Perspectives actuelles du congrès européen sur la sclérose ... · Dr Alan Thompson a présenté à l’ECTRIMS 2015 une conférence liminaire sur le relèvement des défis thérapeutiques

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Perspectives actuelles du congrès européen sur la sclérose en plaques de 2015Cette formation médicale est soutenue par un financement indépendant de la société Biogen.

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Perspectives actuelles du congrès européen sur la sclérose en plaques de 2015


Cette activité s’adresse aux neurologues, aux médecins généralistes et aux gynécologues-obstétriciens.

L’objectif de cette activité est de passer en revue les données les plus pertinentes présentées lors du congrès européen de 2015 sur la sclérose en plaques.

Au terme de cette activité, les participants seront en mesure de :

• Décrire les données les plus récentes qui concernent les facteurs de risque et la prévention de la sclérose en plaques• Résumer les dernières actualités de recherche sur les traitements modificateurs de la maladie actuellement autorisés dans la

sclérose en plaques• Expliquer les avancées sur les traitements émergents visant à traiter les formes récurrentes et progressives de la sclérose en

plaques

Faculté et déclaration

En tant qu’organisation accréditée par l’ACCME, Medscape, LLC exige de toute personne en situation de contrôler le contenu d’une activité de formation qu’elle déclare toute relation financière pertinente comportant un intérêt commercial. L’ACCME définit « une relation financière pertinente » comme étant une relation financière, quel que soit le montant, survenue au cours des 12 derniers mois, y compris les relations financières entre époux ou partenaires domestiques, qui serait susceptible de créer un conflit d’intérêt.

Medscape, LLC encourage les auteurs à identifier les produits expérimentaux ou les utilisations hors indication des produits réglementés par la Food and Drug Administration américaine, lorsqu’ils les mentionnent pour la première fois et là où c’est approprié dans le contenu.

Informations facultaires et déclaration d’intérêts

Conformément à ses politiques, l’École de médecine Icahn de l’hôpital Mount Sinai exige que toutes les activités de formations soutenues par l’unité de formation médicale continue (CME en anglais) fassent preuve d’objectivité, d’équilibre, d’indépendance, de transparence et de rigueur scientifique. Tout le personnel de notre institution participant à la planification ou à l’exécution d’une activité commanditée doit divulguer à l’auditoire ses relations financières pertinentes, ainsi qu’aider à résoudre les conflits d’intérêts découlant de ces relations, le cas échéant. En outre, lorsque des conférenciers désirent discuter de médicaments ou de dispositifs non approuvés ou dans un cadre sortant des indications reconnues, ils doivent l’annoncer clairement à leur auditoire. Ces informations devront faire partie intégrale du matériel de formation.

Dr James D. Bowen Directeur médical, Centre sur la sclérose en plaques, Institut suédois de neuroscience, Seattle, Washington

Déclaration d’intérêts : Dr James D. Bowen a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

�A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Acorda Therapeutics ; Alexion Pharmaceuticals, Inc. ; Avanir Pharmaceuticals ; Biogen ; EMD Serono, Inc. ; Genentech, Inc. ; Genzyme Corporation ; GlaxoSmithKline ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Pfizer Inc ; Teva Neuroscience, Inc.

�Détient des actions, des stock-options ou des obligations de : Amgen Inc.

Le docteur Bowen n’abordera pas les utilisations hors indication des médicaments, les dispositifs mécaniques, les produits biologiques ou les diagnostics approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Le Dr Bowen n’abordera pas les médicaments expérimentaux, les dispositifs mécaniques, les médicaments biologiques ou les produits de diagnostic non approuvés par la FDA pour utilisation aux États-Unis.

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Comité de pilotage :

Président : Dr Stephen Krieger

Professeur associé de neurologie ; directeur du programme d’internat en neurologie, Icahn School of Medicine de l’hôpital Mount Sinai, New York, New York

Déclaration d’intérêts : Dr Stephen Krieger a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A servi en tant que conseiller ou consultant pour Acorda Therapeutics ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Biogen ; EMD Serono, Inc. ; Genentech, Inc. ; Genzyme Corporation ; Questcor Pharmaceuticals, Inc. ; Teva Neuroscience, Inc.

Membres :

Dr Mathias Buttmann Neurologue consultant, chef de la clinique ambulatoire SEP, chef adjoint du groupe de recherche clinique pour la sclérose en plaque, service de neurologie de l’université de Würzburg, Würzburg, Allemagne

Déclaration d’intérêts : Dr Mathias Buttmann a déclaré les relations financières pertinentes suivantes : A servi en tant que conseiller ou consultant pour Teva Neuroscience, Inc. A reçu des financements pour des recherches cliniques de la part de EMD Serono, Inc. ; Novartis Pharmaceuticals A reçu une rémunération de conférencier de Biogen A reçu des indemnités de voyage pour un congrès de la part de Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Genzyme Corporation

Dr Patricia K. Coyle Professeur et vice-présidente des affaires cliniques ; directrice du centre de soins globaux pour la sclérose en plaques, Stony Brook University, Stony Brook, New York

Déclaration d’intérêts : Dr Patricia K. Coyle a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A servi en tant que conseillère ou consultante pour AbbVie Inc. ; Accordant ; Acorda Therapeutics ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Biogen ; Genentech, Inc. ; Roche ; Genzyme Corporation ; Sanofi ; Mylan Laboratories, Inc. ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; EMD Serono, Inc. ; Teva Neuroscience, Inc.

A reçu des financements de recherche clinique de Actelion Pharmaceuticals, Ltd ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Opexa Therapeutics, Inc.

Dr Gavin Giovannoni, MBBCh, PhD Professeur à Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Londres, Royaume-Uni

Déclaration d’intérêts : Dr Gavin Giovannoni, MBBCh, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A servi en tant que conseiller ou consultant pour Canbex Therapeutics ; GW Pharmaceuticals ; EMD Serono, Inc. ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Genzyme Corporation ; Sanofi ; FivePrime Therapeutics ; Ironwood Pharmaceuticals, Inc. ; Synthon BV ; Vertex Pharmaceuticals Incorporated

A servi en tant que membre d’un groupe de pilotage pour AbbVie Inc. ; Biogen ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Teva Neuroscience, Inc. ; Roche

Óscar Fernandez, PhD Directeur de l’unité de recherche de neurosciences cliniques, hôpital régional universitaire, Malaga, Espagne

Déclaration d’intérêts : Oscar Fernandez, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A servi en tant que conseiller ou consultant pour Actelion Pharmaceuticals, Ltd ; Allergan, Inc. ; Almirall Prodesfarma, S.A. ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Biogen Idec Inc. ; EMD Serono, Inc. ; Genzyme Corporation ; Roche ; Teva Neuroscience, Inc.

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A été conférencier ou membre d’un bureau de conférencier pour Actelion Pharmaceuticals, Ltd ; Allergan, Inc. ; Almirall Prodesfarma, S.A. ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Biogen ; EMD Serono, Inc. ; Genzyme Corporation ; Roche ; Teva Neuroscience, Inc.

A reçu des financements de recherche clinique de Actelion Pharmaceuticals, Ltd ; Allergan, Inc. ; Almirall Prodesfarma, S.A. ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Biogen ; EMD Serono, Inc. ; Genzyme Corporation ; Roche ; Teva Neuroscience, Inc.

Dr Claire S. Riley Professeur adjoint de neurologie, centre médical de Columbia University, New York, New York

Déclaration d’intérêts : Dr Claire S. Riley a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A servi en tant que conseillère ou consultante pour Biogen ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Teva Neuroscience, Inc. A reçu des financements pour des recherches cliniques de la part de Biogen

Informations des directeurs scientifiques, éditeurs, auteurs et déclarations d’intérêts

Gena Dolson, MS Directeur scientifique, Medscape, LLC

Déclaration d’intérêts : Gena Dolson, MS, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.

Ronald K. Miller, PhD Directeur scientifique, Medscape, LLC

Déclaration d’intérêts : Robert Morris, PhD, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.

Informations des planificateurs, réviseurs et déclarations d’intérêts

Relecteur du contenu

Robert Morris, docteur en pharmacie Directeur clinique adjoint CME, Medscape, LLC

Déclaration d’intérêts : Robert Morris, docteur en pharmacie, n’a déclaré aucun conflit d’intérêt.

Pair examinateur

Cette activité a été révisée par des pairs et le relecteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêt.

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Le 31e Meeting of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) a eu lieu à Barcelone en Espagne du 7 au 10 octobre 2015. Ce congrès constitue traditionnellement le plus grand rassemblement mondial de professionnels de la sclérose en plaques et comprenait beaucoup de présentations innovantes et passionnantes.

Sclérose en plaques progressive

Avec l’arrivée de plusieurs traitements performants pour la SEP récurrente, une attention particulière s’est portée sur les formes progressives de la maladie, pour lesquelles il n’existe pas de médicaments autorisés pour modifier l’évolution de la maladie. Une meilleure compréhension du développement de la maladie a mené à une nouvelle définition des sous-types de SEP[1]. Cette définition stipule que la SEP comprend 2 composantes : une composante inflammatoire récurrente et une composante neurodégénérative, progressive. La nouvelle classification reconnait les phénotypes cycliques, progressifs primaires et progressifs secondaires. La forme cyclique est caractérisée par une stabilité entrecoupée de poussées symptomatiques. La forme progressive primaire s’aggrave petit à petit à mesure des mois et des années. La forme progressive secondaire commence par une forme cyclique et évolue ensuite vers une aggravation lente des symptômes de départ. Deux variantes ont maintenant été ajoutées aux sous-types. Les 3 phénotypes peuvent tous être soit actifs, soit non actifs, selon que le patient subit des poussées de SEP ou non[1]. Les formes progressives primaires et secondaires de la SEP peuvent survenir avec ou sans progression, selon que l’invalidité initiale s’aggrave ou non. Les modificateurs des formes actives et progressives sont évalués pendant une période de temps spécifique.

Dr Alan Thompson a présenté à l’ECTRIMS 2015 une conférence liminaire sur le relèvement des défis thérapeutiques de la SEP progressive[2]. L’importance de la forme progressive de la SEP a été mise en évidence car elle touche plus de la moitié de la population atteinte de SEP, et la composante progressive est le facteur qui contribue le plus à l’invalidité. L’origine des formes progressives de la SEP n’est pas bien comprise, ce qui a limité les progrès possibles pour solutionner cette composante de la maladie. Il existe quelques théories sur les mécanismes par lesquels cette maladie se manifeste. Cela pourrait être une poussée de faible intensité d’immunité au niveau du système nerveux, localisée particulièrement au niveau cortical[3]. Un autre mécanisme potentiel est la dégénérescence des composants du système nerveux, surtout des axones et des corps des cellules neuronales[3]. Il n’existe pas de modèle animal adéquat pour les formes progressives de la SEP, ce qui empêche le développement futur de nouvelles substances thérapeutiques pour la forme progressive[2]. La mise en place d’essais cliniques s’est avérée difficile car les marqueurs traditionnels d’inflammation dans la SEP, qui comprennent la récurrence clinique et les hypersignaux en T2, en fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) ou contraste avec gadolinium (Gd) sur IRM, ne mesurent pas correctement les aspects progressifs de la SEP. Des méthodes de mesures plus récentes, telles que la tomographie par cohérence optique, pourraient être utiles, ainsi que diverses mesures d’atrophies sur IRM. Le score composite (Multiple Sclerosis Functional Composite Score) permettrait une meilleure mesure d’invalidité dans la SEP progressive que la méthode classique de l’échelle étendue du statut d’invalidité (Expanded Disability Status Scale ou EDSS). Les sociétés de SEP ont accordé un grand intérêt à la SEP progressive, et la International Progressive MS Alliance (alliance internationale de la SEP progressive) a été créée, apportant de l’espoir pour de futurs progrès[2]. Nous avons récemment eu vent du succès d’une première étude clinique portant sur la SEP progressive primaire, ce qui montre un espoir de traitement effectif dans la SEP progressive[4].

Facteurs de risque de la SEP

L’origine de la SEP est toujours inconnue. Des théories récentes suggèrent un processus auto-immunitaire, mais la preuve de cette théorie reste incertaine et les modèles animaux ne permettent pas de simuler parfaitement la maladie. De la même façon, les facteurs qui modifient le risque de maladie et l’évolution de la maladie sont mal compris.

Dr Correale a réévalué les facteurs associés au risque de développer une SEP ou de voir celle-ci s’aggraver. Des mutations de la vitamine D ou du récepteur de la vitamine D peuvent avoir de nombreux effets sur le système immunitaire[5]. Le virus Epstein-Barr pourrait être à l’origine d’infections directes, de lésions des tissus voisins ou pourrait imiter les structures moléculaires humaines[5]. Les hormones pourraient influencer le risque de SEP par différents effets sur les cellules immunitaires. Fumer augmente le risque de développement et d’évolution de la SEP, et cet effet peut être inversé par un arrêt du tabagisme. Une consommation augmentée de sel augmente l’activité de la Th17 dans les modèles animaux et les personnes qui consomment beaucoup de sel ont une augmentation du taux de récurrence de la SEP[5]. L’obésité à l’adolescence augmente le risque de SEP. Les changements de récurrences selon la saison suggèrent un effet de la mélatonine. Ces risques associés à la SEP nécessiteront des études interventionnelles supplémentaires pour déterminer ceux qui sont cliniquement significatifs.

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Dr Olsson a rapporté les données d’une étude qui a analysé 3500 cas de SEP et 4400 contrôles appariés provenant d’une base de données nationale suédoise afin d’évaluer les facteurs de risques environnementaux connus de la SEP[6]. Ces facteurs de risque comprennent :

Tableau. Facteurs de risque de la SEP

Facteur de risque Rapport de cote (odds ratio)

Tabagisme 1,6

Tabac à mâcher 0,5

Manque d’exposition solaire/vitamine D 1,5

Infection par le virus Epstein-Barr (sérologie avec fragment EBNA1 élevé) 2,0 (4,0)

Obésité (à l’âge de 20 ans) 2,0

Travail de nuit (avant l’âge de 20 ans) 1,7

Résumé du tableau Les rapports de cote pour les facteurs de risque de développement de la SEP

Certains de ces facteurs interagissaient avec les marqueurs génétiques de la SEP. Par exemple, il y a une interaction entre le tabagisme, la présence de HLA-DRB1*15 et l’absence de HLA-A*02, de telle sorte que les fumeurs porteurs des deux facteurs de risque génétique avaient un OR de 13 par rapport aux non-fumeurs avec aucun des facteurs[6]. L’infection par le virus d’Epstein-Barr et l’obésité présentaient des interactions génétiques similaires, tandis que l’exposition au soleil/vitamine D et le travail de nuit n’en avaient pas[6]. Cette étude suggère que les risques génétiques et environnementaux peuvent interagir pour arriver à un facteur de risque plus élevé que chacun des facteurs seuls.

L’alimentation a été longtemps proposée comme modificateur de la SEP. Cependant, les études démontrant les bénéfices de différents régimes font défaut. Bjørnevik et al. ont suivi 81 757 femmes provenant de l’étude Nurses’ Health Study (1984-2004) et 95 452 femmes provenant de l’étude Nurses’ Health Study II (1991-2009). Ces études ont mis en évidence 479 cas de SEP [7]. Selon les questionnaires alimentaires, les acides gras polyinsaturés ont été associés à un plus faible risque de développer la SEP (HR quintile supérieur vs quintile inférieur : 0,66). Il existe différents types d’acides gras polyinsaturés et les régimes riches en acide linolénique et en acide linoléique sont associés à une risque plus faible de SEP (risque relatif [hazard ratio] pour le quintile supérieur vs quintile inférieur de 0,64 et 0,76 respectivement)[7]. Ces acides gras polyinsaturés sont d’origine végétale. L’acide eicosapentaénoïque et l›acide docosahexaénoïque, qui proviennent de poissons, n’ont pas montré de relation avec le risque de SEP[7]. Les graisses, les graisses saturées et monoinsaturées, n’ont pas montré d’effet non plus sur la SEP. Les études d’association telles que celles-ci ne permettent pas de prouver la cause, mais fournissent une orientation pour de futures études interventionnelles.

La flore intestinale a fait l’objet d’une attention particulière dans les dernières années pour le rôle qu’elle pourrait jouer dans de nombreuses maladies. Dr Hohlfeld a examiné le rôle de la flore microbienne dans la SEP. Des souris élevées dans un milieu sans germes sont protégées de l’encéphalomyélite allergique expérimentale, tandis que celles avec une flore intestinale normale contractent facilement l’encéphalomyélite allergique expérimentale[8]. Cet effet est probablement imputable au tissu ganglionnaire associé au tube digestif, qui contribue au système immunitaire. Des études en cours cherchent à identifier les différences de flore humaine qui pourraient influencer la SEP. La flore intestinale des patients atteints de SEP, transplantée chez les souris élevées en milieu sans germe, augmente de façon plus importante la sensibilité à l’encéphalopathie allergique expérimentale que la flore transplantée à partir de contrôles humains sains. La flore intestinale pourrait aussi influencer l’immunité par les produits métaboliques. Par exemple, des acides gras à chaîne courte administrés à des volontaires ont supprimé les cellules qui activent les poussées immunitaires de la SEP et ont augmenté les cellules T régulatrices (Tregs) de 25 à 30 %[9]. Certains embranchements de bactéries intestinales sont plus fréquents chez les patients atteints de SEP que chez les contrôles, notamment Euryarchaeota et Verrucomicrobia[10].

IRM et imagerie

L’IRM est actuellement un test crucial pour confirmer le diagnostic de la SEP. En outre, elle est utilisée pour suivre toute nouvelle activité de la maladie chez les patients, la majorité de ces activités étant cliniquement silencieuses. Les mesures traditionnelles d’IRM sont largement répandues et comprennent les images en T2 ou en fluid-attenuated inversion recovery qui mesurent la quantité totale de plaques de SEP. Les hypodensités en T1 (trous noirs) mesurent les lésions qui ont des degrés d’endommagement

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des tissus plus sévères. Les images en T1 contrastées avec le gadolinium mesurent les zones de rupture de la barrière hémato-encéphalique qui représentent des régions d’inflammation aiguë. Les techniques d’imagerie de résonance magnétique (IRM) récemment développées, qui ne sont pas largement répandues dans les établissements cliniques, sont capables d’examiner d’autres aspects de la fonction cérébrale. L’imagerie du tenseur de diffusion (ITD) mesure la liberté avec laquelle les molécules d’eau peuvent se déplacer dans différentes directions. Comme l’eau ne peut pas traverser facilement la membrane des axones ou les couches de myéline, les mouvements sont plus libres le long de l’axe de l’axone. L’ITD peut donc mesurer l’intégrité des structures de myéline. L’imagerie par transfert de magnétisation (ITM) mesure l’échange de molécules d’eau entre l’eau libre et les molécules d’eau accolées aux grosses molécules par des interactions polaires. La perte de grosses molécules entraîne une diminution de la quantité de molécules d’eau échangées avec l’eau libre. L’ITM fournit donc une mesure de l’intégrité des grosses molécules. L’IRM fonctionnelle (IRM-f ) mesure les différences de flux sanguin dans le cerveau. Elle permet d’identifier les zones du cerveau utilisées pour effectuer une tâche particulière (souvent motrice ou cognitive) en raison de l’augmentation du flux sanguin qui accompagne l’augmentation d’activité métabolique d’une zone active du cerveau. L’IRM-f et d’autres techniques peuvent être utilisées pour déterminer quelles zones du cerveau ont tendance à être actives au même moment. Ces techniques permettent d’identifier les réseaux de neurones qui ont tendance à être actifs au même moment et qui fonctionnent probablement ensemble pendant diverses fonctions cérébrales.

Dans une étude prospective de 76 patients atteints de SEP, Preziosa et al. ont démontré que les résultats initiaux d’IRM ont permis de prédire l’aggravation de l’invalidité sur une durée de 5 ans. Ceux qui ont empiré cliniquement et cognitivement ont montré une quantité de lésions en T2 plus élevée dans le cerveau et la moelle épinière ; des volumes inférieurs du cerveau dans sa totalité, de la matière grise et de la moelle cervicale ; une augmentation des anomalies d’ITD dans la substance blanche et la substance grise ; ainsi que des changements de l’ITM dans la moelle épinière cervicale[11]. Les mesures initiales d’ITD de l’intégrité de la substance blanche ont permis de meilleures prédictions de l’aggravation de l’invalidité clinique, tandis que le volume initial du cerveau, la diffusivité de la substance grise et la diffusivité de la substance blanche liée au cognitif ont permis de meilleures prédictions de l’aggravation cognitive[11]. Ceci suggère que l’invalidité motrice pourrait principalement être le résultat de la rupture d’intégrité de la substance blanche, tandis qu’un dysfonctionnement cognitif nécessite une interaction complexe entre la substance grise et blanche.

Dr Audoin a examiné la relation entre l’IRM-f et les mesures de connectivité avec la cognition. Dans la SEP précoce, la déficience cognitive est majoritairement caractérisée par des déficits de la vitesse de traitement de l’information, de l’attention, du fonctionnement exécutif et elle semble également être le résultat de troubles de connexions cérébrales longues distances qui résultent de dommages diffus dans la substance blanche. La neuroplasticité entraîne la réorganisation des réseaux cérébraux, qui peuvent être adaptatifs ou non adaptatifs[12]. Les études d’IRM-f au cours de tâches cognitives complexes montrent que, même à un stade précoce de la maladie, il y une activation plus importante dans certaines régions corticales, y compris dans le réseau fronto-pariétal. Les personnes avec ce schéma de réorganisation avaient plus de dommages du tissu cérébral et une moins bonne performance cognitive[12]. Les études d’IRM-f à l’état de repos ont montré que la connectivité était plus élevée dans la majorité des réseaux cognitifs du cerveau au début de la maladie. Des déficits cognitifs importants sont corrélés avec une connectivité plus importante dans les réseaux cognitifs. Même au début de la maladie, et spécialement chez les personnes ayant une déficience cognitive, la connectivité entre les unités fonctionnelles du cerveau était moins robuste. L’activité cérébrale tend à rester concentrée dans les sous-réseaux du cerveau avec des perturbations de connectivité entre les sous-réseaux[12].

L’expression de la translocase est liée aux réponses inflammatoires. 11C-PBR28 est un ligand pour la translocase qui peut être utilisé en tomographie par émission de positrons (TEP). Herranz et al. ont utilisé le 11C-PBR28 comme un marqueur d’inflammation chez 17 patients atteints de SEP qui ont subi une IRM et une TEP[13]. Les images ont été combinées entre les méthodes TEP et IRM. Les patients avaient une augmentation d’inflammation dans tout le cortex, les lésions corticales et dans la matière grise profonde[13]. Une augmentation plus élevée a aussi été détectée dans la matière blanche saine, tandis que l’augmentation était modeste dans les lésions de la matière blanche. Le 11C-PBR28 PET a démontré que l’inflammation est diffuse dans la SEP et n’est pas limitée aux lésions en T2.

Marqueurs prédictifs

Des marqueurs qui prédisent le développement de la SEP ont longtemps été recherchés. Des scans IRM réalisés précocement dans le développement de la maladie peuvent avoir une certaine valeur prédictive. Uher et al. ont étudié les patients qui ont présenté un syndrome clinique isolé (SCI) et ont trouvé qu’une réduction du volume du corps calleux pendant une période de 6 mois (hazard ratio, 3,3) et une augmentation des lésions en T1 pendant une durée de 12 mois (hazard ratio, 4,1) ont permis de meilleures prédictions de l’invalidité 6 ans plus tard[14]. Dans une autre étude de SCI, Tintoré et al. ont développé une stratégie

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pour calculer le risque d’une seconde poussée. Les données initiales utilisées pour établir l’équation prédictive comprenaient les mesures d’IRM, les bandes oligoclonales, la topographie, le sexe et l’âge. De ces facteurs, les nouvelles lésions en T2, le démarrage de traitements de fond (TDF) au cours de la première année et la récurrence pendant la première année ont permis de prédire au mieux les résultats[15].

Comme les options thérapeutiques et les méthodes d’évaluation du traitement continuent de se développer, les cliniciens ont pu établir un objectif de traitement ciblé. L’absence de signe d’activité de la maladie (« No evidence of disease activity » ou NEDA) est en train d’émerger comme un marqueur prédictif important. NEDA 3 est défini par l’absence de récurrences, l’absence d’aggravation dans l’invalidité prolongée et l’absence d’activité IRM. NEDA 4 ajoute au critère NEDA 3 une perte de volume du cerveau non supérieure à 0,4 %. Kappos et al. ont analysé les patients qui n’ont pas atteint l’état NEDA après 1 an et ont rapporté le risque accru après 6 ans[16]:

Tableau. Risques associés au manque d’état NEDA

Caractéristiques NEDA 3 Hazard Ratio NEDA 4 Hazard Ratio

Augmentation des récurrences 2,16 1,81

Augmentation d’invalidité 1,79 1,61

EDSS ≥6 1,6 2,85

Résumé du tableau Les patients qui n’ont pas atteint le NEDA 3 ou 4 au cours d’1 année présentent plus de risques de progression de la maladie lorsqu’ils sont évalués 6 ans plus tard

Les composantes des NEDA 3 ont permis d’obtenir les meilleures corrélations avec les mesures d’inflammation (exacerbations ou nouvelles lésions à l’IRM), tandis que l’ajout d’une mesure d’atrophie pour obtenir le NEDA 4 a permis les meilleures corrélations avec l’invalidité générale[16].

Les taux de chaînes légères des neurofilaments (NfL) du liquide céphalorachidien (LCR) sont un marqueur de lésion de l’axone et se montrent être un marqueur potentiel de la sévérité de la maladie. Arrambide et al. ont étudié des patients avec un SCI après 1 et 5 ans de suivi. Les patients pour lesquels la maladie n’a pas pris une forme clinique définie de SEP avaient des taux de NfL plus bas (262,2 ng/l ; étendue, 73,1 - 1409,2) par rapport à ceux qui ont évolué vers une SEP (937,6 ng/l ; étendue, 263,7 - 5863,4)[17]. Les taux de NfL sont également corrélés avec les changements de volume du cerveau à l’IRM[17]. Ceci suggère que NfL pourrait être un marqueur de sévérité de la maladie, bien que des études plus vastes et des comparaisons avec d’autres marqueurs soient nécessaires pour valider NfL.

Dr Comabella a abordé d’autres biomarqueurs moléculaires de la SEP. Les bandes oligoclonales doublent le risque de SEP chez les patients avec un SCI et sont aussi associées à un risque plus élevé d’invalidité. Il a aussi remarqué que des taux plus élevés de NfL sont retrouvés chez les patients qui sont passés plus tard à la forme progressive secondaire de la SEP[18]. La protéine CSF 14-3-3 est une protéine régulatrice le plus souvent associée à la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Les concentrations de protéine CSF 14-3-3 sont corrélées avec les temps de conversion en SEP chez les patients avec un SCI et une invalidité[18]. Chitinase 3-like protein 1 est une glycoprotéine qui est une cytokine de stimulation de Th2. Elle est associée à la conversion en SEP du SCI et avec le temps en EDSS 3 ou 6 pour les SCI et les SEP cycliques[18].

Traitements actuels de la SEP

Risque de l’arrêt des TDF

Bien qu’il soit clair que les TDF diminuent l’activité de la SEP, les études sur ces médicaments incluent généralement uniquement les patients atteints de maladie à un stade précoce. Donc, ce qu’on devrait faire pour les patients qui ont continué à recevoir leur TDF pendant des années, malgré l’absence d’activité de la maladie n’est pas très clair. Kister et al. ont examiné des patients d’une vaste base de données, la MSBase, afin d’élucider les effets de l’arrêt d’un TDF chez un patient avec une maladie stable[19]. Ils ont identifié 140 patients qui ont arrêté les TDF après avoir été stables pendant 5 ans ou plus. Ceux-ci ont été appariés avec 140 patients similaires qui ont continué les TDF. Après un suivi moyen de 4 ans, ceux qui ont stoppé les TDF présentaient un risque légèrement diminué de récidive et un risque accru d’invalidité, bien que ni l’un ni l’autre n’aient été statistiquement significatifs[19]. Bien qu’il y ait un risque de biais dans ces résultats, vu que les patients n’ont pas été assignés de façon aléatoire en 2 groupes, cette étude contribue à la discussion sur le fait que les TDF peuvent être arrêtés après plusieurs années de stabilité.

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Natalizumab

Le risque de développer une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) chez les patients recevant le natalizumab est approximativement de 3,6/1000. Plusieurs démarches ont été tentées pour identifier les facteurs qui pourraient mieux prédire qui est à risque de LEMP. Jusqu’à maintenant, le nombre de perfusions de natalizumab, le fait que le patient a reçu des traitements immunosuppresseurs précédents et la présence d’anticorps dirigés contre le virus de John Cunningham (JC) qui est responsable de la LEMP, ont été identifiés comme des prédicteurs du risque de LEMP. Des études récentes indiquent qu’un indice d’anticorps contre le virus JC affine encore le risque. Un rapport de Schwab et al. a proposé la L-sélectine (CD62L) comme un possible prédicteur supplémentaire du risque de LEMP[20]. La L-sélectine est une molécule d’adhésion cellulaire située sur les lymphocytes et qui les aide à s’ancrer dans les tissus ganglionnaires. Dans cette étude de plus de 2000 patients, ceux qui avaient un nombre plus faible de lymphocytes CD4 avec L-sélectine ont connu une augmentation du risque relatif de LEMP de 55 fois, avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 91 %[20]. Les valeurs de L-sélectine sont inversement corrélées à l’état du virus JC, de telle façon que 26 (96 %) des 27 patients avec un faible taux de L-sélectine étaient positifs aux anticorps contre le virus de JC. L’utilisation à la fois des valeurs de L-sélectine et des anticorps contre le virus de JC ensemble ont diminué le nombre de patients à risque de LEMP de plus de la moitié de la population jusqu’à 2 % et a potentiellement élargi le nombre de patients qui pourrait être identifié comme à faible risque de LEMP, et donc traité par le natalizumab[20]. Ces résultats positifs doivent être tempérés par un résumé présenté au congrès de l’American Academy of Neurology de 2015 qui suggère que la L-sélectine ne prédit pas correctement ceux qui sont à risque de LEMP[21].

Un autre problème important avec le natalizumab est la gestion des patients qui passent à un autre TDF. Il y a quelque inquiétude que le chevauchement de 2 TDF puisse augmenter le risque de LEMP. Au contraire, il y des rapports qui mentionnent que retarder le passage à un autre TDF pourrait augmenter le risque de poussées de SEP à cause d’un effet rebond lors de l’arrêt du natalizumab. Derfuss et al. ont écrit un rapport sur l’étude TOFINGO, laquelle a examiné l’occupation du récepteur alpha 4-intégrine et la présence de nouvelles lésions contrastées par Gd chez les patients qui avaient arrêté le natalizumab et étaient en train de passer au fingolimod[22] .

79,8

30,7

8,7 2,1 9,1

50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

8 semaines 12 semaines 16 semaines

Occupa6on du récepteur alpha 4-‐intégrine

Nouvelles lésions Gd+

Pourcentage

Occupa6on du récepteur et lésions Gd+

Figure 1

Figure. TOFINGO a évalué l’activité de la maladie chez les patients passant du natalizumab au fingolimod.

Résumé de la figure Les patients qui ont arrêté le natalizumab ont été examinés à 8, 12 et 16 semaines avant de démarrer le fingolimod. Il y avait une relation inverse entre le pourcentage médian de déclin de l’occupation du récepteur alpha 4-intégrine (ligne bleue) et le pourcentage de patients avec des lésions contrastées au gadolinium (ligne rouge).

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Ces résultats suggèrent que le changement de TDF devrait être effectué avant 12 semaines voire immédiatement après l’arrêt du natalizumab.

Deux études ont effectué une comparaison entre des patients traités par fingolimod versus natalizumab. Une étude française multicentrique a suivi un échantillon de 326 patients traités par natalizumab et 303 par fingolimod. La proportion de patients qui vivent au moins 1 récidive, après ajustement des variables, était de 21,1 % pour le natalizumab et de 30,4 % pour le fingolimod[23]. Les lésions contrastées par Gd ont été retrouvées chez 9,3 % des patients qui reçoivent le natalizumab et 29,8 % dans le groupe fingolimod[23]. Les résultats du registre national danois ont comparé 531 patients recevant le natalizumab et 670 patients recevant le fingolimod. Cette étude ne montre aucune différence statistique dans le taux de récidive ou d’EDSS entre les 2 TDF[24]. Les résultats différents entre ces 2 études mettent en évidence la nature exploratoire des études de contrôle de cas et la nécessité d’études à répartition aléatoire en aveugle pour déterminer assurément les différences entre les traitements.

DMF = dimethyl fumarate (fumarate de diméthyle)

Dans des études pivot, environ 6 % des patients traités avec le fumarate de diméthyle ont développé une lymphocytopénie de stade 3 (numération lymphocyte absolue < 500) ; elle a été prolongé plus de 2 ans chez seulement 0,6 % des patients. Longbrake and Cross ont rapporté que 28,6 % des patients ont développé une lymphocytopénie de stade 3 après 12 mois[25]. Romba et al. ont examiné 245 patients et noté des lymphocytopénies de stade 3 chez 5,6 % des cas[26]. Ce taux augmente au fil du temps jusqu’à une valeur de 13 %[26]. Ces études suggèrent que le taux de lymphocytopénies prolongées pourrait être plus élevé que pensé précédemment, surtout chez les patients recevant le fumarate de diméthyle pendant plus d’un an.

Alemtuzumab

L’alemtuzumab a été évalué au cours de 2 études pivot : CARE MS I et II[27, 28]. Approximativement, deux tiers des patients de ces études ont reçu uniquement 2 doses annuelles. Les taux de récidives sont restés bas pendant les 5 ans de suivi (taux de récidive annuelle : 0,15) et les effets indésirables sont similaires ou réduits comparés à ceux rapportés précédemment[29]. Les mesures d’IRM sont aussi restées favorables pendant le suivi, avec une perte du volume cérébral d’approximativement 0,2 % par an pour les années 2 à 5[30]. Ces résultats suggèrent que les effets de l’alemtuzumab puissent perdurer jusqu’à 5 ans après 2 années de traitement.

Nouvelles thérapies

Ocrélizumab

Les lymphocytes B ont reçu une attention grandissante dans leur rôle de la pathologie à médiation immunitaire de la SEP. Ocrélizumab est un anticorps monoclonal totalement humanisé qui réagit au CD20, une glycoprotéine rencontrée à la surface des lymphocytes B. Deux études de phase 3, OPERA I et II, ont été conduites pour évaluer l’ocrélizumab dans la SEP récurrente[31]. Les patients ont été assignés de façon aléatoire 1:1 pour recevoir 600 mg d’ocrélizumab en intraveineuse pendant les semaines 0 et 2, et puis toutes les 24 semaines après, ou l’interféron bêta-1a 44 mcg en sous-cutané 3 fois par semaine pendant 96 semaines. L’ARR était le résultat de mesure primaire, et les patients des groupes de l’ocrélizumab ont montré une réduction de 46 % et de 47 % versus interféron bêta-1a dans OPERA I et II, respectivement[4]. À 12 et 24 semaines, il y avait une réduction de 43 % et 37 % de la progression d’invalidité confirmée pour OPERA I et OPERA II, respectivement. Les résultats d’IRM sont également favorables à la fois dans OPERA I et II. Par rapport à l’interféron bêta-1a, les lésions contrastées par Gd ont été réduites de 94 % et 95 %, respectivement, et les lésions nouvelles et/ou grandissantes en T2 ont été réduites de 77 % et 83 %[4]. Des réactions à la perfusion ont été observées chez approximativement un tiers des patients, surtout pendant la première perfusion. Le groupe interféron a montré plus d’effets indésirables similaires à la grippe que le groupe ocrélizumab. Sinon, les effets secondaires sont similaires entre les 2 groupes.

Modulateurs du récepteur de la sphingosine-1-phosphate (S1P)

Fingolimod est la première génération de modulateur de sphingosine 1 (S1P). Ce TDF interagit avec 4 récepteurs S1P sur 5. Fingolimod peut être associé à une bradycardie pendant l’administration de la première dose. Plusieurs modulateurs de S1P de seconde génération sont en développement dans un effort d’éviter certains de ces effets secondaires. MT-1303 (amiselimod) est un des agents de seconde génération. Dans une étude de phase II, 415 patients ont été assignés au placebo, à 0,1 mg/j, à 0,2 mg/j ou à 0,4 mg/j de MT-1303[32]. L’ARR a montré une réponse proportionnelle à la dose avec le groupe de 0,4 mg/j, montrant une réduction relative de 77 % par rapport au placebo[32]. Les rapports de taux d’incident ont été réduits de 47 %, 61 % et 77 % dans les 3 groupes de traitement. Il y a une diminution dépendante de la dose du nombre total de lésions contrastées au Gd observées sur des IRM mensuelles, diminuant de 8,3 pour le groupe placebo à 1,7 dans le groupe 0,4 mg/j[32]. Les taux de bradycardie sont

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similaires à ceux du placebo. Cette étude suggère que les modulateurs de S1P de seconde génération peuvent être plus efficaces et présenter moins d’effets secondaires. Les études de phase 3 seront nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sécurité de ce nouveau modulateur S1P.

Minocycline

La minocycline est un antibiotique de la classe des tétracyclines. Ses effets immunosuppresseurs légers ont été efficaces dans le traitement de l’asthme et des maladies rhumatologiques. Dans une étude canadienne, 143 patients avec un SCI ont été assignés de façon aléatoire soit à la minocycline 100 mg deux fois par jour, soit au placebo. Le risque de conversion en SEP à 6 mois était de 61,4 % dans le groupe placebo et de 34 % dans le groupe de traitement, et la réduction relative du risque était de 44,6 %[33]. À 12 mois, la réduction relative du risque était de 37,6 %[33]. Bien que cela n’ait pas été observé dans cette étude, l’utilisation prolongée peut provoquer une décoloration de la peau et des dents, et le médicament peut devenir toxique après sa date de péremption. Cette étude indique que la minocycline pourrait être utile dans le traitement du SCI, en particulier dans les régions qui n’ont pas accès aux TDF approuvés.

Thérapie immunosuppressive à doses élevées avec transplantation de cellules souches

Une thérapie immunosuppressive à doses élevées avec transplantation de cellules souches (TIDE/TCS), également appelée greffe de moelle osseuse, a été utilisée chez les patients atteints de SEP agressive, réfractaire. Une revue de 281 cas ayant subi une greffe de moelle osseuse dans 25 centres a montré queles probabilités de survie sans progression et de survie globale étaient de 49 % et 93 %, respectivement, après 5 ans[34]. Les facteurs de référence associés avec la progression de la SEP post-transplantation étaient : être âgé de plus de 37 ans (hazard ratio, 1,40), la SEP progressive vs récurrente (hazard ratio, 1,68) et plus de 2 TDF précédents (hazard ratio, 1,61). Des améliorations neurologiques ont été évaluées pendant les 12 mois qui ont suivis la transplantation et ont été observées chez 52 % des patients avec forme récurrente et 31 % des patients avec forme progressive[34]. Cette étude suggère que la greffe de moelle osseuse pourrait être appropriée pour ceux qui ont une forme agressive de SEP, surtout pour les jeunes patients qui ont une maladie récurrente réfractaire.

Traitement des formes progressives de la SEP

Rechercher des thérapies pour les formes progressives de la SEP a été un défi. Il y a moins de patients avec des SEP progressives que de SEP cycliques à recruter pour les études. La mesure des exacerbations ou les nouvelles activités sur IRM ne peuvent pas être un critère primaire pour les études car ces événements sont rares dans les maladies progressives. L’invalidité doit être utilisée comme critère primaire. L’EDSS est une mesure courante d’invalidité, bien qu’il puisse être difficile de le mesurer et de donner un score. Malgré ces défis, plusieurs études sur la forme progressive de la SEP ont été effectuées. Malheureusement, la plupart de celles-ci ne montre pas de bénéfices.

L’essai clinique PROMiSe sur l’acétate de glatiramère n’a pas réussi à atteindre son objectif primaire, bien qu’une analyse de sous-groupe plus tardive ait suggéré que les hommes avaient un risque de progression inférieur de 30 %[35]. L’essai OLYMPUS sur le rituximab n’a pas réussi non plus à atteindre son critère primaire de progression de l’invalidité[36]. Récemment, l’essai INFORMS qui utilise le fingolimod n’a pas montré d’intérêt[37]. L’essai ASCEND dans la SEP progressive secondaire avec le natalizumab n’a pas permis non plus d’atteindre son critère primaire. Malgré ces échecs, il y a eu quelques succès[38].

Ocrélizumab

L’essai ORATORIO a assigné aléatoirement 484 patients à l’ocrélizumab et 239 à un placebo[39]. La conception spécifiait que l’étude continuait jusqu’à ce que tous les patients aient été suivis pendant 120 semaines et qu’un nombre prédéfini de progressions cliniques précises ait eu lieu. Le critère primaire d’aggravation de la maladie a été satisfait. Le volume des lésions en T2 a diminué, de même que le taux de perte de volume cérébral[39].

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24 25 29

3,4

17,5

0 5

10 15 20 25 30 35

Au moins 12 semaines

Au moins 24 semaines

T25-‐FW, > 120 semaines

Volume des lésions

hyperintenses en T2, > 120 semaines

Taux de perte de volume

cérébral, > 120 semaines

Traitement par ocrélizumab Rédu

c6on

du risqu

e de progression

de l'incapacité vs p

lacebo

, %

Figure 2

Figure. Réduction du risque d’invalidité et de l’activité d’IRM de la maladie avec l’ocrélizumab dans la sclérose en plaques progressive primaire

Résumé de la figure L’ocrélizumab a diminué la progression de l’invalidité mesurée par EDSS après 12 et 24 semaines, a diminué le T25-FW et a diminué le taux de perte de volume cérébral ainsi que le volume de lésion en T2. Toutes les mesures ont été comparées à un placebo.

Les effets indésirables sont similaires à ceux des essais OPERA I et II. Cette étude a été terminée récemment et l’analyse des données est activement poursuivie. Un perfectionnement de l’analyse et l’évaluation des critères secondaires est attendue dans les mois qui viennent. Si les résultats restent positifs avec les analyses complémentaires, l’ocrélizumab pourrait devenir une option valable pour traiter la sclérose en plaques progressive primaire (SEPPP).

Biotine

La biotine (MD1003) est un co-enzyme de l’acétyl-CoA carboxylase. La biotine a été étudiée dans la SEP parce qu’elle joue un rôle important dans la synthèse de la myéline. Une étude française a évalué des doses élevées de biotine, 300 mg/j (n = 103), en comparaison à un placebo (n = 51) chez des patients avec une SEP progressive primaire et secondaire[40]. Le critère primaire, l’amélioration de l’EDSS ou le test des 8 mètres de marche chronométrés (timed 25-foot timed walk ou T25FW) à 9 mois et maintenu à 12 mois, a été satisfait pour 12,6 % des patients du groupe biotine, mais pour aucun patient dans le groupe placebo[40]. L’EDSS moyen s’est amélioré de 0,03 dans le groupe biotine et s’est aggravé de 0,13 dans le groupe placebo. L’effet n’était pas significatif chez ceux avec une SEPPP, mais était significatif pour le groupe de sclérose en plaques progressive secondaire. Ces résultats devraient être confirmés dans une étude de phase 3 plus importante.

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Réparation de la myéline

Anti-LINGO-1

La protéine 1 riche en leucine et contenant un domaine similaire à l’immunoglobuline (Leucin rich repeat and Immunoglobin-like domain-containing protein 1 ou LINGO-1) est un composant fonctionnel du récepteur Nogo. Le récepteur Nogo joue un rôle clé dans l’inhibition de la croissance axonale et dans la régulation de la réparation axonale. Une déficience en LINGO-1 augmente la régénération du nerf optique dans un modèle murin de nerf optique écrasé[41]. Anti-LINGO-1 est anticorps monoclonal dirigé contre LINGO-1. Une étude de phase 2 (RENEW) a été conduite chez des patients avec une névrite optique aiguë qui étaient traités avec anti-LINGO-1 dans les 28 jours du déclenchement. Cette étude a montré des bénéfices dans les potentiels évoqués visuels à champ complet et multifocaux de l’œil touché[42]. Cadavid et al. ont effectué un rapport sur un sous-groupe de 39 patients de cette étude[43]. Le potentiel évoqué de l’œil touché a augmenté en amplitude de 25,9 nV pour le placebo et de 48,2 nV pour le groupe traité[43]. L’œil non touché avait une perte moyenne d’amplitude de 31,4 nV pour le placebo et une augmentation de 1,9 nV pour le groupe traité. Ces résultats confirment une nouvelle fois l’efficacité d’anti-LINGO-1 pour améliorer les résultats de démyélinisation aiguë. Cependant, l’amélioration de l’œil non touché suggère que ce médicament pourrait être bénéfique en dehors d’une inflammation aiguë et potentiellement dans les lésions démyélinisées chroniques. Une étude de phase 2 sur la SEP est actuellement en cours.

Autres stratégies de remyélinisation

Beaucoup d’autres stratégies sont envisagées pour améliorer la remyélinisation ou pour préserver les axones ou la myéline. Le blocage des canaux sodiques pourrait aider à préserver l’intégrité des axones démyélinisés. Raftopoulos et al. ont rapporté que les patients avec une névrite optique aiguë, traitée par la phénytoïne, un inhibiteur des canaux sodiques, avaient une efficacité de traitement de 42 % sur la couche des fibres nerveuses rétiniennes en comparaison à un placebo, mesurée par tomographie par cohérence optique[44]. ABT-555 inhibe la « Repulsive Guidance Molecule a », un inhibiteur de la régénération de l’axone et de la remyélinisation. Dans 2 modèles murins d’encéphalomyélite allergique expérimentale, l’ABT-555 a amélioré la régénération de l’axone et diminué l’inflammation[45]. La triiodothyronine accélère la différentiation des cellules précurseurs d’oligodendrocytes en oligodendrocytes matures. Bourdette et al. ont étudié un principe actif thyromimétique, la sobétirome, dans un modèle murin de lysolécithine et ont démontré une remyélinisation accélérée[46].

Conclusions

Nos opinions sur les types progressifs de la SEP sont en train de changer. Nous reconnaissons maintenant que la progression est une composante intrinsèque de la SEP. Les phénotypes révisés, la SEP cyclique, la SEP progressive secondaire et la SEP progressive primaire, peuvent toutes être décomposées par activité de maladie et progression.

Les facteurs de risque environnementaux du déclenchement ou de l’aggravation de la SEP sont de mieux en mieux compris. Beaucoup de ceux-ci sont modifiables, tels que la vitamine D, le tabagisme, la consommation de sel et l’obésité. Des essais cliniques prospectifs à répartition aléatoire seront nécessaires pour évaluer si la modification de ces facteurs va effectivement changer le développement de la SEP.

L’IRM continue de jouer un rôle majeur dans le diagnostic et le suivi de la SEP. Des techniques plus récentes telles que l’ITD, l’ITM et l’IRMf fournissent une meilleure corrélation avec l’invalidité de la SEP, surtout pour les déficits cognitifs. Des biomarqueurs plus récents peuvent aussi permettre de suivre la progression de la maladie, bien que l’IRM et l’examen du liquide rachidien soient actuellement les méthodes de mesure primaires en clinique.

Les thérapies existantes de la SEP continuent d’être bénéfiques pour les patients. Des méthodes de surveillance des effets indésirables de ces traitements continuent à être développées, ce qui améliorera ultérieurement la sécurité de ces TDF. Beaucoup de nouveaux traitements sont en développement. L’ocrélizumab est d’intérêt pour la SEPPP, une condition médicale qui n’avait aucun traitement éprouvé jusqu’à maintenant. Des analyses complémentaires des résultats préliminaires de cette étude sont en cours. Finalement, beaucoup de stratégies sont actuellement étudiées comme des stratégies potentielles pour favoriser la réparation de la myéline et de l’axone. Si celles-ci réussissaient, elles conduiraient à une nouvelle ère de thérapie qui comprendrait à la fois la prévention des dommages et la réparation des anciennes lésions. La recherche présentée à l’ECTRIMS continue de faire progresser ce domaine, ce qui promet une meilleure compréhension de la SEP et une amélioration du traitement.

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Le matériel présenté ici ne reflète pas nécessairement les vues de Medscape, LLC ou des sociétés qui financent les programmes de formation offerts sur medscape.org. Ces documents sont susceptibles de discuter de produits thérapeutiques dont l’utilisation n’a pas encore été autorisée aux États-Unis par la FDA (Food and Drug Administration) ainsi que de certaines utilisations hors indications de produits autorisés. Un professionnel de santé qualifié doit être consulté avant l’utilisation de tout produit thérapeutique ayant fait l’objet d’une discussion. Les lecteurs doivent vérifier toutes les informations et données présentées avant d’utiliser une thérapie décrite dans cette activité de formation pour traiter des patients.

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