Perspectives Sanitaires & Sociales Congrès 09

Hors-sériejuin 2009BIMESTRIEL / 10 €6 NUMEROS PAR AN

34e Congres8-10 avril 2009:le secteur Prive Non Lucratif face aux defis des reformes

2009 : une grande année pour la FEHAP

Lille vient d’accueillir notre 34e congrès les 8-10 avril 2009. Les travaux menéspendant les journées ont montré la nécessité, chaque jour plus évidente, deprendre le temps d’échanger, de partager pour mieux nous connaitre, pourmieux expliquer aux autres qui nous sommes. L’organisation, le contenu etle rythme des sessions ont été appréciés ; vous avez été nombreux à me le dire.

Nos interlocuteurs, ministres, représentants des administrations centrales,hauts fonctionnaires ont ressenti la convivialité et la flamme qui nous éclairaient.

Vous trouverez dans ce numéro de Perspectives Sanitaires et Sociales lereflet de l’ensemble des propos tenus. J’espère que ceux qui étaient présentsy trouveront une traduction fidèle et tous les autres l’envie d’être à Nantesles 7 et 8 octobre 2010.

Juin 2009

EDITO

Antoine Dubout,Président de la FEHAP

3

Directeur de Publication : Yves-Jean Dupuis

Rédactrice en Chef : Ingrid Arnoux

Comité de Rédaction : Philippe Braun, Jean-Marie Creff, Coralie Cuif, Benoît

Dolle, Jean-Claude Guillermet, Michel Hedouin, Bruno Heinry, Simone Timar

Ont contribué à ce numéro : Samah Ben Abdallah, Florian Cahagne,

David Carmier, Muriel Chalancon, Henri-Charles Croizier, Manon Derrienic,

Emmanuelle de Vaublanc, Marine Gey, Magali Martin, Laurent Perazzo,

Annaïta Shirin Zadeh, Maël Simon

Conception graphique : Polen

Réalisation graphique : Atelier des grands pêchers

Image de couverture : Charles Delcourt

Autres Crédits photos : Charles Delcourt, Bertrand Lefebvre, DR.

Imprimeur : Imprimerie Pierre Trollé

Chemin de la Houssoye 62 870 Buire-le-Sec Tél. : 03 21 84 46 60

Régie publicitaire : Mistral Média / Contact : David Bichot

365, rue de Vaugirard 75 015 Paris Tél. : 01 40 02 99 00

Abonnements

FEHAP : 179, rue de Lourmel 75 015 Paris

Emmanuelle de Vaublanc Tél. : 01 53 98 95 21 - Fax : 01 53 98 95 02

Abonnement à l’année civile - Possibilité de souscrire en cours d’année

Abonnement France : 60 euros TVA : 2,10% (port inclus)

En cas de changement d’adresse, merci de nous adresser par courrier

ou télécopie le changement de coordonnées.

CPPAP : N°0709 G 84064 - ISSN : 0757-0481 - Dépot légal à publication

Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

le congrès aura lieu les 7 et 8 octobre 2010au palais des Congrès

de Nantes

L’Assemblée Générale se tiendra

le 23 mars 2010 à la Mutualité

à Paris

A noter sur vos agendas

en 2010 :

Reunions en parallele p. 16

Debats p. 22

Réunion des adhérents du secteur social et médico-socialRéunion du secteur sanitaireLa Conférence Nationale des Présidentsde CME des établissements PNL

Le Congrès 2009 de la FEHAP à LilleUn rendez-vous studieux et convivialSur le salon…Une initiative nouvelle : collaborationSciences Po Paris-FEHAPTrois questions à Annie PodeurLa journée de l’IFSCD

Lille : « un pôle d’excellence »de Marie-Christine StanniecAccueil du Délégué Régional, Benoît Dolle

SOMMAIRE

Hors-sérieJuin 2009

Ouverture du Congres p. 12

Allocutions de cloture p. 60

Le defi des reformes p. 28

Discours d’Antoine DuboutDiscours de Valérie LétardDiscours de Roselyne Bachelot-Narquin

La réforme permanente ou……la permanence des réformesLa réforme de l’économie du mieux-être« Nous sommes à un sacré carrefour »Concurrence et éthiqueLes ressources humaines dans les établissements PNLL’évaluation dans les établissementsCoopérer ou ne pas coopérer : risques et opportunitésLa réforme de la gouvernance du secteur PNLLa place des usagers dans les organismes PNLUn Congrès très équilibréSynthèse des travaux : « non vous ne vousreposerez pas ! »

Actualites du congres p. 4

Anticiper les évolutions du champ SSRLa prise en charge des maladieschroniques par le Disease ManagementSanté mentale: échanges avec Edouard Couty

Cahier central détachable

Assembleegeneralestatutaire

Rapport Moral du Conseil d’AdministrationRapport Financier

6

4

5

ACTUALITÉS I CONGRÈS 2009

7

1- Cette année, le congrès de la FEHAP a réuni plus de 800 personnes.

2 et 3- Roselyne Bachelot-Narquin et Valérie Létard sont venuesconclure notre congrès.Ce fut l’occasion de faire un point sur les réformes en cours.

4- Ne pouvant être présente lors des débats, Annie Podeur a participé à la soirée de gala, icien conversation avec Jean-PierreMichel, Sénateur de Haute-Saône.

5- La Délégation régionale du Nord-Pas-de-Calais avait invité le carnavalde Dunkerque à la soirée de gala : animation réussie !

Le Congrès 2009 de la FEHAP à Lille

1

2 3

AG2R - PREMALLIANCE APIC Arès Santé8

Actualites

8

Réunis au Grand Palais àLille, 600 adhérents ontassisté au Congrès annuelde la FEHAP, placé cetteannée sous le thème: «LeSecteur Privé Non Lucratifface aux défis des réformes».

A L’OCCASION DE CE RENDEZ-VOUS devenu

incontournable, les congressistes ont

pu participer à différentes conférences,

ateliers ou réunions et obtenir ainsi un

éclairage précieux sur les réformes en

cours et à venir.

Après deux jours de travail collectif, le

Congrès s’est refermé sur les interven-

tions de Roselyne Bachelot-Narquin,

ministre de la Santé et des Sports, et de

Valérie Létard, Secrétaire d’Etat chargée

de la Solidarité, venues apporter leur

soutien au secteur Privé Non Lucratif.

L’édition 2009 a également attiré une

soixantaine de fournisseurs de services

et d’équipements pour les établisse-

ments de santé, partenaires fidèles pour

la majorité d’entre eux, venus cultiver

leur notoriété et développer leurs contacts

avec les directeurs d’établissements.

Certains sont même repartis avec des

commandes en mains!

Des exposants fidèles et satisfaits pour

92 % d’entre eux qui plébiscitent cet

événement convivial et riche d’échanges.

Les exposants ont également pu prendre

bonne note des deux nouveaux rendez-

vous FEHAP pour 2010 : l’Assemblée

Un rendez-vous studieux et convivial !

LES EXPOSANTS EN 2009

2CSI INFORMATIQUE • ABAQ CONSEIL • ADECCO MEDICAL • AG2R-

PREMALLIANCE • AIA-ARCHITECTES • ALFA-CEGI • ALPES DEIS • ANIOS

• ANTESYS • APIC • ARES SANTE • ASC2I • ASSOCIATION OETH • BERGER-

LEVRAULT • BLUEKANGO • BOUYGUES CONSTRUCTION • CACIC • CAHPP

• CESEGH • CHAVONNET • CHORUM • COFELY • CORWIN • CREDIT COOPE-

RATIF • DALKIA • DEXIA • DUPONT RESTAURATION • GERFLOR • GMF-

ASSURANCES • GROUPE CAISSE D'EPARGNE • GSE • HELPEVIA • ICADE •

INITIAL • L'APPEL MEDICAL • MEDIREST • MERCURI URVAL • MGDIS •

MNH • MOBILIERS MMO • MUTUELLE FAMILIALE • NETLOGON • OCTIME •

OGER INTERNATIONAL • ONTEX - ID • OPCA UNIFAF • POLE SANTE ELIOR

• RESTALLIANCE • SANTELYS • SHAM ASSURANCES • SIEMENS • SOCIETE

GENERALE • SODEXO • SOFTWAY MEDICAL • STAN LE SCOLAN RH •

STERIENCE • STRATELYS • VAUBAN HUMANIS

Générale qui se déroulera le 23 mars

à la Mutualité à Paris et le Congrès qui

s’installera du 8 au 10 octobre 2010 à

Nantes!

Source: Enquête exposants FEHAP 2009

9Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série 9


Le congrès de la FEHAP est toujours un moment d’échangeset de débats dans les salles de réunion… mais aussi dansl’enceinte du salon d’exposition et dans les couloirs.Moments privilégiés pour se retrouver de manière informelle,les coulisses du congrès sont toujours intéressantes!

DANS TOUT CONGRÈS, il y a le côté officiel de l’événement, puis les à-côtés. Cette année,

le congrès de la FEHAP aura, entre autres, été un moment d’une grande convi-

vialité et il régnait, notamment pendant les pauses café, les déjeuners, une

ambiance sympathique.

Par ailleurs, les exposants ont quant à eux pu également développer des anima-

tions autour de leurs stands. Ainsi, par exemple, le stand de la Caisse d’Épargne

a été le lieu de signature d’une convention entre La Vie Active, la Caisse d’Epar-

gne Nord France Europe (CENFE) et Cicobail, filiale crédit-bail immobilier du

Groupe Caisse d’Epargne. Ces trois partenaires ont officialisé leur partenariat

de financement pour la création à Liévin d’un Institut Thérapeutique, Educatif

et Pédagogique (ITEP) de La Vie Active. Le congrès de la FEHAP sert aussi à

ces belles initiatives !

Sur le salon…


CETTE COLLABORATION INÉDITE entre la

Fédération et SciencesPo Paris a pu voir

le jour dès le mois de novembre à travers

la création d’un projet collectif, module

pédagogique destiné à placer des étu-

diants en situation professionnelle et

à leur apporter une vision globale du

management de projet. En lien direct avec

les questions sociales, leur mission a eu

pour principal objet de réfléchir à la concep-

tion et à l’organisation des conférences-

débats qui ont ponctué ce congrès 2009

et qui ont donné suite à la table ronde

introductive sur « La réforme perma-

nente ou la permanence des réformes».

Cette initiative nouvelle de la FEHAP a

ainsi constitué un moyen privilégié d’allier

les connaissances, les compétences

et les motivations des étudiants aux

besoins de la Fédération. L’équipe du

projet collectif a, notamment, apporté sa

contribution :

• en matière d’organisation des confé-

rences-débats à travers la définition

des problématiques en binôme avec

les directeurs de la FEHAP, la recher-

che d’intervenants et le suivi relation-

nel, la synthèse des conférences en

vue de la restitution finale

• en matière de communication à tra-

vers la création du logo FEHAP pour

le Congrès, de la rédaction et de la

diffusion des newsletters mensuel-

les, de communiqués de presse et du

dossier de presse

• en matière de relations presse en

définissant les cibles et en établissant

une liste de journalistes à contacter,

en s’adonnant aux relances télépho-

niques les semaines précédant le

Congrès afin de garantir des retom-

bées médiatiques.

Magali Martin,

Chargée de projet

Coordinatrice du projet collectif

Sciences Po

10

Trois questions à…

BENOIT DOLLE, DELEGUE REGIONAL NORD-PAS-DE-CALAIS

Monsieur le délégué régional, que

représente pour votre région l’orga-

nisation d’un congrès de la FEHAP ?

Benoît Dolle : Il est important de rappe-

ler en premier lieu qu’il s’agit d’un signe

de confiance de la part de notre fédé-

ration: le congrès annuel représente un

événement important parce qu’il est un

moment privilégié avec les adhérents.

La région Nord-Pas-de-Calais est connue

pour le dynamisme des initiatives de

ses adhérents, c’est pour cette raison que

nous avons souhaité que s’y organise

cette année ce congrès. C’est, je crois,

aussi pour cette raison que la fédération

a donné suite à ce projet.

En quoi cet évènement peut-il permet-

tre d’améliorer la relation entre la

fédération et ses adhérents? Qu’atten-

diez-vous de ce congrès ?

B.D. : Le thème de ce 34e congrès est

d’actualité; il permet d’échanger sur les

réformes en cours. L’échange est fonda-

mental. La raison d’être d’un congrès,

ce n’est pas seulement la transmis-

sion d’une expertise aux adhérents, mais

c’est aussi et surtout leur apport, leur

réponse aux problématiques actuelles

du fait de leur connaissance du terrain.

Si cette notion d’échange est au coeur

du congrès, alors il a atteint son objectif

et améliore effectivement cette relation.

Quel apport peut être attendu de ce

congrès dans la relation entre la

FEHAP et les acteurs locaux ?

B.D. : La FEHAP, ce sont certes des

adhérents, mais organisés et unis autour

de valeurs communes. La très bonne

couverture médiatique de ce congrès

démontre que la FEHAP porte un projet

connu et reconnu par tous les acteurs.


Une initiative nouvelle :collaboration Sciences Po Paris-FEHAP

Sans doute, les avez-vous croisés lors de vos déplacementsau Siège ou pendant le Congrès… Sept étudiants duMaster Affaires Publiques de l’Institut d’Etudes Politiquesde Paris ont participé à l’organisation du Congrès 2009de la FEHAP.

Actualites

11Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série 11


Trois questions à...

ANNIE PODEUR, DIRECTRICE DE LA DHOS

Madame la Directrice de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, quel

sens donnez-vous à votre présence au 34e congrès de la FEHAP ?

Annie Podeur : Par ma présence, je tenais à souligner la qualité du dialogue

avec la FEHAP. Ce congrès est également l’occasion d’aller à la rencontre des adhé-

rents de la FEHAP afin de pouvoir répondre à leurs questions et à leurs demandes.

Pour vous, Madame Podeur, quelle place tient le secteur Privé Non Lucratif dans

l’offre de soins hospitalière ?

A. P. : Sa place est capitale à deux titres. En premier lieu, ce secteur est une

entité aux caractéristiques propres. Parce que ses adhérents sont des associa-

tions, des fondations des congrégations, des mutuelles, ils constituent un paysage

diversifié avec, au cœur de leurs projets, la qualité des soins. Ensuite, son offre

dans de nombreuses spécialités en lien avec le secteur social et médico-social

la rend acteur du décloisonnement entre les secteurs, tel que souhaité dans le

projet de loi HPST.

Quel rôle joue la FEHAP dans l’actuelle discussion de ce projet de loi ?

A. P. : Comme toute fédération, organisation professionnelle, la FEHAP a apporté

certaines modifications au projet de loi, prises en compte ab initio par le Gouver-

nement et d’autres par le Parlement. Ce qui importe, c’est la refondation de

notre système de santé par un travail en confiance avec les acteurs, ayant chacun

un rôle clair. En tant que directrice de la DHOS, mon rôle est d’apporter, à partir

de ce travail, un éclairage et des éléments de réponse à la Ministre.


Berger-Levrault Bleue Kango Chavonnet 12

Une communication intensifiée en amont de l’évènement

La communication en amont du Congrès a été intensifiée pour apporter une infor-

mation progressive sur l’organisation et le déroulement de l’évènement. Ainsi,

en complément de la traditionnelle circulaire envoyée début janvier à chaque adhé-

rent, un préprogramme a été réalisé pour faire connaître les grandes lignes des

travaux afin que chacun puisse s’approprier les thèmes abordés et nourrir les

discussions durant les trois jours.

Une newsletter mensuelle spéciale Congrès a été adressée à partir du mois de

janvier pour apporter une information précise et incitative aux participants sur

l’accueil et le programme des festivités.

Un nouveau dispositif de réservation des hébergements a été testé cette année

en partenariat avec les hôtels du Groupe Accor sur Lille et son agglomération

afin de permettre aux participants de bénéficier de tarifs préférentiels et de réser-

ver leurs chambres d’hôtel directement en ligne et au travers un numéro dédié.

C’est ainsi que plus de 730 chambres dans 14 hôtels étaient à la disposition des

participants du Congrès de la FEHAP.

Une programmation riche et de qualité

La FEHAP a souhaité que cette édition 2009 s’inscrive dans la perspective de la

distinction entre l’Assemblée générale statutaire et le Congrès annuel prévu

pour l’année 2010. Cette tendance a été ainsi amorcée nettement dans son

déroulement, avec une première partie consacrée à l’Assemblée générale le

premier jour pour, ensuite, ouvrir les travaux de réflexions et d’échanges du

Congrès sur le thème du «secteur Privé Non Lucratif face aux défis des réformes»

pendant les deux jours suivants.

Le programme de cette année a reconduit l’organisation de conférences-débats

thématiques se déroulant en parallèle, déjà amorcée l’année précédente. Ce

programme c’est vu complété par l’organisation d’une table ronde introductive

avec pour objectif de donner de la hauteur à nos réflexions et de prendre le

temps, tous ensemble, de situer notre activité dans une perspective globale et

de long terme. Pour terminer cette programmation, une personnalité de grande

qualité et proche de nos préoccupations a été sollicitée comme Grand Témoin

Les coulisses du Congrès…

Actualites

de nos travaux. Positionné comme obser-

vateur de nos échanges, il a su nous

apporter son regard avisé et ses éclai-

rages sur les enjeux de notre secteur.

Des petites initiatives pour un Congrès réussi

Chaque année, le congrès est l’occasion

pour les adhérents de découvrir les

nouveautés de la FEHAP.

Pendant ces trois jours de Congrès, les

participants ont pu découvrir chaque

matin une Lettre du Congrès leur dévoi-

lant les informations importantes de

la journée à venir et un bilan de la veille.

Ce document qui a remporté un vif suc-

cès sera amélioré l’année prochaine.

Le Congrès a également été un moment

privilégié pour la diffusion d’un docu-

ment réalisé par Sandrine Haas et

Emmanuel Vigneron sur la répartition

des établissements de la FEHAP en

2009. Sous la forme d’une carte de

France, ce document permet de décou-

vrir la répartition géographique par type

d’activités des établissements adhé-

rents de la FEHAP.

Petite nouveauté, la FEHAP avait prévu

sur son stand un programme d’échange

avec les différents responsables de la

Fédération. Ainsi, pour des questions

spécifiques, chaque adhérent a pu dis-

poser d’un moment privilégié de dis-

cussion sur le stand. Par exemple,

Véronique Chasse, en charge du pro-

jet Achats à la FEHAP, a pu rencontrer

les adhérents qui avaient des questions

spécifiques aux achats. Elle a ainsi pu

présenter la plateforme Achats et la

documentation se rapportant à ce projet.

L’édition 2009 du Congrès a été l’occasion pour la FEHAPde tester de nombreuses innovations dans l’organisationet dans la programmation de cet évènement-phare pournotre Fédération.

13


CAPRARO Pascale, DUR Francis, GOZE Cécile, MARQUIS Daniel, NIO Caroline, PENNETIER Arnaud, RIOU Nicole, ROBE Jean-Marie,

DELATTRE Bruno, LE GUEUX Stéphane, MOGAN Michel, DUPERRON Thérèse, JOURDAN Vanessa, LAPLENIE Franck, MAHIEUX Antoine,

PIOT Bernardin, DUFRESNE Véronique, WANWANSCAPPEL Ghyslaine, BAUDOUIN Cécile, BINET-MARRIS Fabienne, BLIN Christine,

DROCOURT Dominique, BOUTEILLER Laurence, BREYNE Jean-Philippe, BURBAN Frédérique, CAROF Marie-Claire, CORREIA-LOPES

Brigitte, DUSSEAU Jocelyne, FREDJ Karen, FULLER Elisabeth, GATESOUS Nathalie, GERVAIS Véronique, GIRONE Carole, HAUDECOEUR

Marie-Josèphe, HEOUD Chantal, JALAIN Geneviève, JONEAU Christine, LE BORGNE Rolande, LE MAIRE Viviane, MARTIN Carole,MASSET

Soasig, MATYS Nathalie, MORAN Sylvie, PALMA Dominique, PAUGAM Marie-Line, PELERIN Lydie, PICARD Annie, PROUTEAU Chantal,

RIESTER Marie-Hélène, ROLLAND Patricia, RUBAL Danielle, RYCHEN Eric, SCHAAL Pierre, SCHMIDT BERKEL Sonia, SOUILLARD Marianne,

TEYSSEDRE Sonia, THEVENIN Elisabeth.

La journée de l’IFSCD

Le 7 avril 2009, en cette veille du congrès, l’Institut de Formation avait organisé unejournée autour du thème « Anticiper les mutations – La place des directeurs dans uneépoque marquée par des transformations profondes ».


Hélène Gisserot, Présidente

du Conseil scientifique,

Yves-Jean Dupuis, Directeur

général de la FEHAP et

Florence Leduc, Directeur

de la Formation et de la Vie

associative ont remis

les diplômes aux lauréats

du Master : véritable

récompense pour ces étudiants

qui ont mené de front études

et activité professionnelle.

Ouverture

14

AU NOM DE MARTINE AUBRY que j’ai le plaisir

de représenter, je souhaite à chacune

et à chacun d’entre vous la bienvenue

dans notre ville, la bienvenue pour ces

journées de travail – j’ai regardé le pro-

gramme– qui vont être studieuses.

C’est avec un grand plaisir que nous

accueillons aujourd’hui votre Congrès

comme nous accueillons maintenant

avec un peu d’habitude dans notre ville.

C’est pour nous toujours un vrai plaisir

de recevoir des personnes qui viennent

de partout pour leur montrer ce qu’est

notre ville. Nous en sommes généra-

lement tous très fiers, nous pensons que

c’est la plus belle ville qui existe au

monde, je n’hésite pas. D’ailleurs, nous

avons eu la chance d’avoir une image

de marque forte avec Lille 2004 qui a

effectivement dans le monde un petit peu

changé cette image du Nord travailleur,

triste, sombre et un peu abandonné.

C’est vrai qu’aujourd’hui, et on le disait

tout à l’heure en arrivant, François Grateau

a commandé exprès pour vous un temps

gris pour que vous puissiez être studieux

pendant ces journées de travail et pour

que vous puissiez voir ce qu’est l’esprit

du Nord, un temps gris mais du travail,

de l’amitié, de la convivialité. Comme

cela, quand vous repartirez, vous serez

complètement dans notre esprit habi-

tuel. C’est vrai que vous allez peut-être

avoir un peu le temps pour voir la ville,

la qualité architecturale sur laquelle

nous essayons de travailler pour l’amé-

liorer, voir que c’est une ville qui est une

plaque tournante au niveau de l’Europe.

Nous avons une gare de transport SNCF

qui est une des premières aujourd’hui.

Nous avons la chance d’avoir le TGV,

l’aéroport, un port fluvial, même si on

n’a pas l’impression de le voir obligatoi-

rement quand on se promène dans la

ville. Nous avons donc une dynamique

économique forte. On a travaillé, il y a

quelques années à un projet qui était un

peu absurde à l’époque et qui s’appelait

Eura santé qui, aujourd’hui, est un pôle

d’excellence.

Nous avons aujourd’hui un deuxième

pôle d’excellence qui démarre qui est

Euratechnologies. Nous avons la volonté

de développer sur le nord de la métropole

un autre pôle technologique au niveau

du textile, un pôle sur Villeneuve-d’Ascq

au niveau de la recherche, donc une

région qui n’a pas envie de rester simple-

ment une région ouvrière mais d’être

dans un vrai challenge pour le dévelop-

pement demain et pour rester à la pointe

de la ville.

Nous souhaitons rester une ville qui,

bien sûr travaille, mais qui sait aussi

s’amuser. Je vous ai évoqué Lille 2004,

il y a aujourd’hui Lille XXL, Lille 3 000.

Lille : « un pôle d’excellence »

Il est de coutume que le Congrès de la FEHAP soit ouvert par la municipalité de laville accueillant la FEHAP. Marie-Christine Stanniec, Adjointe au Maire de Lille, areprésenté Martine Aubry dans cet exercice et a encouragé le dynamisme lillois dansles secteurs sanitaire, social et médico-social.


15

OUVERTURE I CONGRÈS 2009

Si vous me demandez pourquoi 3000?,

c’est parce que nous sommes sûrs qu’en

3000 nous serons toujours aussi dyna-

miques et, donc, nous avons une vision

à long terme. Mais ceci est un peu pour

vous donner envie, si vous n’avez pas le

temps de vous promener aujourd’hui, en

tout cas de revenir parmi nous parce

qu’aujourd’hui, pendant ces trois jours,

vous êtes quand même là pour travailler.

En regardant votre programme, j’ai vu

qu’il y avait effectivement beaucoup de

sujets extrêmement importants pour les

établissements que vous représentez.

Il est vrai que nous sommes dans un

contexte législatif fort évolutif, que ce

soit la loi en cours actuellement sur

l’Hôpital, Patients, Santé, Territoires, la

loi qui devrait arriver sur la psychiatrie

mais ne sachant pas encore si c’est l’as-

pect sécuritaire de la psychiatrie, celle

sur le cinquième risque parce que nous

avons effectivement un grand problème

de prise en charge dans notre société

qui risque d’arriver avec les personnes

vieillissantes et qui, donc, ont une problé-

matique de santé complémentaire qui

va en augmentant, y compris une meil-

leure prise en charge du handicap et donc

la nécessité d’avoir des lois qui amènent

un peu plus d’équité et de justice.

Donc un contexte législatif qui évolue avec

une réflexion: quelle sera la gouvernance

demain? Quelle sera la place des élus?

Dans la réflexion et dans la prise en

charge. Comment les élus vont-ils pou-

voir s’inscrire dans ce partenariat-là

avec les directeurs d’hôpitaux? Avec les

médecins? Avec les gestionnaires? Parce

je pense, et nous pensons avec Martine

Aubry, qu’il est important que l’ensem-

ble des partenaires, pas seulement une

catégorie, mais l’ensemble participe à

la réflexion et à la gestion parce qu’une

gestion dynamique c’est un ensemble

de personnes qui avancent ensemble.

C’est vrai que la FEHAP est un peu origi-

nale par rapport à d’autres fédérations.

Vous avez une culture du médico-social

qui vient un petit peu aplanir, amadouer,

rendre un peu le sanitaire moins rude

qu’il ne l’est pour d’autres fédérations.

Vous avez une façon d’aborder effecti-

vement les problèmes un peu différente

tout en ayant toujours –et cela, je pense,

c’est quelque chose qui est, en tout cas

avec les partenaires de la région que je

côtoie pour un certain nombre de réu-

nions de travail et des projets que nous

avons concrétisés– une volonté d’avoir

une gestion, on va dire de type privé, qui

est effectivement une gestion efficace

tant au niveau des ressources person-

nelles que des ressources financières

mais toujours en gardant ce point assez

particulier qui est le vôtre: vous n’êtes pas

un service privé, vous êtes bien un service

qui reste avec cette culture du service

public, du service au public avec ce besoin

de répondre toujours à un besoin de

proximité et non pas seulement et sur-

tout pas à un besoin de rentabilité.

Je crois que ces éléments sont impor-

tants. C’est peut-être ce qui va faire que

vous puissiez vous adapter plus facile-

ment que d’autres structures, en tout cas

au niveau de notre région, vous le savez,

notre région présente un retard en termes

de santé publique majeur. Nous avons

un taux de mortalité qui est de sept ans

supérieur à la moyenne nationale. C’est

malheureusement un taux qui n’a pas

tendance à diminuer encore aujourd’hui.

Je le dis souvent, dans notre région, tout

le monde a sa place parce que malheu-

reusement nous sommes loin d’avoir

répondu aux besoins de la population.

Et c’est vrai qu’au niveau de la santé,

c’est un vrai problème, un petit moins

au niveau du médico-social parce que

le Conseil général du Nord a beaucoup

investi dans l’accès et la prise en charge

des personnes handicapées et des per-

sonnes âgées. Donc, nous avons un peu

moins de retard sur cette question-là,

on est dans la moyenne nationale mais, en

matière de santé, on a un retard beau-

coup plus important.

Alors c’est vrai qu’il y a au niveau du

Gouvernement beaucoup de plans qui ont

été annoncés, des plans qui sont extrê-

mement intéressants, qui marquent

bien la réflexion et un mode de prise

en charge intéressant. Ce qui manque

aujourd’hui, quand même de façon impor-

tante, ce sont les financements derrière

et je crois que l’ensemble des établis-

sements de cette région font le même

constat. L’organisation, la réorganisation,

ce sont des choses qu’ils connaissent,

qu’ils savent faire. Nous sommes prêts,

comme toujours, que ce soit les Privés

Non Lucratifs ou les publics, à faire des

efforts et, récemment, les uns et les

autres ont montré qu’ils étaient encore

capables de faire des efforts majeurs.

Pour autant, il y a une nécessité d’avoir

un regard particulier sur cette région.

Alors c’est vrai que la FEHAP est ici bien

implantée, de nombreux établisse-

ments, des directeurs et des équipes

très dynamiques, porteurs de projets,

capables de réfléchir en partenariat, en

convention, pour avoir cette vision d’ac-

compagnement et de prise en charge

égalitaire sur l’ensemble du territoire.

Et on voit bien, dans certains secteurs qui

étaient un peu abandonnés, des conven-

tions que vous êtes en train de mettre

en place et, en tout cas, en tant qu’élus,

c’est un travail que nous regardons de

très près parce qu’il nous semble impor-

tant effectivement que, quel que soit

l’endroit où on se trouve dans cette région,

comme partout en France, il y ait une

prise en charge de proximité de qualité.

Après, on peut s’inscrire dans une filière

de soins mais, au moins, que l’on soit

sûr que l’accès à la santé ou au médico-

social soit identique pour l’ensemble de

la population.

C’est vrai que le contexte n’est pas sim-

ple, évolutif, nécessité effectivement de

s’adapter, d’être innovant, de réfléchir, en

tout cas les débats que vous allez mener

vont participer à cette réflexion. Je ne

doute pas que les représentants de la

FEHAP nous feront part, me feront part,

de l’ensemble de vos travaux pour que

nous puissions aussi profiter de cette

réflexion pour réfléchir, nous en tant

qu’élus, à d’autres niveaux de respon-

sabilité parce qu’effectivement chacun

a une part de travail à mener et, ici, je sais

que vous êtes des acteurs importants,

que vous êtes des acteurs de proximité

et avec lequel nous avons déjà travaillé

et nous travaillerons encore et la preuve

a déjà été faite que ce soit dans le cadre

de partenariats avec le privé ou avec les

fédérations hospitalières publiques, la

FEHAP est une force de proposition.

Alors c’est vrai que François Grateau

–je le cite plusieurs fois parce qu’on tra-

vaille au niveau de la conférence sanitaire

de territoire avec les trois fédérations–

dit toujours que lui est tout petit par rap-

port à la FHF et qu’il est effectivement

moins écouté. Mais je puis vous assurer

que la FEHAP dans cette région n’est pas

du tout petite et n’est pas du tout non

entendue parce que vous avez des por-

teurs de projets extrêmement importants

et, pour nous, c’est un petit clin d’œil

que je voulais leur faire parce que je

crois qu’effectivement vous avez un rôle

à jouer dans l’espace public.

Alors bon courage, bons travaux et,

avec Martine Aubry et toute l’équipe

municipale, nous sommes encore une

fois très heureux de vous accueillir.

Marie-Christine Stanniec,

Adjointe au Maire de Lille


16

C’EST À MOI QUE REVIENT L’HONNEUR, au

nom de la Délégation régionale, de vous

accueillir à Lille pour vous souhaiter

la bienvenue en tant que Délégué régio-

nal à ce 34e Congrès de la FEHAP. J’en

suis particulièrement heureux et j’espère

que vous trouverez à Lille réponses à

beaucoup de vos questions, à vos préoc-

cupations professionnelles, ce qui est,

après tout, le but d’un congrès. J’espère

aussi que vous garderez de votre pas-

sage à Lille –ce n’est peut-être pas le

premier – quelque chose de bien plus

que le souvenir d’un congrès profession-

nel. Cela n’a pas été le seul travail de

la Délégation régionale mais nous avons

aussi un peu œuvré dans ce sens-là.

Vous avez souhaité que cette année le

thème du Congrès porte sur les réformes

auxquelles est confronté le secteur

Privé Non Lucratif. Compte tenu de l’ac-

tualité que Marie-Christine Stanniec a

rappelée, c’est un thème qui s’impose

quasiment. Le rythme des réformes

auquel on est soumis ou parfois le rythme

de ce qu’on nous présente comme étant

des réformes est soutenu, il s’accélère

et il pose d’ailleurs fort justement la

question de la réforme permanente ou

de la permanence des réformes.

Au-delà de ce thème général, le Conseil

d’Administration, présidé par Antoine

Dubout, a souhaité que la question soit

posée d’emblée, non pas dans le cercle

de la seule Fédération qui est la nôtre,

mais bien dans le cadre plus large du

secteur Privé Non Lucratif. Cela rend

ainsi l’exigence plus importante mais

ouvre également moult possibilités et

nous allons ainsi contribuer ensemble

à positionner notre Fédération dans son

champ naturel d’actions, avec ses alliés

naturels, ses partenaires naturels, ceux

du secteur PNL.

Nos travaux, je n’en doute pas, vont

donc être riches et constructif. Mais le

rôle du Délégué régional, au moment

de l’ouverture d’un congrès, c’est évidem-

ment également de présenter sa région,

d’en souligner les atouts, de promou-

voir ses richesses et, pour le Délégué

régional Nord/Pas-de-Calais que je

suis, c’est finalement une tâche des plus

simples, des plus élémentaires.

Tant de choses connues ont été dites sur

cette région, sur le Nord, sur le Nord /

Pas-de-Calais, que finalement je suis

dispensé d’un certain nombre d’énu-

mérations, la littérature vous a parlé du

Nord-Pas-de-Calais. On a même le 7e Art

tout récemment qui vous en a parlé lon-

guement et largement. Et donc, finale-

ment, tout a été dit sur la région, les pla-

ges, la mer, les montagnes, le soleil, ce

n’est donc pas la peine de s’y appesantir.

Ce qui est plus important, je crois et ce

sur quoi il faut rester un petit moment,

ce sont les qualités morales de cette

région et de ses habitants. C’est la région,

on l’ignore souvent, la plus jeune de

France. C’est la région qui, démogra-

phiquement, est la plus dynamique de

France. C’est la région qui est aussi

– malgré quelques déperditions – la

région la plus densément peuplée de

France, bien sûr après la région capitale,

mais la région capitale est-ce une région?

C’est surtout la région qui, au cours des

siècles, mais n’exagérons rien, en tout

cas au cours des décennies passées,

a donné la preuve, je crois à l’ensem-

ble de la Nation, de la capacité d’adap-

tation qu’elle était capable de mener

sur une période qui s’est étendue sur

des décennies.

De ces efforts continus, elle garde quel-

ques traces qui se reflètent négative-

ment dans un certain nombre d’indica-

teurs et, notamment, d’indicateurs de

santé. Mais elle développe aussi et sur-

tout une formidable capacité d’initiative

qui lui est, en fait, devenue comme une

seconde nature et qui, je crois, la carac-

térise avant tout.

Dans le champ d’activités qui est le nôtre

–sanitaire, social et médico-social–, il

faut prendre en compte les institutions

adhérentes, savoir ce qu’elles sont et ce

qu’elles développent.

Côté institution, quelques grands établis-

sements, quelques grands noms aussi

liés à l’histoire de la région, alors je ne vais

pas citer à nouveau François Grateau.

Enfin, je ne voulais pas le faire mais je suis

obligé, je vais citer le Groupe Hospitalier

de l’Institut Catholique de Lille, « la

catho», comme on dit ici, la seule faculté

de médecine non publique de France

qui développe ici à Lille et sur sa métro-

pole une activité qui n’est pas une acti-

vité complémentaire mais de structu-

ration du tissu sanitaire ; l’AHNAC,

Une formidable capacité d’initiative

La Délégation de la région Nord-Pas-de-Calais s’est largement impliquée dansl’organisation de ce 34e Congrès avec à cœur le bon déroulement de cette réunionprofessionnelle, mais aussi le plaisir de faire découvrir cette région !Discours d’ouverture de Benoît Dolle, Délégué régional de la FEHAP.


Ouverture

OUVERTURE I CONGRÈS 2009

l’Association Hospitalière Nord-Artois-

Clinique, avec ses établissements, tel-

lement liée à l’histoire de ce bassin

minier, tellement liée à ces difficultés

passées, tellement liée à son dévelop-

pement nouveau; la Fondation HOPALE

à Berck, un petit peu plus loin au sud-

ouest –vous savez, il y a un sud-ouest

aussi dans le Nord-Pas-de-Calais– que

j’ai l’honneur de servir et qui essaie de

faire confluer au quotidien et de tra-

duire ce que peut être la richesse de

la coexistence au sein de mêmes struc-

tures d’une activité sanitaire de court

séjour, d’une activité de rééducation et

d’une activité médico-sociale.

A côté des institutions, les initiatives. Il y

en a de nombreuses, je ne vais pas vous

les citer: les initiatives menées évidem-

ment par les établissements mais par la

Délégation régionale également, notam-

ment à la faveur de son projet straté-

gique, toutes initiatives que vous retrou-

verez dans le numéro spécial congrès

de «Perspectives Sanitaires et Sociales»

auquel il nous a été donné de participer,

que nous avons préparé pour vous. Je vais

en citer une qui, à notre sens ici, Délé-

gation régionale, est exemplaire: c’est la

création à venir sur la métropole, puis sur

l’ensemble de la région et, peut-être,

au-delà qui sait, d’une plate-forme de

pathologies chroniques sur laquelle

nous avons travaillé et pour laquelle

la Délégation régionale a obtenu, grâce

aussi à la boîte de réception qu’a faite le

siège, le soutien financier du ministère.

La Délégation régionale Nord/Pas-de

Calais et, plus largement, la FEHAP puis,

plus largement encore, le secteur Privé

Non Lucratif dans cette région, jouent

un rôle important. Ce rôle doit être sou-

tenu et développé. Permettez-moi de

voir, Monsieur le Président, dans le fait

que vous ayez souhaité organiser ici à

Lille, aujourd’hui, ce Congrès, d’abord un

signe de soutien de la Fédération, un signe

de reconnaissance qu’elle nous donne

et dont, je l’espère, nous serons dignes.

Mesdames et Messieurs et chers collè-

gues, au terme de ce petit message que

l’on m’a demandé de vous adresser, je

veux vous faire part une fois de plus de

toute la fierté que la Délégation régionale

éprouve à vous accueillir aujourd’hui. Je

veux vous souhaiter un bon, un excellent,

un fructueux Congrès et un bon, un excel-

lent, un fructueux séjour dans cette ville,

dans cette région.

D’autres l’ont dit, je le dis également,

profitez de votre présence ici pour assis-

ter au Congrès, mais également pour

découvrir cette ville, cette ville mer-

veilleuse et pour découvrir cette région,

cette région merveilleuse et attachante.

Benoît Dolle,

Délégué régional de la FEHAP

18

POUR LE SECTEUR DES PERSONNES ÂGÉES,

Sabine Fourcade rappelle que la tarifi-

cation en train de se développer est fon-

dée sur des grilles d’objectifs concer-

nant tant la charge en soins que le niveau

de dépendance, pour tenir compte des

besoins des personnes accueillies: une

dépendance plus lourde entraîne un

besoin d’encadrement et d’accompagne-

ment plus lourd.

La question est plus complexe dans le

secteur du handicap, où il est plus diffi-

cile de faire le lien direct entre le degré de

handicap de la personne et son besoin

d’accompagnement.

Laurent Vachey estime également que

l’approche tarifaire est, par construction,

plus compliquée dans le champ du han-

dicap où la question du projet de vie,

même si bien sûr elle n’est pas absente

du côté des personnes âgées, se pose

différemment. Toutefois, on ne peut en

rester aux modes de tarification actuels,

au regard des écarts constatés et des

défauts des modes de tarification (prix

de journée) qui ne permettent pas de

démontrer que la répartition des moyens

est équitable par rapport aux besoins des

personnes et au projet des structures.

Concernant les Etablissements d’Hé-

bergement pour Personnes Agées

Dépendantes (EHPAD), Laurent Vachey

précise que le calcul sur le nombre d’éta-

blissements qui seraient concernés par

la convergence tarifaire en 2009 a été

fait à partir de données statistiques

moyennes, mais sans pouvoir individua-

liser la liste de ces établissements, le

système d’informations dont dispose la

CNSA ne le permettant pas aujourd’hui.

Pour le secteur du handicap, Sabine

Fourcade précise qu’il n’est pas question

d’appliquer une convergence tarifaire

massive et brutale. Il s’agit de mettre en

place des tarifs plafonds pour les Etablis-

sements et Services d’Aide par le Travail

(ESAT) qui sont financés par des crédits

Etat. Cette mesure existe déjà pour l’en-

semble des établissements financés

par l’Assurance-Maladie. Les Centres

d’Hébergement et de Réinsertion Sociale

(CHRS) sont également concernés.

Lorsque certains établissements ont des

coûts manifestement très supérieurs

à ceux de la majorité des structures

qui accueillent des publics comparables,

les tarifs plafonds les obligent à ne pas

progresser autant que ceux ayant des

coûts inférieurs.

Sabine Fourcade et Laurent Vachey

lancent un appel à la FEHAP et à ses

adhérents du secteur du handicap, pour

travailler ensemble à objectiver les

mécanismes de tarification: les acteurs

doivent s’emparer de cette réforme.

Les adhérents interrogent les interve-

nants sur le problème des délais de réa-

lisation des projets trop longs, au regard

de l’urgence des besoins. Le Gouverne-

ment communique sur la création de

places, afin de renforcer les capacités

d’accueil sur chaque territoire. Or, la

CNSA dispose chaque année de crédits

non utilisés.

Il y a en 2008 une sous-consommation

des crédits dont la gestion est confiée

à la CNSA, d’un peu plus de 500 millions

d’euros. Cette sous-consommation est

concentrée sur le secteur des personnes

âgées. Sur le secteur du handicap, l’en-

semble des crédits est consommé. Cette

sous-consommation s’explique par les

retards de la médicalisation de certains

établissements pour personnes âgées

(cumul de retard et de verrous adminis-

tratifs au niveau local) et également par

l’écart constaté entre le moment où les

places nouvelles sont autorisées et le

moment où elles ouvrent.

Depuis 2005, ces crédits sont sanctua-

risés dans les comptes de la CNSA. Tous

les crédits non consommés dans l’année

se traduisent par un excédent au moment

de la clôture des comptes de la Caisse.

Quelle est l’utilisation de ces crédits ?

C’est d’abord les programmes d’aide à

l’investissement. Par ailleurs, les excé-

dents qui n’ont pas été consommés

dans l’année sont réintroduits pour la

construction de l’Objectif Global de

Dépenses (OGD) de l’année suivante.

L’Etat souhaite également vérifier cette

année sur le terrain l’ensemble des pro-

cédures, pour étudier les allégements

ou modifications qui permettraient

d’accélérer le dispositif.

L’objectif de la Commission d’appel à

projets qui doit succéder au Comité régio-

nal de l’organisation sociale et médico-

sociale, est notamment d’accélérer la

procédure.

Concernant la mise en œuvre des Etats

Prévisionnels de Recettes et de Dépenses

(EPRD) pour les ESAT, Sabine Fourcade

confirme qu’ils ne seront pas mis en place

rapidement, mais de manière pragma-

tique, en concertation avec le secteur.

S’il est possible de le faire pour la cam-

pagne budgétaire 2010, ce sera fait.Sinon,

la mise en œuvre sera reportée en 2011.

Les intervenants sont interrogés sur les

écarts constatés entre les évolutions de

la masse salariale et les moyens alloués

aux structures dans le cadre des enve-

loppes limitatives départementales.

Réunion du secteur social et médico-social

Comme chaque année, le Congrès est l’occasion de se rencontrer et de dresser unlarge panorama des principales questions du secteur social et médico-social.C’est en présence de Sabine Fourcade, Sous-directrice des institutions, des affairesjuridiques et financières à la DGAS, et de Laurent Vachey, Directeur de la CNSA, queces échanges ont eu lieu.


Reunions en Parallele

19

RÉUNIONS EN PARALLÈLE I CONGRÈS 2009

Sabine Fourcade répond que si l’on

regarde l’ensemble du secteur financé

par l’Assurance-Maladie, il y avait pour

2008 un taux d’évolution de + 2,15 %.

L’ensemble des conventions collectives

nationales, des avenants nationaux et

des augmentations salariales se situait

dans cette enveloppe et les enveloppes

limitatives régionales comportaient un

taux d’évolution identique pour les struc-

tures financées dans le cadre de l’OGD.

Pour les établissements financés par

l’aide sociale Etat, les contraintes bud-

gétaires étaient plus dures et il n’a pas

été possible d’obtenir le même niveau

de revalorisation.

Pour 2009, le taux d’actualisation est de

+1,6%, qui se retrouve dans l’ensemble

des enveloppes limitatives Etat et Assu-

rance-Maladie. Il est moins élevé que

l’année dernière en raison de contraintes

budgétaires et d’un ralentissement de

l’inflation qui fait qu’un taux de +1,6%

sur une inflation prévisionnelle de +0,4%

permet quelques évolutions. Les enve-

loppes départementales ont toutes au

minimum un taux de +1,6%. Pour ce qui

concerne les établissements financés

par l’Etat, le taux est de +1,6%; pour les

établissements financés par l’OGD, le

taux est plus élevé: il est de +2% sur les

dépenses salariales. Cela ne veut pas

dire que chaque structure aura un taux

de reconduction de +1,6% ou de +2%,

mais cela dépendra de la situation de

chaque structure.

Concernant la question du différentiel

de charges entre les structures publi-

ques et celles du secteur Privé Non

Lucratif, Yves-Jean Dupuis, Directeur

Général de la FEHAP, rappelle que ce

n’est pas tant une remise à plat des

conventions collectives qui inquiète,

que l’écart entre les structures publi-

ques et celles du secteur PNL. C’est

ce différentiel qui pose problème.

Sabine Fourcade souligne que la sup-

pression de l’opposabilité aux finan-

ceurs accompagne logiquement la modi-

fication de la tarification fondée sur les

charges des établissements. Dans un

autre mode de tarification, par exemple

celui des EHPAD, on a une tarification

qui n’est plus fondée directement sur les

charges, même si le lien existe, mais

sur des référentiels relatifs aux person-

nes accueillies (PATHOS, AGGIR).

Concernant la réforme de la tarification

des Services de Soins Infirmiers A Domi-

cile (SSIAD), une étude a été conduite

sur les patients lourds accompagnés

par ces services. La FEHAP y a participé

activement. Elle a donné lieu à une

remise de conclusions qui seront pro-

chainement publiées. Elle a conduit à

lancer une réforme de la tarification

de ces services, avec un objectif double:

mieux prendre en charge les patients

lourds et assurer une meilleure équité

dans la répartition des ressources entre

services.

Interrogée sur la redéfinition des mis-

sions des EHPAD, Sabine Fourcade consi-

dère qu’il faut y travailler. Le groupe de

travail sur le métier de médecin coor-

donnateur doit réfléchir au statut médi-

cal des EHPAD et sur leur capacité à

accompagner des résidents souffrant

de pathologies de plus en plus lourdes.

Laurent Vachey ajoute que la continuité

des prises en charge sanitaire et médico-

sociale est absolument indispensable.

La réussite des Agences Régionales

de Santé (ARS) dépendra de leur faculté

à rendre le parcours d’une personne

âgée ou d’une personne en situation de

handicap plus fluide qu’il ne l’était avant

leur création, entre la médecine de ville,

l’hôpital, le médico-social et l’accompa-

gnement à domicile. Par ailleurs, il n’est

pas question de faire des EHPAD des

hôpitaux gériatriques.

S’agissant de la formation des profes-

sionnels intervenant auprès des enfants

en situation de handicap, Sabine Fourcade

reconnaît que la question des Auxiliaires

de Vie Scolaire est un sujet complexe

qui doit être travaillé en interministériel.

Une mission est en cours, pour essayer

de proposer des voies d’amélioration

pour ces personnels.

Laurent Perazzo,

Adjoint de Direction du Secteur social

et médico-social FEHAP


20

Antoine Dubout, Président de la FEHAP

«Grâce à l’expérience de terrain et aux

responsabilités actuelles de nos interlo-

cuteurs aujourd’hui, ce débat s’annonce

très intéressant».

Dominique Deroubaix, DARHNord-Pas-de-Calais, représen-tant Annie Podeur, DHOS

« Le projet de loi « Hôpital, Patients,

Santé et Territoires» n’est pas une révo-

lution, ni une véritable rupture, mais il

s’inscrit plutôt dans une évolution qui,

depuis fort longtemps, a inscrit pro-

gressivement l’échelon régional comme

le niveau le plus opérationnel.

Rappelez-vous – pour quelques-uns

d’entre nous, il y a 30 ou 35 ans– il y avait

les Services Régionaux des Affaires

Sanitaires et Sociales, les SRASS, puis

il y a eu les DRASS, dans la période la

plus récente en 1996 on a créé les Agen-

ces Régionales de l’Hospitalisation.

A titre personnel, je pense qu’on est

dans la continuité d’un processus qui

s’est progressivement affirmé. On le

voit d’ailleurs sur le plan de l’Adminis-

tration. N’oubliez pas que la réforme

des Agences Régionales de Santé relève

aussi d’une réforme plus importante,

dite RGPP, Revue Générale des Politi-

ques Publiques, qui va impacter l’en-

semble des services préfectoraux et

services départementaux.

Alors, que dire en introduction de ces

ARS?

Il faut rappeler d’abord que les ARH

ont été l’occasion d’un apprentissage

entre les services de l’État et les servi-

ces de l’Assurance-Maladie.

Par ailleurs, il est certain que les Agen-

ces Régionales de l’Hospitalisation ont

été un facteur de développement du

mouvement de recomposition, de

restructuration sur un certain nombre

d’activités. Je pense, en particulier, dans

le domaine de la chirurgie et de la

maternité.

Le début du travail des échanges et des

coopérations entre les établissements

est également un aspect positif laissant

place à un travail d’échanges avec la

création des GCS, mais je suis de ceux

qui pensent que le modèle ARH a atteint

sa limite liée au champ de compétences

exclusivement sanitaires et que le pro-

jet HPST tente de répondre à quatre

enjeux :

• le poids croissant des pathologies

chroniques et le vieillissement de

la population

• l’enjeu économique et financier en

termes d’efficience de performance

de nos organisations dont les éta-

blissements de la FEHAP qui ont

probablement un certain nombre de

bonnes leçons à donner aux uns et

aux autres

• l’accès aux soins, par une couverture

territoriale convenable en dépit des

effets du numerus clausus

• l’enchevêtrement de compétences

entre les institutions et autorités.

Pour faire vite, les caractéristiques de

ce projet de loi concernent :

• l’ensemble du champ de la santé et

des modes de coordination avec les

différents services de l’Etat

• la coordination entre l’Etat et l’As-

surance-Maladie avec la création

d’un établissement public incarnant

cette coordination

• la territorialisation des processus de

décision.

La Conférence Régionale de Santé et de

l’Autonomie bénéficiera du transfert

des compétences actuelles détenues

par les CROSS, les CROSMS, etc. et le

projet de texte prévoit une véritable

coordination au plan national des Agen-

ces Régionales de Santé.

Par ailleurs, la notion de proximité et de

réactivité est capitale. Il faut que les

futures équipes qui vont travailler dans

les ARS garantissent auprès des per-

sonnels de santé et des établissements

avec lesquels ils vont collaborer, cette

capacité de réagir autant que possible

à tel ou tel sujet».

Antoine Dubout

«Vous avez parlé des communautés hos-

pitalières de territoire, vous avez évoqué les

GCS en disant que c’était effectivement

des enjeux de coopération importants».

Dominique Deroubaix

«Sous réserve, bien entendu, de l’écri-

ture réglementaire, nous aurons des

GCS qui pourront être titulaires d’auto-

risations et donc considérés comme

établissements. Ce qui veut dire que la

notion de GCS n’est pas une notion rigide,

enfermée.D’ailleurs, dans le Nord, nous

avons fait un GCS de droit privé pour

faire collaborer un établissement public

de santé et un établissement PSPH».

Antoine Dubout

«Concernant le secteur sanitaire, le taux

de restructuration des PSPH du Privé

Non Lucratif est à peu près semblable

à celui du privé depuis dix ans. En revan-

che, dans tout le champ médico-social,

voire social où la FEHAP est « domi-

nante », il y a un très gros travail de

restructuration, de partenariat, de créa-

tion de plateformes communes, etc».

Dominique Deroubaix

«Faire reposer la permanence des soins

sur le seul registre tarifaire pouvait pré-

senter des inquiétudes pour l’avenir,

dans la mesure où vous avez un tarif

pour faire une activité. Si, dans certains

cas, ou dans certaines circonstances,

il n’y a pas d’activités ou très peu, la

rémunération n’est pas au rendez-

vous. C’est l’exemple-type du fonction-

nement de nos permanences de soins

hospitaliers la nuit, les jours fériés et

les week-ends.

La région Nord-Pas-de-Calais pour les

établissements concernés par cette

permanence des soins sanitaires avait

déclaré un revenu, un financement de

l’ordre de 55 millions d’euros. Lorsqu’on

a reçu notre circulaire budgétaire, notre

droit de tirage en quelque sorte était

de 41 millions. Par conséquent, il faut

voir comment on va passer de 55 à 41 et

Réunion du secteur sanitaireLe projet de loi HPST étant au cœur de l’actualité, les débats ont essentiellementconcerné ce projet de loi. Visite guidée avec ses participants.



21

RÉUNIONS EN PARALLÈLE I CONGRÈS 2009

procéder aux ajustements nécessaires.

Nous allons travailler sur le réseau

régional des urgences, de manière à ce

que les services d’urgences ne soient

pas isolés et, qu’éventuellement, il y

ait des regroupements de moyens parce

qu’une région comme la nôtre va perdre

d’ici à 2014, c’est-à-dire demain matin,

25% de ses chirurgiens.

C’est la même technique qu’on utilisera

pour l’autre volet qui fait partie d’une

modulation qui est le SSR. Plus large-

ment, il va falloir faire évoluer ce dis-

positif. Par ailleurs, je ne vois pas ce qui

interdirait demain qu’un certain nombre

de nouveaux établissements puissent

avoir une part d’enseignement compte

tenu des problématiques de démogra-

phie médicale. Nous avons dans la

région –et vous savez bien Président–

un Institut illustre qui est le GHICL qu’on

essaie de soutenir. Il faut dépasser des

réticences un peu idéologiques. Il faut

qu’on essaie d’ouvrir les marges de

manœuvre là-dessus».

Dominique Montégu, Présidentede la Comission MCO

«Toutefois, la V11 pose beaucoup de pro-

blèmes. En Rhône-Alpes, puisque c’est

ma région, on va sans doute avoir les

budgets fin juin. Cela pose quand même

un certain nombre de questions comme,

par exemple, quand je vais expliquer à

mes médecins que maintenant il faut

garder le malade un jour de plus pour

que je sois payé au bon prix: c’est quand

même un peu schizophrène».

Dominique Deroubaix

« Vous avez raison, il y a un vrai sujet.

L’outil est, comme d’habitude venant du

ministère, extrêmement intelligent,

techniquement imparable… Simplement,

on a des problèmes de concordance des

temps sur ce sujet. Je rappelle, qu’au

fond, tout cela est issu d’une mise au

point progressive de l’outillage T2A. Cela

va prendre encore quelques années.

On a mis en place la T2A depuis 2004/2005

et on en est déjà à la V11; on est en droit

de s’interroger sur le nombre des adap-

tations. Cette V11 a été largement sou-

haitée par un certain nombre d’établis-

sements qui estimaient que les tarifs

pratiqués ne rémunéraient pas suffi-

samment des activités très pointues.

Nous avons donc essayé de mieux rému-

nérer les activités de pointe mais, du

même coup, on a un peu écrêté, un peu

tassé les activités dites de proximité.

De quoi va-t-on s’apercevoir bientôt?

Le bilan de la V11 dans quelques mois

montrera que l’essentiel du portefeuille

d’activités est constitué par les activités

de proximité, dont la rémunération sera

légèrement affaiblie par rapport à

l’épure initiale. Je pense que, pour parler

très clair avec vous, un certain nombre

de CHU vont avoir des réveils douloureux».

Jean-Louis Garcia, Présidentde la Commission Santé Mentale

«L’implantation de secteur de psychiatrie

à l’hôpital général génère une prudence.

Qu’est-ce que cela peut donner? Où va-

t-on? Qu’est-ce qui a pu se passer dans

votre agence en termes de réorganisa-

tion de la santé mentale, de la psychia-

trie sur le terrain?

En tout cas, tous les secteurs sanitaires

en santé mentale et, en particulier, les

établissements FEHAP –mais ce ne sont

pas les seuls – ont déjà réfléchi à des

dispositifs permettant de passer le court

séjour, le moyen séjour, à trouver des

lieux de vie. On n’est plus patient : on vit.

Comment le médico-social va-t-il pou-

voir être traité d’égal à égal? Comment,

quelque part, ce petit morceau qui est

une petite chose par rapport au monde

sanitaire ne risque-t-il pas d’être victime

de choix ? est absolument nécessaire,

que cela a déjà été fait, que le médico-

social se réorganise beaucoup.

Les CPOM, par exemple, qui commen-

cent à être mis en œuvre sont des outils

structurants ou de restructuration».

Dominique Deroubaix

«La place du médico-social dans cette

cosmologie devra faire l’objet de la plus

grande attention. Je ne partage pas vos

craintes quant au caractère résiduel du

médico-social dans nos préoccupations

futures d’ARS. Cela peut constituer un

axe fort de la réforme car ce sont des

structures relativement modestes avec

des masses critiques réduites. Nous

devons travailler sur cette idée d’avoir

des plateformes médico-sociales dans

les régions, reposant sur des logiques

de coopérations.

Les pouvoirs publics vont être très vigi-

lants là dessus. C’est que – je reprends

votre inquiétude – en aucun cas le

médico-social ne doit être la variable

d’ajustement du sanitaire».

NETLOGON Mutuelle Familiale Société Générale

Retrouvez toutes les

informations relatives à

la Conférence Nationale

des Présidents de CME

sur le site internet :

http://www.cme-psph.fr

• Dr Didier Gaillard, Président de

Conférence et représentant du

champ MCO

– Débat sur l’historique de la res-

ponsabilité organisationnelle du

médecin dans son service

– Qu’est-ce que le projet médical

d’établissement?

– Reconnaissance du temps passé

par le médecin dans des missions

transverses

– Le site Web de la Conférence

Nationale «cme-psph.fr»

– La loi HPST – ESPIC.

• Dr Michel Enjalbert, Vice-président

et représentant du champ SSR

– Les décrets du 18 avril 2008

– La circulaire du 3 octobre 2008

– La tarification à l’activité.

• Dr Marc Hayat, Vice-président et

représentant du champ PSY

– Place des médecins dans le

Conseil d’Administration de l’éta-

blissement

– Le rôle de Edouard Couty, nommé

par Roselyne Bachelot-Narquin,

pour faire un rapport sur la psy-

chiatrie après le projet de loi HPST

– Abstract sur la défense d’iden-

tité du PNL

– Programmation d’un congrès en

2010 sur la psychiatrie associative.

• Dr Chaudot, représentant du champ

HAD

– La création du service d’HAD- Historique

- Obligations, nombre de lits

- Les études de faisabilité

- Le type d’habitat : aggloméra-

tion ou rural

- Le type de fonctionnement :

équipe soignante salariée, libé-

raux, mixte

- Le partenariat HAD-SSIAD.

• Le statut des CME des établisse-

ments PNL a également été débattu

dans le cadre de la loi HPST

• David Causse, Directeur du secteur

sanitaire de la FEHAP et coordina-

teur du Pôle Santé-Social, a fait un

point d’étape sur le projet de loi HPST.

• Marie Françoise Dumay, ARH Ile-

de-France : le signalement des évé-

nements indésirables graves asso-

ciés aux soins :

– Politique nationale de gestion des

risques

– Signalement des évènements liés

à la prise en charge des patients

– Management des risques

– Approche systématique des ris-

ques: Modèle de REASON

– Déculpabiliser et développer une

culture positive de l’erreur

– Objectif de la gestion des risques

en établissement de santé

– Iatrogénie – ENEIS

– Responsabilité et implication des

acteurs

– Management des risques et de

la qualité.

La Conférence Nationale des Présidents de CME des établissements PNL

22Gerflor GMF Assurance Mercuri Urval

LA CONFÉRENCE NATIONALE des Présidents de CME des établissements PNL s’est

réunie le 8 avril 2009 lors du Congrès de la FEHAP à Lille. Au cours de cette

journée, les Délégués régionaux, représentants des Présidents de CME de leur

région, ont abordé différents sujets d’actualité :


LES INTERVENANTS

Jacqueline Bougeard, Directrice du Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation Saint-Hélier (Rennes)

Dr Christine Michel, médecin DIM de l’Hôpital Léon Bérard (Hyères)

Dr Bruno Pollez, médecin de MPR du GHICL

24

LES ÉTABLISSEMENTS SSR sont de plus en

plus sollicités et subissent des pressions

économiques et normatives fortes.

Deux réformes majeures touchant à

l’organisation de l’offre et au financement

peinent à se mettre en place, impliquant

une modification du régime des auto-

risations (révision du volet SSR des

SROS) et des règles de financement

avec un modèle intermédiaire visant à

préparer le passage à la tarification à

l’activité (T2A) en SSR en 2012.

Ce contexte général pousse à la restruc-

turation du paysage sanitaire et au regrou-

pement. S’impose alors la nécessité

encore plus grande d’un positionnement

du champ SSR au sein du secteur Privé

Non Lucratif.

L’effet restructurant du modèle de financement

En 2009, première étape de la démarche

vers la T2A SSR, la modulation du finan-

cement des établissements sur la base

d’un Indicateur de Valorisation de l’Ac-

tivité (IVA) a une visée davantage sym-

bolique de par sa faiblesse (modulation

de 2 %). Les établissements peuvent

donc utiliser cette phase préparatoire

pour adapter leur fonctionnement au

principe de la tarification à l’activité.

En termes d’organisation interne, cela

peut se traduire par l’élaboration de

tableaux de bord médicalisés, médico-

économiques, assurant le suivi régulier

de l’évolution des points IVA mais, sur-

tout, par l’indispensable amélioration de

la qualité du recueil, de son exhaustivité

et de sa précocité.

Les structures SSR doivent ainsi se pré-

parer à une accélération du processus

avec le passage à la T2A et à une construc-

tion de leur EPRD sans connaissance

des tarifs qui seront appliqués et qui

ne sont pas nécessairement le reflet

des coûts réels. Avec la T2A en SSR,

les tarifs seront construits à partir de

l’Etude Nationale des Coûts à méthodo-

logie commune (ENCc).

Les futurs tarifs (évolution des outils de

la classification avec la révision du PMSI

et refonte du catalogue des actes de

rééducation-réadaptation (CdARR), ENCc)

inquiètent les établissements SSR en

raison de l’absence de visibilité sur leur

futur modèle de financement et de l’as-

pect évolutif du modèle intermédiaire.

Si la médicalisation des SSR polyvalents

est favorisée par le modèle intermé-

diaire, elle ne doit pas être remise en

question avec le passage à la T2A, tout

comme les spécialités ne doivent pas

être mises à mal pendant la phase tran-

sitoire pour être mieux valorisées ulté-

rieurement dans les tarifs.

Au-delà du débat contre-productif sur les

établissements gagnants et perdants

à la réforme, le rôle de la FEHAP est

de tenir compte de tous les équilibres

en présence.

Une évolution restructurantevers la prise en charge continue,globale et décloisonnée

Si les missions des SSR et leur pluridis-

ciplinarité sont réaffirmées dans le cadre

de la réforme des autorisations, la

continuité de prise en charge du patient

revenu en milieu ordinaire de vie et la lutte

contre le handicap hors des structures

SSR sont souvent plus délicates.

La mise en place des coordinations

SSR, conformément à la réforme des

autorisations, assurera une orientation

du patient plus adéquate par rapport

à ses besoins sociaux et à ses besoins

sanitaires. La mutualisation de certaines

compétences à des moments où la démo-

graphie est parfois très pénalisante

pourrait également rompre ce principe

de discontinuité entre sanitaire et milieu

social.

D’un point de vue organisationnel, d’au-

tres réponses peuvent aussi être appor-

tées : développer les permissions thé-

rapeutiques lors du séjour, les équipes

mobiles hors les murs, l’HAD de réadap-

tation, l’hôpital de jour, les Services de

Soins de Réadaptation A Domicile

(SSRAD), les réseaux de santé, utiliser

davantage les CLIC (Centres Locaux

d’Information et de Coordination) pour

les personnes âgées, enrichir les syner-

gies avec la MDPH (Maison Départe-

mentale des Personnes Handicapées),

anticiper la réinsertion professionnelle

qui sont autant de pistes à explorer.

Une solution pourrait être la mise en

place d’une plate-forme, permettant

une mutualisation des moyens et des

cultures, tout en disposant de ces diffé-

rents éléments (SSR, HAD, hôpital de

jour, SIAD de réadaptation, SAMSAH,

voire SAVS, services d’accueil de jour,

réseaux de santé).

L’objectif général recherché est celui du

décloisonnement entre les services,

entre l’hôpital et la vraie vie, entre le

patient et sa famille pendant le temps

hospitalier, entre l’hôpital et la ville,

entre le sanitaire et le médico-social.

Marine Gey,

Conseiller Santé-Social FEHAP

Anticiper les évolutions du champ SSR

Le champ des Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR) est confronté à une enveloppebudgétaire de plus en plus contrainte pour une activité en développement, dû à l’èredes maladies chroniques, des événements de santé invalidants et du vieillissementde la population.


Debats

LES INTERVENANTS

Pierre-Louis Bras, Inspecteur général des Affaires Sociales

Stphénie Naux, Responsable juridique du projet Sophia pour la CNAMTS

Christine Meyer, Directrice des garanties mutualistes et de l’assurance santé - Fédération Nationale de la Mutualité Française

25

DÉBATS I CONGRÈS 2009

LA PISTE DU «« DDIISSEEAASSEE MMAANNAAGGEEMMEENNTT »» déjà

explorée à l’étranger est en cours d’ex-

périmentation en France. Pierre-Louis

Bras, Inspecteur Général des Affaires

Sociales, coauteur d’un rapport sur ce

modèle à l’étranger, a présenté les pis-

tes pour une implantation en France.

Ce mode d’organisation est né dans les

années 90 à l'initiative des laboratoi-

res pharmaceutiques et repose sur six

principes : des protocoles formalisés,

l’appui de ressources «communautaires»,

une organisation en équipe, un système

informatisé de gestion des patients

(alerte, gestion des rappels…), le soutien

aux patients, la valorisation des résul-

tats. En résumé, il s’agit d’organiser des

interventions proactives, centrées sur les

patients. En pratique, ce sont des centres

d'appels téléphoniques qui prennent en

charge les patients, notamment par

l’intermédiaire d’infirmières formées

de manière spécifique. Ces centres ont

quatre fonctions: éducation thérapeuti-

que, coaching, coordination des soins,

suivi/alerte.

Les pathologies ciblées sont définies

selon des recommandations : le niveau

d’influence du patient sur les résultats,

les complications et les hospitalisations

fréquentes et évitables. De même, les

patients sont inclus dans le programme

après identification sur la base d’un

consentement présumé et bénéficient

d’une intervention adaptée.

Les résultats sanitaires de cette orga-

nisation sont difficilement quantifiables

tant les méthodologies de mesures des

indicateurs peuvent varier d’une patho-

logie à une autre. Néanmoins, il existe un

consensus sur les effets bénéfiques, au

moins sur les processus. Les économies

sur l'hospitalisation sont supérieures

aux coûts du programme et aux dépen-

ses induites en ville, mais ce résultat est

conditionné par la nécessité d'une forte

baisse des hospitalisations (10 à 30%).

Par ailleurs, les études sont divergentes

et de forts doutes existent sur la ren-

tabilité à court terme auxquels s’ajoute

l’absence de réelles études sur la ren-

tabilité à long terme. Toutefois, la ques-

tion se pose de l’appréciation de la notion

de «rentabilité», selon le point de vue de

l’opérateur qui met en place ce dispositif.

Et en France?

Les problématiques rencontrées sont

identiques et les diverses tentatives de

prises en charge par les réseaux ou par

le développement de l’éducation théra-

peutique restent parcellaires, passives

et surtout peu évaluées.

La question du choix de l’opérateur,

selon Pierre-Louis Bras, doit pouvoir

rester ouverte et faire jouer la concur-

rence. Les pouvoirs publics doivent

déléguer aux promoteurs privés afin,

notamment, de minimiser les risques

en cas d’échec. A ce titre, un débat col-

lectif et une concertation préalable pré-

céderont toute expérimentation.

La mise en place du «Disease Manage-

ment»doit respecter la volonté despatients

et le « coaching » peut conduire à cer-

taines dérives, notamment au regard de

la confidentialité. Lors de la table ronde,

deux opérateurs, financeurs de soins et

donc possédant un intérêt économique

direct dans la mise en place d’un tel dis-

positif, ont présenté leurs expériences:

• Stéphanie Naux, nous a présenté

pour la CNAMTS le programme

«Sophia»: dispositif expérimental sur

la base du volontariat pour les patients

en ALD atteints de diabète de types

1 et 2 et âgés de plus de 18 ans. La

cible principale pour relayer la prise

en charge est le médecin traitant.

Cette expérimentation qui doit se

terminer en 2010 sera évaluée pour

être élargie à d’autres pathologies

• Christine Meyer, pour la Mutualité

Française, a présenté un dispositif

plus global. Un accent tout particu-

lier est mis sur la prévention des fac-

teurs favorisant l’émergence des

maladies chroniques comprenant

une dissociation entre patients

atteints de maladie chronique et

patients en ALD. Diverses modalités

pratiques pour améliorer la préven-

tion sont déployées auxquelles s’ajoute

la création «du parcours santé mutua-

liste» qui est, à ce stade, une plate-

forme d’information mais qui a voca-

tion à évoluer. L’accès aux données

médicales des patients aujourd’hui

autorisé à la seule Assurance-Maladie

reste un frein.

Au-delà de l’intérêt d’une telle démar-

che pour les financeurs de soins et

alors que les dispositifs existants sont

davantage tournés vers la médecine

de ville, la question de la place des éta-

blissements de santé subsiste. Ils

pourraient évidemment avoir un inté-

rêt direct pour la prise en charge inté-

grée au sein de filières à développer

ce type de service. C’est ainsi que la

FEHAP est porteuse d’un projet dans

le Nord/Pas-de-Calais qui a reçu le

soutien du ministère et est en cours de

réalisation.

Samah Ben Abdallah,

Conseiller Santé-Social FEHAP

La prise en charge des maladieschroniques par le Disease Management

En France, on estime que 15 millions de personnes, sont atteintes plus ou moinssévèrement de maladies chroniques. Si des mesures éparses ont été prises, cela nerépond pas à la nécessité d’une approche globale de la prise en charge.


26

EN JUILLET 2008, Roselyne Bachelot m’a

demandé de présider une Commission

chargée d’organiser une concertation

sur le thème de « L’organisation et des

missions de la psychiatrie et de la santé

mentale»; avec un objectif ou en tout cas

le mandat qui m’était confié de formuler

des propositions à l’issue des travaux de

cette Commission pour une politique en

matière de santé mentale.

La Commission était composée d’environ

trente personnes, essentiellement les

représentants institutionnels, les Fédé-

rations d’établissements, les Organisa-

tions syndicales de psychiatres hospi-

taliers salariés et libéraux et d’autres

organisations syndicales, les associations

de patients et les familles et quelques

personnalités qualifiées, c’est-à-dire

une Commission très institutionnelle.

Il était évidemment impensable d’ima-

giner qu’on puisse dégager un consensus

total d’une Commission composée de

cette manière qui, en outre, a été chargée

d’organiser un débat sur la question.

Nous avons donc travaillé pendant qua-

tre mois, entre début septembre et mi-

décembre. Nous avons auditionné environ

200 personnes institutionnelles, mais

aussi des personnes qualifiées puis, des

personnalités de mondes voisins ou exté-

rieurs à la psychiatrie et à la santé men-

tale mais s’intéressant à ces questions.

Il était convenu, dès le départ, que ce qui

ferait consensus serait acté dans le

rapport et que, pour ce qui ne serait pas

consensus, je prendrai mes responsabi-

lités et je ferai mes arbitrages puisque

le mandat m’était confié intuitu personae,

si je puis dire. Donc, j’ai fait ce rapport

à la fin de l’année et, pour des raisons

circonstancielles d’agenda, je n’ai pu

le remettre que fin janvier. Il s’est passé

un délai d’un mois qui n’a peut-être pas

été très opportun, mais c’est comme

cela. Voilà pour la forme.

Sur le fond, il existait déjà deux plans

pour la psychiatrie : un plan 2002/2005

et un plan 2005/2008, dont malheureu-

sement je n’ai pas eu le bilan ni l’évalua-

tion qui est en cours. Partant de là, j’ai

pensé qu’il n’était peut-être pas oppor-

tun de faire à nouveau une liste du type

catalogue de 80 mesures pour un troi-

sième plan concernant la psychiatrie

mais que, conformément à ce qui m’était

demandé, il était peut-être plus pertinent

d’imaginer et de faire des propositions

pour une politique de santé mentale

en réduisant le nombre des recomman-

dations et en donnant quelques grandes

orientations. C’est ce que j’ai essayé

de faire.

D’abord, j’ai essayé de dire ce qui me

paraissait être les orientations essen-

tielles ou déterminantes qui pourraient

fonder une politique en matière de santé

mentale. Ensuite, en tirer les consé-

quences sur le plan de l’organisation du

système et de voir quelles étaient, à

mes yeux, les conditions qui pourraient

favoriser la réussite d’une telle politi-

que. C’est autour de ces points que le

rapport s’est articulé.

Quelles sont les orientations fondatrices

de ce que pourrait être une politique

en matière de santé mentale?

La première, c’est qu’il me semble –et

j’ai acquis cette conviction au travers

des travaux de la Commission et tout au

long des lectures ou des contacts que

j’ai pu avoir ou des visites que j’ai pu

faire pendant ces quatre mois et un peu

de mon expérience précédente– qu’abor-

der la question de la prise en charge

des pathologies mentales par l’optique

de la seule psychiatrie, discipline médi-

cale, n’est pas la bonne approche. Peut-

être que ces questions-là doivent être

abordées par l’entrée d’une politique de

santé publique. Et que, faire une politi-

que de santé mentale, c’est considérer

que la santé mentale est un volet essen-

tiel, important, d’une politique de santé

publique qui inclut la dimension de la

prévention, la dimension de la prise en

charge thérapeutique et du soin, la

dimension du suivi et la dimension de la

réinsertion sociale.

La deuxième considération, c’est que j’ai

constaté avec un certain étonnement

que, dans le champ de la psychiatrie,

les associations de patients et surtout

les associations de familles et l’entou-

rage qui sont quand même en première

ligne dans ces circonstances, sont peu

ou mal représentées dans le système.

La deuxième orientation fondatrice

consiste à dire : il faut donner plus de

place et plus d’importance dans les ins-

tances consultatives, voire décisionnel-

les, de l’ensemble du système à tous les

niveaux aux associations représentant

les familles et l’entourage des patients.

Le troisième aspect qui me paraît tout

à fait important, c’est de considérer que

la dimension de l’évaluation dont on

parle beaucoup doit être en quelque

sorte consubstantielle d’une politique

en matière de santé mentale. L’évalua-

tion des structures, voir si cela marche

ou si cela ne marche pas, et comment

on fait pour le modifier ou pour l’adapter,

évaluation des activités et évaluation

des pratiques.

Ce sont les trois points essentiels qui

me paraissent être quelques principes

en matière de politique de santé mentale.

La conséquence est, qu’en matière

d’organisation du système, le secteur

psychiatrique a été une innovation extra-

ordinaire et une véritable innovation au

Santé mentale : échanges avec Edouard Couty

Edouard Couty a produit, il y a maintenant quelques mois, à la demande de notreministre Roselyne Bachelot-Narquin, un rapport intéressant, discuté. Il nous explique,ici, ce que ce rapport « Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie »porte comme sens et valeurs.


•••

Debats

Source d’inspiration, la Commission Santé Mentale

La Commission Santé mentale s’est réunie en deux temps. Une première réunion, le matin, a permis de perfectionner la position prise par la Commissionet relative à la sortie du rapport d’Edouard Couty en janvier dernier sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie.En effet, suite à l’étude du rapport ainsi qu’à un échange de la FEHAP avec son auteur, la Commission Santé mentale s’est positionnée en tant que forcede proposition sur cette question et, si la Commission est en accord avec lesconstats et certaines propositions du rapport, il est à noter que quelques-unesdes options proposées font l’objet de perceptions différentes, notamment en ce qui concerne les Groupements Locaux de Coopération.Et, plutôt que de laisser place à la critique, les membres de la CommissionSanté mentale ont choisi d’émettre des suggestions différentes et nouvelles et proposé des ouvertures complémentaires.L’ensemble de ces points a été formalisé dans une note qui a servi de base de travail à la préparation de la table ronde, de l’après-midi, sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie lors de laquelle nousavons eu l’honneur d’accueillir Edouard Couty.

29

DÉBATS I CONGRÈS 2009

sens organisationnel à la fin des années

60 et 70, qui a rompu les murs de l’hô-

pital et rompu la structure asilaire,

ouvert l’hôpital sur la ville. N’oublions

pas que toutes les alternatives à l’hos-

pitalisation dans le champ somatique et

de court séjour sont inspirées de ce

concept.

Aujourd’hui, la seule psychiatrie dans

sa dimension sanitaire ne peut pas et n’a

pas les moyens de prendre en charge

les autres volets: la prévention, le suivi et

la réinsertion sociale. Par conséquent,

s’agissant d’un domaine dans lequel les

patients ne sont pas toujours demandeurs

de soins, ils ne vont pas à la recherche

de soins. C’est l’inverse ; il faut que le

système soit à l’écoute et à la proximité

des patients. Contrairement au champ

sémantique où la qualité et la sécurité

passent par la mutualisation et le regrou-

pement sur des territoires de santé

assez vastes –des plateaux techniques

lourds– dans le champ de la psychiatrie

et plus largement de la santé mentale,

la conviction est que la qualité et la

sécurité passent par une approche de

proximité.

Je dis qu’il faut raisonner sur un territoire

équivalant à celui du secteur actuel, à

peu près 100000 habitants, entre 70 et

150000 habitants, modulo la pédopsy-

chiatrie un peu plus large. Et qu’il faut

constituer un système en réseau pour

des secteurs différents qui, aujourd’hui,

se parlent peu, ne se comprennent pas

toujours et ne travaillent pas ensem-

ble vraiment. C’est-à-dire les acteurs

de la prévention, les acteurs du soin, les

acteurs du suivi et les acteurs de la

réinsertion sociale : logement, activité

culturelle, emploi.

Il faut faire en sorte que, dans une struc-

ture de proximité, l’ensemble de ces

acteurs ait des objectifs, des moyens

et une responsabilité. C’est-à-dire des

comptes à rendre et des résultats, donc

soumis à une évaluation, sous l’œil d’un

Conseil Local de Santé Mentale dans

lequel on va trouver des professionnels,

mais à côté d’eux les élus et les représen-

tants du monde associatif, des patients

et des familles. C’est ce que j’ai appelé

–mais je n’ai pas de revendication parti-

culière sur la paternité de ce système –:

il faut structurer. C’est-à-dire que j’ai

considéré qu’il fallait organiser un sys-

tème type Groupement de Coopération

pour la santé mentale sur ce petit terri-

toire, avec des objectifs, des moyens et

une évaluation et donc une responsabilité.

Les facteurs de réussite, c’est la forma-

tion des professionnels: médecins géné-

ralistes, médecins spécialistes, infir-

mières et, en partie, psychologues. C’est

la recherche fondamentale médicale

sciences humaines neuroscience, la

recherche clinique. N’oublions pas que

j’ai constaté avec un certain regret que

seulement 7% des crédits du PHRC sont

consacrés à des projets de recherches

qui touchent de près ou de loin la psy-

chiatrie. On a encore beaucoup de pro-

grès à faire. Quand on voit les enjeux

en matière de santé publique, ne serait-

ce que considérer les chiffres que donne

l’OMS, les défis sont très importants.

On a beaucoup de progrès et d’efforts

à faire dans ce domaine.

Enfin, le troisième facteur de réussite

qui me paraît essentiel c’est le dévelop-

pement de la promotion de la santé

mentale. C’est-à-dire l’information tout

public, mais aussi des informations sur

des publics ciblés au niveau national,

relayées par des campagnes d’infor-

mation locales qui impliquent le monde

associatif, mais aussi le champ des res-

ponsables politiques. Le tout devant se

structurer autour de ce qui pourrait être

–ce que je crois comme nécessaire– un

débat national. Dans notre pays, un débat

national cela signifie quelque chose qui

est du domaine législatif. C’est pour-

quoi j’ai proposé qu’il y ait, pour embras-

ser l’ensemble de ce système et d’autres

aspects, notamment les aspects des

chantiers en cours sur la révision des

dispositions de la loi de 90 HO-HDT qui

est une loi santé mentale, à la faveur

de laquelle on pourrait avoir un débat

sur l’ensemble de ces questions-là.

Quelle est l’image qu’on a dans notre pays

de ces questions de la santé mentale,

de ces pathologies? Comment prend-

on en charge ces patients et comment

les réinsère-t-on dans la cité? Comment

sont formés les professionnels? Quelle

est l’image des professionnels?

Enfin, toutes ces choses qui sont aujour-

d’hui un peu dans le non-dit et qui méri-

tent –je crois– une attention particulière,

compte tenu de l’importance du sujet,

je le dis même si j’ai longtemps plaidé

qu’il fallait généraliser et assez bana-

liser le système qui mérite d’être traité

un peu spécifiquement. C’est pourquoi

il me paraît tout à fait indiqué qu’il y ait

un débat et une loi sur la santé men-

tale dans le pays.

Edouard Couty,

Conseiller-Maître à la Cour des Comptes

et Président de la Commission chargée

de la réflexion sur les missions et

l’organisation des soins en

psychiatrie et en santé mentale


•••

30

LE CONGRÈS EST UN EXERCICE un peu diffé-

rent de l’Assemblée Générale statutaire.

C’est l’occasion pour nous de prendre

un moment, le temps de la réflexion, le

temps des rencontres, avec des théori-

ciens, des patriciens, mais aussi le temps

d’échange et de partage. Un moment

rare dans l’année –on ne l’a pas souvent–

pendant lequel on se met en retrait par

rapport à l’activité quotidienne, tellement

prenante, parfois envahissante, et tou-

jours chronophage. C’est aussi le temps

des rencontres entre les Présidents et

les Administrateurs, entre les Présidents,

les Administrateurs et les Directeurs, et

celui d’ouverture sur nos partenaires.

Nous avons choisi cette année la thé-

matique de la réforme. Nous avons voulu

placer notre réflexion sous l’angle des

défis. Ce n’est pas parce que la réforme

est un thème nouveau pour nous, mais

elle n’a jamais été aussi présente. Cela

fait maintenant des décennies que les

grandes réformes ont touché notre sec-

teur d’activité et ce, dans tous les domai-

nes: le droit du travail, la formation pro-

fessionnelle, l’assurance qualité, la

tarification, les grandes lois sociales,

les grands plans de santé publique, la

modification de la gouvernance et des

champs de compétences… Il a fallu à

nos organisations une grande capacité

d’assimilation et de réactivité, d’adap-

tation sur des sujets et dans des dis-

ciplines extrêmement diverses.

Nous avions demandé une pause régle-

mentaire. A vrai dire, c’était un coup

d’épée dans l’eau, car nous l’avions sol-

licitée et elle n’a pas eu lieu. Et de nou-

velles grandes réformes, refondatri-

ces pour certaines, nous obligent sans

cesse à remettre l’ouvrage sur le métier.

Conscients qu’il est de notre responsa-

bilité particulière d’être présents auprès

de ceux qui nous confient leur santé,

leur vulnérabilité, leur vie parfois et leurs

projets de vie, nous nous sentons évidem-

ment particulièrement concernés. Concer-

nés aussi par notre capacité à proposer,

grâce à la connaissance que nous avons

des personnes et de leurs besoins.

Nous avions besoin de nous retrouver

pour partager nos forces et nos espoirs,

pour garder ensemble notre vigilance

et mesurer aussi notre capacité d’ap-

propriation en revendiquant nos spéci-

ficités, en faisant vivre nos valeurs, en

assurant la promotion de l’offre asso-

ciative qui a toujours –toujours, j’insiste–

su devancer les besoins sociaux, avec

son réseau de mutuelles, de congré-

gations, de fondations et d’associations.

Alors oui, nous allons chercher le sens

et la signification de la réforme. Nous

allons passer un premier temps à nous

faire une idée sur le sens de cette

réforme. Et pour ce faire, nous avons

demandé des contributions avec des

éclairages particuliers. Tout d’abord, la

sémantique : que veut dire le terme

réforme ? Et c’est avec une grande

satisfaction que nous présenterons une

interview d’Alain Rey, le spécialiste des

mots s’il en est. Pour mieux l’entendre,

nous avons choisi de ne pas le filmer,

mais juste de l’écouter, lui qui sait si

bien faire vivre les mots en les ancrant,

notamment, dans leur histoire.

Puis la philosophie, avec Patrick Viveret,

philosophe politique, qui connaît si bien

les mouvements associatifs. Je le remer-

cie vivement d’avoir accepté de nous

accompagner dans notre réflexion.

Enfin, l’éclairage politique, madame la

Ministre, ou plus particulièrement des

politiques. Et c’est avec grand plaisir

que nous accueillerons Marie-Anne

Montchamp, actuellement Députée du

Val-de-Marne et qui fut secrétaire d’Etat

aux personnes handicapées. Elle a été

particulièrement concernée par la grande

réforme et ce magnifique projet de

société portant sur la place des person-

nes handicapées.

Antoine Dubout,

Président de la FEHAP

La réforme permanente ou…

Le thème que nous avonschoisi pour ce 34e Congrèsde la FEHAP est : « Le PrivéNon Lucratif face aux défis desréformes ». Antoine Duboutaccueille les congréssistes.

INITIAL l'APPEL Médical 2CSI Informatique

Le defi des reformes

31

LE MOT RÉFORME FAIT UN PEU RÊVER parce

qu’il est utilisé à toutes les sauces par

tous les gouvernements successifs. En

général, il est assez positif parce que,

d’un côté, on a peur de la violence qu’im-

plique la révolution, de l’autre, on a peur

de l’immobilisme parce qu’on constate

bien que les choses ne vont pas pour le

mieux. Entre les deux, il y a eu ce concept

qui s’est construit au cours des âges

et qui est celui de réformer la situation

présente.

Réformer, ce n’est pas très compliqué;

le mot dit lui-même ce qu’il est, c’est fait

sur la forme. Toute réalité humaine, toute

action doit prendre une forme pour s’in-

carner dans la société et, évidemment,

de plus en plus quand c’est une insti-

tution et, notamment, une institution

politique ou une institution de nature

judiciaire ou une institution de la vie

quotidienne, comme l’est par exemple

le monde hospitalier ou l’ensemble des

prestations données par toutes les

pharmacies de France. Cela peut immo-

biliser l’action, mais ça peut aussi garan-

tir un certain nombre de libertés à l’in-

térieur, un certain nombre d’équilibres

qui ont été acquis très longuement.

Parce que, quand on voit l’histoire de

l’institution hospitalière – je rappelle au

passage que le mot vient de «hospece»

(latin) qui veut dire l’hôte, la personne

qu’on abrite chez soi – au Moyen Age,

perpétuellement, on se préoccupe de

revenir à la bonne forme parce que, dès

qu’une institution humaine apparaît,

elle a tendance à se dégrader pour une

raison ou pour une autre.

A partir de la Révolution de 1789, on va

avoir une idée totalement différente de

la réforme. Dans la réforme politique

actuelle, ce n’est plus du tout pareil

parce qu’on a une situation présente, on

a des situations antérieures qui sont

l’histoire de l’institution qu’on peut faire

et on peut préférer le passé mais on peut

aussi dire: c’est impossible de retourner

au passé, ce qui est toujours le cas. Et

on va donc ménager l’avenir pour avoir

des formes, encore une fois, qui soient

meilleures que les formes actuelles.

Encore une fois, quand on parle de la

réforme, on a oublié qu’il y avait la forme

dedans, parce que la réforme peut très

bien, dans la tête des intéressés, être :

«Ça va être mieux, je vais avoir plus d’ar-

gent, je vais être plus libre », enfin des

avantages qui peuvent être abstraits,

concrets, désintéressés ou intéressés,

mais de toute façon qui n’ont plus rien

à voir avec l’idée de forme.

Or, il est vrai que le mot continue à dire

quelque chose qu’on est obligé de res-

pecter qui est que, pour réformer, il faut

changer une structure, une forme. Et ce

changement de structure et ce change-

ment de forme, c’est l’objet-même des

réformes mises en avant par les gouver-

nements successifs et, en particulier,

par le gouvernement actuel.

Pour la réforme avec un grand « R »,

c’est-à-dire l’emploi absolu de ce mot,

c’est aussi dangereux et aussi peu uti-

lisable que la révolution avec un grand

«R». Toute révolution et toute réforme

se traduisent par des actes qui concer-

nent une société précise et qui vont

dans une direction qui est celle que les

politiques, les détenteurs du pouvoir,

ont définie. En tant que sémanticien,

quand on regarde quel est le sens des

mots, on est bien obligé de reconnaître

que la «réforme point», ça ne veut abso-

lument rien dire. Parce que changer la

forme, ça peut être aussi bien ce que j’ai

appelé par dérision dans une chronique

la «déforme», c’est-à-dire qu’on prend

la forme et on l’abolit, on la supprime,

on la déconstruit comme disent les phi-

losophes et on arrive à quelque chose

qui est la suppression d’un état consta-

table, qu’on peut observer, mais pas du

tout une forme nouvelle.

Et quand on fait des réformes, on est plus

près de la réalité, mais encore faut-il

expliquer très précisément à quel genre

de forme elles s’appliquent. Et c’est un

peu ça le problème du discours politi-

que, c’est qu’il se réfugie dans des prin-

cipes abstraits et il agit tout au contraire

avec des mesures extrêmement concrè-

tes. Et on voit bien que, derrière l’es-

prit de la réforme, il y a un esprit d’éco-

nomie qui, il est vrai, devient absolument

inévitable en matière de crise, mais

auquel on peut remédier de diverses

façons. On remarque qu’on ne parle pas

de réforme quand il s’agit justement de

réformer moralement et en profondeur;

par exemple, d’interdire aux sociétés

qui sont en difficulté ou qui sont aidées

par l’Etat actuellement de distribuer

des avantages, alors qu’il n’y a pas de

dividendes réels.

Cet esprit de réforme débouche sur

autre chose, c’est une espèce de prolifé-

ration absolument monstrueuse – tous

les spécialistes le disent– des législa-

tions. Il y a tellement de lois que, primo,

on ne les connaît plus. «Nul n’est censé

ignorer la loi » devient un adage abso-

lument impossible à réaliser, parce

qu’il faudrait passer sa vie à lire les lois

nouvelles tellement il y en a.

Deuxièmement, les lois sont si nombreu-

ses et parfois complètement contradic-

toires, qu’il devient impossible de les

appliquer. Or, une loi sans application,

c’est pire que rien du tout parce que cela

affirme une réforme précisément. Elles

sont généralement faites pour changer

les choses, donc ce sont des lois de

réforme obligatoirement. Il n’y a pas de

loi qui dise «rien ne change», ce n’est pas

la peine.

Quand on m’a fait un quadruple pon-

tage il y a une dizaine d’années et plus,

à côté de moi dans ma chambre, il y

avait quelqu’un qui ne parlait ni français,

ni anglais, ni aucune langue maîtrisée

… la permanence des réformes

Alain Rey, spécialiste de la langue française, revient sur la signification exacte de ceterme de « réforme ».

•••


LE DÉFI DES RÉFORMES I CONGRÈS 2009

et qui, apparemment, venait du Bengale;

qui n’avait pas de carte de séjour et qui

a été soigné chirurgicalement, exacte-

ment dans les mêmes conditions que moi.

Moi je n’ai pas payé un « rond » quand

je suis sorti de l’hôpital et j’ai des amis

américains qui se seraient mis à genou

pour faire des prières pour que ça

devienne comme ça chez eux. Voilà le

genre de choses qui sont des réformes

internes qui se sont produites au cours

des âges et qui sont totalement admi-

rables. Elles sont dues naturellement à

toutes les initiatives des soignants, des

médecins, des chercheurs et des ges-

tionnaires aussi.

Alors, évidemment, qu’on veuille réformer

parce qu’on a repéré, de-ci, de-là, des

dépenses inutiles, c’est tout à fait pos-

sible. Mais il n’y a qu’à aller dans un

service d’urgences d’un grand hôpital

–n’en nommons pas, mais c’est facile,

l’expérience se fait un jour ou l’autre–

et on s’aperçoit que c’est, au contraire,

cruellement les moyens qui manquent.

Il y a des gens en très mauvais état qui

sont obligés d’attendre pendant des

heures et des heures dans un lit de for-

tune ou dans un couloir de l’hôpital avant

de pouvoir être inscrits et d’être soignés

correctement.

Naturellement, il faut que l’argent vienne

de quelque part. Il ne peut venir dans

une société équilibrée que de la solida-

rité. La solidarité, on est navré de le dire,

mais il n’y a pas d’autre moyen, cela

s’appelle l’impôt. Il faudra évidemment

passer par là.

Donc, réforme absolue, méfiance abso-

lue. Le mot réforme, comme tous les

grands mots généraux, comme égalité

par exemple, sont des mots qu’il faut

tout le temps interroger. C’est-à-dire

que, si on voulait faire un jeu de mot,

mais qui risquerait d’être assez ineffi-

cace, la première chose à faire c’est de

réformer la réforme. On peut se poser

la question de la pertinence de la réforme,

mais moi je constate que l’utilisation de

ce genre de terme est toujours en fonc-

tion de l’effet produit sur l’opinion publi-

que. C’est-à-dire que si on a le sentiment

qu’il y a une réaction positive chaque

fois qu’on prononce le mot réforme, il

va être utilisé à l’excès. Si on a l’impres-

sion que la politique conduite jusqu’à

maintenant est l’objet de jugements

négatifs, vous le constatez déjà et nous

allons le constater de plus en plus, on

va peut-être moins parler de réforme.

La difficulté pour ceux qui gouvernent,

c’est que les mots eux-mêmes sont

perpétuellement à réformer et en cours

de réforme parce qu’il y en a qui sont très

sympathiques à un moment et, quand

ils aboutissent, ils sont identités à une

politique concrète appréciée avec ses

effets positifs et négatifs. Là, ça devient

beaucoup moins glorieux et beaucoup

moins sympathique que la grande

réforme qu’il faut saluer: c’est la réforme

de la technique, c’est la réforme de la

science, c’est la réforme de la médecine.

Lavoisier est un grand réformateur. Les

gens qui ont mis au point l’électricité,

aussi. La réforme qui, dans son prin-

cipe, est positive, présente des risques

et qui sont justement l’occasion de dire:

il y a un défi auquel il faut répondre.

Je pense que des associations comme la

vôtre sont absolument indispensables

pour modérer les élans, parfois sincères,

parfois hypocrites, parfois conduits par

le désir d’améliorer les choses. Il faut bien

croire que les politiques sont toujours à

la recherche de conserver le pouvoir

et qu’ils se fichent du reste. Ils essayent

de concilier les deux. Mais d’être réélus

et d’avoir une activité reconnue comme

positive à l’égard de leurs administrés,

par exemple. Mais il n’en demeure pas

moins qu’ils peuvent se tromper, tous les

hommes peuvent se tromper et qu’en

réalité, vouloir imposer une réforme dans

un milieu qui a un professionnalisme,

une expérience et des connaissances

que n’ont pas justement les politiques,

c’est extraordinairement dangereux. Et

ça, tous les spécialistes, les gens de la

recherche, les physiciens, les biologistes,

les gens de la médecine, les magistrats

en matière judiciaire le disent tous : la

réforme ne peut venir que de ceux qui

maîtrisent la forme actuelle.

Alain Rey,

Linguiste, Lexicographe et

Rédacteur en chef de Le Petit Robert

(intervention enregistrée)

32

•••



33


LE RETOUR SUR LES MOTS EUX-MÊMES est une

des conditions du déblocage de notre

imaginaire. Quand j’ai eu l’occasion, il y

a quelques années, de faire cette mission

sur une autre approche de la richesse,

j’ai été frappé du fait qu’il y avait un

enfermement dans les chiffres. Par

exemple, les chiffres de notre comptabi-

lité nationale et de notre fameux Produit

Intérieur Brut nous enferment dans

une conception de la richesse qui est

devenue de plus en plus contreproduc-

tive par rapport à du développement

humain soutenable. Mais, au-delà de

l’enfermement dans les chiffres, l’en-

fermement dans les mots est encore plus

pernicieux. Il y a quantité de mots, si

nous ne les réhabitions pas, si nous ne

donnons pas l’autorisation de les faire

revivre, ces mots deviennent enfermants.

Pour donner deux exemples :

• le mot «valeur» est un des mots les

plus forts dans toutes les langues

latines et c’est un des mots qui ont été

le plus victimes de logique réduc-

trice. Valor en latin, ça veut dire force

de vie, le contraire de la valeur. La

valeur ajoutée, c’est un supplément

de force de vie. Vous voyez bien que

quand le mot valeur subit une réduc-

tion économiste, par exemple dans

les langues anglo-saxonnes quand

on parle de value for money, ou pire,

quand on arrive à dire que l’un des

objectifs d’une entreprise est la créa-

tion de valeur pour des actionnaires,

on perd complètement le sens-même

du mot valeur comme force de vie

• c’est la même chose pour un mot très

fort, tel que le mot métier. Métier, ça

ne veut pas dire job, emploi ou travail.

Métier, c’est un mot forgé au XXIIe

siècle par le compagnonnage à par-

tir de deux mots latins : ministerium

pour le ministère, le service, mys-

terium pour le mystère. Le métier,

c’est un ministère mystérieux. C’est-

à-dire que c’est en rapport avec de

la vocation, avec du projet de vie. Ce

qui est d’ailleurs le sens initial du

mot profession avant sa réduction

techniciste. On ne professe que ce qui

nous habite. Vous êtes, vous, dans

des métiers et dans des professions

et dans des vocations qui sont sur

le terrain de projet de vie et qui ont,

par conséquent, une intensité très

au-delà de la question des emplois,

des jobs, du travail.

Revisiter les mots, les réhabiter, se

donner le droit de leur redonner sens

est un élément fondamental. Et je trouve

que c’est effectivement important lors-

qu’on parle de réforme, au singulier

comme au pluriel. Se donner le droit de

revisiter les mots, c’est aussi se donner

le droit, pour mieux préparer l’avenir, de

regarder le temps long, à l’instar de la

recommandation de Fernand Bredel, ce

grand historien du temps long. Et, évi-

demment, quand on regarde le temps

long dans des sociétés comme les nôtres

qui ont été marquées fortement par la

culture du christianisme, le mot réforme

ne peut pas nous dispenser de faire

retour sur un temps de basculement

absolument fondamental dans l’histoire

de nos sociétés qui a été la question

de la réforme au sens de la mutation

interne au christianisme que nous avons

connue.

Vous avez une phrase de Max Weber qui

est je crois extrêmement significative,

parce qu’en replaçant la question de

la réforme dans le temps long du passé,

elle nous aide à mieux prendre en

considération les enjeux du présent et

de l’avenir. Cette phrase de Max Weber

était la suivante dans son ouvrage :

«L’éthique protestante et l’esprit du capi-

talisme ». Il caractérisait l’entrée dans

la modernité et qui s’est trouvée en

Occident comme étant aussi l’entrée

dedans ce qu’on a appelé le capitalisme

par le passage, disait-il, «de l’économie

du salut, au salut par l’économie». Et c’est

important de faire retour sur ce bas-

culement, parce qu’elle nous montre

à quel point les mutations dans l’ordre

économique sont toujours profondé-

ment reliées à des mutations dans

l’ordre culturel –culture au sens le plus

large du terme, le religieux étant une

des dimensions du culturel– et puis la

dimension sociétale.

Lorsqu’on passe de l’économie du salut

au salut par l’économie, c’est un boule-

versement profond qui vient d’un nou-

veau rapport au temps et d’une nouvelle

vision de l’avenir. L’avenir de l’économie

du salut, c’était un avenir qui était struc-

turé par la question de l’Au-delà dans

des sociétés où la moyenne de vie ne

dépassait pas 30 ans et où, pendant

plusieurs siècles avant l’invention du

purgatoire qui a été superbement ana-

lysée par l’historien Jacques Le Goff,

la représentation de l’avenir dans l’Au-

delà était structurée par la question du

couple: salut ou damnation. Le cœur de

l’économie du salut, c’était de construire

un système d’indicateurs et même, plus

précisément, un système comptable qui

avait pour vocation de permettre aux

individus comme aux groupes sociaux

de savoir s’ils étaient sur le bon chemin

du salut ou, au contraire, s’ils étaient en

train de risquer la damnation.

Et c’est pour cette raison, qu’au cœur

de la comptabilité du salut, vous aviez

d’un côté ce qu’on pourrait appeler la

colonne des péchés pertes qui corres-

pondaient à la gradation des risques du

côté de la damnation. C’est intéres-

sant de rappeler, qu’à cette époque, le

péché mortel le plus grave, plus grave

que le meurtre, plus grave que la luxure,

La réforme de l’économie du mieux-êtreUn temps de pause et de recul sur cette question de la réforme est primordial, surtout quandon est pris par le rythme endiablé des réformes successives et parfois contradictoires.Patrick Viveret nous fait part ici sa vision sur cette thématique.

•••

«Revisiter les mots, les réhabiter, se donner le droit de leur redonner sens est un élément fondamental».


plus grave que les sept péchés capi-

taux, c’était le prêt à intérêts. Pourquoi?

Parce que c’était le blasphème absolu.

L’idée que l’argent pouvait travailler

dans le temps, c’était mettre l’argent au

même niveau que Dieu. C’était donc le

blasphème absolu, c’était le péché

mortel par excellence.

Jacques Le Goff raconte dans sa thèse

–qui a donné lieu à un petit livre abso-

lument magnifique que je vous conseille

qui s’appelle « La bourse et la vie » –

comment il y avait un système extrême-

ment précis et rigoureux qui ne serait

pas forcément inutile en ces temps

d’explosion de revenus indécents, qui

permettait, pour qu’un usurier par exem-

ple puisse racheter son salut, de faire la

distinction entre la part légitime de

revenus qu’il avait acquis par son ser-

vice. On appellerait cela, en termes

modernes, une intermédiation finan-

cière qui est un service donnant droit

à un revenu légitime, cela c’était l’usus.

Et puis l’abusus lié au fait que l’argent

faisait des petits par lui-même par le

biais de l’intérêt composé. Cela c’était

un revenu illégitime. Et, s’il voulait évi-

ter la damnation et s’il voulait pouvoir

transmettre à ses proches une part

légitime, il devait redonner toute la part

de revenu illégitime liée à l’argent fabri-

qué par l’intérêt.

Quand on avait cette colonne comptable

des pertes péchés, elle était équilibrée

par une autre colonne, la colonne des

bénéfices. Mais bénéfices – il faut tou-

jours se souvenir de l’origine des mots :

benefacio en latin –, c’est faire le bien.

Les bénéfices dans la comptabilité du

salut, c’était les bienfaits.

Et vous voyez bien que le basculement

produit par le passage de l’économie du

salut au salut par l’économie est un

basculement qui n’est possible qu’à

partir du moment où il y a une réforme

dans la représentation du temps religieux

lui-même. Réforme qui a été préparée

–comme le rappelait Jacques Le Goff–

par l’invention du purgatoire qui, en subs-

tituant une représentation ternaire de

l’Au-delà à une représentation binaire,

créait en même temps les conditions

sociétales d’un bouleversement lui aussi

ternaire et préparait les premières condi-

tions de l’autonomisation de l’économi-

que et faisait, notamment, qu’un certain

nombre de péchés mortels liés à la

richesse monétaire n’avaient plus le

même caractère de gravité, mais res-

taient pour autant dans l’ordre du péché.

Et puis, ce grand basculement, introduit

justement par la réforme au sens de

la réforme protestante qui fait que la

richesse et, notamment, la richesse

monétaire, ne va plus être dans l’ordre

du péché ; elle peut même devenir un

indicateur du salut. Mais, en revanche,

ce qui reste de l’ordre du péché, c’est

la jouissance de cette richesse. Et donc

les conditions-mêmes de l’accumula-

tion du capital par l’épargne et l’inves-

tissement se trouvent réunies à partir

du moment où la richesse, devenant un

indicateur du salut, mais la jouissance

de cette richesse étant, elle, toujours du

côté du péché, évidemment les condi-

tions de l’épargne et de l’investissement

se trouvent réunies. Et le caractère sys-

témique du bouleversement, introduit

dans l’ordre culturel et religieux, crée

dans l’ordre sociétal et crée dans l’ordre

économique d’autres bouleversements.

Si nous nous souvenons de ce grand

basculement qui est à l’origine des temps

modernes, nous pouvons nous poser

une question qui est, je crois, extrême-

ment importante pour comprendre notre

actualité et notre avenir et qui est au

fond la suivante: est-ce que derrière ce

que nous appelons crise, nous n’avons

pas en réalité un phénomène beaucoup

plus profond et d’ampleur historique

beaucoup plus radicale, au sens racinien

du mot radical? Cette question serait :

est-ce que nous ne sommes pas juste-

ment à la fin de ce second grand cycle

historique, analysé par Max Weber, qui

serait la fin du cycle du salut par l’éco-

nomie? Pour deux raisons majeures :

• d’une part, parce qu’un certain nom-

bre des promesses du salut par l’éco-

nomie n’ont pas été tenues, en parti-

culier la promesse d’un rapport quasi

automatique entre progrès techni-

que, progrès économique, progrès

social, voire progrès moral. Et nous

savons bien, à travers les drames du

XXe siècle et, en particulier, le drame

absolu, ce mal absolu de la barba-

rie interhumaine qu’a représenté la

solution finale, que des éléments

de progrès technique, économique,

scientifique, etc. peuvent être mis au

service de la barbarie interhumaine

• et, d’autre part, à côté de cette non-

promesse tenue par l’économique

comme salut, le fait que la question

du salut fait en quelque sorte retour

pour l’humanité, dans les conditions

laïques de la question du salut.

Lorsque nous évoquons, à travers les

grands défis qui sont autant de rendez-

vous critiques de l’humanité avec elle-

même, les défis écologiques du climat ou,

ce qui est à certains égards plus impor-

tant encore, la question du risque d’une

sixième grande extinction, nous parlons

bien du retour de la question du salut

pour l’humanité. Est-ce que l’humanité

va en finir prématurément avec sa pro-

34

•••

«Est-ce que nous ne sommespas justement à la fin du cycledu salut par l’économie?».



35


pre aventure, risquer en quelque sorte

une sortie de route prématurée dans

son histoire? Ou est-ce qu’au contraire,

l’humanité va être capable d’utiliser

les défis colossaux qui sont devant elle

pour franchir un saut qualitatif dans

sa propre histoire? Le saut qualitatif qui

avait été franchi par l’histoire de l’homi-

nisation, dans l’ordre biologique, est-ce

que l’humanité est capable de le franchir

dans l’ordre de l’humanisation dans

l’ordre politique, culturel, économique,

sociétal? A ce moment-là, nous som-

mes bien sur le terrain d’une nouvelle

grande réforme, mais d’une réforme

qui articule la question de la réforme

intellectuelle morale, la question de la

réforme culturelle avec les autres élé-

ments de réformes économiques et

sociétaux.

Si cette hypothèse mérite d’être regardée

de près, cela nous permettrait de voir

à quel point, dans la figure de la crise

actuelle, vous avez un couple particuliè-

rement important à analyser qui appelle

en retour des éléments de stratégie

positive qui sont justement sur le terrain

des nouveaux métiers, des nouvelles

professions, au cœur des politiques et

des économies du mieux-être qui sont

le cœur-même de votre activité.

Parce que ce que nous avons dans la crise

du cycle historique du salut par l’écono-

mie est un couple constitué par le rapport

entre la démesure et le mal-être. La

démesure, ce que les Grecs appelaient

lubris, est au cœur du dérèglement de nos

rapports avec la nature et du défi écolo-

gique. Elle est au cœur du creusement

des inégalités sociales mondiales: quand,

selon les chiffres des Nations Unies,

la fortune personnelle de 225 person-

nes est égale au revenu cumulé de deux

milliards et demi d’êtres humains, nous

sommes dans de la démesure. Elle est

au cœur du découplage entre l’économie

financière et l’économie réelle.

Bernard Lietaer, un des anciens direc-

teurs de la Banque Centrale de Belgique,

rappelait, qu’avant l’entrée dans la crise

financière, sur les 3 200 milliards de

dollars qui s’échangeaient quotidienne-

ment sur les places financières, moins de

3%, 2,7% exactement, correspondaient

à des biens et des services réels. C’est

donc bien de la démesure. Mais la déme-

sure a été au cœur aussi, cette fois, dans

les rapports au pouvoir de l’autre grand

effondrement qui est extrêmement pro-

che à l’échelle de l’histoire puisqu’il

date d’une vingtaine d’années, qui a été

l’effondrement de l’empire soviétique.

Les Nations Unies avaient mis en évi-

dence en 1998 dans un rapport que les

sommes qui auraient été nécessaires

pour traiter les questions les plus vita-

les de l’humanité: la faim, l’accès à l’eau

potable, les soins de base et le logement,

représentaient un dixième seulement

des sommes dépensées annuellement

dans l’économie des stupéfiants, qui est

par excellence une économie de mal-

être ; représentaient le vingtième des

dépenses militaires, qui est au cœur là

aussi d’une économie de mal-être et de

maltraitance, beaucoup plus qu’une

économie de protection ; et le dixième

aussi des budgets annuels de publicité.

Si nous rassemblons ces éléments, nous

voyons bien qu’il y a un couple qui est

formé par la démesure et le mal-être et

que le couple positif est, au contraire,

formé par la question de la mesure, pas

au sens de l’obsession quantitative,

mais de la mesure au sens de l’accep-

tation des limites. Mais l’acceptation

des limites qui est une nécessité pour

des raisons de soutenabilité écologique

et sociale de nos sociétés doit s’accom-

pagner d’un supplément de qualité dans

l’ordre de l’être. Parce que si l’on se

contente d’avoir simplement de la logi-

que de limitation sans avoir des politiques

et des économies du mieux-être, nous

sommes dans la contradiction d’un toxi-

comane auquel on chercherait à impo-

ser une cure de sevrage. S’il n’a pas une

perspective positive au-delà de sa cure,

il préfèrera encore sa toxicomanie.

Et sortir de sociétés qui sont des sociétés

de consolation et qui utilisent la consom-

mation comme consolation des éléments

de mal-être que sont la course perpé-

tuelle, le stress renouvelé, le fait de consi-

dérer autrui comme un rival menaçant,

tous ces éléments qui sont constitutifs

d’un mal-être et que l’on doit en perma-

nence compenser, consoler par un rêve

•••

«Si l’on se contente de la logique de limitation sans avoir des politiques et des économies du mieux-être, nous sommesdans la contradiction d’un toxicomane auquel on chercherait à imposer une cure de sevrage».


de mieux-être dont la publicité est le

vecteur par excellence puisque vous

savez comme moi que ce que nous pro-

met la publicité, ce ne sont pas des objets.

Il suffit de regarder une campagne publi-

citaire: c’est de la beauté dans le rapport

à la nature, c’est de l’amitié, de la paix,

de l’amour dans le rapport à autrui,

c’est du bonheur, c’est de la sérénité,

c’est de l’authenticité. C’est-à-dire que

c’est une promesse dans l’ordre des

rêves, dans l’ordre du développement,

dans l’ordre de l’être, mais qui nous fait

croire que c’est par une consommation

dans l’ordre de l’avoir que nous accéde-

rons à cette promesse. Et c’est là que se

trouve le mensonge.

Si nous rassemblons ces éléments et si

nous disons que la sortie positive de

ce cycle historique que nous sommes

en train de vivre, la sortie positive de

cette crise systémique qui appelle une

réponse elle-même systémique, c’est

l’alliance de l’acceptation des limites,

l’alliance de la frugalité, de la sobriété,

avec la question du mieux-être, avec

la question du bien vivre, pour repren-

dre un terme fort évoqué lors du dernier

forum social mondial qui s’est tenu en

Amazonie, alors, à ce moment-là, nous

voyons bien que le cœur des nouveaux

enjeux des réformes à venir est centré

sur la question des métiers du mieux-

être, des métiers comme ministères

mystérieux. Et là, vous êtes au cœur de

ces projets !

Cette approche nous permet, en quel-

que sorte, d’aller faire un tri sélectif entre

ce que l’on appelle réforme au sens

limitatif du terme et qui s’est trouvée

souvent une espèce d’hésitation entre

deux cycles qui eux sont des cycles

courts: un cycle plutôt marqué dans les

années 1970 par des excès de régula-

tion et de gestion bureautique et un cycle

dont nous sortons à peine qui a été, au

contraire, marqué dans les années

1980 par des excès de dérégulation.

Si nous plaçons la question de la

réforme dans une perspective histori-

que plus longue, plus positive, qui est

celle de la question des ministères,

nous voyons que l’un des enjeux fon-

damentaux au service de politique et

d’économie du mieux-être, c’est d’allier

le meilleur de la créativité et de la sou-

plesse que l’on retrouve, par exemple,

dans le secteur privé, avec le meilleur

d’une logique d’intérêt général qui cor-

respond, par exemple, à votre exigence

de non-lucrativité. Et que ce couple-là

qui est positif est évidemment l’alterna-

tive nécessaire à l’autre couple extrême-

ment destructeur qui a eu tendance à se

mettre en place au cours de ces derniè-

res années et qui avait plutôt tendance

à cumuler les inconvénients de la mar-

chandisation à outrance avec les incon-

vénients de logique bureaucratique.

Vous voyez que la vision longue de la

question des cycles historiques peut

nous permettre en même temps d’aller

travailler sur les défis de l’avenir, en

cessant d’être simplement ballottés

par les cycles courts de réformes suc-

cessives, reprendre de la force –comme

l’évoquait Florence Leduc dans son

intervention initiale –, c’est-à-dire se

redonner une capacité de donner au

mot valeur son sens initial de force de

vie, au mot métiers leurs sens initiaux

de vocations, de professions au service

du mieux-être. Et, si nous sommes dans

cette perspective, nous sommes effec-

tivement dans une ambition qui permet

de donner sens et de donner force à la

capacité de vivre au présent, dans sa

difficulté, dans son incarnation; mais un

présent qui est, à ce moment-là, habité

par ces enjeux de transformation.

C’est au fond ce que résumait bien

Oscar Wilde dans une de ses phrases

magnifiques quand il disait : « Il faut

avoir des rêves suffisamment grands

pour ne pas les perdre de vue au fur et à

mesure qu’on les poursuit».

Patrick Viveret,

Philosophe et anthropologue

36

•••

«Le cœur des nouveaux enjeux des réformes à venir est centré sur la question des métiers du mieux-être».



37


POUR RÉFLÉCHIR À LA QUESTION DE LA RÉFORME,

comme la question des mots et la ques-

tion linguistique étaient très présentes

je le savais dans les propos de ceux qui

m’ont précédée, il y a une chose qui

m’est revenue spontanément en prépa-

rant cette intervention: c’est la question

du langage, mais moins à travers les

mots qu’à travers leur assemblage et

à travers ces deux axes qui structurent

notre discours de façon permanente qui

est l’axe de la grammaire où les mots

s’enchaînent les uns aux autres pour

produire des idées puis cet axe beau-

coup plus vertical qui est l’axe du choix,

où en fait on hésite pour produire des

nuances et pour créer des priorités

dans le choix des termes que l’on utilise.

Je me disais qu’aujourd’hui, si on veut en

quelque sorte démarquer les réformes

les unes des autres, je ferais un grand

distinguo entre ce que j’appellerais les

réformes de maintenance, destinées à

réparer le système existant pour sa

pérennité en préservant soigneusement

les institutions telles qu’elles sont, au

risque parfois de faire le choix de l’im-

mobilisme, alors même qu’on parle du

progrès et la réforme, beaucoup plus

fondamentale, qui consiste à produire

des articulations nouvelles, articula-

tions syntaxiques, en proposant à des

acteurs qui ne sont pas traditionnelle-

ment articulés les uns aux autres et qui

ne travaillent pas habituellement dans

le même système, de produire des inno-

vations d’organisation, des innovations

sociales, en même temps qu’effecti-

vement on peut chercher –et c’est l’axe

de la verticalité– à bouleverser les hié-

rarchies traditionnelles.

Pour tenter d’illustrer mon propos, je

me référerai à l’actualité législative,

somme toute assez récente, en parlant

d’un texte qui, je sais, a beaucoup occupé

la FEHAP. Monsieur le Président, vous

avez été très actif, et j’ai eu l’occasion de

recevoir des émissaires pour alerter le

politique sur le risque d’oublis fâcheux

qui pouvaient ici et là se faire jour, ou

même pour renforcer certains aspects

de la loi HPST. J’évoquerai aussi la loi

que je connais peut-être le moins mal,

celle que j’ai contribué à faire adopter

à l’Assemblée en 2005 portant, encore

une fois, réforme de la politique du han-

dicap. Mais aussi d’autres sujets qui

vous tiennent à cœur : la question du

cinquième risque.

Pour ce qui concerne HPST, on a là en

germe –parce que rien n’est fait encore,

d’abord parce que la loi est dans la navette

et parce qu’en plus il faudra que cette

loi soit appliquée, ce qui est encore une

autre affaire– cette idée d’articulation

innovante avec, en particulier, la créa-

tion par le texte des futures Agences

Régionales de Santé. Ce défi qui, pour

le coup, me semble vraiment réforma-

teur, qui consiste à prétendre que l’on

peut désormais associer de manière

extrêmement intime, dès la conception,

dès l’ingénierie de nos futurs systèmes,

la logique sanitaire, la logique médico-

sociale. Une aspiration très ancienne de

nos mandants, de tous ceux que nous

connaissons et qui, au bout de la chaîne,

attendent un accompagnement de qua-

lité, une réponse à 360° là où, jusqu’à

présent, nous leur avons souvent pro-

posé un parcours du combattant où il

s’agissait pour eux de faire leur marché

auprès de professionnels distincts

s’ignorant les uns les autres, pour se

construire un accompagnement per-

sonnalisé dans des situations complè-

tement individuelles.

Les ARS : une avancée pour notre système

Si nos ARS voient le jour dans l’esprit

que, je crois, le législateur a voulu leur

donner, avec votre aide et dans cette

coproduction – toujours cette idée de

syntaxe dont je parlais tout à l’heure–,

je pense que nous allons produire une

avancée extrêmement importante qui

marquera pour longtemps nos systè-

mes sociaux et de protection sociale.

Une avancée qui les marquera dans les

processus qu’ils seront capables de

mettre en œuvre, les marquera dans

l’idée qu’il n’y a pas désormais ou qu’il

n’y aura plus de prévalence d’un sys-

tème sur l’autre mais que ces deux sys-

tèmes pourront ensemble coproduire

des solutions originales. Une avancée

qui marquera aussi sans doute nos

réflexions demain sur les modes de

financement et sur les allocations de

ressources aux uns et aux autres.

Mais cette dimension, il faudra que nous

ayons le souci d’en vérifier l’application

précise par des systèmes de contrôle et

de pilotage intégrés. Oublier les béné-

ficiaires, oublier les usagers comme on

dit, oublier ceux qui sont à l’origine de

l’expression du besoin serait une erreur

fatale et ferait de la réforme une manière

de normer un système contraignant qui,

«Nous sommes à un sacré carrefour»

Ancienne Secrétaire d’État aux personnes handicapées, actuelle députée du Val-de-Marne mais aussi Présidente de fondation, Marie-Anne Montchamp nous apporte sonéclairage.

•••

«Oublier les bénéficiaires,oublier les usagers, serait une erreur fatale».


du coup, perdrait de son efficacité et

de sa pertinence.

J’ai été très marquée, lors des travaux

sur la loi 2005 pour la politique du han-

dicap, en constatant cette réalité que

souvent on oublie de formuler, c’est que

dans notre paysage français de la pro-

tection sociale et, en particulier, sur le

champ du handicap, ce sont les familles,

les personnes qui ont structuré ce sec-

teur. Et que, curieusement, là où notre

Etat jacobin est tellement prompt à

décider d’en haut, à normer et à impo-

ser, nous devons ce tissu absolument

remarquable de solutions, comme on

dit parfois, pour les plus fragiles d’entre

nous, à cette capacité d’innovation, à cette

audace infinie, à cette aversion au risque

si faible qui a été celle des familles des

personnes handicapées qui ont, en fonc-

tion des sujets, dans leur coin de France,

sur leur bout de territoire, fabriqué tout

ce tissu qui, aujourd’hui, s’est structuré

et, au-delà de se structurer lui-même,

structure nos politiques sociales.

Là, j’en viens à ce deuxième axe que

j’évoquais qui est celui de la verticalité

et celui du choix. L’axe qui, quand on

parle, fait qu’on va choisir ou pas le mot

réforme, qui fait que l’on va plus ou moins

appuyer sur une notion pour aborder

une question de nuance, c’est cet axe de

la hiérarchie des sens que l’on apporte

effectivement quand on construit une

approche réformatrice.

Le rôle de la CNSA

Vous évoquez souvent dans vos propos le

rôle de la Caisse Nationale de Solidarité

pour l’Autonomie, qui est – j’ose dire –

un OVNI dans nos systèmes de protec-

tion sociale. Pourquoi un OVNI? Vue de

loin, elle ressemble à une institution

comme les autres. Mais vue d’un peu

près, on a su associer l’Etat, évidem-

ment, les partenaires sociaux, à n’en

pas douter mais aussi les associations

représentées dans le tour de table de la

Caisse Nationale de Solidarité et les

collectivités locales. Cela veut dire que

l’on a pensé puissance publique, que

l’on a pensé partenariat social, mais que

l’on a aussi pensé ancrage territorial

et genèse, ingénierie de projets, en sou-

tenant les initiatives associatives. Faire

la Caisse Nationale de Solidarité, faire

adopter par le législateur cet OVNI, contre

la volonté plus ou moins explicite de

nombre de tenants des institutions tra-

ditionnelles, cela a été une réforme qui

est passée quasi inaperçue, c’était en août

2004. Mais c’était une audace marquante.

Car, demain, nous avons là un marqueur

que nous pourrons réutiliser pour

structurer les petits de cette réforme-là

et proposer –et j’en suis convaincue– si

nous nous en donnons la peine, si nous

avons assez conscience du fait que main-

tenant nous changeons d’époque, que

l’ordre des choses doit être repensé et

revisité, de réformer plus profondé-

ment encore nos systèmes sociaux.

Pourquoi? Parce qu’en créant, par la loi

de 2005 et par la loi de 2004, à la fois la

Prestation de Compensation du Handi-

cap, la PCH, et à la fois la Caisse Natio-

nale de Solidarité, nous avons en quelque

sorte créé un diptyque qui permet d’im-

pulser dans ce paysage un outil de

contrôle, un outil ressource, de savoir et

de compréhension, tout en même temps

qu’un système ascendant, là où nous ne

savions raisonner traditionnellement

que de manière descendante.

Je vais préciser ma pensée: qu’est-ce

que c’est que la PCH, la Prestation de

Compensation pour le Handicap? C’est

partir du projet de vie de la personne

handicapée. C’est analyser son besoin

de compensation pour lui permettre de

réaliser son projet de vie. C’est construire

avec elle, comme on ferait un devis, les

moyens qu’il faudra solvabiliser pour

qu’elle puisse être indépendante et

faire ce qu’elle veut faire. Une approche

ascendante qui part du besoin pour

construire la solution, opposée totale-

ment à cette logique de financement

public barémisé qui descend en pluie de

manière indistincte sur un ayant droit

mis au même niveau que l’ayant droit de

la porte d’à côté, alors même que son

besoin diffère. Il faut que nous ayons en

tête la genèse de cette nouvelle vision de

la construction d’une prestation sociale

pour que, demain, nous soyons capables

d’imaginer, pour le cinquième risque

notamment, un chemin inédit.

L’idée n’est pas d’opposer les uns aux

autres, mais de chercher des voies troi-

sièmes, des points de médiation permet-

tant de faire émerger des modèles de

troisième génération, là où notre pensée

est par trop binaire. Opposer l’autorité

au conseil, opposer le non-choix baré-

misé au projet de vie, opposer la mal-

traitance ordinaire d’une société autori-

taire qui écrase les réalités individuelles

à l’idée d’une soutenabilité fondée sur

la coopération, la responsabilité, la

38

•••

«C’est analyser son besoin de compensation pour lui permettrede réaliser son projet de vie. C’est construire avec elle, commeon ferait un devis, les moyens qu’il faudra solvabiliser pourqu’elle puisse être indépendante et faire ce qu’elle veut faire».

«C’est partir du projet de viede la personne handicapée».


•••

SODEXO Vauban Humanis CACIC

41


coproduction, c’est je crois une question

qui nous est posée maintenant.

Le PLN constitue la 3e voix

Et, dans vos propos tout à l’heure

Patrick Viveret, j’entendais interpréter,

avec ma sensibilité propre, cette invita-

tion à creuser cela. Or, précisément, il

me semble que vous êtes cette voie troi-

sième. Opposer de manière caricatu-

rale le public au privé, privé lucratif,

public généreux et dépensier, pour

analyser cet apport spécifique que vous

conférez en apportant cette troisième

hypothèse dans un modèle si bien

ordonné qu’on finirait par l’oublier telle-

ment on le connaît et tellement on pour-

rait le passer sous silence, c’est pour ça

qu’il faut être prudent quand des lois

sont discutées. C’est je crois quelque

chose d’extrêmement important.

Il y a une phase que j’ai toujours en tête,

je la traîne avec moi dans mes diver-

ses activités. Cette phrase est de Valéry

–mais je parle sous votre contrôle– qui

est : « Le fond de la pensée est pavé de

carrefours»… Nous sommes à un sacré

carrefour.

Et je pense que par cette conscience

que vous avez de la force que vous repré-

sentez, de votre apport à une vision

refondée, globale, soutenable, bien trai-

tante, sur un modèle économique ori-

ginal, c’est un devoir que de la faire

prospérer. C’est pour ça que c’était

audacieux ce temps des mots et des

idées en début de votre Congrès, après

votre Assemblée générale. Mais c’est

un véritable investissement, en tout cas

c’est comme cela que je le perçois. Et je

vous souhaite, vraiment du fond du cœur,

que sur ce chemin chacun puisse,

autant qu’il le souhaitera, faire son par-

cours. En revanche, c’est à un apport col-

lectif que cette contribution reviendra.

Marie-Anne Montchamp,

Députée du Val-de-Marne,

ancienne Secrétaire d’Etat aux

Personnes handicapées

•••

Association OETH STAN LE SCOLAN RH ET CONSEIL CAHPP

42

LA CONCURRENCE est à la fois une situation

objective «que le meilleur gagne» et un

comportement subjectif « le souci que

chacun des protagonistes aura d’être le

meilleur».

L’éthique, si l’on suit la définition qu’en

donne Lévinas, est la conscience que les

sujets ont d’agir pour et devant autrui :

son sens se construit donc bien sous le

regard d’autrui, ce qui va à l’encontre de

la logique individualiste de la concur-

rence. Or, la saine gestion ne peut être

conçue comme exclusive de la logique du

juste soin. L’hôpital devrait en théorie

être le lieu de l’éthique le plus haut, le

lieu de l’«hospitalité» par excellence où

se rencontrent un malade et un soignant,

un dépositaire du savoir et un être en

attente d’être aidé.

Si ces logiques entrent durablement en

conflit, l’arbitrage ne saurait dès lors se

faire qu’au profit des valeurs de soin qui

garantissent le sens de l’œuvre de santé.

Un certain nombre de mesures vont à

l’encontre-même de cette primauté du

soin. L’application de la T2A aux soins

palliatifs suppose ainsi non seulement

un tri des malades à l’entrée, mais aussi

la nécessité du transfert de patients

d’un hôpital à un autre, au bout d’un

certain nombre de jours, ce qui va à l’en-

contre de l’intérêt-même du patient. De

même, les conflits parmi les membres

du personnel qui préfèreront tel ou tel

établissement en raison des conditions

de travail s’opposent au principe d’un accès

au soin qui soit le même pour tous.

La demande éthique est, en effet, forte-

ment tributaire de la fragilité des popu-

lations prises en charge. L’éthique est

inextricablement liée à l’acte soignant.

On ne peut parler que d’une éthique

de situation. Il n’y a pas, en effet, de dis-

cours éthique tout fait, d’où la nécessité

de penser l’éthique en termes évolutifs.

La concurrence ne s’immisce pas uni-

quement dans le fonctionnement des

établissements, elle s’immisce au cœur-

même des relations individuelles entre

le praticien et son patient, d’où la confron-

tation problématique entre ce que le

médecin devrait faire et ce qu’il peut

faire réellement, à l’aune de la contrainte

économique qui pèse sur lui.

Le patient est la première victime d’un

mésusage de la concurrence. Les indi-

vidus doivent être vigilants à l’égard de

ces dérives, notamment en ouvrant le

débat public à ces questions. Pour que

la concurrence fonctionne, il faut aussi

une stratégie d’action élaborée, définie,

à partir d’un diagnostic commun à l’en-

semble du personnel, afin que chacun

puisse donner sens à son action.

De fait, la concurrence ne doit pas être

diabolisée. Celle-ci peut ainsi par certains

côtés amener une amélioration de la

culture gestionnaire du Privé Non Lucra-

tifqui n’est pas à rejeter d’emblée. Le PNL

a, en effet, à apprendre du privé, ne serait-

ce que par la mutualisation des moyens

et des compétences. Le débat éthique

n’est d’ailleurs pas propre au PNL et se

pose dans tous les secteurs. La concur-

rence pourrait alors être un lieu de

confrontation des méthodes de gestion.

L’irruption de la concurrence répond

aussi à une évolution de la société dont

il faut tenir compte. La logique d’aide et

de solidarité qui primait dans la société

sous les trente glorieuses a fait place,

depuis les années 80, à une logique

dominée par la dimension économique.

L’idéal de prise en charge du besoin se

heurte alors aux limites de la généro-

sité de la collectivité. La contrainte éco-

nomique et la rareté des ressources

nées de l’imposition nécessitent un arbi-

trage entre des questions qui ont cha-

cune un coût. L’éthique peut jouer un rôle

dans ces arbitrages, mais celui-ci reste

limité. Face à des moyens qui se raréfient,

le gestionnaire peut être amené à faire

des choix qui entrent en contradiction

directe avec l’éthique, d’où le fait que la

question éthique ne puisse se poser

qu’au-delà d’un certain seuil de moyens.

En définitive, s’il faut veiller à ce que

l’outil qu’est l’argent ne devienne pas

une finalité en soi, le déni radical de la

nécessité de la concurrence n’est pas

non plus la solution. De fait, on ne doit pas

moraliser quelque chose qui n’est pas

moral en soi. Deux risques se présen-

teraient alors : d’une part, l’utopie qui

consisterait à confondre l’idéal et la réa-

lité, d’autre part, le pharisaïsme qui

consisterait à utiliser l’éthique comme

un alibi pour refuser une adaptation qui

s’impose. La concurrence doit être incor-

porée et adaptée au sens de l’action

hospitalière, à savoir l’éthique. Cette inté-

gration ne se fera pas sans résistance

et sera donc porteuse de résiliences

qui, à terme, témoigneront de la capa-

cité du PNL à s’adapter aux nouvelles

exigences auxquelles il doit faire face.

Manon Derrienic,

Membre du projet collectif

Sciences Po-FEHAP

Concurrence et éthique

La concurrence est aujourd’hui une réalité à laquelle le secteur médico-social ne peutplus échapper. Celle-ci bouleverse le mode de fonctionnement du secteur Privé NonLucratif, en entraînant un alignement du mode de fonctionnement du privé, du PNLet du public.

INTERVENAIENT LORS DE CETTE CONFERENCE-DEBAT

Marie-Eve Joël , Professeur à l’Université Paris-IX Dauphine,

Directrice du Laboratoire d’Economie et de Gestion des Organisations de santé

Elisabeth G. Sledziewski , Philosophe, Maître de Conférence à l'Université de Strasbourg (IEP/Faculté de droit)

Florence Leduc , Directrice de la Formation et de la Vie associative de FEHAP.



LE THÈME DU CONGRÈS : « Le défi du Privé

Non Lucratif face aux Réformes » s’est

décliné très concrètement lors de cet

atelier sur les spécificités de la gestion

des ressources humaines dans les éta-

blissements PNL.

Durant l’atelier, animé par Francis Morel,

Directeur Général des Hôpitaux Privés

de Metz, plusieurs questions ont été

abordées par les divers intervenants

– Jean-Denis Combrexelle, Directeur

Général du Travail (Ministère du Tra-

vail), Ghyslaine Wanwanscappel et Guy

Courtois, respectivement Présidente et

Vice-président de l’UNIFED –, notam-

ment celle sur les conséquences de la

nouvelle donne législative. En effet, la

question essentielle était de savoir :

quelles sont les conséquences des

réformes pour la gestion des ressources

humaines?

Les intervenants ont, à plusieurs repri-

ses, souligné l’importance de s’empa-

rer des réformes, de les utiliser à bon

escient, en développant une vision de la

gestion tournée vers l’avenir.

Le législateur privilégie désormais le

niveau local des négociations? Qu’à cela

ne tienne! Le secteur Privé Non Lucra-

tif doit savoir s’adapter et, puisque la loi

se contente de fixer les grands princi-

pes de gestion sans pour autant rentrer

dans les détails, chaque établissement

pourra s’emparer de cette réforme pour

décliner localement son organisation

en fonction des réalités de son propre

terrain et ainsi trouver une réponse

adaptée à ses problématiques internes.

Il s’agit de sujets aussi importants pour

le fonctionnement de l’entreprise que:

l’organisation et l’aménagement du

temps de travail, la Gestion Prévision-

nelle des Emplois et des Compétences

(GPEC)…

Les négociations nationales ne seront-

elles pas dans ce cas amenées à s’ins-

crire désormais dans une dimension de

régulation sociale dont le rôle consis-

tera à définir un cadre en matière de

politique sociale qui pourra, ensuite,

être décliné au niveau des entreprises?

Il convient de cesser de réduire la gestion

des ressources humaines à la Conven-

tion Collective de 1951 : l’organisation

du travail, les conditions de travail doivent

être pensées dans une perspective locale.

La gestion des ressources humaines au

plus près du terrain est essentielle, elle

permet, dans le cadre d’une vision pros-

pective, d’apporter des réponses en

adéquation avec les besoins.

Encore plus à l’heure actuelle, ces

réformes nécessitent une gestion des

ressources humaines dynamique et

souple, adaptée aux nouveaux métiers,

aux problèmes de démographie et à

l'évolution des modes de financement

des établissements.

La FEHAP est prête à aider ses adhé-

rents et à leur donner les outils nécessai-

res pour qu’ils soient le mieux à même

de s'emparer des réformes et d'en tirer

le meilleur parti. L’important est de per-

mettre aux adhérents d’agir, d’entrer

dans le droit commun de la négociation.

Il appartient à la FEHAP de développer

une ingénierie permettant de donner

aux entreprises les moyens de s’inscrire

dans le mouvement actuel de décentra-

lisation des négociations au niveau

micro-économique.

Les intervenants ont également souli-

gné l’absence de représentativité dont

souffre le secteur Privé Non Lucratif en

matière de dialogue social.

La représentativité pour les employeurs

du secteur ne tient pas uniquement à la

représentativité électorale – bien que

les dernières élections prud’homales

aient constitué une première base de

représentativité (progression de 11 %

à plus de 19%)–.

La représentativité passe également

par la capacité d’un secteur d’activité

à être un acteur fondamental dans le

champ d’intervention économique qui

est le sien. Il ne tient désormais qu’à

chacun de s’emparer des réformes et

de démontrer que les entreprises du

secteur Privé Non Lucratif ont tout pour

être un acteur incontournable.

La FEHAP est prête à aider ses adhé-

rents à relever le défi des réformes.

Annaïta Shirin Zadeh,


Sciences Po-FEHAP

Les ressources humaines dans les établissements PNL

Les nombreuses réformes récentes ont des impacts directs en matière de ressourceshumaines. Le but de cet atelier a été d’explorer les spécificités de la gestion desressources humaines dans les établissements PNL depuis ces récentes évolutions.

43



Jean-Denis Combrexelle, Directeur général du Travail au ministère

Ghyslaine Wanwanscappel, Directrice générale-adjointe de l’ADAPT, Présidente de l’UNIFED, Vice-présidente de la FEHAP

Guy Courtois, Vice-président du SNASEA et de l’UNIFED


44

ALORS QUE L’ÉLABORATION DE LA V2010 pour

la certification des établissements de

santé est en cours et que l’évaluation

externe des établissements sociaux et

médico-sociaux va démarrer en juin

2009, ces questions sont au cœur du

mouvement de réforme que connais-

sent ces structures.

C’est dans ce contexte que Raymond Le

Moign de la Haute Autorité de Santé

(HAS), Pascale Dorenlot de l’Agence

Nationale de l’Evaluation et de la Qualité

des Etablissements et Services Sociaux

et Médico-Sociaux (ANESM), et Patrice

Blanc du Centre Beauséjour à Hyères,

nous ont fait part de leur point de vue,

au cours d’un atelier animé par Vincent

Renault, Administrateur de la FEHAP,

et Marine Darnault, Directrice du Secteur

Social et Médico-Social.

Plusieurs constats sont ressortis de

cet atelier

Pour Patrice Blanc, la démarche-qualité

élaborée au sein d’une même associa-

tion gestionnaire gérant à la fois des

activités sanitaires et médico-sociales

doit donner lieu à un enrichissement

mutuel entres ces différentes activités,

dans le cadre d’une démarche unique

intégrant bien évidemment des décli-

naisons spécifiques. L’évaluation et la

certification doivent profiter d’apports

réciproques. La gestion des risques, les

problématiques d’hygiène et de sécu-

rité, la culture palliative, issues du sani-

taire, peuvent également enrichir le

secteur médico-social. Réciproquement,

la bientraitance et le fait de concevoir

les établissements comme des lieux de

vie peuvent enrichir le secteur sanitaire.

Il est à rappeler que les usagers du

sanitaire et du médico-social sont sou-

vent les mêmes personnes, à des stades

différents de la vie.

La transversalité qui caractérise la

FEHAP, constituée d’établissements et de

services sanitaires, sociaux et médico-

sociaux, peut donc représenter un atout

dans le cadre de cette démarche.

Pour l’ANESM, l’évaluation doit également

être pensée comme une dynamique et

non comme une photographie prise à

un moment précis. Il est important d’im-

pliquer les équipes dans cette dyna-

mique de qualité qui doit tendre vers une

perpétuelle amélioration. Il faut rap-

peler que l’évaluation externe sociale et

médico-sociale est distincte de la cer-

tification HAS des établissements.

La HAS recommande alors d’éviter toute

confusion entre ces deux dispositifs dis-

tincts qui, toutefois, bien sûr, ne doivent pas

s’ignorer non plus. Il semble aujourd’hui

prioritaire de concilier calendriers et

procédures, ainsi que de promouvoir

l’utilisation coordonnée des résultats

de ces deux démarches distinctes.

Au regard de la diversité des adhérents

de la FEHAP, il est d’une grande impor-

tance de construire des passerelles. Qui

L’évaluation dans les établissements

L'évaluation dans les établissements sociaux et médico-sociaux et la certification dansles établissements sanitaires : quelles opportunités ? Quelles interactions possibles ?Quelles ouvertures sur d'autres dispositifs ?




Raymond Le Moign, Directeur de l’accréditation et de la certification de la HAS

Michèle Pondaven, Chef de projet du service évaluation de l’ANESM

Patrice Blanc, Directeur-adjoint du Centre Beauséjour

plus est, les structures ne doivent pas

être évaluées isolément, mais intégrées

dans leur milieu.

L’articulation est également à penser

avec les autres démarches du type cer-

tifications AFNOR, Qualicert… Si de

telles certifications ne remplacent évi-

demment pas l’évaluation externe, per-

mettent-elles de l’alimenter.

Par ailleurs, l’absence de financement

par les autorités de tarification de l’éva-

luation externe demeure problématique

pour nombre de structures sociales et

médico-sociales.

Cet atelier – premier débat associant

la HAS, l’ANESM et des acteurs de ter-

rain – a permis de faire émerger les

nombreuses problématiques du sujet et

la nécessité de continuer à travailler

ensemble. Au regard de notre diversité

et alors que la liste des organismes

habilités à procéder à l’évaluation ex-

terne va être publiée prochainement,

cet échange est essentiel.

Florien Cahagne,Membre du projet

collectif Sciences Po-FEHAP

45


LES DIFFÉRENTS INTERVENANTS se sont tout

d’abord entendus sur le fait que la

question n’était plus celle de « coopé-

rer ou ne pas coopérer ? », mais bien

celle de «comment coopérer?». La coo-

pération semble, en effet, aujourd’hui

plus encore qu’auparavant, indispensa-

ble aux acteurs PNL pour s’associer

entre eux ou mutualiser leurs compé-

tences avec des acteurs d’une autre

nature.

Si la coopération permet de surmon-

ter des contraintes de nature régle-

mentaire (obligation de permanence de

soins, autre exemple) ou économique

(réunion d’établissements déficitaires,

par exemple) et vise à éviter des rup-

tures dans les parcours de soins, elle

est nécessaire au positionnement stra-

tégique du secteur PNL face à l’émer-

gence de nouveaux acteurs, tels que les

futures Communautés Hospitalières de

Territoire (CHT) qui réuniront unique-

ment des établissements publics de

santé.

Le projet de loi HPST prévoit effective-

ment de nombreuses transformations

dans le domaine de la coopération et

offre de nouvelles opportunités aux

acteurs PNL.

La mise en place des Agences Régiona-

les de Santé (ARS) constitue une pre-

mière transformation. Les futures ARS

devraient être des interlocuteurs pri-

vilégiés intervenant dans un champ

élargi et favorisant une meilleure coor-

dination et une plus grande visibilité.

Par ailleurs, le projet de loi HPST intro-

duit une nouvelle diversification des

outils de coopération à la disposition

des établissements. Si les outils tradi-

tionnels – convention, Groupement de

Coopération Sanitaire (GCS), Groupe-

ment de Coopération Sociale et

Médico-Sociale (GCSMS), Groupement

d’Intérêt Public (GIP), Groupement d’In-

térêt Economique (GIE), pour les prin-

cipaux– sont maintenus, de nombreu-

ses innovations sont introduites par le

projet de loi. La perspective de la trans-

formation des GCS en établissement de

santé peut ainsi s’analyser comme une

opportunité intéressante pour le sec-

teur Privé Non Lucratif.

Le témoignage de Bernard Lecat est

révélateur de cette situation : le GCS

formé entre le CHU de Nice et la Fon-

dation Lenval ayant vocation à devenir

un établissement de santé. Toutefois,

cette qualification juridique du GCS en

établissement de santé comporte éga-

lement des risques inquiétants de

nationalisation ou de privatisation des

autorisations sanitaires. Une autre

innovation importante réside dans la

possibilité ouverte aux GCS de droit

privé de choisir leur tarification (échelle

publique ou échelle privée).

L’atelier a également été une occasion

d’expression des différentes craintes

des établissements liées à la coopé-

ration. La mise en place des futures

CHT, considérées comme un instru-

ment de restructuration du secteur

public, réunissant les seuls établisse-

ments publics, suscite des interroga-

tions quant au positionnement des

acteurs PNL. Ces derniers se trouvent

dans une position intermédiaire entre

des établissements publics bénéficiant

d’un soutien politique et de l’appui des

ARH et des acteurs privés disposant

d’une capacité financière souvent supé-

rieure.

Il ressort des différentes questions de

la salle que la coopération ne doit pas

se transformer en une absorption pure

et simple : la coopération ne doit pas

être forcée mais rester incitative et fon-

dée sur la volonté des acteurs ; elle doit

respecter les cultures et identités de

chacun des partenaires. La politique

managériale consistant à gérer les dif-

férents statuts de personnels revêt une

importance particulière dans cette

perspective.

Bien que parfois difficile à mettre en

œuvre, la coopération apparaît indis-

pensable à la pérennité des structures

et constitue, en conséquence, un enjeu

stratégique majeur pour le secteur

PNL.

Henri-Charles Croizier,


Sciences Po - FEHAP

Coopérer ou ne pas coopérer :risques et opportunités

Face aux réformes en cours, et, notamment, la mise en place des futures CHT dans lecadre du projet de loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST), la coopération serévèle être un outil indispensable au positionnement stratégique des acteurs PrivésNon Lucratifs.


Fabrice Laurain, conseiller technique à l’ARH de Picardie, en remplacement de Pascal Forcioli, Directeur de l’ARH de Picardie

Laurent Houdart, Avocat au barreau de Paris, spécialiste du droit de la santé

Bernard Lecat, Directeur de la Fondation Lenval Hôpital pour Enfants à Nice, administrateur FEHAP.


46

LA GOUVERNANCE DES ÉTABLISSEMENTS PNL

est souvent considérée comme unique

et fait partie intégrante de sa spécificité.

On se trouve cependant à la croisée des

chemins avec une évolution institution-

nelle s’imposant au PNL (loi HPST, influ-

ence du droit communautaire). Dans ce

cadre, les intervenants ont tenté de

souligner la singularité du secteur Privé

Non Lucratif en mettant en exergue ses

avantages mais aussi ses faiblesses.

Pour eux, la gouvernance est «un projet

politique et stratégique » dans lequel

collaborent les médecins et les gestion-

naires. Précurseur dans ce domaine, il

tente de réconcilier les concepts d’entre-

prise managériale et d’entreprise de santé.

L’établissement PNL : une entreprise

Selon Didier Ernst, l’établissement de

santé est une entreprise s’appuyant

cependant sur une finalité humaine supé-

rieure. La gouvernance d’un établisse-

ment de santé, particulièrement dans

le PNL, est parfois marquée par un

relatif cloisonnement existant entre les

différents acteurs de l’établissement

PNL, principalement les médecins et

les acteurs «managériaux», deux mon-

des qu’il faut absolument «réconcilier».

Il est aussi impératif d’avoir un conseil

de surveillance équilibré, regroupant en

son sein des professionnels du mana-

gement, des membres disposant de

contacts et d’appuis et de personnes

ayant une parfaite connaissance des

racines de l’entreprise. Enfin, il est pri-

mordial de mettre en place des outils de

management et de progrès au sein de

l’établissement, notamment en faisant

appel à des techniques « maintes fois

éprouvées » dans le monde de l’entre-

prise, telles que benchmark, contrôle de

la performance ou encore intéresse-

ment. Il s’agit de techniques qu’il ne faut

pas avoir peur de mettre en œuvre, y

compris au sein d’établissements PNL.

Les forces du PNL

Le PNL et ses établissements, du fait

de leur positionnement à mi-chemin

entre le public et le privé, possèdent

une importante capacité d’adaptation et

«d’absorption des à-coups». Par ailleurs,

en plaçant l’humain au centre de son

action, le PNL donne un «sens» à l’enga-

gement de tous les acteurs, du méde-

cin au bénévole en passant par le direc-

teur. L’idéal de « médecine pour tous »

est un axe fondateur des projets d’éta-

blissements PNL. Ainsi, les dépasse-

ments d’honoraires sont un problème

auquel le PNL est peu confronté. Une

de ses forces réside dans ses bénévoles

Une des forces du PNL réside dans ses

bénévoles qui font preuve d’une réelle

motivation et d’un engagement désin-

téressé. Cependant, s’appuyer sur une

telle force ne suffit pas, encore faut-il

savoir la valoriser. Le bénévole doit être

formé par l’établissement afin de

transformer «la chaleur en mouvement»

(D. Ernst). Il faut, en quelque sorte,

« professionnaliser » le bénévolat et ne

pas seulement se satisfaire de sa pré-

sence. C’est un élément crucial de la

gouvernance.

Vers une nouvelle équation de la gouvernance ?

Si la gouvernance du PNL semble à la

fois performante et «humaine», elle fait

face à de nouveaux défis. La réforme

HPST est, à ce titre, un tournant majeur.

Elle semble cependant susciter moins

de remous dans le secteur PNL, précur-

seur en matière de coopération et de

regroupement d’établissements. Un

risque cependant: issues du monde

public, les nouvelles Agences Régiona-

les de Santé ne tendront-elles pas à

La réforme de la gouvernance du secteur Privé Non Lucratif




Maryvonne Lyazid, adjointe du Directeur Général de la Fondation des Caisses d’Epargne pour la Solidarité

Didier Gaillard, Président de la conférence des présidents de CME du PNL

Didier Ernst, Président de la Fondation des Diaconesses de Strasbourg et Président de l’école de management de Strasbourg

Bernhard Kitous, professeur à l’IEP de Rennes, spécialiste de la question du management de la sphère sanitaire

Cet atelier fut l’occasion de confronter différents points de vue sur la notion degouvernance et ses implications. Praticiens et universitaires ont pu livrer leursexpériences et leur vision d’une notion au cœur de la réforme initiée par la loi HPST.

47


favoriser le secteur public, voire à deve-

nir des «Louis XIV locaux»? (B. Kitous).

Selon ce dernier, la nouvelle gouver-

nance du PNL doit s’inscrire dans une

équation, conjugaison de trois facteurs:

• le pouvoir : la gouvernance doit être

fondée sur un élément démocrati-

que: quelle place donner à la démo-

cratie participative dans le projet

stratégique de l’établissement?

• l’argent : le contexte d’accroisse-

ment des dépenses et de déficit

grandissant de l’Assurance-Maladie

nécessite une meilleure gestion des

budgets, mais l’argent doit toujours

être utilisé comme un moyen et non

perçu comme une finalité

• la déontologie : comme le dit le doc-

teur Gaillard, «nos valeurs nous sau-

veront». Le PNL est issu de cet idéal

fondateur de compréhension et de

réponse aux besoins d’autrui.

Les intervenants ont pris appui sur

cette équation pour en formaliser une

autre, plus spécifique au PNL: la gouver-

nance du secteur Privé Non Lucratif

doit être guidée par nos valeurs tout

en s’efforçant de trouver le meilleur

rapport d’efficience (qualité/coût).

La perspective européenne

Bernhard Kitous a souligné les risques

que pouvait entraîner la mise en concur-

rence du secteur de la santé, initiée

par le paquet Monti-Kroes. La logique

d’appels d’offres dans les services de

santé pourrait entraîner une dégrada-

tion de la qualité de l’offre de soins. Le

secteur PNL doit savoir mettre en avant

ses atouts car le risque d’être devancé

par les «moins-disants» économiques

est réel. D. Ersnt propose à ce sujet de

développer la lisibilité du secteur Privé

Non Lucratif en «professionnalisant les

valeurs du PNL » et en menant des

actions de «marketing» et de commu-

nication efficaces.

Certes, la qualité, valeur essentielle du

PNL, ne se décrète pas et doit se prou-

ver quotidiennement. Le secteur pos-

sède tous les atouts d’une filière, une

conscience réelle de la qualité du ser-

vice rendu et un management fort, fondé

sur un «sens» des valeurs et un souci

permanent d’adaptabilité.

Maël Simon,


Sciences Po-FEHAP

LES RÉFORMES EN COURS soulignent la

nécessité de définir la place de l’usager

(malade, personne âgée ou handicapée,

proche, entourage) dans nos établisse-

ments. Ce débat fut coanimé par Pascal

Cacot, Directeur de la Société Parisienne

d’Aide à la Santé Mentale (SPASM) et

membre des Commissions de la Santé

mentale et de la Vie associative de la

FEHAP, et par Pierre-Marie Lebrun, Vice-

président du Comité Interassociatif Sur

la Santé (CISS).

Les représentants des usagers sont

présents à tous les échelons, de l’asso-

ciation locale jusqu’à l’élu, avec le souci

commun de défendre les usagers et de

les informer sur leurs droits, le rôle de

chacun devant clairement être défini

pour travailler davantage en complé-

mentarité qu’en rivalité.

Si l’élu bénéficie de la légitimité démo-

cratique, les associations, en raison de

leurs missions, connaissent parfaitement

les difficultés réellement rencontrées

par les patients comme leurs proches

au quotidien. Ainsi, les représentants

des usagers savent comment les informer

de leurs droits et de toutes les actions

et organisations mises à leur disposi-

tion, notamment au sein des maisons des

usagers présentes dans de nombreux

établissements.

Néanmoins, ces démarches sont aujour-

d’hui trop peu nombreuses et doivent

être développées et encouragées, par

exemple en donnant davantage de visi-

bilité aux représentants des usagers,

en les invitant notamment à siéger au

conseil d’administration (ou de surveil-

lance) afin que leurs avis soient intégrés

aux décisions de l’établissement.

La discussion a fait ressortir certaines

peurs ou interrogations manifestées à

travers les questions posées par des res-

ponsables d’établissements, redoutant

l’intégration des représentants des usa-

gers dans les structures décisionnelles,

craignant que leurs demandes puissent

affecter significativement l’organisation

des services ou des pôles. L’expérience

des responsables d’établissements ayant

intégré les réflexions des usagers à

l’ensemble de leurs décisions a convaincu

ceux qui s’interrogeaient quant à cette

démarche et de l’intérêt et des avanta-

ges d’un tel partenariat. Il ressort, en effet,

clairement de ces échanges que les sug-

gestions formulées par les représen-

tants des usagers apportent un autre

regard sur l’aménagement de l’établis-

sement, sans jamais perturber l’organi-

sation des soins, bien au contraire.

Les différentes expériences partagées

entre les participants ont fait apparaître

des avantages significatifs pour tous les

acteurs des établissements, les usagers

bénéficiant d’un environnement adapté

et d’informations claires étant davantage

à l’écoute et disposés face à l’ensemble des

personnels et, notamment, des médecins.

Les craintes qui avaient initialement pu

se manifester entre les directeurs d’éta-

blissements et les représentants d’usa-

gers se sont rapidement dissipées. Cet

échange leur a permis de se comprendre

mutuellement, de se rassurer et de pren-

dre conscience qu’ils avaient en réalité

un but commun: celui d’améliorer le sort

des usagers.

David Carmier, Membre du projet

collectif Sciences Po-FEHAP

La place des usagersdans les organismesPrivés Non Lucratifs

A l’heure de la réforme de la gouvernance de l’hôpital,votée à l’Assemblée nationale et en cours d’examen au Sénat,la question de la place des usagers dans les établissementssanitaires, sociaux et médico-sociaux se pose.



Loïc Ricour, Directeur du Pôle santé et sécurité des soins du médiateur de la République

Pierre-Marie Lebrun, Vice-président du CISS, président de la Fédération du Nord

48

Frédéric Tiberghien

Ce qui m’a frappé dans les échanges qui

ont eu lieu, c’est d’abord la grande qua-

lité d’écoute et une participation très

active qui s’est traduite par des témoi-

gnages dans les conférences-débats,

des questions pratiques, mais aussi des

questions politiques, des suggestions,

des interrogations, donc un rassemble-

ment très participatif.

J’ai noté également qu’il y avait une par-

faite complémentarité entre les interve-

nants dans les différentes conférences-

débats. Puis, les participants qui ont

ajouté à chaque fois des touches ou des

remarques qui m’ont semblé très perti-

nentes et sur lesquelles je reviendrai

tout à l’heure.

La deuxième grande caractéristique

est, je crois, la tonalité de ce Congrès,

une tonalité beaucoup plus offensive

que défensive. Je n’ai entendu personne

dire : « le ciel nous tombe encore sur la

tête». Nous sommes tous des gaulois,

donc on a toujours terriblement peur

que le ciel nous tombe dessus. Je n’ai

pas entendu : « On est foutu, etc. ». En

revanche, la tonalité de ce Congrès était

vraiment offensive: «On a des difficultés,

on a des défis à relever mais on a des

atouts pour le faire».

La troisième caractéristique c’est la

grande liberté de ton dans ces échan-

ges. J’ai entendu –mais c’est tout à fait

normal– l’expression d’un certain nom-

bre d’inquiétudes. Je reviendrai aussi

là-dessus car la réforme est toujours

anxiogène. Elle crée des angoisses, des

incertitudes, c’est normal d’avoir un peu

peur et d’être inquiet sur un certain

nombre de choses.

J’ai retrouvé cette liberté de ton aussi

parce qu’il y a des questions politiques

et des questions techniques et tout cela

a été soulevé durant les échanges.

Sur le fond, j’ai trouvé aussi que c’était

un Congrès très équilibré car –cela a été

aussi très bien dit d’emblée – je crois

que dans les métiers du service, dans

les métiers que vous faites, on a en per-

manence un sentiment d’épuisement.

On est mangé par l’activité quotidienne.

C’est cette répétitivité de l’activité quo-

tidienne pour délivrer le service attendu.

On a de la difficulté à prendre du recul et

de la hauteur. Et je crois que les congrès

sont faits précisément pour offrir une

respiration, une coupure et nous per-

mettre de prendre de la hauteur: c’est

l’hélicoptère, on s’élève très haut, on

revient très bas.

Je crois que le Congrès c’est cela; c’est

de faire le lien entre nos pratiques quo-

tidiennes et des réflexions plus théori-

ques sur ce qu’est la réforme. Quel est

le sens de la réforme? Qu’est-ce que la

gouvernance? Qu’est-ce que la concur-

rence? Pour quoi faire? A quoi cela sert-il?

Quelle est la place de l’éthique dans nos

activités? Coopérer pourquoi et avec qui?

Des questions vraiment fondamentales

qui engagent notre avenir.

Puis, en même temps, des sujets plus

techniques : comment gérer les res-

sources humaines? Comment obtenir

ou maintenir sa certification ? Ou bien

quelle place faire aux usagers? On voit

bien que c’était un mélange que je trouve

très équilibré entre des questions tout

à fait fondamentales et des questions de

gestion quotidienne.

Florence Leduc

Vous parlez de cette richesse des débats,

des échanges et des sujets. Comment

avez-vous fait pour pouvoir tout à l’heure

nous livrer et nous restituer quelque

chose de tous ces travaux?

Frédéric Tiberghien

J’ai d’abord beaucoup écouté. J’ai parti-

cipé aux travaux d’ouverture, à la séance

plénière. J’ai participé aux travaux de

deux conférences-débats. Puis, hier

soir, en fin de journée, nous avons eu

une longue séance de travail avec nos

jeunes rapporteurs. Nous avons eu pen-

dant deux heures un échange sur le

compte rendu de toutes les conféren-

ces-débats. Je les remercie aussi pour

leur synthèse. C’est grâce à eux que je

vais pouvoir en quelque sorte restituer

ce qui m’a semblé le plus saillant dans

nos échanges.

J’ai préféré me concentrer sur les ques-

tions les plus difficiles que j’ai enten-

dues, les plus controversées. Peut-être

aussi revenir sur ce qui me semble plus

utile pour vous, pour votre avenir et puis,

ce qui mériterait peut-être d’être repris

plus tard dans les travaux de vos instan-

ces dirigeantes.

Florence Leduc

Nous allons maintenant passer à ce

temps de restitution. Bien évidemment,

ce qui va nous être renvoyé va susciter

beaucoup de questions. Mais c’est ce

que nous avons voulu essentiellement:

un éclairage.

C’est également une feuille de route

qui serait donnée à l’institution, à la

FEHAP. C’est aussi restituer pour l’en-

semble des congressistes ce qui fait

point fort. Je vais vous demander de bien

vouloir nous dire ce que vous avez

retenu, quels sont les points forts que

vous souhaitez nous renvoyer?

Un Congrès très équilibré

Frédéric Tiberghien, rapporteur Général du Conseil d’Etat et ancien Délégué inter-ministériel à l’Economie Sociale, a été invité au Congrès de la FEHAP comme grandtémoin, afin de réaliser la conclusion du thème: « le PNL face aux défis des réformes».



49

•••

LA TONALITÉ DE CE CONGRÈS est beaucoup

plus offensive que défensive, ce qui est

assez rassurant. La grande liberté de

ton dans ces échanges a également été

remarquable, même lorsque des ques-

tions politiques et techniques ont été

évoquées. J’ai entendu l’expression d’un

certain nombre d’inquiétudes, j’y revien-

draicar la réforme est toujours anxiogène,

elle crée des angoisses, des incertitudes.

Sur le fond, j’ai trouvé que ce Congrès

était très équilibré car dans les métiers

du service, dans les métiers que vous

faites, on a en permanence un sentiment

d’épuisement. On est mangé par l’acti-

vité quotidienne. C’est cette répétitivité

de l’activité quotidienne pour délivrer le

service attendu. On a de la difficulté à

prendre du recul et de la hauteur. Et je

crois que les congrès sont faits précisé-

ment pour offrir une respiration, une

coupure et nous permettre de prendre

de la hauteur. C’est faire le lien entre nos

pratiques quotidiennes et des réflexions

plus théoriques sur ce qu’est la réforme?

Quel est le sens de la réforme? Qu’est-ce

que la gouvernance? Qu’est-ce que c’est

la concurrence? Pour quoi faire? A quoi

cela sert-il? Quelle est la place de l’éthi-

que dans nos activités? Coopérer pour-

quoi et avec qui? Des questions vraiment

fondamentales engageant notre avenir.

Puis, en même temps, des sujets plus

techniques: comment gérer les ressour-

ces humaines ? Comment obtenir ou

maintenir sa certification ? Ou quelle

place faire aux usagers ? On voit bien

que c’était un mélange très équilibré

entre des questions tout à fait fonda-

mentales et des questions de gestion

quotidienne.

Quand on parle de défis des réformes,

«réforme» cela renvoie au changement

social, au-delà de l’injonction de se

réformer qu’Alain Rey nous a rappelée.

Il faut commencer par se re-poser cette

question fondamentale : pourquoi se

réformer? Cela renvoie à ce qu’on pour-

rait appeler l’écologie du changement,

avec peut-être deux aspects importants.

Le monde bouge autour de nous, qu’est-

ce qui bouge autour de nous? Ensuite,

qu’est-ce qui bouge chez nous? Le chan-

gement étant bien la rencontre entre

des modifications affectant notre envi-

ronnement extérieur et ce qui se passe

chez nous.

Première grande question ou série de

remarques: qu’est-ce qui bouge autour

de nous et qui justifie, le cas échéant, que

l’on se réforme?

D’abord, il y a beaucoup de changements

qui affectent le secteur privé. Dans le

fond, le Privé Non Lucratif est situé entre

deux univers ou deux types de rapports:

d’un côté, le marché, le secteur privé et,

de l’autre, le secteur public et l’Etat.

Une grande activité

Il se passe beaucoup de choses du côté

du secteur privé. Il y a, notamment, la

question de la demande de santé, de

la marchandisation qui guette le monde

de la santé et du social, avec un phéno-

mène bien connu: le marché, deman-

deur d’exclusion, il ne s’intéresse qu’à

ceux qui peuvent payer. C’est le pouvoir

d’achat qui dicte la logique de marché.

On voit bien que nous sommes dans

une période de marchandisation accé-

lérée dans un certain nombre de servi-

ces sociaux, dont les services de santé.

Deuxième point important, le marché

se restructure énormément par les

technologies. Il y a deux grandes forces

qui orientent le marché : la concurrence

et les technologies. Il y a un certain

nombre de progrès technologiques dans

les questions médicales, en particu-

lier. Il y a une irruption du progrès tech-

nique qui fait que cela modifie aussi

les équilibres, la nature des offres et

le marché s’empare des technologies

pour gagner en compétitivité, faire de

nouvelles offres, baisser ses coûts. Nous

avons la question, qui pointe à l’horizon,

du low cost, évoquée dans certains ate-

liers comme une des conséquences de

ces évolutions très profondes du marché.

Des évolutions très fortes du côté de l’Etat

Première grande question, c’est celle

de l’avenir du well fair, de l’Etat provi-

dence dont quelqu’un a rappelé hier

dans une conférence-débat que s’il n’y

avait pas la CADES à qui ont été trans-

férés déjà des dizaines de milliards d’eu-

ros, notre système de protection sociale

serait mort, serait en faillite. Nous avons

un vrai sujet, l’Etat est un vrai sujet et,

collectivement, quel avenir pour le well

fair? Cela veut dire comment va se redes-

siner la frontière entre la protection col-

lective et la protection individuelle ?

Pourra-t-on toujours financer tout cela?

A quelles conditions? C’est une ques-

tion absolument majeure. D’ailleurs, on

la retrouve dans le secteur hospitalier

avec une particulière acuité, la maîtrise

de la dépense de santé, la question de

la tarification. Vous voyez bien qu’on

touche là aux grands paramètres de

l’équilibre de l’Etat providence.

Deuxième grand sujet sur lequel nous

ne sommes pas assez attentifs. Nous

sommes en train de nous engager dans

Synthèse des travaux : « non vous ne vous reposerez pas ! »Après les 6 conférences-débats, Frédéric Tiberghien, rapporteur Général du Conseild’Etat et ancien Délégué interministériel à l’Economie Sociale, en sa qualité de grandtémoin du Congrès a réalisé une brillante synthèse de nos travaux et nous a fait partde sa vision sur notre secteur. Un texte de référence pour le secteur Privé Non Lucratif.

«Comment va se redessiner la frontière entre la protection collective et la protection individuelle? Pourra-t-on toujoursfinancer tout cela? A quelles conditions?».



une réforme des professions de santé

qui va s’esquisser lentement. Il est pro-

bable qu’il y aura de nouveaux partages

entre les interventions des uns ou des

autres. C’est un sujet important à noter

que les rôles et leur répartition entre les

professions de santé vont être amenés

à bouger au cours des années à venir.

Troisième grand sujet du côté de l’Etat,

c’est précisément la gouvernance du

système de santé. Nous avons eu une

réforme importante en 2004. Je ne suis

pas certain que cette gouvernance très

complexe, difficilement lisible, ait donné

et produit toute son efficacité. Je constate,

alors que la gouvernance nationale du

système de santé n’est pas encore

parfaitement opératoire, qu’on passe

à une étape suivante qui est peut-être

la conséquence de la précédente, c’est

de dire qu’il faut décentraliser et pas-

ser la gouvernance au plan régional.

Peut-être est-ce parce qu’on ne s’en

sort pas au plan national?

On voit bien également qu’il y a un sujet

tout à fait important, consistant peut-

être à tirer les conséquences d’une cer-

taine forme d’impuissance de l’Etat à

réguler la santé au plan central, en se

disant que, dans le fond, il faut en tirer

les conséquences assez rapidement et

essayer de jouer au plan régional pour

rétablir la cohérence et le meilleur

contrôle des dépenses de santé.

Les évolutions de société

Voilà les grands bouleversements qui

me paraissent structurer le marché et

l’Etat. Tout cela se fait dans une société

qui connaît aussi deux ou trois évolu-

tions importantes.

D’abord, celle du vieillissement de la

population, facteur commun derrière

tout cela et qui ne nous ne laisse pas

indifférents.

Deuxième grand problème qui nous

touche aussi comme organisation Privée

Non Lucrative, c’est la croissance des

phénomènes d’exclusion et de mal-être

dans notre société. Il y a des mécanis-

mes d’insertion sociale qui ne fonction-

nent plus comme il y a 20 ou 30 ans; il

y a toujours dans notre société une forte

demande d’inclusion sociale à laquelle

ni l’Etat, ni le marché ne répondent.

C’est ce qui justifie l’existence d’un tiers

secteur entre les deux. Nous, en quelque

sorte, notre fonds de commerce, c’est

l’inclusion sociale sur fond d’échec du

marché et fond d’échec de l’Etat. Nous

avons dans notre société l’importance de

ces phénomènes d’exclusion auxquels

nous devons apporter des réponses.

Puis, il y a un troisième élément qui

me paraît très important, dans l’évolu-

tion sociale générale, c’est l’importance

de plus en plus reconnue des modes de

vie sur l’état de santé. Les grands pro-

blèmes de santé publique sont et seront

de plus en plus des phénomènes de

comportement, d’éducation, la façon

dont on s’alimente, l’hygiène de vie, la

pratique du sport, etc., une éducation

basique qui n’est plus assurée. Tout ceci

se traduit par du mal-être, des états

de santé dégradés. Nous avons cette

difficulté devant nous et c’est égale-

ment un des rôles du secteur PNL que

d’y apporter des réponses.

On voit bien qu’on est dans une période

de craquement, avec remise en cause

de l’Etat providence, puissance accrue

du marché. Mais faut-il s’en étonner ?

Car il y a derrière cela un enjeu encore

plus important, c’est que la santé est en

train de devenir ou va devenir le premier

secteur économique de notre pays.

Aujourd’hui, cela représente environ 10%

du PIB ; c’est déjà 15% aux Etats-Unis

et toutes les analyses d’experts tendent

à montrer que vers 2015/2020, la santé

deviendra la principale activité écono-

mique dans notre pays.

C’est à la fois une chance pour nous,

mais cela explique aussi beaucoup de

ces bouleversements car, quand un

secteur devient la principale activité

«Les grands problèmes desanté publique sont et seront deplus en plus des phénomènesde comportement, d’éducation,la façon dont on s’alimente,l’hygiène de vie, la pratique du sport, etc.».

50 Sanitaires & Sociales I Juin 2009 I Hors-série

Le defi des reformes•••

économique, la question de sa régula-

tion se pose. C’est bien la montée en

puissance des préoccupations de santé,

de l’importance économique de ce sec-

teur et la recherche de nouvelles règles

de régulation. C’est le fond de tableau

sur lequel nous sommes.

Pour autant, nous ne restons pas immo-

biles chez nous. Vous avez aussi observé

que ça bouge. J’ai retenu là-dessus

deux thèmes:

Le premier, c’est le thème de la qualité.

Vous avez tous noté que ce n’est pas

parce que nous sommes PNL, que nous

sommes marqués PNL, que nous garan-

tissons la qualité. La qualité est un

combat quotidien qui nous occupe. Cela

renvoie aux démarches d’évaluation, de

certification que la plupart d’entre vous

ont entreprises.

C’est une dynamique extrêmement

importante, car il n’y a pas d’offre sans

qualité. La qualité est une dimension

centrale. J’ai noté dans vos travaux une

aspiration à mieux coordonner les deux

démarches, interne et externe, d’évalua-

tion et de certification. Il y a une petite

formule qui résume cela : « Marier de

façon logique évaluation et certification

pour éviter des divorces ultérieurs».

Vous avez aussi noté que c’était la pre-

mière fois, au cours de ce Congrès, qu’il

y avait une rencontre entre des repré-

sentants de la Haute Autorité de Santé

et de l’ANESM au sein de la FEHAP,

avec des acteurs de terrain pour mettre

à plat ces questions d’évaluation et de

certification. Il y a une demande pour

continuer à travailler sur ce sujet et elle

me paraît tout à fait essentielle, car la

qualité est aujourd’hui une des com-

posantes incontournables pour gagner

la confiance des usagers.

La question des ressourceshumaines

Deuxième sujet évoqué et qui bouge, c’est

la gestion des ressources humaines. Le

fait que la convention collective ne soit

plus opposable va dessiner un paysage

nouveau et j’ai retenu, sur ce plan, deux

ou trois idées importantes :

Finalement, la fin de ce mécanisme

d’agrément fait que le secteur va retom-

ber, en quelque sorte, dans le droit com-

mun de la négociation collective. Se

posent tout de suite une ou deux ques-

tions que vous avez bien relevées. La

première, c’est que la gestion des res-

sources humaines ne se résume plus

à la gestion d’une convention collective

et il faut intégrer dans la négociation

des dimensions nouvelles. Il y a, bien

sûr, la question salariale, celle de la for-

mation professionnelle dont vous avez

noté qu’elle était importante avec le

renouvellement des générations et les

nombreux départs à la retraite qui allaient

avoir lieu dans les années à venir.

Il y a également la dimension de la Ges-

tion Prévisionnelle des Emplois et des

Compétences, puis celle qui touche à

l’organisation du travail, à l’aménage-

ment du temps du travail. Vous êtes

dans un secteur où il y a beaucoup de

temps partiels. On voit bien qu’il y a

52

•••

« Il y a toujours dans notresociété une fort demanded'inclusion sociale à laquelleni l'Etat, ni le marché nerépondent. c'est ce qui justifie l'existence d'un tierssecteur entre les deux».



53


des contraintes, des permanences, de

l’urgence. La question de l’organisation

du travail sera un champ extrêmement

important à couvrir.

Deuxième remarque que vous avez faite

et qui est essentielle, c’est que le lieu

privilégié de la négociation collective

sera le local et non pas le national. Depuis

quelques années, notre législation invite

plutôt à mettre au cœur de la négocia-

tion la négociation d’entreprise ou d’éta-

blissement ou locale, le national ne

jouant qu’un rôle subsidiaire. Je crois que

c’est extrêmement important de rentrer

dans cette dynamique et de donner aux

acteurs locaux le pouvoir et le savoir-

faire pour pouvoir négocier et conclure.

C’est un changement extrêmement

important car, dans le secteur de la

santé comme de manière générale

dans le secteur des services, c’est une

activité de ressources humaines. L’or-

ganisation des relations avec le person-

nel est aussi un élément-clé dans toute

stratégie et dans toute amélioration de

la qualité.

La réforme en question

Je voudrais aborder maintenant un troi-

sième thème qui est celui de la réforme,

puisque notre Congrès s’intitule : «Les

défis de la réforme». Quand on parle de

réforme, je crois qu’il faut essayer de

répondre à quelques questions simples.

Pourquoi réformer et pour qui? La ques-

tion qui me semble fondamentale, c’est:

Pour qui ? Pour quels usagers ? Pour

quels clients? Pour quelles catégories

sociales? Pour le personnel? Pour modi-

fier des institutions qui ne fonctionnent

pas bien? Est-ce que dans toute réforme,

cela me rappelle Margaret Thatcher, il

faut toujours chercher qui est le malade

et, derrière la loi dont on parle, est-ce

que c’est l’hôpital public ? Quand on

parlait de la réforme, quel est l’homme

malade de l’Europe ? C’est aussi très

important de pouvoir identifier ce qu’on

veut traiter d’abord.

Quel est l’objet principal de la réforme?

Car on ne peut pas analyser une réforme

sans être au clair d’abord sur son

objectif principal.

Quand on parle de réforme, c’est le

« Quand » : est-ce le bon moment ? Le

rapport au temps est un des sujets sur

lesquels il faut être très conscient. Les

réformes étant toujours très longues

à mener, notamment lorsqu’elles le

sont dans le secteur public, elles ont

le risque d’arriver à contretemps. Le

bon exemple, c’est la fusion ANPE-

UNEDIC dont tout le monde disait, il y

a trois ans, que ce serait formidable.

Le problème, c’est qu’elle se fait, devient

effective maintenant, alors qu’il y a un

retournement horrible du marché de

l’emploi et cela ne fonctionne pas au

moment où, au contraire, on a besoin

de l’outil.

On a cette question extrêmement dif-

ficile quand on est un homme politique:

quel est le tempo que je vais deman-

der à la réforme, l’exécution, est-ce le

bon moment? C’est aussi une question

extrêmement importante car tout cela

se fait sur un contexte que j’ai aussi

noté de « raz le bol » des réformes. Il y

a une accumulation de réformes, il y a

la RGPP, il y a mille autres sujets, légi-

timement on se pose la question: est-ce

le bon moment de réformer ? Est-ce

aussi urgent que cela?

Il y a un bon usage de la réforme et dans

la méthodologie, également soulevée

dans nos travaux. Il y a d’abord sur quelle

expertise j’adosse en amont ma réforme?

Il n’y a pas de bonne réforme sans avoir

des investigations préalables et c’est

important de se faire une conviction sur

le sérieux des diagnostics préalables.

Deuxième aspect de la méthode, c’est le

couple concertation-imposition. Est-ce

qu’on réforme avec ? Est-ce qu’on

réforme contre? Est-ce qu’on réforme

en concertation? Ce sont aussi des choix

extrêmement importants. Je pars plutôt

de l’idée qu’il vaut mieux réformer avec

si on veut avoir des chances de succès,

mais certains sont partisans inverses

en disant qu’il faut passer en force. D’ail-

leurs, c’est une des grandes caractéris-

tiques du secteur public que de dire

que, comme nous sommes les plus forts,

on finira toujours par passer, allons-y.

Il y a des embranchements à ne pas

rater : est-ce qu’on réforme avec ou on

réforme contre?

Ensuite, il y a l’explication de la réforme,

le discours sur la réforme, la mobili-

sation des acteurs. Nous sommes en

plein dans le discours car il ne peut pas

y avoir de réformes réussies sans mobi-

lisation des acteurs.

Puis, l’étape suivante est la mise en

œuvre qui est la plus difficile parce que

nous avons noté que, quand on met en

œuvre des réformes, il y a des résis-

tances, on va heurter des intérêts des

groupes sociaux. La réforme est longue

à mettre en œuvre. Une loi nécessite

des décrets. Beaucoup de gens disent

qu’il faut des mois pour prendre les

décrets et, tant qu’on n’a pas les décrets

d’application, la réforme ne peut tou-

jours pas entrer en vigueur. Cette ges-

tion du temps est difficile, la vitesse

d’exécution, le rythme.

Nous avons évoqué hier que, dans toute

réforme, il y a des marges d’interpré-

tation pour les acteurs. Il n’y a jamais

identité entre ce qu’on a voulu au départ

et ce qu’on retrouve à la fin, parce que

tout cela est «tordu» en cours de route

par les acteurs.

La réforme en difficulté

Puis, dans toute réforme –c’est le dernier

point– il y a aussi des erreurs de choix,

parfois on se trompe, soit parce qu’on

a mal étudié, soit parce qu’on a mal

exécuté : qui dit réforme, ne dit pas for-

cément succès au bout de la route.

Sur les leviers de la réforme, ne soyons

pas dupes! L’Etat réforme avec les outils

•••

OPCA UNIFAF MEDIREST DEXIA

qu’il maîtrise, c’est-à-dire des lois, des

procédures, des institutions, des contrô-

les. Le marché réforme autrement : il

réforme par la technologie, l’innovation

des produits, les prix. Aujourd’hui, on

assiste à un retour de l’Etat qui impose

son rythme, des réformes avec des

leviers particuliers que sont les législa-

tions, les procédures, les institutions :

ce sont les leviers traditionnels de l’Etat.

Cela pose une question difficile: est-ce

que ce recours de plus en plus fréquent

à ces outils-là n’est pas aussi un signe

d’impuissance de l’Etat à régler un cer-

tain nombre de situations. Le fait qu’on

ait besoin de faire de plus en plus sou-

vent des lois, de les revisiter, n’est-ce pas

aussi, dans une vaste scène politique,

une sorte de mise en scène où l’Etat

joue le rôle de celui qui maîtrise et

orchestre le bal, d’où la répétition des

lois et des inconvénients mais c’est

aussi un jeu d’acteurs. Cela consiste à

dire: «Beaucoup de choses m’échappent

de plus en plus mais je montre, par mes

leviers, que c’est toujours moi qui maîtrise

le champ et qui, en fait, influe et dicte aux

autres acteurs les calendriers, les métho-

des et perturbe finalement nos façons

de faire».

HPST fait largement débat

Par rapport à cela, que dire de la loi

«Hôpital-santé» en débat aujourd’hui?

J’ai entendu qu’elle va changer beau-

coup de choses. C’est votre analyse, elle

va changer l’articulation entre le domaine

de la santé et le médico-social. Elle va

se traduire par la création des ARS, ce

sont des institutions nouvelles au plan

régional qui vont être des outils puis-

sants. Et on va modifier, à travers cette

loi, les modes de financement. Vous dites,

à juste titre, que tout cela va produire

des changements importants.

Deuxième touche de vos débats, c’est

que cette loi suscite de grands espoirs,

une plus grande cohérence dans l’orga-

nisation des soins et une meilleure coor-

dination territoriale. Nous sommes prêts

à suivre, comme on le fait souvent, les

promoteurs d’une réforme qui vous

racontent toujours : « Ma réforme est

formidable, vous allez voir ce que vous

allez voir» et nous sommes entrés dans

ce discours en disant qu’on attend de la

réforme qu’elle règle tous nos problèmes.

Troisième remarque que vous avez faite

et également très juste, c’est que cette

réforme va verrouiller les frontières

entre les catégories. Le service public

va être davantage accessible à tous les

acteurs et on va trouver un mélange des

genres qu’on ne trouvait pas auparavant.

Cette réforme est faite surtout pour

résoudre les problèmes du secteur

public, cela est mon point de vue et vous

pouvez ne pas le partager. D’ailleurs,

dans la présentation faite dans un ate-

lier, j’ai été absolument terrorisé à l’idée

que le secteur public conservait treize

missions extrêmement larges. C’est une

réforme ambitieuse pour le service public

et comment peut-on accomplir treize

missions différentes? C’est un défi extrê-

mement difficile pour ce secteur.

En revanche, ce qui est certain –et vous

l’avez dit–, c’est que cette réforme va per-

turber le fonctionnement de nos organi-

sations pendant longtemps. Nous allons

connaître une période de transition

assez longue – surtout d’ailleurs dans

le secteur public– et elle va nous per-

turber, nous imposer des contraintes

supplémentaires et nous en avons déjà

beaucoup.

Vous avez souligné le risque d’une cer-

taine forme de bureaucratisation à tra-

vers des procédures, des nouveaux

acteurs, de nouvelles règles du jeu, afin

de retrouver les équilibres avec les ARS.

Il faut avoir un peu de distance par rap-

port à la loi. Nous vivons dans un pays où,

en quelque sorte, nous reconnaissons

à la loi une vertu magique, c’est la pensée

magique des primitifs. La loi est un acte

de souveraineté qui va régler tous nos

problèmes comme par magie. Je vous

mets en garde sur cette croyance primi-

tive car les réalités résistent. Les réfor-

mes ne peuvent pas réussir si elles ne

s’accompagnent pas d’un changement

des comportements, des mentalités.

Tout cela prend du temps, c’est du temps

long et, ce n’est pas parce qu’on prend un

texte, qu’on règle tout avec une baguette

magique. Méfions-nous de surinvestir

dans les attentes vis-à-vis de la loi qui

n’est rien tant qu’elle n’est pas confron-

tée aux comportements, réalités ou

mentalités, et c’est cela qui est le plus

résistant.

J’ai entendu dans nos débats: «S’agit-il

d’une grande loi?». Vous voyez bien com-

ment à travers ce débat, certains disent

que c’est une grande loi, comment on

est entré dans l’espèce de magie: «C’est

une grande réforme!». Alors qu’elle n’est

même pas votée, on est déjà en train

de dire que c’est une grande réforme.

J’ai envie de vous dire qu’on jugera dans

quelques années si elle est convenable-

ment appliquée, ne soyons pas dupes

du discours sur la réforme.

HPST suscite de nombreuses questions

L’autre sujet qui me paraît tout à fait

essentiel est la coopération, également

au cœur de nos discussions et qui pose,

à son tour, des questions que vous devrez

reprendre. Dans tout projet de coopéra-

tion, il y a deux aspects: un aspect tech-

54

•••

«Les réformes ne peuvent pas réussir si elles ne s’accompagnent pas d’unchangement des comporte-ments, des mentalités».


CHORUM SHAM Assurances Mobiliers MMO

55


nique, dans lequel on a trop facilement

tendance à plonger d’abord, et un aspect

stratégique, qui renvoie au rôle des

décideurs.

Première question : quand on veut coo-

pérer, pourquoi coopérer? Vous avez fait

un catalogue des bonnes raisons de

coopérer et je voudrais vous redire qu’il

faut s’en pénétrer et s’en convaincre.

Première raison, vous souhaitez mieux

articuler l’offre sur les territoires pour

rendre un meilleur service à l’usager,

c’est la continuité des parcours de soins

et d’accompagnement : c’est un motif

tout à fait essentiel, on part de l’usager.

Une coopération n’a de sens que si elle

est orientée vers une amélioration de la

situation de l’usager.

Deuxième raison que vous avez mise en

avant : éviter des redondances et des

concurrences inutiles ou coûteuses

entre les différents intervenants. En

disant cela, on touche à une ambiguïté

du rôle de l’Etat. L’Etat veut à la fois de

la concurrence mais, comme tout cela

a des contreparties, il veut en même

temps contrôler, organiser la concur-

rence. A travers la coopération, la

recherche de synergies, l’élimination

des redondances, on tue en même temps

la concurrence, on l’organise et c’est

le thème de la compétition.

Troisième raison mise en avant, c’est

renforcer les expertises et mutualiser

les compétences. Il est vrai que, plus

le progrès technique avance, moins on

peut maîtriser la totalité des savoirs,

des savoir-faire et donc coopérer. C’est

aussi partager la charge d’acquérir

l’expertise, de l’entretenir et c’est une

bonne raison.

Puis la dernière raison qui n’est pas la

moins importante, c’est de gagner en

efficacité. Vous l’avez dit : «Nous avons

aussi des contraintes économiques »,

donc on devrait pouvoir mieux acheter en

commun. Nous ne sommes aujourd’hui

pas suffisamment organisés, nous ne

pesons pas assez vis-à-vis de nos four-

nisseurs. La coopération est une réponse

à cela.

Il faut aussi assurer des permanences

avec un personnel réduit. Donc partager

les permanences est un gain d’efficience.

J’ai noté que dans les témoignages,

beaucoup disent : «Il y a des activités

dans lesquelles on perd de l’argent». On

veut, à travers cette coopération, réorga-

niser et partager les coûts. Vous voyez

que tous ces objectifs sont parfaitement

légitimes, en tout cas ils me paraissent

convaincants.

Les GCS marquent une rupture

La deuxième question sur la coopéra-

tion, c’est le « comment ». Vous avez

rappelé qu’il y a une palette d’outils

existante extrêmement large, puisqu’elle

va du contrat jusqu’au Groupement de

Coopération Sanitaire, en passant par

les GIE et les GIP. Il y a déjà un « cou-

teau suisse» –la formule a été employée

dans l’atelier– des outils de coopération,

c’est-à-dire qu’il y en a trop et on ne sait

plus comment s’en servir… mais on en

ajoute encore.

Le GCS marque une rupture, c’est impor-

tant de le noter, parce qu’il va vous don-

ner un outil permettant d’aller beaucoup

plus loin. On ne se contente plus de

mettre en commun des moyens, mais de

pouvoir gérer ensemble des activités,

c’est un point important.

Ensuite, c’est un outil souple parce qu’il

vous donne la possibilité de choisir

entre le droit public et le droit privé et

le mode de tarification. C’est un outil

puissant parce qu’il offre des libertés de

manœuvre et la façon d’utiliser au mieux

le GCS sera pour vous une question tout

à fait stratégique.

Enfin, j’ai noté que coopérer est une

dialectique. Est-ce qu’il faut écrire

d’abord le projet, ou coopérer d’abord

et inventer le projet ensuite? Alors, il y

a les deux thèses. Il n’est pas inutile

d’apprendre à travailler ensemble et

puis, petit à petit, d’augmenter l’am-

pleur du partenariat. Mais il n’est pas

mauvais non plus de savoir au début

ce que l’on veut obtenir à travers la coo-

pération. Retenons cette idée que la

coopération est une dialectique avec

des étapes et qu’il y a les deux jambes: le

projet et la relation avec les partenaires.

Vous avez également fait une liste très

complète des dangers et des risques de

la coopération.

La coopération ne fait pas l’unanimité

Il y a un risque de prédation et de capta-

tion de notre activité, de nos savoir-faire,

de nos compétences, il est vrai pour


•••

tout le monde, pas seulement pour vous.

Il y a un risque de banalisation et de

normalisation, dans le fond de dilution de

notre identité : quand on s’associe avec

quelqu’un, on crée une nouvelle entité,

donc c’est un risque fort de perte d’iden-

tité. Puis, il y a le risque des rapports

avec les communautés hospitalières de

territoire dont on craint, à travers leurs

mécanismes de restructuration et de

regroupement, qu’ils ne pèsent très lourd

dans les coopérations. Nous avons une

attitude de peur de déséquilibrer des

forces sur le territoire, finalement entre

le «gros» et le «petit». Quand on parle de

coopération, on a toujours peur que le

«gros» mange le «petit». Mais l’histoire

n’est pas toujours celle-là, le « petit »

étant plus souple, plus rapide, il arrive

que ce soit lui qui, finalement, mène

la coopération. Donc, pas d’inquiétude

excessive.

Puis, surtout, n’oublions pas que coo-

pérer a un coût et, surtout, cela prend du

temps. Nous avons un exemple, là encore,

pour nous méfier des séductions des

appellations, celui présenté sur Lenval.

Ceux qui sont venus témoigner nous

ont expliqué qu’ils ont commencé à

bâtir le projet en 2004 et, si tout va bien,

il sera homologué en 2009. Il a fallu rien

que cinq ans pour négocier les termes

de la coopération. Ne nous trompons

pas non plus: la coopération n’est pas un

long fleuve tranquille, c’est semé d’em-

bûches, de difficultés, cela prend du

temps, il y a des complications et on n’a

pas forcément tous les mêmes pratiques

professionnelles. Ne sous-estimons pas

non plus que c’est un investissement tout

à fait important en coûts et en argent.

A côté de cela, il y a des opportunités.

La plus importante de mon point de vue

est que vous êtes les plus séduisants

puisque vous êtes coincés, le plus petit,

entre deux secteurs: le privé et le public.

Vous avez des affinités avec les deux

et les deux vont se tourner vers vous

pour vous dire: «Chers amis, coopérons».

Vous allez avoir la « danse du ventre »

autour de vous, vous êtes le plus prêt :

c’est un atout formidable, vous êtes

incontournables pour les deux et c’est

important.

La deuxième opportunité est que cela va

vous donner à nouveau la possibilité

de rentrer dans l’émission de services

publics et ceci va conforter une tradition

que vous connaissez bien.

Enfin, la dernière opportunité est de

ne pas rester seul. Vous avez relevé que

vous étiez les plus petits par rapport

aux deux gros qui vous entourent. Ne pas

rester seul et isolé est un point impor-

tant. J’ai retenu ce slogan qui nous

ramène à la compétition. Il y a eu trois

étapes dans la vie économique: la pre-

mière, darwinienne: «Mangez-vous les

uns les autres», la deuxième d’où nous

sortons c’était : «Aimez-vous les uns les

autres» entre les trois partenaires puis,

maintenant, cela va être: «Aidez-vous les

uns les autres à travers la coopération».

Vous abordez cette question avec beau-

coup de lucidité, en disant qu’il y a des

précautions à prendre quand on coopère.

Il faut garder les autorisations, il ne faut

pas forcément accepter d’aller sur un

site public parce que, quand on est sur

un site public, c’est beaucoup plus

contraignant. Faut-il mettre toutes nos

activités dans le périmètre, donc définir

le périmètre ? Est-ce qu’il faut que le

personnel garde chacun son statut?

En tout cas, vous avez raison d’insister

sur le fait que la coopération repose sur

un libre choix et qu’il n’est pas question

d’accepter des coopérations imposées,

compte tenu des risques.

Pour les Conseils d’administration, les

organes dirigeants, la conséquence va

être de vous obliger à refaire davan-

tage de stratégie, à revoir vos projets.

Par exemple, pour l’hôpital public : est-

ce que je privilégie l’intégration avec les

autres hôpitaux de mon territoire ou

est-ce que je tente la carte de la coopé-

ration? Les acteurs vont avoir des stra-

tégies alternatives et il faut apprendre

à se mettre à la place des autres, jouer

un peu sur ces stratégies alternatives.

Cela vous renvoie à l’élaboration d’un

projet stratégique: que veut-on au plan

médical ? Que veut-on sur notre terri-

toire ? et va vous obliger à reformuler,

à réfléchir à nouveau à votre projet stra-

tégique et quelle place la coopération

peut-elle y trouver?

Un groupement se prépare

La plupart des coopérations échouent

parce qu’elles sont mal préparées et ne

tiennent pas compte des différences

culturelles. Quand on se lance dans la

coopération, il est très important de

préparer la cohésion des équipes et de

réfléchir aux différences culturelles.

Nous n’avons pas les mêmes critères

d’évaluation dans le public et dans le

privé, etc.

Sur la gouvernance qui a été longue-

ment débattue, il faut toujours repartir

du fait que c’est une notion qui a plusieurs

définitions. On entre dans la gouvernance

souvent par une définition simple qui

consiste à dire: c’est l’organisation et la

répartition des pouvoirs dans une orga-

nisation. Mais, en réalité, il y a une autre

définition plus approfondie qui consiste

à dire que toute organisation est faite de

conflits d’intérêts. Qu’est-ce que la

56

•••

«Ne nous trompons pas non plus : la coopération n’est pas un long fleuve tranquille, c’est semé d’embûches, de difficultés,cela prend du temps, il y a des complications et on n’a pas forcément tous les mêmes pratiques professionnelles».


Pôle santé Elior Groupe Crédit Coopératif CORWIN

57


gouvernance, sinon la manière de tran-

cher les conflits d’intérêts au sein des

organisations? Sachant que les intérêts

du personnel ne sont forcément pas les

mêmes que ceux des usagers, pas les

mêmes que ceux des actionnaires quand

il y en a, pas les mêmes que ceux des

fournisseurs. Il faut retenir cette idée

qu’il y a plusieurs conceptions de ce

qu’est la gouvernance.

Vous n’avez pas de problème spécifique

de gouvernance dans le secteur Privé

Non Lucratif et c’est un atout formida-

ble, alors que cette question est cen-

trale dans le secteur public. L’hôpital

public est, en quelque sorte, malade de

cette question de gouvernance. Il n’a

jamais trouvé, je crois, les équilibres

et cette question de gouvernance est

toujours débattue. Cela ne veut pas dire

qu’il n’y a pas de difficultés.

La gouvernance PNL

La composition de nos organes sociaux

n’est pas toujours parfaite. Il y a eu des

propositions : un tiers pour la légiti-

mité historique, un tiers pour le carnet

d’adresses, un tiers pour des managers.

La question de la composition des

conseils est à rouvrir en permanence.

Vous avez tendance à ramener –comme

vous n’avez pas de problème de fonds–

la gouvernance à la question des outils,

en disant : « Bien gouverner, c’est avoir

des outils pour gérer», on a tendance à

ramener la gouvernance à la bonne

gestion et c’est une dimension impor-

tante. Vous avez évoqué la nécessité

d’avoir des tableaux de bord, de mesu-

rer pour bien gérer, d’avoir les paramè-

tres pertinents. Je vous invite à rentrer

dans les tableaux de bord car ils ne sont

pas seulement économiques et finan-

ciers. Mais comment mesurer l’utilité

sociale de mon activité? Dans l’écono-

mie sociale –et c’est ce qu’il y a de plus

difficile –, il faut travailler sur l’appré-

hension parce que vous créez de la

richesse qui n’est pas seulement écono-

mique et financière, mais il faut essayer

d’appréhender cette utilité sociale qui

est votre raison d’être.

Deuxième outil, c’est le décloisonne-

ment entre les administratifs et les pro-

fessionnels, le médical. Tout cela a été

très bien dit. En revanche, il y a un travail

important à faire, c’est ce que j’appelle

identifier ou hiérarchiser le poids des

parties prenantes car, quand on parle

de gouvernance, on renvoie à qui sont

nos parties prenantes? Et qui sont les

plus importantes?

Chaque organisation a ses réponses

selon le secteur d’activité, selon la nature

de l’organisation : pour les uns, c’est

l’actionnaire, pour les autres, c’est le

client, pour les autres encore, c’est le

salarié. J’ai noté que, sur ce point, vous

n’êtes pas très explicites sur qui sont

vos parties prenantes principales. J’ai

compris que c’est d’abord l’usager ou

le client dans votre secteur : tout part et

tout va vers l’usager, d’où le débat très

intéressant sur : « Faut-il faire rentrer

l’usager dans les Conseils d’administra-

tion?». Certains ont peur. La conclusion

de l’atelier est assez convaincante: «On

a peur avant, mais quand on est l’ESA, on

est bien content» et l’expérience mon-

tre que c’est un enrichissement. Il me

semble juste de dire que notre finalité

et notre partie prenante essentielle,

c’est l’usager. Comment peut-on vivre

sans avoir la partie prenante absente

des instances où s’élabore la stratégie?

Les bénévoles sont aussi une origina-

lité de votre secteur, un atout. Il faut

simplement les professionnaliser car,

quand ils ne sont pas bien formés, bien

intégrés, cela prend beaucoup d’énergie,

beaucoup de temps, pour des résultats

pas toujours à la hauteur. «Transformer la

chaleur en mouvement», c’est un slogan

intéressant à retenir pour une meilleure

utilisation des bénévoles.

Autre question : les adhérents. Une des

définitions dans les associations, il y a

des adhérents dans les mutuelles, donc

il faut revoir la place des adhérents et

c’est une partie prenante extrêmement

importante. Il y a une démocratie interne,

question qui est tout à fait vitale dans

nos organisations.

Une autre partie prenante évidemment

importante, c’est le personnel dont vous

avez noté, à juste titre, qu’il ne travaillait

pas dans nos organisations par hasard.

En même temps, ce personnel dans les

activités de services est déterminant

puisque c’est lui qui détient le savoir-

faire, l’expertise, qui fait la qualité de

service dans le contact direct avec les

usagers.

Et puis, il y a une autre partie prenante

spécifique dont on ne parle pas beau-

coup, ce sont les pouvoirs publics et le

financeur. Quelle place en fait-on dans

l’organisation? Comment prend-on en

compte les attentes de ce partenaire

difficile?

Cela doit nous amener à redéfinir le rôle

des organes dirigeants dans votre sec-

teur. La première attente des organes

dirigeants est qu’ils écrivent le projet,

qu’ils actualisent le projet de l’organisa-

tion, qu’ils donnent leur vision et qu’ils

l’explicitent. La deuxième attente est

écrire et formaliser les valeurs de l’or-

ganisation. On s’est beaucoup référé à

nos valeurs et c’est le rôle des organes

dirigeants que d’expliciter et de les for-

maliser, pour que tout le monde soit au

clair et qu’elles ne soient pas seule-

ment implicites.

•••

«Notre finalité et notre partieprenante essentielle, c’estl’usager».

«Bien gouverner, c’est avoirdes outils pour gérer».

•••

ICADE Groupe Caisse d’Épargne ANTESYS

Si l’on admet que la gouvernance, c’est

trancher des conflits d’intérêt, eh bien

on est en plein dans l’éthique. Qu’est-ce

que l’éthique, sinon résoudre des dilem-

mes ? Dans nos organisations, nous

avons des dilemmes permanents entre

la contrainte économique, le temps que

je donne à l’usager, le nombre d’actes

que je fais, comment j’utilise ou non la

tarification pour optimiser mon résul-

tat économique? C’est un rôle majeur

des Conseils d’administration que de

clarifier cette manière dont le person-

nel tranche tous ces conflits d’intérêts,

ces dilemmes auxquels il est confronté

en permanence, sinon on le met en situa-

tion d’injonction paradoxale. Et il n’y a

rien de pire dans une organisation, quand

tout repose sur le personnel, que les

organes dirigeants placent ceux qui

sont en contact avec l’usager en situation

de régler tout seuls, par eux-mêmes,

des conflits de missions, de valeurs,

qu’il appartient aux organes dirigeants

d’aider à trancher. C’est une demande

forte qu’il faut entendre car tout à fait

essentielle.

Quel est le bon niveau de gouvernance?

Quand on parle de gouvernance, on doit

aussi distinguer le local, le régional, le

national, l’européen. Vos débats ont aussi

abordé ces questions. J’ai une intuition

forte là-dessus : c’est qu’avec la mise

en place des ARS, le niveau régional

va prendre un poids très important.

Vous allez devoir adapter votre organi-

sation pour accompagner ces réformes

qui vont se produire au plan régional.

Comment organiser des synergies entre

les réseaux? Comment optimiser le fait

que nous avons déjà des filières? Com-

ment fertiliser les passages d’une filière

à une autre? Comment ne pas se faire

avoir dans les coopérations? Comment

les piloter? Comment les accompagner?

Un renforcement régional

J’entends à travers vos propos une attente

du renforcement de l’échelon régional

car on pressent bien que c’est là que les

choses vont se passer et qu’il faut que

l’outil, le plan, le niveau régional soit

outillé pour accompagner tout cela. Il

y a un changement de ce qu’on attend par

rapport au niveau national: on en attend

du lobbying – cela a été très bien dit –

et efficace.

Vous aurez aussi insisté sur l’égalisation

des conditions de concurrence, parce

qu’on a vu que cette réforme allait met-

tre en compétition les acteurs de diffé-

rentes natures et vous avez commencé

à la faire. Mais la question de l’égalité

des conditions de concurrence entre les

différents acteurs va devenir majeure

sur le plan de la fiscalité, sur le plan des

charges sociales. Vous aurez à revendi-

quer, en quelque sorte, au plan natio-

nal cette égalité des conditions de la

concurrence.

Il y a aussi au plan national une forte

demande d’accompagnement, en disant

que tout cela va nous bouleverser. On

a besoin de trouver, au niveau central

de l’expertise, des occasions d’échanger

sur les bonnes pratiques, de partager

nos difficultés.

N’oublions pas –parce qu’on en a très peu

parlé – l’Europe. Je trouve qu’il y a un

vide dans vos préoccupations aujourd’hui.

La régulation, à travers la directive ser-

vices et ses suites, se fait essentielle-

ment au plan européen. Il faut aussi

s’organiser pour peser au plan euro-

péen, peut-être avec d’autres, car c’est

là que se décide la régulation.

Je voudrais dire maintenant quelques

mots sur votre identité, notre identité: qui

sommes-nous? car c’est une question

qui a traversé nos débats. Nous sommes

coincés entre le marché et le secteur

public. Nous sommes le modèle invisi-

ble qui a failli le rester –pour reprendre

la formule employée–, mais ce n’est pas

le cas. Ce qui m’a toujours frappé, c’est

que l’économie sociale a toujours eu un

complexe d’infériorité : on est plus petit

que les autres, on est moins puissant,

58

•••

«Quand on parle de gouvernance, on doit aussidistinguer le local, le régional,le national, l’européen».


OCTIME GSE SIEMENS CESEGH

59


on rase les murs et on n’ose pas s’affir-

mer. Il y a une demande de reconnais-

sance : on aimerait bien être reconnu

mais, pour se faire reconnaître, il faut

parfois pousser un peu le ton et ne pas

se laisser écraser.

Se faire reconnaître

C’est d’autant plus important que l’éco-

nomie sociale est fragmentée. Elle est

composée d’une diversité d’acteurs,

diversité de statuts : il y a des associa-

tions, des fondations, des mutuelles, des

congrégations, des coopératives. Il faut

savoir que c’est un monde qui a ten-

dance à se fragmenter en famille et à

mettre au premier plan l’approche sta-

tutaire. Je mets simplement un « cli-

gnotant» : le statut n’est pas tout. Vous

avez la chance à la FEHAP d’avoir

dépassé cette étape en disant : on a des

acteurs qui ont tous les statuts ; on par-

tage toute une série de choses en com-

mun. Mais il n’y a rien de pire : c’est la

logique de l’Etat que de rentrer dans une

logique purement statutaire, donc dépas-

sons-là pour retrouver notre identité.

Vous avez des risques que vous avez

bien soulignés. Vous avez le risque de

singer le privé et de perdre votre âme

à travers la lucrativité: si jamais la lucra-

tivité entre chez nous, on est mort. Puis,

vous avez l’autre risque qui est de s’ali-

gner sur le public ou de se faire ins-

trumentaliser par le public. Il faut résis-

ter entre les deux.

Vous avez fait aussi une remarque très

importante que je vous restitue. Si vous

êtes les plus séduisants pour les deux

autres, vous êtes aussi les plus malléa-

bles, vus des pouvoirs publics. J’ai

entendu cette remarque que je vous

livre en disant : le PNL est le plus mal-

léable des acteurs. Il a plutôt tendance,

en gros, à se coucher devant l’Etat. Il a

l’habitude de s’incliner, il est très gen-

til, très respectueux. Le privé lucratif

est plus méchant. Retenez cette idée un

peu caricaturale car il ne faut pas hési-

ter à se faire respecter avec l’Etat, de

temps en temps, il faut élever le ton,

sinon on est laminé.

Cela renvoie aux fondamentaux de votre

identité: quels sont-ils? Premièrement,

vous avez une gouvernance spécifique

avec le poids des adhérents, des usagers,

la double qualité. Deuxième grande

caractéristique, c’est un modèle écono-

mique particulier – les universitaires le

décrivent bien– en disant que l’écono-

mie sociale a une caractéristique et une

force, c’est ce qu’on appelle un modèle

d’hybridation des ressources.

Quand vous regardez le personnel, vous

avez des professionnels et des béné-

voles. Quand vous regardez les ressour-

ces économiques, vous avez des pro-

duits d’activités, des subventions et des

dons ou des adhésions. N’oubliez jamais

ces trois catégories qui sont un modèle

qui vous distingue. Vous n’avez pas non

plus à vous servir d’intérêt pour le capi-

tal. Ceci vous donne un avantage com-

pétitif important puisque vous avez une

diversité de ressources et, par l’hybri-

dation des ressources, des coûts plus

faibles que l’économie marchande.

C’est un point extrêmement important.

L’autre grande caractéristique est que

l’économie sociale offre une alternative

au marché et au secteur public. C’est le

grand thème de l’entreprendre autre-

ment qu’il faut réhabiliter, et qui est

un véritable marqueur de votre identité.

Dans le fond, nous voyons aujourd’hui

les limites de l’Etat providence qui n’a

pas réussi à vaincre les phénomènes

d’exclusion. Nous voyons aussi les limi-

tes du marché qui en crée également

parce qu’il ne satisfait que la demande

solvable. L’économie sociale est là pour

identifier les besoins sociaux non satis-

faits, les catégories émergentes qui ont

des difficultés d’insertion, les handi-

capés, tous ceux qui ont des addictions,

les drogués, les sortants de prison, toute

la difficulté des activités d’insertion par

l’activité, ceux qui ne trouvent pas d’em-

ploi. Véritablement, le rôle de l’économie

sociale est bien celui-là, d’entreprendre

autrement, identifier des besoins nou-

veaux, créer de nouvelles offres, c’est

l’aspect innovation sociale. Il faut être

très attentif à cela et y apporter des

réponses. C’est bien une vocation très

particulière, une création de richesses

sociales d’une nature particulière et c’est

cela qui est aussi une des spécificités.

Dans l’économie sociale, on se définit

par un projet et c’est le rapport au projet

qui mobilise les acteurs ou les parties

prenantes. Tout projet dans l’économie

sociale a une quadruple dimension. On

a trop tendance à le réduire au projet

économique. n’oubliez pas que, dans

l’économie sociale, il y a aussi un projet

social: c’est le rapport avec le personnel,

sa fidélisation, sa formation. Il y a un

projet qui a une dimension territoriale.

L’économie sociale est enracinée sur

des initiatives locales, des relations

locales et, comme la réforme va renforcer

le niveau local, c’est pour vous un atout

extraordinaire de dire que notre projet

est d’abord un projet territorial et local.

Puis, c’est enfin un projet politique.

L’économie sociale, à travers les adhé-

rents, est une école d’apprentissage de

la démocratie. C’est aussi un lieu où

l’on apprend à prendre sa destinée en

main. C’est un rôle d’éducation et de

formation. Je rappelle toujours que vous

avez un rôle formidable d’éducation vis-

à-vis des usagers et des adhérents. Un

des problèmes essentiels, ce sont les

modes de vie et les comportements :

utilisez les leviers que vous avez pour

contribuer à faire de la prévention, de

l’éducation sanitaire. C’est un atout for-

midable pour vous, vous avez cela au

cœur de votre projet politique. Puis, ce

•••

«L’économie sociale offre une alternative au marché et au secteur public».

•••

HELPEVIA PG Promotion ASC2I

sont enfin les valeurs de fraternité et de

solidarité au cœur de la démarche asso-

ciative et pour laquelle on se mobilise.

Vous avez des atouts énormes à faire

valoir, que vous avez relevés, un encrage

territorial de la proximité, un capital

de confiance auprès de la population

et des adhérents. Vous suscitez de la

motivation et de l’engagement chez les

bénévoles. Vous avez des réseaux d’élus,

d’adhérents qu’il faut mobiliser. Vous

avez des filières complètes de soins.

Vous avez des entités à taille humaine

où on peut identifier qui est le dirigeant?

Vous avez un rapport qualité/prix favo-

rable, une capacité d’innovation sociale,

donc des atouts formidables dans cette

période.

Puis, vous avez aussi des valeurs. Vous

avez dit: «Nous avons des valeurs fortes».

Alors il faut formaliser et expliciter ces

valeurs. La première, c’est l’égalité de

traitement. Il n’y a pas de sélection

adverse dans l’économie sociale et c’est

une valeur qu’on retrouve également

dans le service public. Deuxième grande

valeur, c’est l’adhésion au projet collec-

tif. Ce que je viens de vous dire du pro-

jet montre aussi que l’organisation est

structurée au cours d’un projet où tou-

tes les parties prenantes s’engagent.

Vous avez là une capacité de donner du

sens à votre action. L’économie sociale

donne un sens à l’action sur lequel peut

adhérer l’ensemble des parties prenan-

tes et c’est finalement la croyance dans

le fait, qu’au-delà de l’individualisme qui

est devenu la valeur dominante, nous

croyons à la puissance de l’action col-

lective. En nous regroupant, nous pou-

vons élaborer et faire avancer un pro-

jet collectif qui soit fédérateur et

mobilisateur et qui ne consiste pas sim-

plement à s’asservir au marché ou à

l’exigence de rentabilité.

Vous avez les valeurs de fraternité et

de solidarité qui correspondent à une

demande très forte de nos compatriotes

dans un monde de plus en plus incer-

tain. Il y a une demande de sécurité face

aux aléas de la vie et vous faites partie

des institutions qui répondent à cette

attente de sécurité sociale, sanitaire,

alimentaire, mode de vie. Vous voyez

bien que vos valeurs sont en parfaite

correspondance avec les attentes domi-

nantes de notre population.

Pour tout cela, vous n’avez pas d’inquié-

tude à avoir sur votre avenir. Mais, sim-

plement, votre identité mériterait de

revoir la formation de votre personnel

car j’ai entendu cette réflexion: on a été

formé dans le secteur public ou dans

le secteur privé. Je crois qu’une partie

du fait que vous posez la question «Qui

sommes-nous ? » tient à ce que notre

secteur n’assure pas lui-même la for-

mation de son personnel suffisamment

à l’éthique et aux valeurs de l’économie

sociale et on se pose toujours la question

de l’appartenance à l’un des deux autres.

Renforcer l’outil de formation initiale

des dirigeants, des administrateurs, est

aussi un levier très fort pour lever défi-

nitivement cette question de doute sur

notre identité: formons nous-mêmes nos

managers et notre personnel.

On aimerait bien une pause législative et

réglementaire. Non, vous ne vous repo-

serez pas ! La réforme va vous tomber

dessus. Vous allez être soumis à de plus

en plus de contraintes, de plus en plus

d’exigences, de plus en plus de procé-

dures. Les règles du jeu vont changer.

Simplement, ne vous laissez pas piéger

par l’anxiété ou par l’agenda que vou-

draient vous imposer les autres acteurs.

Vous avez beaucoup de facteurs à l’éco-

nomie sociale et à vous-mêmes. Vous

avez les aptitudes à les relever. Vous avez

une aptitude à innover. Vous avez cette

formidable aptitude à mobiliser vos

énergies.

Bon courage pour les années qui vous

attendent. En tout cas, j’ai été heureux

de participer à vos débats et je serai à vos

côtés si je peux continuer à réagir à vos

propos. Bonne conclusion de Congrès.

Frédéric Tiberghien,

Rapporteur Général du Conseil d’Etat

et ancien Délégué interministériel

à l’Economie sociale

60

•••

«Vous avez les valeurs de fraternité et de solidarité qui correspondent à une demande très forte de nos compatriotesdans un monde de plus en plus incertain».

«Renforcer l’outil de formationinitiale des dirigeants, desadministrateurs, est aussi un levier très fort pour leverdéfinitivement cette questionde doute sur notre identité».


MNH ABAQ DUPONT RESTAURATION

62

DANS LES RÉFORMES que les secteurs

sanitaire, social et médico-social connais-

sent aujourd’hui, vous le savez, notre

Fédération est force de propositions.

Elle énonce parfois des désaccords,

mais se présente toujours comme un

partenaire aussi loyal que franc, un par-

tenaire « debout », suivant l’expression

dorénavant consacrée. Et il convient

bien de parler de partenariat, compte

tenu du chemin parcouru, notamment

s’agissant du projet de loi HPST.

Le secteur Privé Non Lucratif, ignoré

par l’avant-projet de loi présenté en

Conseil des Ministres, a été largement

entendu et pris en compte dans le cadre

de l’examen du texte par les députés.

La notion d’Etablissement de Santé Privé

d’Intérêt Collectif (ESPIC) a été votée

à l’unanimité avec votre approbation, ce

qui est pour la FEHAP une satisfaction

profonde.

Le réajustement opéré pour les Grou-

pements de Coopération Sanitaire (GCS),

dont nous nous étions entretenus lors du

rendez-vous que vous m’aviez accordé,

Madame Bachelot, est également une

réelle satisfaction. En effet, les GCS

pourront poursuivre la gestion partagée

d’activités de soins et d’équipements

matériels lourds, sans que leurs mem-

bres perdent la maîtrise de leurs auto-

risations et de leurs financements.

Sur le plan médico-social, de nombreu-

ses améliorations du texte initial sont

également à souligner :

En premier lieu, l’instauration d’une

«fongibilité asymétrique dynamique» qui

correspond aux attentes de la FEHAP.

Dans le même esprit, le pilotage et la

gouvernance du secteur médico-social

ont été améliorés. Des représentants des

usagers ont été intégrés dans nombre

d’instances. Et les fédérations d’établis-

sements sont mieux associées même si,

pour la FEHAP, le dispositif est encore

perfectible.

Pour les appels à projets, les notions

d’expérimentation et d’innovation ont

été intégrées pour nuancer le caractère

nettement plus « descendant » de la

nouvelle planification médico-sociale.

Partenaire constructif et loyal des pou-

voirs publics, la FEHAP a salué avec

autant de force les satisfactions issues

des travaux de l’Assemblée Nationale,

qu’elle avait regretté avec netteté le

texte initial.

La présence équilibrée de la FEHAP sur

les activités sanitaires, sociales et médico-

sociales la place d’emblée dans la

modernité de la nouvelle gouvernance

promue par la loi HPST et le périmètre

des nouvelles Agences Régionales de

Santé (ARS).

Nos valeurs de service public, conju-

guées avec nos contraintes d’établisse-

ments privés, représentent aussi un

gage de vision équilibrée et transversale

de toutes les composantes de l’offre

sanitaire, médico-sociale et sociale. Je

pense que vous reconnaîtrez ces quali-

tés dans les analyses et les propositions

que nous formulons pour que le débat

parlementaire au Sénat permette d’amé-

liorer encore la qualité de la Loi.

C’est ainsi que pour le nouveau statut

d’ESPIC, la FEHAP estime qu’il est

nécessaire de compléter le projet de

loi pour tirer plusieurs conséquences

pratiques de ce nouveau concept. La

FEHAP demande, qu’à l’instar des éta-

blissements publics de santé, les ESPIC

puissent collaborer avec des profes-

sionnels de santé libéraux en les rému-

nérant en honoraires ou sous des for-

mes alternatives au paiement à l’acte.

La FEHAP demande également d’ins-

crire la possibilité de recruter des pra-

ticiens hospitaliers détachés dans les

ESPIC.

Au-delà, Madame la Ministre de la

Santé, nous avons noté avec intérêt que,

durant le débat parlementaire, vous

avez indiqué que les hôpitaux publics et

les ESPIC ont une vocation prioritaire

à se voir déléguer les missions de ser-

vice public : la FEHAP estime avec la

Fédération Hospitalière de France qu’il

est indispensable de traduire votre

explication de texte en droit positif.

Madame la Ministre chargée des Soli-

darités, la FEHAP souhaite vivement

que l’Intérêt Collectif, désormais inscrit

dans le paysage hospitalier avec les

ESPIC, puisse également être reconnu

dans le secteur social et médico-social.

Se donner pour objectif de répondre à

des besoins émergents ou non satis-

faits, ou vouloir un reste à charge aussi

Discours d’Antoine Dubout

Moment fort de rencontres et d’échanges, le congrès de la FEHAP a été l’occasiond’accueillir Roselyne Bachelot et Valérie Létard. Antoine Dubout a précisé les positionsde la FEHAP quant à l’actualité de nos secteurs.

«La notion d’Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif(ESPIC) a été votée à l’unanimité».

«La présence équilibrée de la FEHAP sur les activités sanitaires, sociales et médico-sociales la place d’emblée dans la modernité de la nouvelle gouvernance».


Allocutions de cloture

63

ALLOCUTIONS DE CLOTURE I CONGRÈS 2009

limité que possible pour les résidents et

leurs proches, voilà bien l’expression

d’une spécificité du secteur Privé Non

Lucratif qui mérite sa place dans le

Code de l’action sociale et des familles.

Pour revenir au statut d’ESPIC, vous

savez que la FEHAP milite pour l’ouver-

ture plus large au secteur Privé Non

Lucratif des missions de service public: je

pense, notamment, à la mission confiée

au Professeur Jacques Marescaux pour

la modernisation de l’enseignement

universitaire et de la recherche qui doit

faire une plus large place aux établis-

sements de la FEHAP. Mais, vouloir la

complémentarité de plusieurs secteurs

suppose aussi la mise en œuvre de règles

ne favorisant aucun d’entre eux.

Il faudra poursuivre nos échanges pour

organiser une mise en concurrence

loyale pour l’obtention d’une autorisation

sanitaire ; nous suggérons un amen-

dement en ce sens.

Plus encore, la FEHAP estime que le

principe d’une allocation équitable et

juste des financements entre les opé-

rateurs publics et privés n’est pas res-

pecté aujourd’hui, notamment s’agissant

des Missions d’Intérêt Général et d’Aide

à la Contractualisation (MIGAC). Ainsi,

Madame la Ministre, l’augmentation

des dotations MIGAC de plus de 4,75%

pour l’année 2009 n’est pas une solution

pérenne aux déficits des hôpitaux publics.

Dans le cadre de la convergence tarifaire

des établissements de Médecine-Chirur-

gie-Obstétrique (MCO), cette augmen-

tation des MIGAC est symptomatique de

la résurgence du financement au statut

de l’établissement et non à ses services

rendus. Nous risquons un dévoiement du

système de la T2A. Ce modèle devient,

année après année, illisible. Il est rendu

toujours moins efficient parce que cha-

que jour modifié.

Il en va ainsi des « aménagements »

concernant la Permanence Des Soins

Hospitalière (PDSH) et la précarité.

Pour la FEHAP, mais également pour la

Fédération de l’Hospitalisation Privée,

le tarif doit porter la plus large part des

activités de soins, permanence incluse.

Nous souhaitons que les options adop-

tées en 2009 soient prudentes, pour

pouvoir être réversibles en 2010.

Sur la précarité, tous les experts s’ac-

cordent également sur le fait que les

travaux qui ont fondé les calculs en

2009 sont insuffisants et doivent être

approfondis.

Concernant l’équité de traitement entre

les opérateurs de différents statuts,

vous savez que la FEHAP reste très

amère concernant le différentiel de

charges sociales en sa défaveur, objec-

tivé par l’IGAS à 4,05 %. La FEHAP est

d’autant plus mécontente sur ce sujet

que ces charges supplémentaires sont

aussi, sous un autre angle, des recettes

de la Sécurité Sociale! La FEHAP appelle

avec insistance à l’instauration d’un

principe de neutralité fiscale et sociale

entre les opérateurs publics et privés.

Certains de nos adhérents nous enga-

gent à un contentieux sur ce sujet, faute

de pouvoir être entendus! •••

«La FEHAP estime que le principe d’une allocation équitable et juste des financements entre les opérateurs publics et privés n’est pas respecté».


«La FEHAP reste très amèreconcernant le différentiel de charges sociales en sadéfaveur».

64

Ce sujet émerge également dans le

secteur social et médico-social, Madame

la Ministre des Solidarités, dès lors que

l’on abandonne une logique d’appro-

bation de dépenses pour lui substituer

une tarification à la ressource comme

pour les maisons de retraite ou encore

les Etablissements et Services d’Aide

par le Travail (ESAT).

Au différentiel de charges déjà évoqué,

s’ajoute aussi le décalage fiscal avec les

structures pour personnes âgées gérées

par les centres communaux d’action

sociale, établissements publics qui

n’acquittent ni la taxe sur les salaires ni

la TVA ! Au-delà de ces revendications

que je crois justes, la FEHAP salue avec

la même netteté la modernisation des

pratiques de soins qui est au cœur de

plusieurs politiques publiques: la FEHAP

soutient pleinement l’impulsion donnée

en direction de la chirurgie ambulatoire.

Nous sommes en complet accord avec

le projet de loi HPST lorsqu’il met en

place des indicateurs de qualité publiés

par les Agences Régionales de Santé.

Mais nous ne pouvons évidemment pas

nous arrêter là. Je pense, notamment,

à la dialyse hors centre où la FEHAP est

leader dans le développement des alter-

natives, sans pour autant que cela soit

financièrement reconnu. En effet, les

tarifs 2009 ont augmenté de manière

indifférenciée de 0,50% pour toutes les

modalités de soins. Si l’efficience est

la matrice de votre politique de santé,

comment comprendre cette politique

tarifaire?

Mais, partenaires, nous ne l’avons pas

été que dans le cadre de ces sujets.

Nous nous sommes efforcés de l’être, non

sans mal, sur d’autres dossiers comme

la campagne budgétaire 2009. Si je puis

me permettre, Madame la Ministre, une

expression forte : «Plus jamais cela !».

Jamais les gestionnaires d’établisse-

ments n’ont été informés aussi tardive-

ment dans l’année du niveau probable

de leurs recettes. Jamais vos services et

l’ATIH n’ont tant tardé à communiquer

à la FEHAP les données financières et

les fichiers lui permettant d’éclairer ses

adhérents.

Partenaires, nous le fûmes encore et

toujours sur de grands dossiers que

sont le plan Cancer 2 et le rapport

d’Edouard Couty sur la psychiatrie.

Pour le premier, la FEHAP a fait des

propositions constructives à la com-

mission présidée par le Professeur

Grunfeld. Elle attend vos réponses sur

les Soins de Suite ou de Réadaptation

(SSR) où se pose un sérieux problème

de financement des molécules onéreu-

ses pour les patients traités pour un

cancer, lorsque ces structures fonc-

tionnent sous dotation globale.

Sur le rapport relatif à la psychiatrie et

à la santé mentale, notre Fédération a

reçu Edouard Couty pour approfondir

les échanges ouverts par son rapport.

Ces échanges ont concerné nos points

d’accord, mais aussi les points cristal-

lisant nos inquiétudes, comme la propo-

sition de scinder les équipes soignantes

et leur pilotage, entre celles en charge

des soins ambulatoires et celles chargées

des hospitalisations. Nous n’en sommes

pas restés à des réserves ou des criti-

ques, mais nous avons émis des contre-

propositions constructives. Là encore,

le pluralisme constitutif de la FEHAP

fait la différence, puisque nos adhé-

rents en psychiatrie sont à la fois des

établissements sectorisés et non sec-

torisés.

Comme vous le voyez, le chemin par-

couru ensemble est le fruit d’un travail

en confiance entre notre Fédération et

vos services. Nous avançons vers un

but commun : un meilleur accès des

assurés sociaux à un système de soins

de qualité.

Toutefois, être partenaire, c’est aussi

s’entretenir de manière très directe des

difficultés à venir pour mieux les affron-

ter. Je me permettrais, dès lors, d’expri-

mer ici nos inquiétudes sur deux sujets

en particulier :

Le premier concerne la convention signée

par la CNAM avec un syndicat infirmier.

Elle crée un clivage entre, d’une part,

l’exercice traditionnel des infirmiers

libéraux et, d’autre part, la coopéra-

tion avec un service d’Hospitalisation

A Domicile (HAD), ou un Service de Soins

Infirmiers A Domicile (SSIAD), ou encore

un centre de dialyse.

En effet, cette convention qui différen-

cie ces deux exercices, du point de vue

de la prise en charge des cotisations

sociales des infirmiers libéraux, installe

un conflit artificiel entre ces partenai-

res dont les premières victimes seront

les assurés sociaux, chaque fois qu’il ne

sera pas possible d’organiser une alter-

native salariée. Il nous tient à cœur que

ce problème sur lequel la FEHAP vous

a écrit avec la Fédération Nationale des

Infirmiers (FNI) qui refuse comme nous

le clivage instauré entre nos adhérents,

soit revu dans le projet de loi HPST.

Plus globalement, cela rappelle la néces-

sité de faire intervenir une consulta-

tion des fédérations hospitalières repré-

sentatives, publiques et privées, sur les

conventions conclues entre les profes-

sionnels libéraux et l’Union Nationale des

Caisses d’Assurance-Maladie (UNCAM),

car nombre d’entre elles ont des réper-

cussions importantes sur les établisse-

ments : un amendement en ce sens

rassemble la FEHAP, la FHF et la FHP.

Le second dossier sur lequel nous som-

mes inquiets est celui des délais de

paiement dans le cadre de la Loi de

Modernisation de l’Economie (LME). Ce

texte, dans sa rédaction actuelle, repré-

sente un danger pour les trésoreries

déjà très tendues des établissements de

la FEHAP, alors que nos adhérents sont

comparables à des PME, en présence

de fournisseurs qui sont souvent l’éma-

nation de puissantes multinationales.

L’intervention du Ministère est une néces-

sité pour établir une concertation équi-

librée avec ces représentants de grands

fournisseurs que sont le LEEM, le SNITEM,

ou encore les entreprises intervenant

en prestations multitechniques comme

dans l’énergie ou la maintenance.

En attendant, et avec la FHP, nous vous

proposons de prévoir un dispositif per-

mettant aux pouvoirs publics de décaler

la mise en application de ce texte en

fonction de l’évolution des concertations,

aujourd’hui bloquées.

Mesdames les Ministres, nombreux ont

été les thèmes que je viens de passer

en revue. Ces derniers participaient sur-

tout du secteur sanitaire. Madame la

•••

«Le cinquième risque constitue un défi collectif ».



65

Ministre chargée de la Solidarité, la

FEHAP est tout autant investie dans le

secteur social et médico-social. Avec

plus de 2600 établissements et services

représentant quelque 156 000 lits et

places, notre Fédération porte une grande

attention aux dossiers en cours dans ce

secteur.

Le cinquième risque constitue un défi

collectif. Cette réforme suppose de

trouver les moyens qui permettront à

notre offre sociale et médico-sociale de

faire face aux évolutions démographi-

ques, en gardant le cap de la solidarité

et de l’équité de traitement.

C’est à ce titre que la concertation avec

les acteurs de ce secteur doit être au

cœur de la démarche, seule possibilité

pour que le défi soit relevé. La FEHAP

a la volonté de faire en sorte que l’inté-

rêt de l’assuré social vulnérable consti-

tue la ligne directrice du projet porté

par vos services. La réflexion portant

sur l’aide unique dégressive en établis-

sement, aujourd’hui avancée pour les

personnes âgées dépendantes, devra

donc être approfondie.

Il est nécessaire que cette réforme ne

se révèle pas pénalisante pour ses

bénéficiaires au regard des autres aides

existantes. Si le contexte économique et

social ne se révélait pas favorable à un

élargissement du financement solidaire,

il vaudrait mieux alors rééchelonner les

travaux et se focaliser sur des avancées

peut-être plus modestes mais certaines,

comme l’amélioration de l’Aide Personna-

lisée à l’Autonomie en établissement, ou

le périmètre de financement de la Pres-

tation de Compensation des Handicaps.

Nous partageons assurément, Madame

la Ministre, le même point de vue

concernant l’objectif de cette réforme.

Celui-ci consiste en la reconnaissance

d’un nouveau risque de protection

sociale, pour toute personne en man-

que ou en perte d’autonomie. Ce point

d’accord constitue un ancrage solide

pour un travail en commun et il s’agira

de s’entendre sur les meilleurs moyens

pour y parvenir.

Sur ce point, soyez assurée que la FEHAP

constituera une force d’initiative en la

matière. C’est à ce titre que nous atten-

dons de vous, Madame Létard, que vous

nous éclairiez plus précisément sur le

calendrier envisagé par le Gouverne-

ment pour la présentation du projet de loi

au Parlement et sur ses grandes lignes.

La FEHAP est également très atten-

tive sur le dossier de la convergence

tarifaire. Désormais, l’application des

tarifs-plafonds concerne non seulement

le secteur des personnes âgées, mais

aussi celui des personnes handicapées

avec les ESAT.

Au-delà et pour 2010, entre dans cette

logique le secteur de la lutte contre l’ex-

clusion. La FEHAP regrette les condi-

tions dans lesquelles s’engage cette

convergence, sans le support de bases

de données financières nationales à la

hauteur de l’enjeu.

Comparons avec la préparation qui a

précédé la tarification à l’activité dans

le secteur sanitaire: les enquêtes natio-

nales de coûts et la base de données

analytiques du CHU d’Angers ont été

mises en place plus de quinze ans avant!

C’est pour cette raison que la FEHAP

demande à vos services la liste des

maisons de retraite et des Unités de

Soins de Longue Durée (USLD) se situant

aujourd’hui au-dessus du tarif-plafond,

pour pouvoir vérifier les données et

engager avec vos services un examen

au cas par cas des situations.

Mais la FEHAP se veut être également

constructive sur ce dossier.

Madame la Ministre, n’y a-t-il pas lieu

de fixer des obligations de résultats à

vos services déconcentrés, pour que les

établissements qui vont pouvoir amé-

liorer leur médicalisation, avec les nou-

velles règles du Plan Solidarité Grand

Age (PSGA), obtiennent au plus tôt les

crédits correspondants?

N’y-a-t-il pas lieu aussi de délivrer un

message clair et chiffré sur le niveau de

mise en œuvre du PSGA aujourd’hui et du

chemin qui reste à parcourir jusqu’en

2012?

Autre proposition, ne faudrait-il pas

prendre en compte une marge prudente

de + ou - 15 % dans l’appréciation des

tarifs-plafonds, compte tenu d’aléas

dans leurs modalités de calcul? Il s’agit

d’abord d’un principe de précaution si

l’on considère que les services de la

DGAS et de la CNSA ne disposent pas

d’informations budgétaires précises et

exhaustives à ce jour. Cette marge de

prudence peut permettre de prendre en

considération le différentiel de charges

déjà évoqué.


«La FEHAP est égalementtrès attentive sur le dossierde la convergence tarifaire».

«Les règles actuelles des méthodes d’évaluation des besoinsd’accompagnement et de soins techniques, AGGIR et PATHOS,peuvent se traduire par des résultats injustes ou paradoxaux».


•••

66

Par ailleurs et concernant les méthodes

d’évaluation des besoins d’accompa-

gnement et de soins techniques, AGGIR

et PATHOS pour les avertis, les règles

actuelles peuvent se traduire par des

résultats injustes ou paradoxaux. En

effet, certains résidents hospitalisés le

jour de la coupe par le médecin-conseil

ne sont pas comptabilisés dans la sta-

tistique PATHOS. Or, leur prise en charge

est souvent la plus lourde.

Dans le même esprit, des personnes

handicapées de moins de 60 ans héber-

gées dans une maison de retraite à la

demande de leurs proches vivant à proxi-

mité et dont l’accompagnement est par-

fois lourd ne comptent pas dans AGGIR.

Au total, ces exclusions peuvent peser

lourdement dans certains établissements

et les exposer injustement à l’application

du tarif-plafond, d’où notre proposition

d’intégrer un intervalle de prudence :

Il s’agit ici d’une ouverture sur laquelle

nous souhaiterions connaître votre

position.

Ces situations montrent à quel point il

est nécessaire d’adopter une démarche

au cas par cas, en commun entre votre

Ministère et notre Fédération pour éva-

luer la situation de ces structures et

définir d’autres critères d’appréciation

que celui du seul dépassement du (ou

des) tarifs-plafonds.

Ce pluriel quant aux tarifs vise évidem-

ment le secteur des ESAT où, pire encore

que dans le secteur des personnes

âgées du point de vue de la méthode,

nous ne disposons à ce jour d’aucun

référentiel d’évaluation des besoins

d’accompagnement individualisé des

personnes accueillies.

Ce sont les raisons pour lesquelles

nous vous avons écrit avec l’APAJH et la

FEGAPEI afin de vous proposer un amen-

dement à la loi HPST visant à élargir les

compétences de la CNSA. Il s’agit de

pouvoir mener des enquêtes nationales

de coûts dans le secteur médico-social,

mais aussi d’avancer sur la construc-

tion partagée d’un référentiel de besoin.

Parallèlement, la Loi de Financement

de la Sécurité Sociale pour 2009 a intro-

duit le principe d’une expérimentation

relative à la réintroduction des médi-

caments dans le forfait soins des maisons

de retraite.

Sur cette question, la FEHAP vous a

interrogée sur le rôle du médecin coor-

donnateur. En effet, cette expérimenta-

tion ne constitue qu’un point d’étape dans

la perspective d’une éventuelle généra-

lisation à l’ensemble des maisons de

retraite sans Pharmacie à Usage Inté-

rieur, à partir du 1er janvier 2011.

La clé de voûte du dispositif réside, en

effet, dans la capacité du médecin coor-

donnateur à faire partager par leurs

confrères libéraux les principes de

bonne prescription en gérontologie.

Cela repose, notamment, sur la défi-

nition par la Haute Autorité de Santé

d’une liste de médicaments à utiliser

préférentiellement.

Sans cette articulation entre médecin

coordonnateur et médecins libéraux, le

directeur d’établissement ne pourra

garantir l’équilibre entre les nécessi-

tés de soins, d’une part, et l’enveloppe

budgétaire allouée, d’autre part.

Dans le même esprit, quelle est votre

position sur l’élaboration d’une conven-

tion nationale entre les médecins trai-

tants libéraux et les maisons de retraite?

Enfin, je souhaiterais évoquer briève-

ment la publication en juin prochain de

la liste des organismes habilités à

procéder à l’évaluation externe des

établissements et services sociaux et

médico-sociaux par l’Agence Nationale

d’Evaluation Sociale et Médico-sociale

(ANESM). Cette publication lancera la

procédure d’évaluation externe pour les

établissements et services sociaux et

médico-sociaux qui était attendue depuis

longtemps.

Comme vous le savez, la FEHAP encou-

rage ses adhérents à s’engager au plus

tôt dans ces démarches.

En effet, quelle meilleure méthode de

prévention de la maltraitance, dont aucun

établissement ne peut se prétendre

totalement à l’abri, que d’engager une

évaluation externe avec l’intérêt de l’in-

tervention d’un regard tiers?

Il est prévu que les cabinets de consul-

tants seront habilités systématique-

ment dès lors que leur dossier sera

réputé complet. Là encore, Madame la

Ministre, un travail en coopération avec

«Force de proposition et partenaire, la FEHAP l’était hier,l’est aujourd’hui et le sera encore demain».

«Quoi de plus naturel dès lors que de communiquer sur quinous sommes, sur ce que nous faisons, avec qui et comment?».

•••


Bouygues Construction OGER international COFELY

67


les fédérations représentatives des éta-

blissements s’avère nécessaire afin

d’harmoniser les schémas d’interven-

tion des organismes, mais aussi pour

que ces organismes soient eux-mêmes

évalués au fur et à mesure, s’ils ne le

sont pas au moment de leur habilitation

initiale.

Je pense ainsi à nos propositions d’amen-

dements pour relancer l’hébergement

temporaire médicalisé des personnes

âgées, secteur aujourd’hui «en panne»

alors que cette offre a une valeur ajoutée

sociale indéniable et s’inscrit pleinement

dans le cadre du plan Alzheimer du

Président de la République.

Ce militantisme de la FEHAP est

consubstantiel à son identité. Cette

identité évolue aussi sous l’influence

d’ailleurs des nombreuses réformes en

cours cette année parce qu’elles impac-

tent directement le fonctionnement de

nos établissements.

La procédure d’agrément de la conven-

tion collective qui constituait la particu-

larité de notre secteur d’activité a été

supprimée dans le secteur sanitaire, en

janvier 2008.

La même dynamique d’extinction s’ob-

serve dans le secteur social et médico-

social.

En outre, les modes de financement

de certains établissements ont été

considérablement modifiés. Ils intro-

duisent une nouvelle donne en matière

de gestion des personnels. Les moyens

financiers accordés sont limités et

strictement encadrés. Nous avions

demandé, dans le cadre d’une propo-

sition d’amendement au PLFSS 2009,

un moratoire de trois ans sur la suppres-

sion des agréments pour nous permet-

tre de gérer ces adaptations. Il a été

refusé. C’est regrettable car il va fal-

loir traiter la question «à chaud», alors

que les conditions de recrutement, de

formation, de rémunération ont un impact

très direct sur la qualité de service, la

bientraitance et les négociations avec

les Conseils généraux, par exemple.

Il va donc falloir, dans les prochains

mois, adapter nos outils conventionnels.

J’ai confié à Francis Morel, président de

la Commission Convention Collective,

et à Yves-Jean Dupuis, Directeur général,

la mission de présenter à notre prochaine

assemblée des propositions d’évolution

de notre convention collective.

Pour répondre aux nombreux défis que

nous avons collectivement à relever,

chacun à notre niveau de responsabi-

lités, vous pouvez compter, Mesdames

les Ministres, sur ce qui fait la vie quo-

tidienne de la FEHAP. Je pense évidem-

ment aux associations adhérentes et,

avec elles, à ces hommes et femmes

qui travaillent chaque jour à l’améliora-

tion de la qualité des soins et de l’accom-

pagnement des usagers. Parce que nos

adhérents sont porteurs d’un projet

auquel ils croient : la gestion désinté-

ressée bien sûr, mais aussi la prise en

compte des personnes vulnérables

comme des personnes à part entière.

Ils participent à la dynamique d’amélio-

ration continue de la qualité et de l’ef-

ficience de notre système de protection

sociale par l’offre de services qu’ils

réinventent chaque jour.

Des questions restent en suspens comme

vous avez pu le noter au cours de mon

intervention, Mesdames les Ministres,

des inquiétudes également. Leur énoncé

est nécessaire dans une relation de

partenariat étroit, pour nourrir le dialo-

gue. Ce projet que nous portons, nous

nous devons de le faire connaître au

plus grand nombre.

La FEHAP a donc confié à la Nouvelle

Fabrique des Territoires (NFT) une étude

approfondie des spécificités et de l’ap-

port de ses établissements au sein du

système de protection sociale français.

Cette mission sera conduite par

Sandrine Haas, Directrice Générale,


•••

68

et le Professeur Emmanuel Vigneron,

tous deux spécialistes des questions

d’aménagement sanitaire du territoire,

auteurs de nombreuses études et ana-

lyses de données statistiques du domaine

sanitaire et social.

Elle s’inscrit dans la droite ligne du rap-

port Langlais. Il préconisait, en effet, une

meilleure connaissance mutuelle entre

les pouvoirs publics et les associations.

L’étude a vocation à déboucher sur un

ouvrage illustrant les spécificités des

établissements de la FEHAP pour mieux

en faire connaître l’apport à un large

public. Elle sera présentée au prochain

congrès qui se tiendra à Nantes en

octobre 2010.

Puissiez-vous, Mesdames les Ministres,

voir en nous un partenaire de confiance

et de référence, creuset naturel avec

notre diversité interne de toutes les

questions que vous portez: privé œuvrant

au service du public, performance éco-

nomique et gestion désintéressée,

décloisonnement sanitaire et médico-

social, développement des alternati-

ves à l’hospitalisation ou à l’héberge-

ment à temps complet, évaluation de la

qualité au service des assurés sociaux

et, notamment, des plus vulnérables.

Les présidents, les administrateurs, les

directeurs et les personnels des 3 260

établissements et services adhérents

partagent avec la FEHAP la même

volonté de continuer à développer les

valeurs et les spécificités du secteur

Privé Non Lucratif en menant une

réflexion prospective sur son évolution

et sur la nécessaire dynamisation de

la vie associative.

Demain comme hier, lorsque naissaient

les premières structures caritatives,

mutualistes et associatives, vous trou-

verez, Mesdames les Ministres, des

partenaires vigilants et actifs. Je vous

remercie.


1/2 appel médical

•••


69


C’EST AVEC BEAUCOUP DE PLAISIR QUE J’AI

ACCEPTÉ DE VENIR M’EXPRIMER devant vous

aujourd’hui. Et j’ai écouté votre discours,

Monsieur le Président, avec beaucoup

d’intérêt. Bien sûr, j’ai été très attentive

à vos réflexions et propositions en ce qui

concerne le secteur médico-social et je

ne manquerai pas de vous répondre sur

certaines d’entre elles plus avant dans

mon propos.

Mais je n’ai pas manqué d’être aussi

très attentive aux mots que vous avez

employés, aux valeurs auxquelles nous

renvoient ces mots. Et, là, je pense que

lorsque vous évoquez l’attachement de

votre Fédération aux valeurs de soli-

darité et d’équité de traitement, à la place

à accorder à la concertation, je peux

dire que ce sont des valeurs dans les-

quelles le Secrétariat d’Etat à la Solida-

rité se reconnaît évidemment très bien

dans la conduite des politiques en faveur

des personnes âgées et des personnes

handicapées.

Ce que j’ai souhaité faire, dès mon pre-

mier jour au ministère, c’est construire

dans la durée des politiques ambitieu-

ses mais réalistes, pragmatiques mais

justes avec comme objectifs, outre les

valeurs que vous avez soulignées, d’as-

surer le respect de la dignité des per-

sonnes, toutes les personnes, même les

plus diminuées dans leur corps ou leur

esprit, de promouvoir la responsabili-

sation des acteurs et d’agir au plus près

des besoins. Pour ce faire, nous avons

besoin de partenaires pour construire

ensemble. Votre Fédération est l’un

d’entre eux et je m’en réjouis.

A la veille de la discussion du projet de

loi portant réforme de hôpital au Sénat

et après la tenue du conseil de la CNSA,

notre actualité est riche et quelque peu

mouvementée. Mais le dialogue est

ouvert, même si, et c’est bien normal,

nous ne sommes pas d’accord sur tout.

•••

Discours de Valérie Létard

Elue du Nord-Pas-de-Calais, Valérie Létard, Secrétaire d’Etat à la Solidarité est venuefaire le point avec les adhérents de la FEHAP sur ses projets pour le secteur médico-social.


«Construire dans la durée des politiques ambitieusesmais réalistes, pragmatiquesmais justes».

«L’attachement de votre Fédération aux valeurs de solidarité etd’équité de traitement, à la place à accorder à la concertation».

70

nos compatriotes est légitime et nous

tâchons d’y répondre de multiples façons:

• en développant l’offre de services à

domicile : à titre d’exemple, nous

finançons désormais chaque année

6 000 places de Services de Soins

Infirmiers A domicile (SSIAD) ; avant

2001 c’était 2000, l’effort a donc tri-

plé depuis

• en expérimentant de nouveaux modes

de prise en charge, notamment dans

le cadre du plan Alzheimer, pour que

ces services s’adaptent aux person-

nes désorientées : dès cette année,

40 équipes pluridisciplinaires expé-

rimenteront dans les SSIAD une prise

en charge spécifiquement orientée

vers les malades Alzheimer. D’ici à

2012, ce sont 500 équipes pluridisci-

plinaires qui interviendront dans ces

mêmes services

• en adaptant notre réglementation

pour que le mode de financement des

SSIAD tienne compte des besoins des

publics pris en charge, en particulier

des cas les plus lourds. Dans cet

esprit, un projet de décret permettant

de combler cette lacune sera soumis à

concertation dans les prochains mois

• en développant l’aide aux aidants :

notre objectif est le doublement de

l’offre d’accueil de jour et d’héberge-

ments temporaires. Ces structures

de répit sont essentielles pour per-

mettre aux aidants naturels –sans qui

rien n’est possible– de souffler un peu.

Nous avons fait un pas en ce sens en

intégrant en droit le transport dans

le budget soins et dépendance des

accueils de jour. Il s’agit désormais

de s’assurer qu’il est réellement mis

en œuvre sur le terrain.

En matière d’accueil temporaire, je ne

suis pas hostile, Monsieur le Président,

sous réserve d’arbitrage favorable, à ce

qu’un amendement à la loi HPST vienne

donner une base législative à une évolu-

tion de la tarification des services d’hé-

bergement temporaire afin de favoriser,

enfin, leur développement effectif.

De la même façon, la discussion à

l’Assemblée Nationale de la loi HPST a

permis d’ouvrir la possibilité de finan-

cement de la formation des aidants

familiaux par la CNSA : je crois que c’est

primordial car les aidants familiaux se

trouvent bien souvent démunis devant

la maladie d’Alzheimer et la grande

dépendance.


•••Mais vous avez voulu vous inscrire dans

une logique d’analyse et de propositions,

loin de tout esprit polémique. Cette

démarche ne peut être que positive car

c’est par le débat et l’échange de propo-

sitions, en s’appuyant sur des faits, que

l’on fait avancer les politiques publiques.

Je voudrais maintenant rappeler les

grandes lignes de notre politique à

l’attention des personnes âgées et han-

dicapées. Cela me permettra, chemin

faisant, Monsieur le Président, de répon-

dre à vos interrogations.

La politique en faveur du grand âge que

nous voulons mener avec Brice Hortefeux

a d’abord pour objectif d’adapter notre

société et notre protection sociale à la

révolution du quatrième âge. En effet,

pour la première fois dans l’histoire

humaine, l’espérance de vie progresse

non pas au début de la vie mais surtout

après 75 ans. Cette catégorie d’âge voit

sa population s’accroître rapidement,

puisque d’ici à 2020, on dénombrera un

million de personnes supplémentaires

âgées de 85 ans.

Faire face au vieillissement de la population

De cela, nous devons d’abord nous réjouir

car un nombre croissant de nos conci-

toyens vieillissent en bonne santé. Mais

notre société doit aussi se préparer à

accueillir et prendre en charge un nombre

croissant de personnes très âgées dont

une part sensible est en perte d’autonomie.

Or, le souhait le plus cher de l’immense

majorité des Français dans ce domaine

est de rester à domicile, si possible

jusqu'à leur dernier souffle. Ce vœu de



• Enfin, nous devrons réfléchir à l’évo-

lution de l’Allocation Personnalisée

d’Autonomie, notamment pour les

personnes isolées ou atteintes par la

maladie d’Alzheimer.

Mais le soutien à domicile trouve par-

fois ses limites dans une société de plus

en plus éclatée et du fait d’une perte

d’autonomie de plus en plus forte. Aussi,

le recours à l’hébergement médicalisé

est-il parfois indispensable. En l’absence

d’aidants naturels, ou face à l’épuise-

ment de ces derniers, le maintien à

domicile contraint est un réel danger.

De ce point de vue, l’Etat déploie, dans

une logique pluriannuelle, des moyens

considérables pour offrir aux usagers

un nombre de places en EHPAD au plus

près des besoins, dans des établisse-

ments dotés de locaux adaptés et d’un

personnel qualifié dont le nombre pro-

gresse d’ailleurs régulièrement. Pour

100 résidents, le nombre moyen d’agents

est désormais de 62 dont 25 soignants.

Les personnels soignants ont augmenté

de 40% entre 2001 et 2007, soit 40000

postes. Et nous avons obtenu les crédits

pour financer la création d’environ

20 000 emplois supplémentaires, soit

600 M€ sur les deux années 2008 et

2009 dans les établissements existants.

Mais je souhaite le dire d’emblée: beau-

coup reste à faire car les attentes de

la population augmentent et les rési-

dents accueillis dans les maisons de

retraite sont de plus en plus dépen-

dants, de plus en plus souvent atteints

de la maladie d’Alzheimer.

En outre, d’importantes inégalités de

répartition des crédits existent entre les

établissements. En effet, pour un même

besoin en soins, les ressources attri-

buées par l’assurance maladie peuvent

varier de 1 à 3 et il n’est pas acceptable

de laisser subsister de telles inégalités.

C’est pourquoi un effort raisonnable est

demandé à environ 7 % des établisse-

ments aujourd’hui beaucoup mieux dotés

que les autres, de façon à concentrer

les moyens nouveaux sur les établis-

sements qui nécessitent d’être renforcés

davantage en moyens humains.

Je sais que ce processus fait débat.

Mais nous le ferons dans le dialogue et

nous communiquerons la liste précise

des établissements concernés par la

convergence tarifaire. Ces établisse-

ments seront invités à signer un contrat

d’objectifs et de moyens afin que ces

établissements puissent répondre au

mieux aux besoins des personnes âgées.

Une chose est claire et mérite d’être

rappelée : aucun établissement pour

personnes âgées ne verra ses moyens

réduits en 2009. Même les mieux dotés

verront leur dotation progresser de 0,5%.

Je suis en mesure également de vous

annoncer que j’ai décidé de faire droit

à la demande que vous avez formulée

d’améliorer le niveau du tarif partiel des

EHPAD, en le portant de 9,2€ à 9,36€.

Un arrêté rectificatif paraîtra en ce sens

dans les tout prochains jours. Je tiendrai

ainsi l’engagement que j’ai pris de voir

tous les établissements bénéficier

d’une évolution de leur budget supé-

rieure à l’inflation.

En matière d’investissements mainte-

nant, je crois nécessaire de souligner

l’importance de l’effort public pour

rénover les établissements et créer de

nouvelles places en établissements

pour personnes âgées dépendantes.

Une politique d’investissement

En quatre ans, de 2006 à 2009, près d’un

milliard d’euros aura été consacré à

l’investissement dans les maisons de

retraite soit, en moyenne, 250 M€par an

en regard d’un rythme de 70M€ anté-

rieurement. Grâce à cela, 5 milliards de

travaux ont été engagés, le taux de sub-

vention étant en moyenne de 20%.

Le rythme de création de places a, quant

à lui, été porté de 2 500 places par an

jusqu’en 2004, date de création de la

Caisse Nationale de Solidarité pour

l’Autonomie, à 7500 à partir de 2008 et

même 12500, cette année, grâce au plan

de relance. Là aussi, la progression est

spectaculaire. D’ailleurs, dès le conseil

de la CNSA la semaine dernière, la liste

des 67 opérations financées par ce plan

a été publiée avec leur localisation exacte.

Je souhaite maintenant évoquer la

question de la tarification des EHPAD.

Des dispositions législatives ont été

adoptées à l’occasion de la LFSS pour

2009, elles vont faire l’objet d’un décret

d’application. Un texte sera soumis à la

concertation dans les meilleurs délais.

Je souhaite que ce texte traduise une

réelle avancée, non seulement pour

simplifier la tarification, mais également

pour assouplir les règles de répartition

du personnel entre les budgets soins et

dépendance –je pense, notamment, aux

aides-soignantes, mais également aux

postes de psychologues et d’anima-

teurs–. Vous conviendrez que ces élé-

ments peuvent constituer des avancées

appréciables pour les établissements

que vous gérez.

Permettez-moi de répondre maintenant

à votre question sur l’évolution du rôle et

du statut des médecins coordonnateurs

•••

72

et sur l’expérimentation des médica-

ments dans le forfait soins des EHPAD.

Je partage votre analyse sur la nécessité

d’une approche conjointe. A cet effet,

deux groupes de travail sur le rôle et les

relations des médecins coordonna-

teurs, l’un présidé par le Docteur Alain

Lion et, l’autre, sur le métier de médecin

coordonnateur, présidé par le Docteur

Nathalie Maubourguet, se réuniront dès

le 21 avril.

Le Professeur Jeandel est chargé de la

supervision de ces deux groupes et de leur

articulation avec la mission que j’ai confiée

à Jean-Pierre Lancry sur la préparation

des conditions de l’expérimentation de la

réintroduction des médicaments dans

les tarifs soins des EHPAD.

Ces groupes feront des propositions

au comité de pilotage de façon à ce que

les évolutions, y compris réglementaires,

puissent intervenir avant la fin de l’année.

Naturellement, Monsieur le président,

je suis tout à fait favorable au principe

d’une convention nationale liant les

médecins traitants libéraux et les EHPAD.

Certes, cette démarche suppose des

arbitrages délicats et ne pourra se réali-

ser immédiatement mais je souhaite que

nous allions clairement dans ce sens.

Le volet social et médico-socialdu projet HPST

En ce qui concerne l’organisation et la

gouvernance du champ médico-social,

vous l’avez souligné Monsieur le Prési-

dent, la loi « Hôpital, Patient, Santé et

Territoires» suscite autant d’inquiétudes

que d’attentes. Pour répondre à ces atten-

tes, plusieurs évolutions importantes ont

été introduites dans le projet de loi adopté

en première lecture par l’Assemblée

Nationale. Vous avez bien voulu les rap-

peler et je vous en remercie.

• En effet, la nouvelle procédure d’appels

à projets qui se substitue aux actuels

CROSMS sera plus simple. Elle per-

mettra d’accorder d’emblée autorisa-

tion et financement aux projets

répondant le mieux aux besoins, tant

en ce qui concerne les personnes

âgées que les personnes handicapées.

• Le mécanisme financier de fongibi-

lité asymétrique, y compris dynami-

que, constitue un grand pas pour

garantir au secteur médico-social

un financement pérenne et croissant

pour répondre à l’importance des

besoins à venir. Ainsi les restructu-

rations hospitalières se traduiront

par des transferts de crédits vers le

médico-social chaque fois qu’il sera

nécessaire de développer l’offre.

Je crois que la discussion de la loi HPST

au Sénat pourra être l’occasion de nou-

velles avancées.

Sous réserve des arbitrages interminis-

tériels et du vote du Sénat, je suis favo-

rable à des initiatives parlementaires,

notamment en ce qui concerne la réduc-

tion de la TVA à 5,5 % pour l’investis-

sement dans les structures d’accueil de

jour et d’hébergement temporaire qui

sont aujourd’hui défavorisées alors que

leur développement – je l’ai souligné –

«Pour 100 résidents, le nombre moyen d’agents est désormaisde 62 dont 25 soignants. Les personnels soignants ont augmentéde 40% entre 2001 et 2007, soit 40000 postes».

•••

•••


MGDIS ADECCO Médical Santélys Dialyse Softway médical RESTALLIANCE

75


est un axe majeur du plan Alzheimer.

Je trouve également intéressante, dans

son principe, votre idée de mettre en

place un observatoire des coûts dans

le secteur médico-social, en lien avec

la volonté du Gouvernement de voir

mieux maîtriser le reste à charge et

d’instaurer dans le champ du handicap,

comme dans celui des personnes

âgées, un mode de financement qui

tienne mieux compte des besoins des

personnes.

J’ai bien entendu, Monsieur le Président,

votre idée de voir reconnu dans la loi

le nouveau statut d’Etablissement et

service d’intérêt collectif et j’en saisis

tout l’intérêt. Mais il faut cependant

prendre garde à ne pas créer de nou-

veaux cloisonnements statutaires au

sein du secteur médico-social, alors que

la création des ARS a justement pour

objet de supprimer les cloisonnements

institutionnels.

Il me semble important de revenir un

instant sur cette question du reste à

charge. C’est un domaine où –c’est ma

conviction– d’importants progrès sont à

accomplir. 4 personnes âgées sur 5 n’ont

pas les revenus leur permettant de faire

face aux tarifs des maisons de retraite

et cela est, à juste titre, incompris. Met-

tre en place une aide plus généreuse

et plus équitable, dégressive avec le

revenu, constitue l’une des réflexions

majeures du 5e risque. Mais cela signi-

fie aussi que les établissements, qu’ils

soient privés ou publics, doivent maîtri-

ser leurs tarifs.

Maîtriser le reste à charge, cela signifie

aussi prendre en compte l’impact finan-

cier des mesures réglementaires en

matière de sécurité et s’assurer que

celles-ci sont soutenables. C’est pour-

quoi je tiens à vous annoncer la publi-

cation, dans les tout prochains jours,

d’un décret rectificatif en matière de

sécurité électrique qui prorogera de 2 à

5 ans le délai d’installation des groupes

électrogènes pour les établissements

médico-sociaux. Je souhaite également

que les services de l’Etat puissent accom-

pagner financièrement l’acquisition de

ces matériels, dans la limite des dispo-

nibilités de leur enveloppe.

Un mot sur le défi de la dépendance et

le «5e risque»: sur ce sujet complexe, dont

les enjeux sont multiples, les travaux

préparatoires se poursuivent afin de

préciser dans quelles conditions, selon

quel rythme et avec quels financements.

Mais soyez assurés de la détermination

du Gouvernement à mener à bien cette

réforme.

L’évaluation des besoins des ESAT

Vous avez évoqué la question des ESAT:

je partage votre sentiment – commun

à d’autres associations du secteur du

handicap – qu’il nous faut progresser

dans la mise en œuvre du référentiel

d’évaluation des besoins. C’est pour-

quoi, dans un premier temps, la fixation

d’un tarif-plafond dans les ESAT devra

respecter trois principes :

• la fixation d’un tarif-plafond ciblant

seulement les ESAT ayant des coûts

beaucoup plus élevés que la moyenne

• la détermination de «plafonds spéci-

fiques » pour les ESAT accueillant

certains publics particuliers

• le respect des engagements pris

dans les CPOM.

L’arrêté qui organise ce dispositif n’est

pas encore prêt et le dossier sera soumis

à concertation avant toute décision, je

m’y engage.

Comme vous le voyez, Monsieur le Pré-

sident, Monsieur le Directeur Général,

Mesdames et Messieurs, les chantiers

sont multiples et nous aurons de nom-

breuses occasions de débattre des sujets

qui nous passionnent et nous animent

car ils sont au cœur des préoccupations

de millions de nos concitoyens et d’abord

des plus fragiles d’entre eux.

Nous ne baissons pas la garde devant

la crise même si, c’est vrai, elle rend les

choses plus difficiles. Certains, hélas,

préfèrent attiser la peur en suscitant de

vaines polémiques, en proclamant, contre

toute évidence, le désengagement de

l’Etat. Ce n’est pas la démarche que la

FEHAP a choisie et je tenais encore une

fois à vous en remercier car c’est juste-

ment parce que nous vivons une période

de crise sans précédent que nous avons

besoin des idées et de l’enthousiasme

de chacun, pour construire ensemble

les solutions de demain.

« Je suis favorable à des initiatives parlementaires,notamment en ce qui concernela réduction de la TVA à 5,5%pour l’investissement dans lesstructures d’accueil de jour etd’hébergement temporaire».

«Nous avons besoin des idéeset de l’enthousiasme de chacun,pour construire ensemble les solutions de demain».

•••

Alpha CEGI ANIOS DALKIA ONTEX-ID

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A L’HEURE DES GRANDS CHANGEMENTS ET DES

GRANDES RÉFORMES pour notre système

de santé, il m’a semblé important de

venir vous rencontrer aujourd’hui.

Ce 34e congrès de la Fédération des

Etablissements Hospitaliers et d’Aide

à la Personne m’offre, en effet, l’occa-

sion de rappeler la place et le rôle des

professionnels du secteur Privé Non

Lucratif dans l’offre de soins, mais

aussi dans l’important mouvement de

modernisation qui s’instaure.

Voici la première fois que nous nous

retrouvons depuis le vote du projet de loi

«Hôpital, Patients, Santé et Territoires» par

l’Assemblée nationale, projet de loi qui sera

soumis au Sénat dès le 11 mai prochain.

Ce projet de loi, vous le connaissez bien,

puisque vous avez participé à son éla-

boration. Comme vous, je me réjouis

que notre dialogue ait été constructif.

Comme vous, je souhaite qu’il se pour-

suive, avec la même sérénité et la même

ambition pour notre système de santé.

C’est pourquoi je ne peux m’adresser à

vous sans répondre aux préoccupations

qui sont les vôtres.

Vous rappeliez, dans votre propos, vos

inquiétudes quant à la disparition de la

notion d’établissement privé Participant

au Service Public Hospitalier (PSPH)

dans le projet de loi.

Nos rencontres régulières et nos échan-

ges fructueux, dont le dernier a eu lieu

quelques jours avant le début de la

discussion du projet de loi, nous ont

permis de progresser ensemble et de

proposer une place nouvelle à vos éta-

blissements.

Au-delà du rôle d’établissement à statut

privé assurant une mission de service

public, déjà reconnu dans le projet de loi

initial, j’ai souhaité que nous puissions

confirmer sans ambiguïté le lien indis-

soluble qui existe entre l’exercice de

certaines activités de santé ou certains

modes de prise en charge et l’engage-

ment que représente cette charge pour la

structure et les médecins qui l’exercent.

Les établissements PSPH en ont d’ail-

leurs parfaitement démontré l’intérêt

pour les patients, pour les professionnels

et pour l’ensemble du système de soins.

Le projet de loi «Hôpital, Patients, Santé

et Territoires» réaffirme les missions de

service public des établissements de

santé: la permanence des soins, l’accueil

des urgences, la formation, la recherche

et l’accueil des personnes en situation

de précarité.

Ainsi que vous l’avez souligné, c’est en

fonction des besoins de la population

sur un territoire donné que les missions

de service public doivent pouvoir être

attribuées aux établissements de santé,

non en fonction du statut de ceux-ci.

Dès lors, l’appellation de «participant au

service public» ne peut plus être réservée

à une seule catégorie d’établissements.

Cependant, j’ai entendu vos demandes

légitimes sur la nécessité de reconnaî-

tre l’identité des établissements PSPH.

J’ai donc accepté un amendement visant

à proposer que les PSPH deviennent

des Etablissements de Santé Privés

d’Intérêt Collectif, dès lors que ces éta-

blissements choisiront de s’engager

dans des missions de service public et

de respecter les obligations d’accueil et

de prise en charge qui s’y attachent.

Les Etablissements de Santé d’Intérêt

Collectif exerçant des missions de service

public continueront de fonctionner

selon les mêmes modalités :

• sur le plan financier, les dispositions

relatives au financement des PSPH

qui leur permettent de bénéficier

de l’échelle tarifaire publique, sont

maintenues

• sur le plan juridique, la possibilité de

détacher des praticiens hospitaliers

et des professeurs des universités-

praticiens hospitaliers dans un éta-

blissement assurant des missions

de service public relève du niveau

réglementaire et cette disposition

continue d’exister.

Vous savez à quel point je suis attachée

à ce modèle, consciente que les établis-

sements Privés à but Non Lucratif

jouent un rôle majeur dans notre pay-

sage hospitalier.

La large concertationque j’ai menée avec

les fédérations et la qualité de nos échan-

ges n’ont fait que confirmer mon souhait

de poursuivre le développement des

établissements privés sans but lucratif.

Il ne s’agit là que d’une première étape.

J’ai pris connaissance avec un vif inté-

rêt de vos propositions pour la discus-

sion au Sénat, visant à étendre les

•••

Discours de Roselyne Bachelot-Narquin

Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports, est venue à Lilleretrouver les adhérents de la FEHAP auquels a expliqué son projet de loi HPST.


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compétences et les possibilités d’ac-

tion des Etablissements de Santé

Privés d’Intérêt Collectif.

Je sais que vous souhaitez en particulier,

avec la Fédération Hospitalière de France,

que les hôpitaux publics et les Etablis-

sements de Santé d’Intérêt Collectif

aient un droit de priorité pour l’attri-

bution des missions de service public.

Vous le savez, j’ai été sensible aux argu-

ments développés à l’Assemblée sur

cette question. Je compte apporter des

précisions au Sénat sur ce sujet, sans

pour autant avoir à exclure les partenai-

res de l’hospitalisation privée qui pour-

ront apporter leurs ressources et leurs

compétences sur certains territoires, et

toujours en fonction des besoins.

L’intérêt que vous portez au nouveau

plan cancer et au rapport d’Edouard

Couty est un autre signe de votre atten-

tion vigilante.

Comme vous l’avez signalé, la FEHAP,

à l’instar des autres fédérations hos-

pitalières, a contribué de façon active au

rapport du professeur Grünfeld et je

salue votre démarche. Les recomman-

dations qui figurent dans ce rapport tra-

duisent les vœux de la grande majorité

des acteurs de la lutte contre le cancer.

J’ai bien entendu les réponses que vous

attendez. Sachez que les différents

ministres concernés vont traduire en

mesures concrètes ces recommanda-

tions. A la mi-mai, une présentation de

ces travaux sera faite. Je serai particu-

lièrement attentive à ce que les axes qui

ont été dégagés dans ce rapport appa-

raissent comme les priorités du nouveau

plan prévu à la fin du mois de juin.

Je sais aussi que vous avez activement

participé aux travaux de la commission

sur les missions et l’organisation de la

psychiatrie et de la santé mentale, pré-

sidée par Edouard Couty. Je prendrai

connaissance avec intérêt de vos propo-

sitions qui vont, j’en suis sûre, contribuer

à enrichir notre réflexion en cours.

Bien entendu, la modernisation de notre

offre de soins qui est l’ambition du projet

de loi, doit s’accompagner de la moderni-

sation de notre système de financement.

La campagne hospitalière pour 2009

constitue à cet égard une étape impor-

tante. La nouvelle classification des pres-

tations d’hospitalisation, dite V 11 et

l’introduction de niveaux de sévérité,

l’identification des charges relatives à

la permanence des soins médicale, ou

encore l’accompagnement financier

des établissements qui accueillent un

nombre important de patients en situa-

tion de précarité, tendent à une alloca-

tion plus précise et plus juste des

moyens mobilisés pour les patients.

Ces évolutions sont importantes. Elles

sont la traduction d’une double orien-

tation: une meilleure prise en compte de

la situation des patients et l’allocation

des financements en fonction des mis-

sions assurées par les établissements.

Le passage à la version 11 de la classi-

fication qui constitue l’élément principal

de complexité de l’actuelle campagne

tarifaire, répond à une demande de l’en-

semble des acteurs. Cette complexité a

conduit à la mise au point définitive de la

campagne dans des délais contraints.

Mes services, en particulier l’agence

technique de l’information sur l’hospi-

talisation, assurent actuellement un

accompagnement des établissements et

des Agences Régionales de l’Hospitali-

sation sur les évolutions de la campagne.

Vous souhaitez que les évolutions amor-

cées en 2009 soient approfondies. Je

souscris bien volontiers à votre demande.

La tarification à l’activité présente le

très grand mérite d’être un dispositif de

financement évolutif. Les travaux métho-

dologiques vont se poursuivre au cours

de l’année 2009 afin de conforter et de

préciser le modèle pour la prochaine

campagne tarifaire.

Vous m’interpellez également sur les

financements au titre des Missions

d’Intérêt Général et d’Aide à la Contrac-

tualisation et de leur mobilisation en

faveur des établissements en difficulté.

Vous le savez, monsieur le président, la

dotation de financement des MIGAC ne

peut être réduite à cette seule dimension.

La réduction des déficits est une prio-

rité. Cet objectif vaut à la fois pour les

hôpitaux publics et les établissements

Privés à but Non Lucratif. Il en va de

leur pérennité.

Les crédits d’accompagnement dont

bénéficient les hôpitaux publics et les

établissements privés en difficulté,

pour des montants significatifs dans

certains cas, sont à la mesure des dif-

ficultés qu’ils rencontrent et du temps

d’adaptation qui leur est nécessaire.

Je ne souhaite stigmatiser aucun éta-

blissement en difficulté, qu’il soit public

ou privé PSPH, mais l’accompagnement

financier constitue la contrepartie des

efforts demandés et n’est que temporaire.

La campagne 2009 prévoit, comme en

2008, des crédits spécifiques d’accom-

pagnement des établissements privés

PSPH.

De plus, vous comprendrez aisément,

qu’au-delà des difficultés de certains

établissements, les évolutions du modèle

de financement impliquent des modi-

fications des ressources des établis-

sements.

Des crédits de contractualisation desti-

nés à l’accompagnement des établisse-

ments les plus impactés par ces modi-

fications ont été prévus dans le cadre de

la campagne 2009. Si tel n’avait pas été

le cas, on me l’aurait reproché.

Je suis disposée, bien évidemment, à

travailler avec votre fédération sur les

ajustements du modèle. Les modalités

de financement de la dialyse peuvent

faire l’objet d’un examen particulier.

Ainsi, mes services analyseront toute

contribution à caractère économique

que la FEHAP pourra réaliser.

Préserver l’accès de tous à des soins de

qualité : c’est conformément à ce prin-

cipe intangible que nous devons repen-

ser l’organisation de notre système.

Nous devons, collectivement, une réponse

adaptée aux besoins de nos concitoyens,

de tous nos concitoyens.

Cela, la FEHAP a toujours su le faire et

je sais qu’encore et toujours elle le fera.


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Documents

Perspectives Sanitaires & Sociales Congrès 09