008)

Chez le patient en dialyse : Taux majorés de BNP et NT-proBNP Diminution du pouvoir discriminant vis-à-vis de l’ins. Card. NT-proBNP marqueur de risque de mortalité globale et

cardiovasculaire (Gutierrez, Clin Chem 2008) ainsi que BNP (Naganuma, Am J Nephrol 2002)

Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

Kucher, Circulation 2003

L’augmentation du BNP dans l’EP est prédictif d’une dysfonction droite

Krüger, Am Heart J 2004

• 50 patients avec EP confirmée

• Mesure du BNP à l’admission

En l’absence d’insuffisance Cardiaque gauche, d’insuffisance rénale…

Krüger, Am Heart J 2004

Dans cette étude 40% des patients avec dysfonction droite ont un BNP entre 80 et 300 pg/mL

Intérêt ?

ICD ou ICG ?

L’échocardiographie reste le gold standard

Kucher et al., circulation 2003

Pour une VPN de 97 %

•BNP < 50 pg/mL

•NT-pro BNP < 500 pg/mL

Tuleski et al., Thromb Haemost 2001 :

110 patients avec EP hémodynamiquement stable.

Mesure du BNP groupe des patients décédés

dans les trois mois suivant l’admission (716 nmol/L IC=474-1170)

groupe des patients survivants (87 nmol/L IC=15-293 nmol/L)

p<0,001.

Provencher, le clinicien 2007

Intérêt pronostic du BNP ?

Quel est la valeur du BNP et NT-proBNP en Quel est la valeur du BNP et NT-proBNP en réanimation ?réanimation ?

BNP NTproBN

P

SCAARDS

AC/FA

Insuffisance rénale

hypoxie

anémie

État de choc

sepsis

B.M.I.

Embolie pulmonaire

HTAP

âge

HVG

• Rudiger, critical care 2006 :

•249 patients admis en réanimation (29 chocs septiques et sepsis severes et 51 chocs cardiogéniques)

•Paramètres hémodynamiques significativement différents

•Pas de différence significative entre les deux groupes pour le BNP et NT-pro BNPO

BNP

• Januzzi, critical care 2006 :

•Chocs de tous type, cathéter de Swan Ganz

•Un NT-proBNP < à 1200 pg/mL à une VPN de 92% pour la combinaison d’un index cardiaque inférieur à 2,2L/min/m2 et une PAPO supérieure à 18mmHg.

•Post, critical care medicine 2008 :

•93 patients présentant un choc septique pdt leur sejour en réanimation.

• Les patients avec une dysfonction VG ou rénale préexistante sont exclus…

État de État de chocchoc

Valeur pronostic en Valeur pronostic en réanimationréanimation

Meyer, CCM 2007

P=0,001

• 289 patients non sélectionnés admis en réanimation : dosage du NT-proBNP

• facteur indépendant associé à la survie (étude multivariée)

• la valeur du NT-proBNP ne sont pas significativement différente selon le diagnostic (cardiaque vs non cardiaque)

Le BNP ne permet pas de différencier œdème lésionnel et Le BNP ne permet pas de différencier œdème lésionnel et cardiogéniquecardiogénique

Levitt, Critical Care 2008

• 54 patients admis en réanimation pour détresse respiratoire et œdème alvéolaire diffus

• Monitorage hémodynamique et du BNP

• Diagnostic final par 3 experts

P<0,05

Karmpaliotis, Chest 2007

• Un BNP < 200 pg/mL permet de reclasser 8 patients sur 36 (22%) avant le KT droit de OAP à SDRA.

• Un BNP > 1,200 pg/mL permet de reclasser 1 patient sur 35 (3%) de SDRA à OAP.

BNP et sevrage BNP et sevrage ventilatoireventilatoire

L’épreuve de VS : méthode de référence : Tube en T et AI

Taux d’échec d’extubation reste élevé : 10 à 15%

Rôle important de la fonction cardiaque et de l’état d’hydratation

L’augmentation du NT-proBNP durant un échec de VS permet d’en déterminer l’origine cardiaque

19 patients BPCO en sevrage difficile Les paramètres hémodynamiques, respiratoires et le

BNP sont mesurés au début et à la fin d’une épreuve de VS (2 heures)

Ces auteurs n’ont pas exploré l’intérêt du peptide pour l’extubation

Grasso, critical care medicine 2007

Seuil de variation 185 pg/mL

Le BNP plasmatique avant la première tentative de sevrage est supérieur chez les patients échouant

Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006

Exclusion si créat >180µmol/L

Les patients qui échouent :• plus âgés, • compliance pulmonaire plus faible• PFP plus élevé (FR X AP)•FR plus élevée• BNP plasmatique superieur

275pg/mL

Se. 83%Sp. 90%VPP 93%VPN 79%

BNP et durée de la ventilation mécanique

Les patients avec un taux de BNP supérieur à 275pg/mL ont une durée de VM significativement plus longue.

Chez les survivants le BNP est significativement corrélé à la durée du sevrage (rho = 0,52, p<0,01)

Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006

Variation du BNP entre deux tentatives consécutives de sevrage de la ventilation

• 18 patients ayant échoué au premier test de sevrage

• Deuxième tentative après une médiane de 3 jours (1-8)

• 10 « late success »• 8 « late failure »

• La balance hydrique entre les deux tentatives est négative mais non significative +820 (–2327, +1950) vs +4197 (+2770, +5140) ml p = 0.06.

Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006

La variation du BNP pendant la VS pourrait renforcer la VPP du test vis-à-vis de l’issue de l’extubation

Épreuve de VS réalisée en AI (6-10mmHg) de 2 heures puis sur pièce en T, extubation si bonne tolérance

Dosage du BNP en début et fin de la mise en autonomie respiratoire

Chien, critical care medicine 2008

La variation médiane du taux de BNP est significativement plus élevée dans le groupe échec d’extubation (32,7%) par rapport au groupe succès d’extubation (0,7%)

Une variation du BNP < 20 % permet une VPP de 97% et une VPN des 70%

ConclusionInfluencé par de nombreux facteurs :

ne peut être interprété que dans un contexte clinique précis

Une valeur pronostique forte : A l'admission ou à la sortie de l'hôpitalEn secteur, en réanimation et en ambulatoire

Les seules applications raisonnables :Dyspnée aigüe aux urgences (mais zone

grise)Exclure un diagnostic (forte VPN et faible VPP)Optimiser le traitement de l’insuffisant

cardiaque…

Approche multi marqueurs Les nouveaux marqueurs : MR-

proANP et MR pro ADMA-t-il une place en réanimation ?

Phua, CCM 2005