Peut-on modifier la marche atopique ?

Atopic march: Is it possible to change it?

A. Deschildre a,*, C. Delvart a, B. Catteau b, C. Thumerelle a, C. Santos a

a Unité de pneumologie et allergologie pédiatriques, clinique de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex, Franceb Unité de dermatologie pédiatrique, clinique de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU, 59037 Lille cedex, France

Disponible sur Internet le 12 fevrier 2011

Résumé

La marche atopique fait référence à l’histoire naturelle des maladies allergiques, et plus particulièrement aux liens entre dermatite atopique,rhinite et asthme. Cette notion est corroborée par les données d’études longitudinales de cohorte et soutenue par les données fondamentales commecelles concernant la filagrine. La marche atopique n’est pas inéluctable mais touche certaines populations. Il paraît donc important de définir desphénotypes à risque. Différentes interventions visant à modifier la marche atopique ont été évaluées. Seule l’immunothérapie spécifique dans larhinite allergique a jusqu’alors montré des résultats intéressants sur la survenue d’un asthme.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Marche atopique ; Allergie ; Asthme ; Eczéma ; Rhinite ; Prévention ; Enfant

Abstract

Atopic march describes the progression of atopic disorders and the link between eczema, allergic rhinitis and asthma. Longitudinal studies as wellas physiopathologic data (filagrin mutation for example) support this theory. However, atopic march is observed in certain children. Identifying thesechildren and defining ‘‘at risk’’ phenotype is a matter of debate. Intervention studies for interrupting the atopic march generally have not reported anylong-term benefice. Encouraging results on the risk of developing asthma in children with hay fever treated with immunotherapy are reported.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Atopic march; Allergy; Asthma; Eczema; Rhinitis; Allergy; Prevention; Child

Revue française d’allergologie 51 (2011) 194–197

Le clinicien observe régulièrement le passage d’une maladieallergique à l’autre, par exemple, de l’eczéma ou de la rhinite àl’asthme. On parle de marche atopique (MA), notion étayée parles données des cohortes. Cette MA, est-elle inéluctable et peut-on la modifier ? Après avoir revu les données récentesconcernant la MA, nous verrons quelles mesures ou traitementont été proposés pour la modifier et leur efficacité.

1. Les preuves de la marche atopique par les étudesépidémiologiques

Différents travaux réalisés sur des cohortes ont permisd’évaluer la marche allergique, de l’exposition à la sensibilisa-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : adeschildre@chru-lille.fr (A. Deschildre).

1877-0320/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2011.01.032

tion puis à l’allergie, et le passage d’une maladie à l’autre.Ainsi, à partir de la cohorte allemande MAS (1314 nouveaux-nés, dont 499 ayant un terrain familial ou personnel d’atopie),Lau et al. confirmaient le rôle du niveau d’exposition auxacariens dans les premiers mois de vie sur la survenue d’unesensibilisation [1]. Dans la même étude, les auteurs montraientque le risque d’asthme était lié à l’acquisition d’unesensibilisation, sans toutefois de lien entre ce risque et leniveau d’exposition aux acariens. Illi et al., à partir de la mêmecohorte, montraient toutefois l’impact de la charge allergénique(acariens, chat, chien), faible ou forte, sur la fonctionrespiratoire à sept ans [2]. Ainsi, le VEMS et les débitsdistaux étaient significativement plus bas chez les enfantssensibilisés avant l’âge de trois ans et fortement exposés.Lodrup Carlsen et al., à partir de la cohorte novégienne ECA(410 enfants de deux ans, en population générale) ont aussimontré que « la force » de la sensibilisation était importante,

és.

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notamment chez les garçons, mais aussi la sévérité desmanifestations de la petite enfance dans le risque de développerun asthme à dix ans [3].

Pour le clinicien, la MA est caractérisée par le passage d’unemaladie allergique à l’autre. Cela a été observé pour ladermatite atopique (DA). Sur une cohorte australienne(8583 enfants de sept ans évalués régulièrement depuis1968), Burgess et al. ont rapporté que la DA de l’enfantconstituait un facteur de risque d’asthme, y compris à l’âgeadulte [4] ! Ce constat est partagé par la méta-analyse de Vander Hulst qui rappelle toutefois que la DA est suivie d’unasthme dans un cas sur trois seulement (OR : 2,14 ; 1,67–2,75)[5]. D’autres études ont montré le passage de la rhinite àl’asthme. C’est le cas dans la cohorte MAS. Rochat et al. ontobservé que la rhinite, à condition d’être allergique,diagnostiquée avant cinq ans (25 % des 699 enfants évaluésjusqu’à 13 ans) était un facteur de risque de développer unasthme entre cinq et 13 ans (OR : 3,82–41,5 % des nouveauxcas d’asthme observés chez les enfants ayant cet antécédent)[6].

Il faut nuancer ces résultats, car le lien entre exposition etsensibilisation n’a pas été confirmé par toutes les études decohorte [7]. En outre, d’autres facteurs interviennent dans laMA comme le profil persistant et la nature des sensibilisations,ou les antécédents familiaux d’asthme et de maladie allergique[8]. À partir des données de la cohorte de Tucson, Castro-Rodriguez et al. ont développé, pour les nourrissons siffleurs,un index prédictif d’évolution vers un authentique asthmeallergique. À côté de la sensibilisation aux aéroallergènes, ilsconsidéraient comme critères majeurs les antécédents d’asthmechez les parents et un diagnostic médical de DA [9]. Onpressent donc la notion de phénotype dans l’histoire naturelledes maladies allergiques. La MA n’est pas inéluctable. Ilimporte maintenant de mieux déterminer ces populations àrisque pour cibler les mesures préventives.

2. En faveur de la marche atopique : la filagrine

La filagrine est une protéine de la barrière cutanée qui joueun rôle essentiel dans la formation du stratum cornéum. Unealtération de la barrière cutanée liée à certaines mutationspourrait favoriser la pénétration cutanée des allergènes etl’interaction avec les cellules présentatrices, et donc participerau développement des maladies allergiques. Ainsi, Palmeret al., à partir de la cohorte Breathe, ont montré que les patientsporteurs de la mutation nulle R501X et développant une DA,étaient à risque d’asthme, dont la sévérité était de surcroît plusimportante [10]. Le même constat est réalisé par Marenholzet al. à partir de la cohorte MAS [11]. Les auteurs ont montré,chez les enfants présentant une DA avant trois ans, quel’association d’une mutation nulle pour la filagrine et d’unesensibilisation alimentaire (< trois ans) était associée à unrisque d’asthme de 100 %, plus sévère (VEMS/CV à 13 anssignificativement abaissé). Cette population, engagée dans laMA, pourrait donc potentiellement bénéficier de mesurespréventives.

3. Les données contradictoires et les facteursmodificateurs

Les données contradictoires viennent de l’observation d’uneMA « désordonnée », ne respectant pas le cheminementhabituel, DA puis expression respiratoire, comme l’ont montréBarberio et al. [12]. D’autres auteurs évoquent plutôt uneévolution parallèle de l’allergie et de l’asthme, avec une phase« silencieuse » sur le plan respiratoire mais déjà des anomaliesfonctionnelles (hyperréactivité bronchique, obstruction) alorsque l’eczéma est déjà diagnostiqué [13].

Des travaux illustrent l’importance des interactions entre leterrain génétique et l’environnement. Ainsi, Celedón et al. ontévalué le risque de maladie respiratoire allergique en regard del’exposition aux acariens et aux endotoxines (premier trimestrede vie) [14]. Si l’exposition à des concentrations élevéesd’acariens augmente le risque d’asthme, de façon significative,les auteurs ont montré que la charge en endotoxines agissaitcomme facteur protecteur, rejoignant la théorie hygiéniste.

4. Peut-on modifier la marche atopique ?

Il faut d’abord rappeler les résultats négatifs des études quise sont intéressées aux modifications de l’environnement ou del’alimentation comme l’introduction des pré- ou probiotiques[15]. Les modalités de la diversification alimentaire sur lerisque allergique sont aujourd’hui discutées. G. Lack et al. ontlancé en Grande-Bretagne la LEAP study [16]. Leur objectif estd’analyser, chez des enfants sensibilisés à l’œuf et/ou atteintd’une DA sévère, l’impact du moment de l’introduction dansl’alimentation de l’arachide sur le risque de développer uneallergie à cet aliment et/ou une maladie allergique (640 enfantsâgés en moyenne de 7,8 mois). Les inclusions se sont terminéesen 2009 et les premiers résultats attendus en 2013. . .

Les études d’intervention thérapeutique ont d’abord con-cerné les antihistaminiques [17,18]. Un traitement prolongé parcétirizine (18 mois) ne permet pas de réduire l’incidence del’asthme chez les enfants atopiques (antécédents familiaux etDA), sensibilisés et asymptomatiques sur le plan respiratoire(étude ETAC, puis EPAAC). La première étude ETAC avaitlaissé supposer un effet de la cétirizine en prévention dudéveloppement de l’asthme dans un sous-groupe de nourrissonsatteints de DA et sensibilisés aux aéroallergènes (acariens etsurtout pollens de graminées) [17]. Ce résultat n’a pas étéconfirmé par EPAAC [18]. L’impact des corticoïdes inhalés surl’histoire naturelle de l’asthme a fait l’objet de divers travaux(PAC, PEAK, IFWIN) [19–21]. Si les critères d’inclusion, lesmodalités de traitement et le moment de l’évaluation sontdifférents et peuvent prêter à discussion, les conclusions,négatives, convergent.

En revanche, des études sur la désensibilisation ont montrédes résultats intéressants [22]. Ainsi, dans l’étude allemandePAT, 205 enfants présentant une rhinite pollinique ont bénéficiéd’une désensibilisation injectable (ITSC) pendant trois saisonspolliniques successives et ont été suivis pendant dix ans [23].Les auteurs ont montré que ce traitement protégeait sign-ificativement de l’acquisition d’un asthme (OR : 2,5 ; 1,1–5,9).

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Novembre et al. ont observé le même résultat avec la voiesublinguale (ITSL) chez 45 enfants âgés de cinq à 14 ans,présentant une rhinoconjonctivite et monosensibilisés auxgraminées (OR : 3,8 ; 1,5–10) [24]. D’autres études ont montréque la désensibilisation protégeait de l’acquisition de nouvellessensibilisations aux aéroallergènes. Ainsi, Des Roches et al.observaient ce résultat dans une population de 44 enfants traitésou non par ITSC [25]. Plus récemment, Marogna et al., chez511 adolescents et adultes présentant une rhinite allergique(acariens, pollens), n’observaient de nouvelles sensibilisationsque chez 5,9 % des patients traités par ITSL contre 38 % dans legroupe témoin [26]. Une étude européenne est en cours avec laforme « comprimé », évaluant ces différents points chez desenfants âgés de cinq à 12 ans, présentant une rhinite pollinique(graminées), sans asthme (GAP study) [27].

D’autres auteurs se sont intéressés à la prévention del’asthme et de l’allergie chez des nourrissons atteints de DA.Ainsi, dans l’étude SAM, il s’agit d’évaluer chez 1091 nour-rissons (âge moyen : 7,8 mois) atteints de DA légère à modéréeévoluant depuis moins trois mois l’impact d’un traitement parpimecrolimus crème versus dermocorticoïdes sur le risqued’asthme à l’âge de six ans [28]. L’étude GPAC s’adresse, quantà elle, aux nourrissons (18 à 30 mois) présentant une DA et uneallergie alimentaire, dans un contexte d’atopie familiale, sansasthme ni sensibilisation aux aéroallergènes. L’objectif estd’évaluer l’impact d’un traitement par voie sublinguale d’unmélange d’allergènes (acariens, chat, graminées), délivrépendant un an, sur l’acquisition de sensibilisations et/oud’un asthme dans les trois années qui suivent [29].

5. Conclusion

Si la MA existe, elle est complexe et influencée pardifférents facteurs. Il paraît important d’avancer dans laconnaissance des critères identifiant les enfants s’engageantdans une authentique MA. Mieux identifier les caractéristiquesphénotypiques associées à une progression des manifestationsallergiques est une priorité afin de cibler les populationssusceptibles de bénéficier d’une prévention et/ou d’untraitement précoce.

Conflit d’intérêt

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.

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