Prof.Agrg. CHAN SAMLENG

Neurologie

3 AM

Pertes de connaissance brves

Orientation diagnostique et conduite tenir

Les pertes de connaissance brves (PCB) sont dfinies par une suspension de la conscience de courte dure (quelques secondes quelques minutes) et spontanment entirement rversibles. Les principales causes de perte de connaissance brves sont

la syncope;

La crise d'pilepsie gnralise tonico-clonique ou atonique;

la perte de connaissance survenant l'occasion d'un trauma crnien;

L'hypoglycmie;

la crise d'hystrie.1. SYNCOPE

1.1. Dfinition et physiopathologie

La syncope se dfinit comme une interruption aigu et brve de la conscience due une baisse transitoire de la perfusion crbrale.

Physiologiquement, le maintien de la pression artrielle lors des changements de position et des diffrents niveaux d'activit dpend d'une boucle rflexe mettant en jeu des barorcepteurs situs dans la crosse aortique, le sinus carotidien et les cavits cardiaques :

ces rcepteurs sont sensibles la dformation mcanique et gnrent des influx transmis aux centres vasomoteurs du tronc crbral via les nerfs vagal (X) et glossopharyngien (IX);

en retour, les neurones des centres vasomoteurs rgulent la frquence cardiaque et le niveau de vasoconstriction du lit vasculaire priphrique via des fibres sympathiques et parasympathiques. Dans la majorit des cas, la chute du dbit sanguin crbral qui accompagne une syncope est due:+ une cause cardiaque primitive responsable d'une chute du dbit cardiaque : syncopes d'origine cardiaque; + ou une anomalie de rgulation du tonus sympathique et parasympathique, responsable d'une baisse des rsistances artrielles priphriques ventuellement associe une bradycardie : syncopes dites vasopressines ou neurocardiogniques.1.2. Symptomatologie de la syncope

Cliniquement, la syncope se caractrise par

un dbut relativement brusque;

une perte de connaissance (PC) complte;

une rsolution musculaire avec perte du tonus de posture;

une dure brve (de quelques secondes 2_3 minutes);

une rcupration spontane complte et immdiate.

Souvent, la syncope est prcde d'une sensation de malaise (lipothymie) durant quelques secondes ou quelques minutes avec faiblesse gnralise, pleur, sueurs, flou visuel, sensation vertigineuse, acouphnes, nauses et parfois vomissements. Lors de la perte de conscience, le sujet est gnralement ple, inerte et hypotonique; le pouls est lent et peu perceptible, ou non peru, et la tension artrielle systolique est effondre.-Lorsque la perte de connaissance se prolonge au-del d'une vingtaine de secondes, quelques phnomnes toniques ou cloniques peuvent survenir.

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La perte d'urines est rare, mais possible.

La fin de la syncope est marque par une rcupration rapide, voire immdiate, d'une conscience complte, sans somnolence, confusion, ni cphale.

1.3. Principales causes de syncope

On distingue trois grandes catgories de syncope :

les syncopes d'origine cardiaque;

les syncopes dites vasopressines ou neurocardiogniques;

les syncopes d'origine crbrovasculaire.

1.3.1. Syncopes d'origine cardiaque :

Une origine cardiaque doit tre envisage en priorit surtout:

lorsque la syncope dbute brutalement;

lorsqu'elle est prcde par une dyspne, par une douleur thoracique ou par des palpitations;

lorsqu'elle s'accompagne d'une cyanose. La pathologie cardiaque sous-jacente peut parfois conduire la mort subite, d'o l'urgence diagnostique et thrapeutique de ce type de syncopes.

PRINCIPALES CAUSES DE SYNCOPES D'ORIGINE CARDIAQUE

Troubles du rythme ou de la conduction (syncope de dbut brutal, l'emporte pice).

Insuffisance coronaire aigu (infarctus du myocarde et angor syncopal).

Embolie pulmonaire syncopale.

Rtrcissement aortique et cardiomyopathie obstructive (syncope d'effort).

Hypertension artrielle pulmonaire primitive (syncope d'effort le plus souvent).

Cardiopathies congnitales (ttralogie de Fallot en particulier).

Myxome de l'oreillette et thrombus de l'oreillette gauche (syncope lors des changements de position).

1.3.2. Syncopes vasopressines ou neurocardiogniques :

Syncope vaso_vagale

C'est le type de syncope le plus frquemment rencontr, en particulier chez le sujet jeune.

Elle est due une interruption de l'activit sympathique et une augmentation de l'activit parasympathique, l'origine d'une baisse brutale des rsistances vasculaires priphriques avec ou sans bradycardie associe.

Les facteurs favorisants le plus souvent rencontrs sont une motion forte, un traumatisme, une douleur aigu, une atmosphre chaude et confine, le jene, et la station debout prolonge; cependant, la syncope peut aussi survenir spontanment.

La syncope est gnralement prcde par des manifestations lipothymiques, mais elle peut aussi survenir d'emble sans prodromes.

Le diagnostic de ce type de syncope, souvent difficile, peut tre aid par le test de passage l'orthostatisme ( tilt test ) : cette manuvre permet souvent de reproduire les modifications hmodynamiques de la syncope et les manifestations cliniques ressenties spontanment par le patient.

Le traitement prventif consiste le plus souvent viter les facteurs dclenchant; dans les formes spontanes rcidivantes le traitement prventif n'est actuellement pas bien codifi.

Syncope par hypotension orthostatique :

Elle survient lors du passage de la position couche la position debout ou lors de la station debout immobile prolonge.

Elle traduit la dfaillance des mcanismes physiologiques de rgulation de la pression artrielle mis en jeu lors du passage l'orthostatisme.

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Chapitre 5 : Pertes de connaissance brves

Cette dfaillance peut tre idiopathique ou secondaire une cause gnralement facilement identifiable.

Le diagnostic d'hypotension orthostatique repose sur la constatation d'une chute tensionnelle de plus de 30 mm Hg pour la systolique et de plus de 15mmHg pour la diastolique immdiatement ou quelques minutes aprs le passage la position debout.

L'absence de tachycardie compensatrice et de pleur lors de l'hypotension orthostatique est caractristique des hypotensions d'origine dysautonomique.

PRINCIPALES CAUSES HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Mdicaments : antihypertenseurs, diurtiques, neuroleptiques, antidpresseurs tricycliques, L-dopa et agonistes dopaminergiques.

Dcubitus prolong (surtout chez le sujet g).

Varices volumineuses des membres infrieurs.

Hypovolmie : hmorragie aigu, dshydratation extracellulaire.

Dysautonomie d'origine neurologique:

(neuropathie vgtative : diabte, amylase...

(Dysautonomie primitive d'origine centrale : syndrome de Shy_Drager.

Le traitement prventif des rcidives peut faire appel selon les cas aux mesures suivantes :

( arrt ou diminution des mdicaments responsables;

( lever progressif;

( surlvation de la tte du lit pendant la nuit;

( augmentation des apports hydro sods;

( port de bas de contention lastiques en cas de varices volumineuses;

( sympathomimtiques: HEPT_A_MYL, PRAXINOR, dihydroergotamine, YOHIMBINE);

( antagonistes des rcepteurs dopaminergiques priphriques: dompridone (MOTILIUM);

( 9alpha_fluoro_hydrocortisone (FLUDROCORTISONE) la dose de 0,1 1 mg/j per os, instituer de faon

progressive par paliers de 5 jours, particulirement utile en cas d'hypotension orthostatique d'origine dysautonomique. Hyperexcitabilit du sinus carotidien : Elle est l'origine d'une bradycardie et/ou d'une vasodilatation rflexes.

La syncope est gnralement brutale.

Elle survient spontanment ou, plus rarement, lors de certaines circonstances : rotation de la tte, col trop serr, rasage.

Le diagnostic repose sur la reproduction des symptmes lors de Ia compression du sinus carotidien, pratique en l'absence de souffle carotidien sous surveillance lectrocardiographique continue.

Bien que rares, des facteurs locaux exerant une pression sur le sinus carotidien (tumeurs, ganglions) doivent tre systmatiquement recherchs.

Le traitement prventif de ces syncopes n'est pas bien codifi, les formes spontanes rcidivantes peuvent parfois ncessiter la mise en place d'un pacemaker.

Autres syncopes rflexes :

Une syncope peut aussi survenir :

( au cours ou au dcours d'une miction nocturne;

( la fin d'une quinte de toux (surtout chez le bronchopathe chronique);

( lors d'une expiration glotte ferme (manuvre de Valsalva);

( lors d'un effort de dfcation;

( lors d'un effort de dglutition;

( l'occasion d'une nvralgie glossopharynge;

( au cours de certains examens : endoscopie digestive ou bronchique, etc.

( Le mcanisme de ces syncopes n'est pas toujours clair; il s'apparente souvent celui de la syncope vaso_vagale.

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1.3.3. Syncopes d'origine crbrovasculaire :

Ce type de syncope est rare.

La syncope est gnralement lie une stnose serre ou l'occlusion complte des gros troncs artriels au niveau du cou : carotides internes, artres vertbrales, ou sous-clavire (avec phnomne de vol sous-clavier).

Elle peut survenir l'effort ou lors d'un mouvement (Ex. : rotation de la tte et/ou lvation_rtropulsion d'un membre suprieur en cas de vol sous-clavier).

Des signes neurologiques focaux prcdent ou suivent la perte de connaissance. Ils peuvent tre transitoires ou durables. Ils tmoignent le plus souvent d'une ischmie dans le territoire vertbro_basilaire : vertige rotatoire, diplopie, ataxie, hmianopsie ou ccit corticale, dficit sensitif et/ou moteur volontiers bilatral.

2. AUTRES CAUSES DE PERTES DE CONNAISSANCE BRVES

2.1. Crise d'pilepsie gnralise tonico_clonique ou atonique

C'est le principal diagnostic diffrentiel de la syncope.

Les principaux arguments cliniques en faveur de la syncope, sont:

(un facteur dclenchant, lorsqu'il existe : un effort, changement de position, motion, etc.

(des prodromes type de lipothymie, lorsqu'ils existent;

(une pleur, qui manque cependant en cas de dysautonomie;

(une dure brve (perte de connaissance infrieure 3 minutes);

(un retour la conscience rapide ou immdiat sans confusion, ni somnolence.

2.2. Perte de connaissance survenant l'occasion d'un traumatisme crnien

Elle ne rpond gnralement pas la dfinition de la syncope.

Elle impose systmatiquement la ralisation d'un scanner crbral.

2.3. Hypoglycmie

L'hypoglycmie peut surtout provoquer une lipothymie, une confusion mentale, un coma ou des crises convulsives.

2.4. Crise d'hystrie

La perte de connaissance est toujours incomplte et ne s'accompagne d'aucune modification du pouls, de la tension artrielle, ni de la coloration du visage.

Le caractre thtral des circonstances de survenue, les mouvements inhabituels et spectaculaires, la rsistance l'ouverture passive des paupires, l'absence de chute traumatisante et la personnalit du patient permettent de faire le diagnostic.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES PERTES DE

CONNAISSANCES BRVES

3.1. Drop_attack

Elle consiste en une chute brutale sans trouble de la conscience, ni vertige, dont le patient se relve immdiatement.

- Le plus souvent bnigne, elle peut aussi rvler une affection cardiaque ou crbrovasculaire (insuffisance vertbro_basilaire).__________________________________

Chapitre 5 : Pertes de connaissance brves

3.2. Crise d'angoisse

Elle n'entrane pas de perte de connaissance.

Le sentiment de mort imminente, la prsence de signes somatiques d'angoisse (oppression thoracique, palpitations, boule dans la gorge, etc.), l'hyperventilation, parfois associe des paresthsies des extrmits et des lvres et des manifestations ttaniformes, permettent de faire le diagnostic.

3.3. Accs de narcolepsie1 ou accs de cataplexie2 dans le cadre d'un syndrome de Glineau.

4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PERTE DE CONNAISSANCE BREVE EVOQUANT UNE SYNCOPE

Le diagnostic d'une perte de connaissance brve est le plus souvent rtrospectif.

Les tiologies envisager en premier lieu du fait de leur gravit immdiate sont :

Les troubles du rythme et de la conduction.

L'infarctus du myocarde.

L'embolie pulmonaire.

L'hmorragie interne massive et la dshydratation aigu.

4.1. Interrogatoire

Il cherche prciser :

(les antcdents (en particulier cardiovasculaires et neurologiques) et les prises mdicamenteuses (antihyper-

tenseurs, digitaliques, anti arythmiques, etc.);

(le mode de dbut, brutal ou prcd de prodromes: lipothymie, palpitations, dyspne, douleur thoracique, etc);

(les circonstances de dclenchement : effort, changement de position, motion forte, traumatisme crnien, etc.

(le caractre complet ou incomplet de la perte de connaissance;

(la coloration du visage (pleur, cyanose) et les caractristiques du pouls pendant la perte de connaissance; la dure

de la perte de connaissance;

(lexistence ou non d'une perte d'urines, de mouvements anormaux ou d'une morsure latrale de la langue;

(le mode de retour une conscience complte : immdiat ou progressif, avec ou sans confusion au dcours.

4.2. Examen clinique

Il est centr sur l'examen neurologique et cardiovasculaire et sur la recherche de signes de dshydratation extracellulaire ou d'anmie aigu.

Certaines manuvres (compression du sinus carotidien, passage l'orthostatisme) peuvent conduire au diagnostic tiologique lorsqu'elles reproduisent les modifications hmodynamiques et les symptmes cliniques de la syncope.

4.3. Examens complmentaires

lls varient selon le contexte :

(bilan biologique comprenant NFS, ionogramme sanguin, glycmie et protidmie, la recherche en particulier d'une anmie ou d'une hmoconcentration;_________________________________

1. Accs de sommeil diurne.

2. Chute sans trouble de la conscience due une dissolution brutale du tonus musculaire.____________________________

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(lectrocardiogramme de base la recherche de signes d'insuffisance coronaire aigu, de troubles du rythme ou de la conduction, ventuellement complt d'un enregistrement cardiaque continu ambulatoire (holter) et/ou d'un enregistrement endocavitaire du faisceau de His;

(Radiographie du thorax;

(Gaz du sang en cas de suspicion d'embolie pulmonaire syncopale;

(chocardiographie cardiaque la recherche d'une valvulopathie, d'une cardiomyopathie obstructive, d'un thrombus ou d'une tumeur intracardiaque;

(cho Doppler des vaisseaux du cou lorsqu'une cause crbrovasculaire est suspecte;

(lectroencphalogramme et scanner crbral lorsque le diagnostic de crise pileptique n'a pas t formellement cart.

4.4. Traitement

Il dpend de la cause de la perte de connaissance.MESURES PRENDRE SYSTMATIQUEMENT LORSQU'ON ASSISTE UNE SYNCOPE

Mettre le patient en dcubitus latral, tte basse en hyperextension.

viter tout constriction (dfaire le nud de cravate, ceinture, etc.).

Injecter ventuellement une ampoule de 0,5 mg de sulfate d'atropine en IV en cas de syncope vaso-vagale.

Stimuler le patient par pulvrisations d'eau froide sur la tte et le cou.

Interdire de lever immdiat aprs reprise de la conscience et surveiller le patient pendant quelques

minutes aprs le lever afin d'viter toute rcidive.

Consultation mdicale et lectrocardiogramme systmatiques.