Pharmacologie à l’ECNLes immanquables

Pr. Jean-Luc Cracowski,

Faculté de médecine de Grenoble

ITEMs ECN

27. Contraception56. Ostéoporose. Argumenter l’attitude thérapeutique112. Réaction inflammatoire :points d’impacts des thérapeutiques anti-inflammatoires130. HTA de l’adulte. Argumenter l’attitude thérapeutique132. Angine de poitrine et IDM… Argumenter l’attitude thérapeutique174. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.175. Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique176. Prescription et surveillance des diurétiques 236. Fibrillation auriculaire. Argumenter l’attitude thérapeutique.

Mme V., 24 ans, vient vous voir en pleurs du fait d’une rupture d’un préservatif masculin lors d’un rapport avec son époux la veille. Ses dernières règles datent de 15 jours, et elle est mère d’un enfant de 18 mois. Elle ne présente aucun antécédent, et vous consulte pour une contraception d’urgence.Quelles sont les différentes possibilités thérapeutiques ?

Dossier n°A - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Levonorgestrel (NORLEVO accepté) 5 1,5 mg NC per os 2Ulipristal (ELLAONE accepté) 2 30 mg NC per os NCDispositif intrautérin (stérilet) 5 au cuivre 2

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Mme V., 24 ans, vient vous voir en pleurs du fait d’une rupture d’un préservatif masculin lors d’un rapport avec son époux la veille. Ses dernières règles datent de 15 jours, et elle est mère d’un enfant de 18 mois. Elle ne présente aucun antécédent, et vous consulte pour une contraception d’urgence.Pour chaque méthode, quelle sont les durées d’efficacité et les éventuelles particularités ?

Dossier n°A - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Levonorgestrel 72 h 3 efficacité décroissante dans le temps 2Ulipristal 5 jours 3 efficacité stable NCDispositif intrautérin (stérilet) 5 jours 3 efficacité stable NC méthode la plus efficace 1

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Dossier n°x - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Disponible sans ordonnance 5délivrance à titre : anonyme 2 gratuit 2 aux mineures 2 par les pharmaciens (d’officine) 1Délivrance possible par les infirmières scolaires NC

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Quelles sont les particularités de la prescription et de la dispensation du lévonorgestrel comme contraception d’urgence?

Biphosphonates Effets indésirables

• troubles digestifs transitoires, 5%• Voie orale : Survenue de dysphagie,

d'œsophagite (alendronate)• Ostéonécrose de la mandibule• 2011 : fractures atypiques rares du fémur

Mme F., boulangère à la retraite, âgée de 75 ans, vous consulte pour un renouvellement d’ordonnance. Vous la suivez depuis 15 ans pour une HTA essentielle.Son traitement actuel comporte: atorvastatine (Tahor®) 20 mg/j; candésartan 8 mg/hydrochlorothiazide 12,5mg (Hytacand®) 1/j ; félodipine/métoprolol (Logimax®) 1/j; zolpidem (zolpidem Ge®) 1/jDites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament

Dossier n°E - ECN 2013 Points- Points+QUESTION N° 1atorvastatine : inhibibiteur de l'HMG coA reductase ("statine" accepté) 4Candésartan : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 4 AT1 1Hydrochlorothiazide : diurétique thiazidique 4Félodipine inhibiteur calcique 4 de type dihydropyridine 1Métoprolol : β-bloquant 4 cardiosélectif (β1 bloquant accepté) 1Zolpidem : hypnotique 4 apparenté aux benzodiazépines NC

Statines Effets indésirables

• Toxicité hépatique

• Myalgies, rhabdomyolyse rare

• Diabète : prise pendant 4 ans :• 1 cas de diabète/255

• Prévient 5,4 évènements cardiovasculaires

• Glycémie à jeun augmentée de 0,03 g/L

• Chez les diabétiques avec HbA1c sup à 7,5 %, elles augmentent l’HbA1c de 0,3%

Mme F., boulangère à la retraite, âgée de 75 ans, vous consulte pour un renouvellement d’ordonnance. Vous la suivez depuis 15 ans pour une HTA essentielle.Son traitement actuel comporte: atorvastatine (Tahor®) 20 mg/j; candésartan 8 mg/hydrochlorothiazide 12,5mg (Hytacand®) 1/j ; félodipine/métoprolol (Logimax®) 1/j; zolpidem (zolpidem Ge®) 1/jElle vous montre ses chiffres d’automesure à domicile : PAS/PAD diurne en moyenne à 170/90 mm Hg. Quelle est la cause à éliminer en première intention ?

Dossier n°E - ECN 2013 Points- Points+QUESTION N° 2Défaut d'observance 10

ZERO à la question SI PLUS D'UNE REPONSE

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Mme F., boulangère à la retraite, âgée de 75 ans, vous consulte pour un renouvellement d’ordonnance. Vous la suivez depuis 15 ans pour une HTA essentielle.Sa TA au cabinet au repos est à 200/90 mm Hg à 2 reprises. Son examen clinique et son ECG sont normaux. Quelle est votre attitude thérapeutique devant cette poussée hypertensive ?

Dossier n°E - ECN 2013 Points- Points+QUESTION N° 3Repos 5à domicile ou en milieu hospitalier NCTraitement antihypertenseur oral 5

ZERO à la question si antihypertenseur IV

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Dossier n°B - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Contraception oestro-progestative 5de seconde génération 3de troisième génération 0 à la question progestatif NClevonorgestrel (norethisterone) 1

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Melle L. 21 ans, sans enfants, vous consulte pour une prescription d’une contraception orale.Quelle prescription proposez vous en première intention ?

Dossier n°B - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Modifications de la fonction ovulatoire : NC irrégularité menstruelle NC spotting (métrorragie) 1 aménorrhée 1Manifestations d’hyperœstrogénie relative : NC œdème 1 Mastodynies 1Risque de grossesse extra utérine théorique, non démontré 2Kystes ovariens 2ZERO à la question si risque vasculaireZERO si risque maladie thrombo emboliuqe veineuse

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Melle B. 21 ans, diabétique, sans enfants, vous consulte pour une prescription d’une contraception orale.Vous prescrivez en première intention une contraception par progestatifs microdosés. Quels sont les effets indésirables attendus ?

Mr V., 64 ans, est pris en charge en urgence pour un syndrome coronarien aigu ST+. Sa première prescription avant angioplastie comprend Aspirine (Kardegic®), prasugrel (Efient®), fondaparinux (Arixtra®), abciximab (ReoPro®), aténolol (generique)Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1aspirine antiinflammatoire non stéroidien ou salicylé 3prasugrel antiagrégant plaquettaire 3abciximab antiagrégant plaquettaire (Anti GP IIb/IIIa accepté) 3Aténolol beta-bloquant 3 cardiosélectif (β1 bloquant accepté) 1fondaparinux pentasaccharide de synthèse 3

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Pour l’aspirine (Kardegic®), prasugrel (Efient®), abciximab (ReoPro®), quels sont les mécanismes d’action ?

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 2aspirine : inhibition COX 3 de type 1 1 plaquettaire 1 irréversible 1prasugrel : inhibiteur du récepteur plaquettaire à l’ADP 3 P2Y12 1abciximab inhibition du récepteur plaquettaire 3 glycoproteique NC IIb/IIIa 1

TOTAL 14

L’aspirine (Kardegic®) et le prasugrel (Efient®) sont prescrits au long cours. Quel(s) tests devez vous réaliser dans le cadre du suivi de cette prescription ?

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Aucun 5

ZERO à la question SI PLUS D'UNE REPONSE

Devant une intolérance, le prasugrel (Efient®) est remplacé par du clopidogrel. Quelle classe thérapeutique, déconseillée en association peut réduire les effets thérapeutiques ?

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1inhibiteurs de la pompe à proton 5

ZERO à la question SI PLUS D'UNE REPONSE

Mr Y, 70 ans, diabétique de type II, vous consulte pour un renouvellement d’ordonnance. Sa prescription comporte … imidapril (Tanatril®), rabéprazole (Pariet®)Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Imidapril inhibiteur de l'enzyme de conversion 5 de l'angiotensine 1 II 1Rabéprazole inhibiteur de la pompe à proton 5

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Mr Y, 70 ans, diabétique de type II, vous consulte pour un renouvellement d’ordonnance. Sa prescription comporte … imidapril (Tanatril®), rabéprazole (Pariet®)Quelle est la contrindication absolue de l’imidapril (Tanatril®) à rechercherchez ce patient ?

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 2sténose bilatérale des artères rénales 10

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Mr F., 72 ans, a une hypertension traitée depuis 10 ans par Lasilix retard® (furosémide). Il présente un rhumatisme "déformant" qu‘il traite au coup par coup par de l’indométacine (Indocid®). Outre les douleurs et les déformations des doigts, il a eu plusieurs arthrites des gros orteils, et de l'avant-pied gauche. Lorsque vous l'examinez, il présente une douleur articulaire du genou droit.Examen biologique : CRP 25 mg/L. La NFS est normale, l'uricémie à 520 μmol/l. Absence d’autoanticorps.Quel prise en charge médicamenteuse décidez-vous le jour de la consultation ?

Dossier n°D - ECN 2013 Points- Points+QUESTION N° 1Arrêt du furosémide 5Colchicine 5ouanti-inflammatoire non stéroïdien 5 type indométacine, ibuprofène, 2 diclofenac ou ketoprofene (points si un des médicaments cités)

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Colchicine

• Utilisable dans le traitement des récidives de péricardite.

• 2013 : Utilisable en traitement de 1°intention des péricardites aiguës (NEJM)

AINS et syndromes viraux

Aspirine contre-indiquée chez l’enfant et adulte de moins de 20 ans en cas de fièvre associée à un syndrome viral (varicelle, grippe, risque de Syndrome de Reyes)

Varicelle et AINS : complications infectieuses cutanées et sous-cutanées possible avec les AINSVaricelle chez l’enfant -> Paracétamol

Mr F., 72 ans, a une hypertension traitée depuis 10 ans par Lasilix retard® (furosémide). Il présente un rhumatisme "déformant" qu‘il traite au coup par coup par de l’indométacine (Indocid®). Outre les douleurs et les déformations des doigts, il a eu plusieurs arthrites des gros orteils, et de l'avant-pied gauche. Lorsque vous l'examinez, il présente une douleur articulaire du genou droit.L’évolution initiale est favorable. En plus des règles hygieno-diététiques, quelle(s) prescription(s) médicamenteuse proposez vous au long cours ?

Dossier n°D - ECN 2013 Points- Points+QUESTION N° 1Poursuite de la colchicine ou de l'AINS 5pendant (3 à) 6 mois 2Inhibiteur de la synthèse de l'acide urique 5 (allopurinol ou febuxostat acceptés) après résolution complète 1 de la crise (ou accès ou phase aiguë) 1

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L’évolution clinique est favorable. La CRP est à 5 mg/L. La NFS est normale, la créatininémie à 110 μmol/l, l'uricémie à 500 μmol/l.

Vous décidez d’introduire de l’allopurinol. Quelles précautions prenez vous ? Pourquoi ?

Dossier n°D - ECN 2013 Points- Points+QUESTION N° 2Augmentation progressive des doses 3Réduction de la posologie 3 du fait de l’insuffisance rénale 2car risque de toxidermie grave 5 incluant des syndromes de DRESS (ou drug rash witheosinophilia and systemic symptoms). 2 le plus souvent dans les 2 mois qui suivent l’instauration 1 dans la moitié (principalement, souvent acceptés) des cas 1 chez des insuffisants rénaux 3

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Les inhibiteurs de xanthine oxydase : effets indésirables

• Toxidermies 3 %, pouvant être graves (1/2000):

– DRESS syndrome– Syndrome de Lyell ou Stevens Johnson– Hypersensibilité généralisée

• Crise de goutte : traitement concomitant par colchicine ou AINS pendant 6 mois.

• Febuxostat : insuffisance hépatique exceptionnelle mais grave

Mr A., 70 ans, est pris en charge pour une fibrillation auriculaire paroxystiquesur une cardiomyopathie hypertensive.En plus de son traitement antihypertenseur, son traitement comporte fluindione (Previscan®), amiodarone (Cordarone®).Quels sont les effets indésirables de l’amiodarone ?

Dossier n°C - ECN 2013Points- Points+

QUESTION N° 1Hypothyroidie 3Hyperthyroidie 3Photosensibilité (rash cutané, toxidermie acceptés) 3Fibrose pulmonaire interstitielle 3Micro dépôts cornéens 2Toxicité hépatique 1neuropathie périphérique 1Voie IV : Hypotension NC

ZERO à la question si troubles du rythme cardiaque16