Pharmacologie en Endodontie

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Pharmacologie en endodontie, JPIO

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    19 Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie

    V. DESCROIX, V. BAAROUN

    Ce chapitre est consacr ltude pharmacologique et thrapeutique des mdicaments dintrt en endodon-tie. Lendodontie, comme toutes les disciplines de la mdecine bucco-dentaire, sappuie dabord et avant tout sur des procdures chirurgicales qui permettent elles seules de traiter en majeure partie les diffrentes pathologies rencon-tres. Lutilisation de thrapeutiques mdicamenteuses, bien que le plus souvent adjuvantes, savre cependant ncessaire dans de nombreuses situations cliniques, en particulier pour prendre en charge lanxit, prvenir et traiter la douleur ou les infections bactriennes. Contrairement beaucoup dautres spcialits mdicales, la mdecine bucco-dentaire souffre dune carence majeure en donnes cliniques valides et au niveau de preuve suffisant. Pour cette raison, de nom-breux schmas thrapeutiques prsents dans ce chapitre ne sont que des extrapolations dautres disciplines mdicales. Cela est particulirement vrai concernant les traitements de la sdation consciente et des infections bactriennes.

    Comme cest le cas dans de nombreux domaines de la mdecine bucco-dentaire, le traitement des pathologies pulpaires et pri-apicales repose dabord sur un geste chirurgical tiologique, et ce quelle que soit lorigine inflammatoire, infectieuse ou traumatique. Le recours une thrapeutique mdicamenteuse par voie systmique ne se conoit quaprs la prise en charge tiologique de la pathologie considre.

    Par ailleurs, les preuves scientifiques et mdicales de lintrt de telles thrapeutiques mdicamenteuses sont peu nom-breuses et souvent de qualit mthodologique relativement faible. Ainsi, lendodontie souffre dune carence importante en tudes cliniques rpondant aux critres scientifiques actuellement admis. Il en ressort que bien souvent, il est dif-ficile, voire parfois impossible, dmettre des recommanda-tions au niveau de preuve lev. Cest une raison de plus pour utiliser les thrapeutiques mdicamenteuses avec parcimo-nie et seulement lorsque cest ncessaire.Cela tant dit, quand bien mme lutilisation dune thrapeu-tique mdicamenteuse est peu frquente et le plus souvent en adjuvant de la thrapeutique chirurgicale, il nen reste pas moins quelle doit dans tous les cas respecter des rgles strictes qui doivent concourir au bon usage du mdicament

    afin den prserver le meilleur rapport bnfice/risque. Ces rgles sont les suivantes : - la prise en compte de ltat de sant du patient. Cela comprend ses antcdents mdicaux et chirurgicaux, la connaissance exhaustive de ses traitements mdicamen-teux actuels et passs ainsi que ses diffrentes allergies ; - la ncessit de fixer des objectifs thrapeutiques prcis et clairement identifis. Cela est indispensable pour pouvoir mesurer et valuer lefficacit de la thrapeutique mdica-menteuse avec des critres valids, et ce quelle que soit la classe thrapeutique antalgique, anti-infectieuse ou vise sdative ; - la connaissance et le respect des diffrentes recommanda-tions mises par les instances sanitaires (Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant AFSSAPS , Haute Autorit de sant HAS) ; - le respect des indications de lautorisation de mise sur le march du mdicament.

    Dans ce chapitre sera dtaill lensemble des mdicaments utiles lendodontiste avec une approche la fois pharmaco-logique et thrapeutique. Chaque fois que cela sera possible, les donnes cliniques qui permettent de faire un choix clair en fonction de lintrt de chaque classe mdicamenteuse seront dtailles.

    I - Prise en charge pharmacologique de l anxit

    A - Anxit et mdecine bucco-dentaireLa prise en compte et le traitement de lanxit engendre par les soins sont encore trop souvent ngligs en mdecine bucco-dentaire en France, contrairement beaucoup dautres pays europens.

    Dun point de vue mdical, le stress et lanxit propra-toires peuvent tre considrs comme un dsquilibre entre la demande motionnelle engendre par la situation et les capacits du patient y faire face. Les consquences sont multiples, allant du refus de soin et de ses cons-quences pidmiologiques linconfort tant pour le prati-cien que pour le patient.

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    pour adapter les posologies aux besoins des patients et vi-ter un surdosage source deffets secondaires. Lchelle de Ramsay (tableau 19.1), de par sa simplicit et sa faisabilit en pratique de routine, est le minimum recommand pour lva-luation de la sdation. Dautres chelles peuvent tre utili-ses en fonction dune situation donne.

    Tableau 19.1 Score de Ramsay (daprs Ramsay et al., 1974).

    Niveau de sdation Rponse du patient attendue

    1 Malade anxieux, agit

    2 Malade cooprant, orient et calme

    3 Malade rpondant aux ordres

    4 Malade endormi mais avec une rponse nette la stimulation de la glabelle ou un bruit intense

    5 Malade endormi rpondant faiblement aux stimulations ci-dessus

    6 Pas de rponse aux stimulations nociceptives

    Essentiel : enfin, il est absolument ncessaire de ne raliser de sdation consciente que dans des conditions de scurit optimales, notamment en possdant un matriel de soins durgence adapt et les comptences ncessaires. Tout patient ayant bnfici dune sdation pharmacologique doit tre accompagn.

    B - Sdation consciente par voie oraleLa ralisation dune sdation consciente par voie orale sappuie sur des mdicaments dont le principal effet thrapeutique est anxiolytique et/ou hypnotique. Il sagit des benzodiazpines et des antihistaminiques de premire gnration.

    1 - Benzodiazpines

    a - Choix des benzodiazpines.Plus dune vingtaine de benzodiazpines sont commerciali-ses en France mais seules quelques-unes prsentent un int-rt en prmdication sdative ambulatoire : le lorazpam, lalprazolam et le bromazpam (tableau 19.2). Lintrt majeur de ces molcules est de prsenter une demi-vie dlimination relativement courte, permettant une cessation de leffet sda-tif relativement rapide. Une seule tude (Ehrich et al., 1997) portant sur lvaluation des benzodiazpines en endodontie mais nvaluant pas les mdicaments utiliss en France dans cette indication est retrouve dans la littrature mdicale.

    Par ailleurs, lensemble des ractions neurovgtatives induites par un soin stressant sont nombreuses et compliquent le plus souvent les suites opratoires (Brotman et al., 2007 ; George-lin-Gurgel et al., 2009). Enfin, il existe des liens troits entre la douleur et lanxit. Il est clairement dmontr que les patients dont le niveau danxit propratoire est matris et faible ressentent moins la douleur que les autres (Lang, et al., 2000 ; American Society of Anesthesiologists, 2002).Ainsi, lutilisation de lensemble des moyens de sdation (pharmacologiques ou non) ne doit pas sadresser aux seuls enfants non cooprants (Soares et al., 2006) mais doit stendre toute forme soit danxit soit de stress. La seule tude pidmiologique ralise en France montre que 13,5 % de la population franaise prsente une anxit due aux soins bucco-dentaires (Nicolas et al., 2007) ce qui, videmment, est loin dtre ngligeable.

    Important ! Par ailleurs, de manire intressante et peut-tre inattendue, les soins endodontiques sont parmi len-semble des actes de mdecine bucco-dentaire les plus anxiognes pour les patients (Wong et Lytle, 1991 ; Peretz et Moshonov, 1998 ; Georgelin-Gurgel et al., 2009).

    La rduction du stress ou de lanxit des patients qui le ncessitent passe par un acte de sdation. Cette notion est relativement complexe cerner. Elle a t dfinie, par une recommandation de la Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR 2000), comme lensemble des moyens mdicamenteux ou non destins assurer le confort physique et psychique du patient et faciliter les techniques de soins. Cette recommandation insiste sur le fait que lindication dune sdation doit comporter une analyse des besoins et la fixa-tion dobjectifs prcis en termes de qualit (analgsie, anxio-lyse ou sdation proprement dite), dintensit et de dure.

    Essentiel : une bonne connaissance des mdicaments et de leurs effets indsirables est indispensable la prescription adquate des agents de la sdation.

    Les moyens pharmacologiques disponibles en milieu extra-hospitalier ainsi que leur voie dadministration sont peu nom-breux et gnralement peu appropris lexception du mlange quimolaire de protoxyde dazote et doxygne (MEOPA).Quel que soit le moyen pharmacologique de sdation utilis, lvaluation rgulire de la profondeur de la sdation est une ncessit et, quelle que soit lchelle utilise, est essentielle

    Tableau 19.2 Benzodiazpines dintrt pour la sdation consciente.

    DCI* Spcialits Posologie adulte Tmax** Demi-vie plasmatique

    Bromazpam Lexomil, gnriques 1,5-3 mg 0,5-4 h 20 h

    Alprazolam Xanax, gnriques 0,5-1 mg 0,5-2 h 10-20 h

    Lorazpam Temesta 1 mg 0,5-4 h 20 h* Dnomination commune internationale.** Temps partir duquel la concentration plasmatique est maximale et donc, par extrapolation, temps partir duquel leffet thrapeutique est le plus important.

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    b - Donnes pharmacologiques

    Les benzodiazpines possdent diffrentes proprits thrapeutiques : elles sont sdatives, hypnotiques, anxio-lytiques, myorelaxantes et elles induisent une amnsie antrograde (Woods et al., 1992).

    Dune faon gnrale les benzodiazpines sont des mdica-ments bien tolrs qui prsentent peu deffets indsirables, notamment sils sont utiliss bon escient. Ces effets sont domins par des troubles mnsiques et un risque de dpen-dance lors dun traitement prolong. Les seuls effets indsi-rables gnants, mais exceptionnels, sont les ractions paradoxales type dabraction avec affabulation et rac-tions dysphoriques.Aprs administration orale, la concentration plasmatique maximale des benzodiazpines est observe entre 15 et 120 minutes. Ainsi, elles doivent tre administres entre 1 et 2 heures avant lanesthsie.Cependant, si lanxit du patient est importante, ladminis-tration peut se faire quelques heures avant lintervention. Dans ce cas, le lorazpam est intressant en raison de sa demi-vie relativement longue.La pharmacocintique des benzodiazpines est influence par des facteurs physiologiques (ge, vieillissement), patho-logiques (insuffisance cardiaque, insuffisance hpatique) et certains traitements (cimtidine, isoniazide, contraceptifs oraux).

    c - Donnes cliniques

    1 - PosologieLes posologies donnes dans le tableau 19.2 sont des moyennes pour ladulte. Dans lindication officielle de ces mdicaments traitement symptomatique des manifesta-tions anxieuses svres et/ou invalidantes , il existe une grande variabilit interindividuelle qui demandera parfois de devoir ajuster les posologies dune sance lautre.

    2 - Hydroxyzine

    a - Donnes pharmacologiquesLhydroxyzine est, dun point de vue pharmacologique, un antagoniste des rcepteurs lhistamine de type H1 (Leurs et al., 1995). Son indication principale est le traitement symp-tomatique des manifestations allergiques. Sa trs faible spci-ficit pour les rcepteurs lhistamine lui permet de possder, entre autres, des effets sdatifs vagolytiques et antimtiques.Trs peu de travaux publis ont tudi la pharmacologie et lefficacit de lhydroxyzine en prmdication, bien quelle soit largement utilise depuis une cinquantaine dannes dans la prmdication de lenfant. Ces tudes ont t publies presque exclusivement dans des indications odon-tologiques. En France, lhydroxyzine possde comme indica-tion officielle le traitement des manifestations mineures de lanxit et la prmdication lanesthsie gnrale.

    Cest dans le cadre de ces indications quelle peut tre utilise comme agent de sdation consciente.

    b - Donnes cliniques

    1 - PosologieLhydroxyzine peut tre administre par voie orale. La dose moyenne usuelle est de 1 mg par kilo de poids corporel chez ladulte comme chez lenfant (Trifa et al., 2010). Aprs admi-nistration orale, leffet clinique maximal est observ au bout de 90 120 minutes.

    cette dose, lhydroxyzine a peu deffets cardio-vasculaires ou ventilatoires. Elle est frquemment utilise pour la prmdication des sujets gs ou des sujets dits risque (polypathologiques).

    Chez les sujets gs, une dose de 50 mg est suffisante, une dose plus leve pouvant entraner une sdation postopra-toire rsiduelle.

    2 - Autres donnes cliniquesLhydroxyzine est un mdicament bien tolr. Les effets ind-sirables sont principalement lis son action sur le systme nerveux central (somnolence), ses effets anticholinergiques et aux ractions dhypersensibilit quelle peut provoquer (tableau 19.3).

    Tableau 19.3 Hydroxyzine : donnes cliniques.

    Contre-indications

    Hypersensibilit Lies leffet anticholinergique : risque de glaucome par fermeture de langle, risque de rtention urinaire li un trouble urtro-prostatique

    Interactions mdicamenteuses

    Alcool Autres mdicaments dpresseurs du systme nerveux central Atropine et substances atropiniques

    Grossesse et allaitement

    Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin des doses faibles et sur de courte priode Peut tre prescrit pendant lallaitement si besoin des doses faibles et sur de courte priode

    Effets indsirables Affections neurologiques : somnolence, cphales, fatigue, confusion Effets gastro-intestinaux : scheresse buccale

    Surdosage Les symptmes observs en cas de surdosage important incluent nauses, vomissements, tachycardie, somnolence, troubles de laccommodation, tremblements, confusion, hallucinations et parfois troubles de la conscience, voire coma, dpression respiratoire, convulsions, hypotension, troubles du rythme cardiaque, voire arrt cardio-respiratoire Un traitement symptomatique devra tre mis en place en milieu spcialis

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    (de 15 30 minutes) mais ne dispense pas de lutilisation dautres mthodes analgsiques, notamment lanesthsie locale.

    Remarque : en mdecine bucco-dentaire, le premier objec-tif thrapeutique recherch par lutilisation du MEOPA est essentiellement sdatif.

    b - Donnes cliniques

    1 - PosologieSelon le mode de ventilation du patient, un masque nasal ou naso-buccal peut tre utilis. Pour les patients dont le handi-cap ne permet pas de conserver le masque en place, celui-ci est maintenu par un aide opratoire, sans contrainte phy-sique forte.Aprs une priode dinduction de 3 minutes, lacte peut tre ralis, en continu si un masque nasal est utilis ou par priodes de 20 30 secondes en cas dutilisation dun masque naso-buccal, qui sera alors remont sur le nez pendant ces priodes.Le dbit du mlange est dtermin par la ventilation sponta-ne du patient. Lefficacit antalgique du mlange se mani-feste pleinement aprs 3 minutes dinhalation. La dure de linhalation du mlange est lie celle de lacte concern et ne doit pas dpasser 60 minutes en continu. Enfin, larrt de linhalation, le retour ltat initial est quasi immdiat sans effet rmanent.

    2 - Autres donnes cliniques (tableau 19.5)

    Important ! Ladministration de MEOPA ncessite une sur-veillance continue du patient par une personne se consa-crant exclusivement cette tche.

    Ladministration du mlange doit tre immdiatement inter-rompue en cas de perte du contact verbal. la fin des soins, le masque est t et le patient doit rester au repos dans le fauteuil pendant 5 minutes.

    c - Dnomination et formes pharmaceutiquesCes informations sont rsumes dans le tableau 19.4.

    Tableau 19.4 Hydroxyzine : dnomination et forme pharmaceu-tique.

    Dnomination Forme pharmaceutique Dosage

    Atarax Comprims scables 25 mg

    Comprims scables 100 mg

    Sirop 0,2 g/100 ml

    3 - Sdation par inhalation

    a - Aspects rglementaires

    Remarque : la sdation par inhalation est reprsente uni-quement par lutilisation du mlange quimolaire (50/50) doxygne et de protoxyde dazote (MEOPA).

    Le protoxyde dazote et loxygne sont des gaz. Leur mlange est considr rglementairement comme un mdicament et est donc rgi par les mmes rgles dutilisation. Depuis 2009, le MEOPA peut tre prescrit par les chirurgiens-dentistes au sein dun cabinet libral. Cependant lAFSSAPS conditionne lutilisation de ce dispositif de sdation consciente par le chirurgien-dentiste libral la ncessit de se former. Ainsi, tout chirurgien-dentiste souhaitant obtenir la reconnais-sance de laptitude lutilisation du MEOPA doit ncessaire-ment communiquer au Conseil national de lOrdre : - le programme dtaill de la formation MEOPA suivie si cette dernire ne figure pas dans la liste des formations reconnues conformes ; - lattestation de suivi de la formation MEOPA ; - une attestation de suivi de la formation aux gestes durgence datant de moins de 5 ans.

    Administr par inhalation, le MEOPA permet ainsi la prise en charge de la douleur engendre par les soins ou des actes mdicaux dintensit lgre modre et de courte dure

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    chimique et le mcanisme daction des molcules. Ainsi, deux grandes classes dantalgiques nous intresserons ici : - les non-morphiniques (paractamol et anti-inflammatoires non strodiens) ; - les morphiniques (faibles et forts).

    1 - Antalgiques non morphiniquesCette classe regroupe les molcules antalgiques qui diffrent dun point de vue chimique et mcanisme daction de la mor-phine. Il sagit du paractamol et des anti-inflammatoires non strodiens (AINS).

    a - Paractamol

    Important ! Le paractamol (N-actyl-para-aminophnol) est un antalgique de premire intention. Il est indiqu dans le traitement symptomatique des douleurs dintensit lgre modre.

    Malgr sa trs large utilisation depuis de nombreuses annes, son mcanisme daction prcis reste encore mal dfini ; il sem-blerait agir au niveau du systme nerveux central, en diminuant la synthse de prostaglandines par inhibition dune cyclo-oxy-gnase crbrale (Botting, 2006). Il aurait galement un effet srotoninergique en potentialisant les contrles inhibiteurs de la douleur (Mallet et al., 2008).

    Tableau 19.5 MEOPA : donnes cliniques.

    Contre-indications

    Patients ncessitant une ventilation en oxygne pur Hypertension intracrnienne Toute altration de ltat de conscience empchant la coopration du patient Pneumothorax Bulles demphysme Embolie gazeuse Accident de plonge Distension gazeuse abdominale Patient ayant reu rcemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilis dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz lintrieur de lil et au minimum pendant une priode de 3 mois. Des complications postopratoires graves peuvent survenir en rapport avec laugmentation de la pression intra-oculaire Dficit connu et non substitu en vitamine B12 Anomalies neurologiques dapparition rcente et non expliques

    Mises en garde spciales

    Le mlange doit tre stock et administr une temprature suprieure 0 C ; une temprature infrieure, il peut apparatre une sparation des deux gaz exposant au risque dhypoxie

    Interactions mdicamenteuses

    Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6) Potentialisation en cas dassociation avec des mdicaments action centrale (opiacs, benzodiazpines et autres psychotropes)

    Grossesse et allaitement

    Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin.

    Effets indsirables Affections du systme nerveux : paresthsies, approfondissement de la sdation, modification des perceptions sensorielles. Des mouvements anormaux ont pu tre observs ; ils sont survenus le plus souvent dans un contexte dhyperventilation Affections de loreille et du labyrinthe : sensations vertigineuses Affections de lappareil digestif : nauses, vomissements Affections psychiatriques : agitation, angoisse, euphorie, rves

    Surdosage Un surdosage peut survenir en cas de stockage inappropri une temprature infrieure 0 C : les deux gaz peuvent alors se dissocier, exposant le patient au risque de surdosage en protoxyde dazote et, donc, dhypoxie. Dans ces circonstances, si une cyanose apparat lors de ladministration, il est impratif darrter immdiatement le traitement et si la cyanose ne rgresse pas trs rapidement, il faut ventiler le patient avec un ballon manuel rempli dair ambiant

    II - Prvention et traitement de la douleur

    A - Antalgiques des douleurs nociceptivesLes mdicaments antalgiques constituent un groupe trs htrogne de molcules. Il est donc intressant davoir recours une classification des antalgiques afin de faciliter la comprhension et lutilisation de ces diverses molcules.

    La classification la plus largement utilise est celle mise en place par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) sous forme de paliers. Elle diffrencie les antalgiques en fonc-tion de leur puissance daction, selon quils traitent une douleur dintensit : - lgre = EVA de 1 4 (palier I) ; -modre = EVA de 4 6 (palier II) ; - svre = EVA de 6 10 (palier III).

    Cependant, cette classification a t mise au point pour la prise en charge des douleurs cancreuses chroniques. Il est donc prfrable, pour traiter des douleurs dorigine endo-dontique (cest--dire principalement aigus dorigine inflam-matoire), de retenir une classification fonde sur la nature

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    Endodontie

    Important ! Aucune molcule na pu montrer une efficacit suprieure celle des autres ; il est cependant retenir que libuprofne reste la molcule la plus utilise et la plus tu-die (Rainsford, 2009).

    Le point commun de tous les AINS est leur mcanisme dac-tion : il se fait principalement par inhibition des cyclo-oxyg-nases 1 (COX-1) et 2 (COX-2) et, donc, par rduction de la production de prostaglandines (Baek et al., 2002 ; Botting, 2006). Les COX-1 et 2 tant impliques dans les phnomnes inflammatoires, algiques, dagrgation plaquettaire et de fivre (Rouzer et Marnett, 2009), les AINS possdent alors tous des effets communs : anti-inflammatoire, antalgique, antipyrtique et antiagrgant plaquettaire. Ces effets seront plus ou moins marqus selon la molcule considre.Les contre-indications ladministration des AINS sont lhy-persensibilit ( la molcule, aux autres AINS ou laspirine), la grossesse (dconseille en dessous de 35 semaines dam-norrhe ; contre-indique au-del), un ulcre gastro-intesti-nal en volution, linsuffisance rnale svre, linsuffisance cardiaque svre non contrle, linsuffisance hpatocellu-laire svre et le lupus rythmateux dissmin.Les AINS prsentent de nombreuses interactions mdica-menteuses : avec les anticoagulants oraux, les AINS eux-mmes, le lithium, les antidpresseurs inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS), les inhibiteurs de len-zyme de conversion (IEC), les antagonistes de langiotensine, les diurtiques, les mdicaments hyperkalimiants, le mtho-trexate, le tacrolimus et la cyclosporine.

    Les principaux effets indsirables lis lutilisation des AINS sont gastro-intestinaux ou type dhypersensibilit possible (Rainsford, 1999) (tableau 19.7).

    Le risque de survenue deffets indsirables a t corrl la dose et la dure du traitement. La posologie devra donc tre le plus faible possible et sur la dure la plus courte (Jones et al., 2008 ; Farkouh et Greenberg, 2009).

    Aprs une prise par voie orale, son absorption se fait au niveau gastrique. Il est ensuite mtabolis au niveau du foie, par lintermdiaire du cytochrome P450. Llimination se fera par voie rnale, sous forme de mtabolites.Par voie orale, le paractamol agit en 30 60 minutes. La dure daction est de 6 heures lors dune prise de 1 g.La posologie adulte est de 1 g par prise, prises espaces de 6 h, sans dpasser 4 g/24 h. Les prises pourront tre rduites 500 mg en cas dinsuffisance rnale et espaces de 8 heures. Il ne faudra alors pas dpasser 3 g/24 h.

    Important ! Les seules contre-indications lutilisation de paractamol sont lhypersensibilit et linsuffisance hpa-tocellulaire. Ainsi, lon pourra tout fait prescrire du para-ctamol aux posologies usuelles la femme enceinte ou qui allaite.

    Le paractamol ne prsente aucune interaction mdicamen-teuse ni effet indsirable notable lorsque les doses thrapeu-tiques sont respectes. En effet, le principal risque li son utilisation est lintoxication par surdosage pouvant conduire une cytolyse hpatique parfois mortelle.

    b - Anti-inflammatoires non strodiens

    Important ! Les anti-inflammatoires non strodiens forment une classe prsentant un grand intrt dans le traitement des douleurs aigus, notamment dorigine inflammatoire, comme on peut les rencontrer en endodontie.

    Il sagit dune classe mdicamenteuse large, regroupant des centaines de molcules. Parmi celles-ci, seules quelques-unes peuvent tre prescrites en traitement symptomatique de la douleur, notamment dorigine dentaire. Il sagit de lacide mfnamique, de lacide niflumique, de libuprofne, de lacide tiaprofnique, du fnoprofne, du ktoprofne, du naproxne, du diclofnac et du nimsulide. Les posologies par prise et quotidienne de chacune de ces molcules sont rsumes dans le tableau 19.6.

    Tableau 19.6 AINS commercialiss en France ayant une AMM en tant quantalgiques.

    DCI* Spcialits Dosage (mg) Dose par prise (mg) Dose par 24 heures (mg)Acide mfnamique Ponstyl 250 250-500 1 500

    Acide tiaprofnique Surgam, Flanid G 100, 200 100-200 600

    Ibuprofne Advil 200, 400 200-400 1 200

    Fnoprofne Nalgsic 300 300-600 1 200

    Nimsulide Nexen 100 100 200

    Naproxne Aleve, Apranax 220, 275, 500, 550 220, 275 ou 550 1 100

    Acide niflumique Nifluril 250 250 1 000

    Diclofnac Voltarne Dolo 12,5 12,5 25 75

    Ktoprofne Toprec 25 25 75* Dnomination commune internationale.

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    Tableau 19.8 Spcialits commercialises en France contenant du tramadol.

    DCI* Spcialits Dosage Dose par prise Dose par 24 heuresTramadol Contramal, Topalgic, gnrique 50 ou 100 mg 50 ou 100 mg 400 mg

    Tramadol + paractamol Ixprim, Zaldiar 37,5 mg + 325 mg 75 mg + 650 mg 8 comprims* Dnomination commune internationale.

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    Remarque : il est ncessaire de rappeler que la codine seule ne possde pas dactivit antalgique ; il est indispen-sable de lassocier au paractamol.

    Lassociation ayant montr les meilleurs effets antalgiques correspond 60 mg de codine et 1 g de paractamol, renou-vele toutes les 6 heures.Les principales contre-indications lutilisation de la codine sont lhypersensibilit, linsuffisance respiratoire et lallaite-ment. Il est important de ne pas omettre les contre-indica-tions lies lutilisation du paractamol en raison de lassociation des deux molcules.

    Les effets indsirables les plus notables de la codine sont les nauses et vomissements, les vertiges et la dpression respiratoire. Il sagit des effets indsirables partags par tous les morphiniques, faibles ou forts.

    La codine prsente quelques interactions mdicamen-teuses, notamment avec les agonistes-antagonistes morphi-niques et lalcool

    2 - Tramadol

    Important ! Le tramadol est indiqu dans le traitement symptomatique des douleurs dintensit modre svre. Il sagit dun analogue synthtique de la codine.

    Le tramadol lui-mme a une affinit faible pour les rcep-teurs aux opiodes, 200 fois plus faible que celle de son mtabolite actif, lO-dmthyl-tramadol (Bamigbade et Lan-gford, 1998). Cette biotransformation se fait au niveau hpa-tique, par les cytochromes 3A et 2D6. Llimination du mtabolite se fera par voie urinaire, environ 6 heures aprs administration.Bien que faisant partie des morphiniques faibles, le mca-nisme daction du tramadol repose plus sur la modulation de la rponse aux monoamines biognes que sont la noradrna-line et la srotonine que sur la stimulation des rcepteurs aux opiodes. Ce double mcanisme daction repose sur le fait que le tramadol correspond un mlange racmique de deux nantiomres (lun ayant une affinit pour les rcepteurs et inhibant la recapture de la srotonine, lautre inhibant la recapture de la noradrnaline et les rcepteurs a2-adrner-giques) (Driessen et Reimann, 1992 ; Raffa et al., 1992).Le tramadol peut tre prescrit seul ou en association au para-ctamol (tableau 19.8). La posologie efficace du tramadol est

    Tableau 19.7 Principaux effets indsirables des AINS.

    Ractions dhypersensibilit

    Dermatologiques : ruption, rash, prurit, dme

    Respiratoires : survenue de crise dasthme

    Gnrales : dme de Quincke, choc anaphylactique

    Effets gastro-intestinaux

    Nauses, vomissements, ulcrations digestives avec ou sans hmorragie

    2 - Antalgiques morphiniques

    Le chef de file de cette classe est la morphine. Les antal-giques morphiniques partagent alors avec elle soit une structure chimique similaire, soit des proprits pharma-cologiques similaires.

    Au sein de cette classe peuvent tre distingus les opiodes dits faibles (codine et tramadol) et les opiodes dits forts (morphine).Cette distinction est faite en fonction de laffinit de la mol-cule considre vis--vis des rcepteurs aux opiodes (, et ). Ces rcepteurs sont retrouvs diffrents niveaux du sys-tme nerveux central, mais galement en priphrie (systmes gastro-intestinal, respiratoire, digestif, urinaire, ophtalmique). Cette affinit va moduler lintensit daction non seulement de la molcule mais aussi des effets indsirables.

    a - Opiodes faibles (codine, tramadol)

    1 - CodineLa codine est un agoniste pur de la morphine. Il sagit en fait de mthyl-morphine. Elle est indique dans le traitement symptomatique des douleurs dintensit modre svre.Aprs administration orale, entre 5 et 15 % de la codine est transforme en morphine au niveau du foie par O-dmtyla-tion. Cette transformation se fait par une enzyme hpatique, le cytochrome 2D6. Cette transformation de la codine en morphine est ncessaire lactivit antalgique. Il est noter que cette enzyme tant soumise un polymorphisme gn-tique, certains patients ne seront pas rpondeurs un traite-ment par codine ( mtaboliseurs faibles , de 5 10 % de la population caucasienne) alors que chez dautres, la codine sera beaucoup plus biotransforme ( mtaboliseurs forts , environ 2 % de la population caucasienne) (Dayer et al., 1988).La posologie adulte efficace de la codine est de 30 60 mg par prise, sans excder 180 240 mg/24 h.

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    Endodontie

    dbuter par les doses les plus faibles possible (10 mg par prise renouvele toutes les 4 6 heures) et de les augmenter en cas de ncessit. Il nexiste alors pas rellement de dose plafond, sous rserve de contrle des effets indsirables.

    B - Modalits de prise en charge pharmacologiques des douleurs endodontiques

    Les douleurs endodontiques seront rencontres dans deux types de situations : aprs un traitement, chirurgical ou non, ou lors dune situation durgence du type pulpite, parodontite apicale aigu ou abcs apical aigu. Dans tous ces cas, il sagit dune douleur aigu inflammatoire.

    Le plus souvent, le traitement premier est lacte endo-dontique : pulpotomie, pulpectomie, drainage canalaire La prescription antalgique ne fera quaccompagner le geste. Comme pour toute prescription antalgique, lintensit de la douleur devra tre value.Aprs un traitement endodontique orthograde, certains patients peuvent rapporter une douleur postopratoire, en gnral dintensit lgre modre (Mattscheck et al., 2001 ; DiRenzo et al., 2002 ; Wang et al., 2010).Il en est de mme aprs une intervention de chirurgie endo-dontique (Chong et Pitt Ford, 2005 ; Christiansen et al., 2008). Cependant, lintensit des douleurs rencontres peut parfois tre plus leve (douleur svre), notamment dans le cadre des pulpopathies et de leurs complications.

    Important ! La classe mdicamenteuse privilgie en endo-dontie est constitue par les AINS, du fait de leur action anti-inflammatoire, mme si celle-ci est largement inf-rieure celle des anti-inflammatoires strodiens. Les AINS permettent ainsi de prendre en charge des douleurs din-tensit modre svre, que lon rencontre couramment en endodontie.

    Il est noter que quelques tudes ont montr une efficacit de ladministration dAINS avant traitement endodontique dans la rduction de la douleur postopratoire (Menke et al., 2000) de mme que dans lefficacit de lanesthsie locor-gionale en cas de pulpite sur molaire mandibulaire (Modaresi et al., 2006 ; Parirokh et al., 2010) mme si des tudes montrent des rsultats contradictoires (Ianiro et al., 2007 ; Aggarwal et al., 2010 ; Oleson et al., 2010).Toutefois, les AINS prsentant de nombreuses contre-indica-tions et interactions mdicamenteuses, leur utilisation peut parfois tre impossible, auquel cas les opiodes faibles, asso-cis ou non au paractamol, les remplaceront avantageuse-ment (Menhinick et al., 2004).Les stratgies thrapeutiques en fonction de lintensit de la douleur et de la possibilit ou non de prescrire des AINS sont rsumes dans la figure 19.1.

    de 50 100 mg par prise, renouvele toutes les 6 heures, en ne dpassant pas 400 mg/24 h. Aprs une prise orale, leffet antalgique est obtenu en 1 heure environ, avec un pic daction au bout de 3 heures. Pour une prise de 100 mg, la dure dac-tion est denviron 6 heures.Les spcialits contenant du tramadol et du paractamol les associent des doses respectives de 37,5 et 325 mg. Dans ce cas, les prises seront de 2 comprims, soit 75 mg de tramadol et 650 mg de paractamol, renouveles toutes les 6 heures.Certaines tudes ont montr une efficacit antalgique et des effets indsirables moindres de ladministration dune associa-tion paractamol/tramadol par rapport celle du paracta-mol et du tramadol seuls (Fricke et al., 2004 ; Filitz et al., 2008).

    Les effets indsirables du tramadol sont les mmes que ceux de la codine, savoir nauses, vomissements et vertiges.

    Lincidence de la dpression respiratoire induite par le trama-dol semble toutefois moins importante que celle induite par la codine.Les contre-indications lutilisation du tramadol sont lhy-persensibilit au tramadol ou aux opiacs, lintoxication aigu ou le surdosage avec des produits dpresseurs du sys-tme nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analg-siques), un traitement simultan ou rcent (moins de 15 jours) par inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), une insuffisance respiratoire svre, une insuffisance hpato-cellulaire svre ou lpilepsie non contrle par un traite-ment. De plus, il ne pourra tre prescrit que chez lenfant g de plus de 15 ans.Les interactions mdicamenteuses du tramadol sont, avec les IMAO slectifs ou non (iproniazide), le linzolide, les ago-nistes-antagonistes morphiniques (buprnorphine, nalbu-phine), lalcool, la carbamazpine, le naltrexone.

    b - Opiodes forts

    Important ! La morphine reprsente le principal opiode fort. Cest lantalgique de rfrence dans la prise en charge de la douleur aigu ou chronique.

    La morphine est un stupfiant ; de ce fait, il existe une rgle-mentation spcifique concernant sa prescription, sa dli-vrance et sa consommation. Ainsi, elle ne pourra tre prescrite que sur des ordonnances scurises.La morphine peut tre administre par voie orale, intravei-neuse, sous-cutane, sous forme de patchs Cependant, en odontologie, la voie orale sera prfrentiellement utilise.Aprs administration, lactivit antalgique apparat au bout de 60 minutes environ et reste efficace durant 4 heures. La mor-phine subit un important effet de premier passage hpatique o elle sera biotransforme en deux mtabolites : les mor-phine 3 glucuronide (M3G) et morphine 6 glucuronide (M6G).La dose journalire de morphine est en gnral de 60 mg, rpartie en 2 prises gales. Toutefois, il est prconis de

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    stephanesimonTexte surlign remplacer par "la potentialisation"

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    - les effets indsirables sont nombreux, immdiats et indivi-duels, secondaires et collectifs (rsistance bactrienne) ; - toute fivre nest pas infectieuse ; toute infection nest pas bactrienne ; toute infection bactrienne ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique et dans bien des cas, le traitement antibiotique nest pas urgent ; - les antibiotiques nassurent pas le traitement symptoma-tique et systmatique de la fivre.

    B - Notion de risque infectieux

    Au-del de la prsence dune infection bactrienne carac-trise par des signes cliniques locaux ou gnraux, la dcision dune prescription dantibiotiques est gnrale-ment guide par la notion de risque infectieux.

    Sans quil soit possible de caractriser clairement cette notion, il est classique de dire que le risque infectieux se dfi-nit comme toute cause potentielle lie une contamination microbiologique qui peut entraner des consquences infec-tieuses. Les causes potentielles sont alors lies ltat de sant du sujet et/ou lacte pratiqu. En fonction de ces deux paramtres, le risque peut tre local ou systmique. Le risque est donc cr lorsquil existe, dans une situation dter-mine, une possibilit de rencontre dun lment dangereux et dune cible. Toutefois, cette situation risque ne prjuge pas de lapparition de leffet indsirable. Ainsi, plusieurs l-ments doivent tre runis pour sa survenue : lagent infec-tieux, lhte et, ventuellement, lenvironnement.Concernant lhte, mis part le patient prsentant une car-diopathie risque dendocardite infectieuse (EI), la notion de sujet risque est relativement incertaine et serait considre comme lie tout facteur responsable dune immunodpres-sion, quelle soit congnitale ou acquise. Cependant, en lab-sence de critres objectifs (biologiques ou cliniques) permettant de lvaluer, la dcision dinclure un patient dans cette catgorie de risque doit tre prise en bonne intelli-gence entre, dune part, le chirurgien-dentiste et, dautre part, le mdecin traitant.Enfin, concernant les patients risque dendocardite infec-tieuse, des recommandations europennes publies en 2009 par lAssociation europenne de cardiologie (Habib et al., 2009) ont profondment modifi la prise en charge de ces patients. Le principe de ces nouvelles recommandations est le suivant : Lantibioprophylaxie nest plus recommande que chez les patients porteurs des cardiopathies les plus risque dendocardite infectieuse (tableau 19.9), dans les situa-tions les plus risque dendocardite infectieuse. Cela signi-fie que lantibioprophylaxie nest plus indique pour toutes les autres cardiopathies, y compris les valvulopathies les plus courantes.Les gestes les plus risque sont ceux qui touchent les gencives et la rgion pri-apicale ou ceux qui saccompagnent dune effraction de la muqueuse buccale, ainsi que ceux concernant la sphre ORL et accompagns dune effraction muqueuse.

    III - Antibiotiques et antibiothrapies

    A - Mise au pointLa France est lun des pays dEurope qui consomme le plus dantibiotiques (Coenen et al., 2009) avec de 20 50 % des prescriptions considres comme inutiles ou inappropries (Pulcini et al., 2007). Les prescriptions dantibiotiques tant une cause majeure du dveloppement de la rsistance bact-rienne, des recommandations nationales et internationales ont t diffuses afin de promouvoir le bon usage des anti-biotiques. Celles-ci privilgient une approche globale, asso-ciant de multiples interventions complmentaires visant amliorer lorganisation des soins et modifier le comporte-ment des prescripteurs.

    Essentiel : en mdecine bucco-dentaire en gnral et en endodontie en particulier, la prescription dantibiotiques doit rester exceptionnelle et se limiter aux seules situa-tions, peu nombreuses, o leur efficacit a t dmontre.

    En termes dantibiothrapie, lensemble des professions mdicales a le devoir dduquer les patients sur limportance dune prescription parcimonieuse de cette classe mdica-menteuse. Cest ce prix seulement que les antibiotiques pourront continuer tre efficaces dans les cas qui le nces-sitent.Des messages simples doivent tre transmis aux patients comme aux prescripteurs : - les antibiotiques sont prcieux ; - de nombreuses pathologies infectieuses bnignes ne justi-fient pas leur prescription ; - le bnfice ressenti nest souvent pas prouv ; - un bnfice mineur nest pas suffisant pour justifier une prescription dantibiotique ;

    AINS possibles AINS contre-indiqus

    Ibuprofne 400 mgtoutes les 6 heures

    Douleur faible

    Douleur modre

    Douleur svre

    En alternance :Ibuprofne 400 mgtoutes les 6 heuresParactamol 1 g

    toutes les 6 heures

    En alternance :Ibuprofne 400 mgtoutes les 6 heuresTramadol 100 mgtoutes les 6 heures

    Paractamol 1 gtoutes les 6 heures

    Paractamol 1 g+ codine 60 mgtoutes les 6 heures

    Paractamol 1 g+ tramadol 50 mgtoutes les 6 heures

    Figure 19.1 Stratgie thrapeutique antalgique en endodontie.

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    Endodontie

    spectre dactivit antibactrienne des antibiotiques indiqus en mdecine bucco-dentaire (AFSSAPS, 2005).

    Essentiel : le choix dun antibiotique doit se faire en toute rigueur partir de trois lments : - le site infectieux, en choisissant lantibiotique qui y diffuse le mieux ; - la ou les bactries et sa ou ses sensibilits ; - le terrain sous-jacent, notamment en fonction de ltat phy-siologique (enfant, femme enceinte, sujet g) et de ltat pathologique (immunodpression, hypersensibilit aller-gique, interactions mdicamenteuses, insuffisance dorgane).

    Au regard de ces trois critres, les antibiotiques de choix concer-nant les pathologies endodontiques et leurs consquences sont lamoxicilline, la clindamycine, le mtronidazole et la pristina-mycine, et deux macrolides : la spiramycine et lazithromycine.Daprs les tudes pidmiologiques concernant la prescrip-tion dantibiotiques en endodontie dans dautres pays que la France, les molcules utilises sont trs majoritairement lamoxicilline puis la clindamycine et le mtronidazole ( Palmer et al., 2001 ; Yingling et al., 2002 ; Mainjot et al., 2009 ; Segura-Egea et al., 2010). La pristinamycine tant une molcule purement franaise, son utilisation nest pas retrou-ve dans les autres pays.

    2 - Indications des antibiotiques

    a - Antibiothrapie prophylactiqueLes deux tudes cliniques publies dans cette indication et de niveaux de preuve suffisant (Walton et Chiappinelli, 1993 ; Pickenpaugh et al., 2001) mettent clairement en vidence que lantibiothrapie prophylactique na pas dintrt chez le patient prsum sain avant la ralisation dun traitement endodontique. Les pousses inflammatoires comme les ph-nomnes douloureux sont identiques avec ou sans traite-ment antibiotique propratoire. Aucune autre tude clinique ne se penche sur lintrt de lantibioprophylaxie pour les traitements ni les retraitements endodontiques, chez les sujets sains comme surrisque dinfection.De la mme faon, il nexiste pas de diffrence significative en termes dinfection postopratoire aprs chirurgie endo-dontique avec ou sans antibiothrapie prophylactique (Lin-deboom et al., 2005).

    En dehors donc des indications spcifiques concernant la prvention de lendocardite infectieuse, lantibiothrapie prophylactique na pas de justification en endodontie.

    b - Antibiothrapie curative

    1 - Pathologies pulpairesBien que lampicilline soit retrouve au sein du tissu pulpaire des concentrations identiques aux concentrations plasma-tiques, lantibiothrapie ne prsente aucun intrt clinique dans le traitement des pulpites irrversibles (Nagle et al., 2000 ; Keenan et al., 2005).

    Tableau 19.9 Patients les plus risque dendocardite infectieuse.

    Prothse valvulaire (mcanique ou bioprothse) ou matriel tranger pour une chirurgie conservatrice (anneau prothtique ) Antcdent dendocardite infectieuse Cardiopathie congnitale cyanogne : non opre ou drivation chirurgicale pulmonaire-systmique opre, mais prsentant un shunt rsiduel opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie chirurgicale ou transcutane, sans fuite rsiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie chirurgicale ou transcutane avec shunt rsiduel

    Enfin, concernant lenvironnement, lutilisation dantibio-tiques ne peut pallier linsuffisance dhygine orale ni se substituer aux rgles universelles dhygine et dasepsie inh-rentes toute pratique de soins.

    C - Antibiothrapies

    Les antibiotiques sont des molcules produites par des champignons, par des bactries ou par synthse capables dinhiber la rplication dune bactrie (antibiotique bact-riostatique) ou de la tuer (antibiotique bactricide). Ils sont regroups en familles selon leur structure, leur mode daction, leur spectre dactivit, leurs proprits pharma-codynamiques et pharmacocintiques.

    Les antibiotiques peuvent tre utiliss selon des modalits et des fins diffrentes : - dune part, lantibiothrapie prophylactique, qui doit per-mettre de prvenir la survenue dune infection bactrienne, consiste en ladministration dun antibiotique pour prvenir le dveloppement dune infection locale, gnrale ou dis-tance (endocardite infectieuse essentiellement). Elle est mise en place en labsence de tout foyer infectieux et consiste en ladministration dune dose unique dantibio-tique dans lheure qui prcde lacte invasif ; - dautre part, lantibiothrapie curative est indique pour traiter une infection bactrienne.

    Important ! Dans la trs grande majorit des cas, lantibio-thrapie curative sera ralise pendant 6 8 jours et leffi-cacit de la thrapeutique sera value 48 heures aprs la mise en place du traitement.

    D - Antibiotiques dintrt en endodontie et indications

    1 - Choix des antibiotiquesDans la quasi-totalit des cas, la prescription dun antibio-tique en endodontie ne ncessite pas lidentification des souches bactriennes en prsence (antibiogramme) et sera probabiliste en fonction, dune part, des donnes pidmio-logiques sur les infections endodontiques et pri-apicales (Siqueira et Ras, 2008 ; 2009a et 2009b) et, dautre part, du

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    sur les PLP. Ce sont des antibiotiques temps dpendants, pour lesquels la bactricidie est directement lie au temps de contact entre lantibiotique et les bactries cibles, sans prjuger de la dure requise pour obtenir une efficacit maximale (Descroix, 2010). La biodisponibilit de lamoxicil-line est quasiment complte par voie orale (90 %), llimina-tion est rnale et biliaire sous forme active, ncessitant dadapter les doses la fonction rnale.

    2 - Donnes cliniques

    Posologie en antibiothrapie prophylactiqueLa posologie usuelle damoxicilline en antibiothrapie pro-phylactique est de 2 g, 1 heure avant le geste risque (Habib et al., 2009). Cette dose est celle retenue pour la prvention de lendocardite infectieuse. Elle sera galement utilise chaque fois quune antibioprophylaxie est ncessaire.

    Posologie en antibiothrapie curativeChez ladulte la fonction rnale normale, lamoxicilline se prescrit la dose de 2 g/j rpartis toutes les 12 heures pen-dant une dure de 6 8 jours.

    Autres donnes cliniquesLes autres donnes cliniques sont prsentes dans le tableau 19.10.

    Tableau 19.10 Amoxicilline : donnes cliniques.

    Ainsi, quel que soit le risque infectieux lantibiothrapie curative ne peut tre une indication pour le traitement des pulpopathies.

    2 - NcroseAucune tude clinique na compar lintrt dune antibio-thrapie curative dans le traitement endodontique. Il semble nanmoins que lutilisation dun antibiotique dans cette indi-cation ne soit pas ncessaire.

    3 - Pathologies pri-apicalesAu regard des tudes randomises et dune mta-analyse (Fouad et al., 1996 ; Henry et al., 2001 ; Matthews et al., 2003), la prescription dun antibiotique associe au traitement endodontique des dents prsentant une lsion inflamma-toire priradiculaire dorigine endodontique (LIPOE) en phase aigu napporte aucune supriorit par rapport au placebo en termes de douleur, de sensibilit la percussion, de tumfac-tion ou de quantit dantalgiques consomm. plus forte raison, lutilisation dun antibiotique ne prsente aucun avan-tage dans le traitement des lsions pri-apicales chroniques.

    Important ! Ainsi, daprs les donnes de la littrature mdicale, une antibiothrapie curative ne sera associe au traitement endodontique quen prsence dune infection avre accompagne des signes suivants : fivre, altration de ltat gnral, trismus inexpliqu, adnopathies cervi-cales, dme persistant ou progressif.

    3 - Antibiotiques dintrt en endodontie

    a - AmoxicillineParmi lensemble des antibiotiques de la famille des bta-lac-tamines, lamoxicilline est la molcule de choix. Il sagit dune pnicilline spectre large qui inclut les cocci Gram positif et Gram ngatif, les bacilles Gram positif et les anarobies Gram ngatif de faon variable (Wright, 1999).

    Essentiel : en labsence dhypersensibilit allergique connue lamoxicilline, celle-ci sera la molcule de choix et de pre-mire intention en antibiothrapie aussi bien prophylac-tique que curative.

    1 - Proprits pharmacologiquesLes bta-lactamines sont des antibiotiques bactricides qui perturbent la synthse du peptidoglycane (ou mucopeptide, ou murine), polymre majeur spcifique de la paroi des bac-tries Gram ngatif et positif (Salvo et al., 2009). La modifi-cation de la synthse passe par linhibition des enzymes responsables de la transpeptidation, tape essentielle la formation du peptidoglycane. Ces enzymes, collectivement appeles PLP (protine liant la pnicilline), sont insres dans la partie externe de la membrane cytoplasmique bactrienne. Pour tre actives, les bta-lactamines vont devoir atteindre leur cible en pntrant dans la paroi bactrienne et se fixer

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    Endodontie

    spcifiques dans ces indications. Mis part la spiramycine, tous les macrolides prsentent dimportantes interactions mdicamenteuses. Il sera donc important de ne pas les pres-crire chez les patients polymdiqus.

    Posologie en antibiothrapie curativeDu fait de sa spcificit pharmacocintique, lazithromycine se prescrit pendant une dure de 3 jours et la spiramycine pendant 6 8 jours. Les posologies moyennes chez ladulte sont reprises dans le tableau 19.11.

    Tableau 19.11 Posologie des antibiotiques macrolides dintrt en endodontie.

    Dnomination commune Posologie adulteAzithromycine 500 mg en une prise par jour

    Spiramycine 3 MUI trois fois par jour

    Autres donnes cliniquesLe tableau 19.12 rsume les autres donnes cliniques des macrolides.

    3 - Dnomination et formes pharmaceutiquesLe tableau 19.13 prsente ces donnes.

    Tableau 19.13 Dnomination et forme pharmaceutique des macrolides.

    DCI (nom commercial)

    Forme pharmaceutique Dosage

    Azithromycine (Zithromax)

    Comprims pelliculs

    250 mg

    Spiramycine (Rovamycine)

    Comprims 1,5 MUI

    Comprims 3 MUI

    3 - Dnomination et formes pharmaceutiquesIl existe en France plus de 280 spcialits contenant de lamoxicilline. Les formes pharmaceutiques chez ladulte sont trs nombreuses (comprims, glules, comprims pour sus-pension buvable), les dosages les plus adapts aux posolo-gies adultes sont 500 mg et 1 g.

    b - MacrolidesContrairement aux bta-lactamines, les macrolides sont des antibiotiques bactriostatiques, ils inhibent la croissance bactrienne sans entraner la mort des diffrentes souches. Ils forment une famille dantibiotiques qui regroupe, en France, 7 molcules diffrentes qui se diffrencient par leurs proprits physico-chimiques et pharmacologiques et par leur spectre antibactrien.

    1 - Proprits pharmacologiquesLe spectre antibactrien naturel des macrolides, quelle que soit leur structure, recouvre les bactries Gram positif, les cocci Gram ngatif, certains bacilles Gram ngatif (Hae-mophilus inflenzae, Moraxella catarrhalis, Pasteurella sp., Bordetella sp.), les bactries dveloppement anarobie, celles dveloppement intracellulaire, les mycoplasmes et apparents, les spirochtes et les bactries responsables dinfections gastro-intestinales.

    2 - Donnes cliniques

    Parmi lensemble des macrolides commercialiss, la spira-mycine et lazithromycine sont les plus appropris en mdecine bucco-dentaire.

    Les tudes cliniques portant sur ces antibiotiques en mdecine bucco-dentaire ou en endodontie sont trs peu nombreuses et ne permettent pas dtablir des schmas thrapeutiques

    Tableau 19.12 Macrolides : donnes cliniques.

    Azithromycine SpiramycineContre-indications Allergie

    Interactions mdicamenteuses (ergot de seigle, cisapride)

    Allergie

    Interactions mdicamenteuses Trs nombreuses, dont certaines formellement contre-indiques

    Lvodopa (associe la carbidopa) Anticoagulants oraux

    Grossesse et allaitement Contre-indique au 1er trimestre Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin Contre-indiqu chez la femme qui allaite

    Effets indsirables Troubles gastro-intestinaux : nauses, vomissements, gastralgies, diarrhe, colite Clostridium difficile, candidose buccale, glossite, coloration (noire) de la langue, stomatite Troubles du systme immunitaire : des ractions cutanes bulleuses, dont dexceptionnels rythmes polymorphes, syndromes de Stevens-Johnson et syndromes de Lyell, ont t rapportes Troubles hpatobiliaires : augmentation gnralement transitoire des transaminases ASAT-ALAT et des phosphates alcalines, pouvant aboutir exceptionnellement une cytolyse et/ou une cholestase symptomatiques Troubles cardiaques : allongement de lintervalle QT, torsades de pointe, tachycardie ventriculaire Troubles neurologiques : vertiges, de rares cas de dysgueusies, danosmie et dagueusie ont t rapports Troubles musculo-squelettiques : myalgies

    Surdosage Il ny a pas de dose toxique connue pour les macrolides. Le traitement des surdosages est symptomatique

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    macodynamiques de cet antibiotique, une posologie de 600 mg deux fois par jour pendant 6 8 jours (Brook et al., 2005 ; Guay 2007).

    Autres donnes cliniquesLe tableau 19.14 rsume ces donnes.

    3 - Dnomination et formes pharmaceutiquesElles sont prsentes dans le tableau 19.15.La Dalacine est contre-indique chez lenfant de moins de 6 ans en raison de la forme pharmaceutique.

    Tableau 19.15 Dnomination et forme pharmaceutique de la clindamycine.

    Dnomination Forme pharmaceutique Dosage

    Dalacine (adultes) Comprims 75 mg

    Comprims scables 150 mg

    Glules 300 mg

    d - Pristinamycine

    Note : la pristinamycine est un antibiotique qui nest prescrit quen France.

    Les donnes concernant son efficacit dans les pathologies orales sont relativement parcellaires et ne concernent que les pathologies dvolution de la troisime molaire (Sixou et al., 2003a et 2003b). Cest la raison pour laquelle cette molcule ne figure plus dans les recommandations euro-pennes sur la prvention et le traitement de lendocardite infectieuse (Habib et al., 2009). Elle reste cependant dans les recommandations franaises.

    c - Clindamycine

    1 - Proprits pharmacologiquesLa clindamycine est un antibiotique de la famille des lincosa-mides (Guay, 2007). Ces antibiotiques agissent au niveau de la fraction 50 S du ribosome bactrien. Les sites sont identiques ou trs voisins de ceux de lrythromycine A. Les lincosamides empchent la transpeptidation pendant le processus de forma-tion de la chane peptidique en inhibant la peptidyltransfrase. Le spectre antibactrien des lincosamides est large mais ne comprend pas les bacilles arobies Gram ngatif. Celui de la clindamycine est donc particulirement adapt la flore pathogne de la cavit buccale (Brook et al., 2005 ; Guay, 2007).

    Important ! Aprs les pnicillines et particulirement chez les patients allergiques pour cette famille dantibiotiques, la clindamycine est lantibiotique de choix dans les infections endodontiques (Yingling et al., 2002 ; Rodriguez-Nuez et al., 2009). Cest dailleurs, avec lamoxicilline, lantibio-tique le plus tudi dans le traitement des infections endo-dontique (Isla et al., 2005).

    2 - Donnes cliniques

    Posologie en antibiothrapie prophylactiqueDans une indication dantibiothrapie prophylactique, la clin-damycine sera prescrite la dose de 600 mg dans lheure qui prcde le geste (Habib et al., 2009).

    Posologie en antibiothrapie curativeIl nexiste pas de posologie dfinie de clindamycine dans une indication dantibiothrapie curative, aucune donne de la littrature scientifique ne permet den dfinir une prcis-ment. Au regard des proprits pharmacocintiques et phar-

    Tableau 19.14 Clindamycine : donnes cliniques

    Contre-indications Allergie la lincomycine ou la clindamycine Allaitement Enfant de moins de 6 ans compte tenu de la forme galnique

    Mises en garde spciales Des diarrhes dues une colite pseudo-membraneuse peuvent survenir pendant ou aprs un traitement par la clindamycine (mme plusieurs semaines aprs larrt). Elles peuvent tre graves si elles ne sont pas traites par un antibiotique actif contre Clostridium difficile, producteur de toxines. Elles imposent larrt immdiat de la clindamycine ainsi quune antibiothrapie spcifique.

    Interactions mdicamenteuses Aluminium : sels et hydroxydes Cyclosporine Anticoagulants oraux

    Grossesse et allaitement Peut tre prescrite pendant la grossesse si besoin Contre-indique chez la femme qui allaite

    Effets indsirables Manifestations digestives : douleurs abdominales, diarrhe persistante, nauses, vomissements, sophagite Manifestations hmatologiques : neutropnie, leucopnie, agranulocytose, purpura thrombopnique Manifestations cutanes et allergiques : des ractions dhypersensibilit telles qudme de Quincke et anaphylaxie ont t signales chez quelques sujets allergiques la pnicilline Prurit, ruptions cutanes, urticaire

    Surdosage Sans objet

    6684_.indb 435 10/08/12 12:05

    stephanesimonNoterajouter : Depuis 2012 ses indications officielles ont t revues. En mdecine bucco-dentaire elles ne concernent plus que le traitement des sinusites maxillaires aigus.

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    Endodontie

    Tableau 19.17 Dnomination et formes pharmaceutiques de la pristinamycine.

    Dnomination Forme pharmaceutique Dosage

    Pyostacine (adultes) Comprims 250 mg

    Comprims scables 500 mg

    e - MtronidazoleLe mtronidazole est un antibiotique de la famille des nitro-imidazols caractris par son spectre antibactrien qui est limit aux seules bactries anarobies strictes, ainsi qu quelques espces micro-arophiles (Helicobacter pylori, Campylobacter, Gardnerella vaginalis) (Lfmark et al., 2010).

    1 - Proprits pharmacologiquesAprs pntration dans la bactrie par simple diffusion, le mtronidazole est activ par rduction de son groupement nitro. Cette rduction na lieu que chez les bactries anaro-bies (et chez les quelques rares espces micro-arophiles cites ci-dessus) qui sont mme doprer des ractions doxydor-duction un potentiel REDOX suffisamment bas pour rduire le groupement nitro. Ces bactries anarobies sont capables de mtaboliser le pyruvate en actyl-CoA en produisant de lhydrogne par une raction catalyse par la pyruvate-ferr-doxine oxydorductase. La rduction du dioxyde dazote (NO2) du nitro-imidazole sopre prfrentiellement celle des coenzymes bactriens (NAD+ et NADP+), conduisant une diminution du stock des enzymes rduits importants pour le mtabolisme de la bactrie. Par ailleurs, certains des radicaux libres et produits intermdiaires sont trs ractifs et ds lors susceptibles de causer directement des dommages lADN (Lfmark et al., 2010).Administr par voie orale, le mtronidazole prsente une absorption complte et rapide (80 % au moins en 1 heure). Sa demi-vie plasmatique est de 8 10 heures. La liaison aux pro-tines sanguines est faible (infrieure 20 %). La diffusion est rapide et importante, avec des concentrations proches des taux sriques dans la salive entre autres. Le mtronidazole traverse la barrire placentaire et passe dans le lait maternel. Le mtabolisme est essentiellement hpatique. Son excr-tion est surtout urinaire (Freeman et al., 1997).

    2 - Donnes cliniques

    Posologie en antibiothrapie curativeAu cours des infections dorigine endodontique, le mtroni-dazole ne prsente pas dintrt en monothrapie (Moen-ning et al., 1989). Il ne devra tre prescrit quassoci de lamoxicilline ou un macrolide en seconde intention aprs chec de la monothrapie.Daprs les donnes de lautorisation de mise sur le march, la posologie usuelle du mtronidazole est de 1 1,5 g/j en 2 ou 3 prises.

    Autres donnes cliniquesElles sont rsumes dans le tableau 19.18.

    1 - Proprits pharmacologiquesLa pristinamycine appartient la famille des streptogra-mines appeles encore synergistines (Barriere et al., 1998 ; Bonfiglio et Furneri, 2001). Ces antibiotiques agissent en inhibant la synthse protique bactrienne en se fixant de faon squentielle sur les ribosomes bactriens. La pristina-mycine est particulirement active sur les cocci Gram posi-tif. Elle possde une bonne activit sur les souches de Staphylococcus aureus rsistantes ou non la mticilline. Les streptogramines prsentent une bonne efficacit sur les bactries anarobies.

    2 - Donnes cliniques

    Posologie en antibiothrapie curativeIl nexiste pas de posologie dfinie de pristinamycine dans une indication dantibiothrapie curative en mdecine bucco-dentaire, aucune donne de la littrature mdicale ne per-met den dfinir une prcisment. Au regard des proprits pharmacocintiques et pharmacodynamiques de cet antibio-tique, une posologie de 1 g deux fois par jour pendant 6 8 jours.

    Autres donnes cliniquesElles sont rsumes dans le tableau 19.16.

    Tableau 19.16 Pristinamycine : donnes cliniques.

    Contre-indications Allergie la pristinamycine et/ou la virginiamycine Antcdent druption pustuleuse avec la pristinamycine

    Mises en garde spciales

    La survenue, en dbut de traitement, dun rythme gnralis fbrile associ des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthmatique aigu gnralise, impose larrt du traitement et contre-indique toute nouvelle administration

    Interactions mdicamenteuses

    Colchicine Cyclosporine Tacrolimus Anticoagulants oraux

    Grossesse et allaitement

    Peut tre prescrite pendant la grossesse si besoin Envisageable chez la femme qui allaite

    Effets indsirables Gastro-intestinaux : vomissements, diarrhe, pesanteur gastrique. La pristinamycine peut galement tre responsable de colites pseudo-membraneuses et de colites aigus hmorragiques Cutans : la pristinamycine est susceptible dentraner une pustulose exanthmatique aigu gnralise

    Surdosage Sans objet

    3 - Dnomination et formes pharmaceutiquesElles sont prsentes dans le tableau 19.17.

    6684_.indb 436 10/08/12 12:05

    stephanesimonTexte surlign remplacer par "une posologie de 1 g deux fois par jour pendant 4 jours est retenue dans le traitement de deuxime intention des sinusites maxillaires aigus."

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    tielle. Cette homostasie repose en grande partie sur laxe hypothalamo-hypophysaire-surrnalien et, donc, sur la pro-duction de glucocorticodes (Rhen et Cidlowski, 2005).Le fonctionnement de cet axe repose sur la scrtion dhor-mones : sous linfluence de la scrtion hypothalamique de CRH (corticotropin releasing hormone), les cellules hypophy-saires vont synthtiser de lACTH (adrenocorticotrophic hor-mone, hormone corticotrope). En rponse, les glandes surrnales vont scrter du cortisol. En rtrocontrle ngatif, le cortisol va inhiber la scrtion de CRH par lhypothalamus (Rhen et Cidlowski, 2005). En dehors des situations de stress, de 10 20 mg environ de cortisol sont scrts par jour. Cette scrtion se fait selon un rythme circadien : le pic plasma-tique est atteint vers 8 heures du matin et le nadir vers minuit.Le mcanisme daction des glucocorticodes repose sur la liaison de la molcule aux rcepteurs des glucocorticodes (GR) au niveau du cytoplasme des cellules. Le complexe hor-mone-rcepteur passe ensuite au niveau nuclaire pour acti-ver (transactivation) ou rprimer (transrpression) lexpression de divers gnes. Cette modulation de lexpression de divers gnes se fait grce la liaison du complexe hormone-rcep-teur aux domaines GRE (glucocorticoid response element) de lADN (Roumestan et al., 2004 ; Smoak et Cidlowski, 2004). Il y aura donc augmentation de la production de molcules anti-inflammatoires (la lipocortine-1, le serum leukoprotease inhibitor, CC10, lIL1-Ra, lIL10, la neural endopeptidase et la MAP-kinase 1), mais aussi rpression de la synthse de mol-cules pro-inflammatoires (TNF-, GM-CSF, IL1-b, IL2, IL3, IL6, IL8 et IL11) (Smoak et Cidlowski, 2004).Dautres gnes seront galement concerns, notamment des enzymes contrlant la noglucogense, la tension artrielle, lquilibre osmotique, le catabolisme protique et la pression intra-oculaire. La modulation dexpression de ces gnes par les glucocorticodes explique la survenue des effets secon-daires (tableau 19.20) (Schcke et al., 2002).

    Tableau 19.18 Mtronidazole : donnes cliniques.

    Contre-indication Hypersensibilit aux imidazols

    Mises en garde spciales Interrompre le traitement en cas dataxie, de vertiges, de confusion mentale

    Interactions mdicamenteuses Alcool Disulfirame Anticoagulants oraux

    Grossesse et allaitement Peut tre prescrit pendant la grossesse si besoin viter ladministration de ce mdicament pendant lallaitement

    Effets indsirables Systme gastro-intestinal : troubles digestifs bnins (douleurs pigastriques, nauses, vomissements, diarrhes), glossite avec sensation de scheresse de la bouche, stomatite, got mtallique, anorexie Peau et ses annexes : bouffes congestives, prurit, ruption cutane parfois fbrile Systme nerveux central et priphrique : cphales, neuropathies sensitives priphriques, convulsions, vertiges, ataxie Possible apparition dune coloration brun rougetre des urines due la prsence de pigments hydrosolubles provenant du mtabolisme du produit

    Surdosage Des cas dadministration dune dose unique jusqu 12 g ont t rapports lors de tentatives de suicide et de surdosage accidentel. Les symptmes se sont limits des vomissements, ataxie et lgre dsorientation. Il ny a pas dantidote spcifique pour les surdosages de mtronidazole. En cas de surdosage massif, le traitement est symptomatique

    3 - Dnomination et formes pharmaceutiquesElles sont prsentes dans le tableau 19.19.

    Tableau 19.19 Dnomination et formes pharmaceutiques du mtronidazole.

    Dnomination Forme pharmaceutique

    Dosage

    Flagyl (adultes) Comprims 250 mg

    Comprims 500 mg

    Flagyl (enfants) Solution buvable 4 g/100 ml

    IV - Glucocorticodes

    A - Proprits pharmacologiques

    La raction inflammatoire est un phnomne rflexe fai-sant suite de nombreuses tiologies, en particulier une infection ou un traumatisme.

    Des mdiateurs inflammatoires vont tre localement pro-duits par les cellules rsidantes (mastocytes et macrophages), tels que linterleukine 1 (IL1) ou le TNF- (tumor necrosis fac-tor alpha). Ces mdiateurs ont une action sur le systme vas-culaire, entranant une vasodilatation, une augmentation de la permabilit vasculaire, lextravasion de protines plasma-tiques et de leucocytes. Ces phnomnes concourent lap-parition de signes cardinaux de linflammation : calor, dolor, rubor, tumor. Les leucocytes, une fois activs, vont leur tour produire des cytokines pro-inflammatoires, sorte de rtro-contrle positif. Afin de limiter la raction inflammatoire et de rsoudre le phnomne une fois que celui-ci nest plus ncessaire, une homostasie anti-inflammatoire est essen-

    6684_.indb 437 10/08/12 12:05

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    Endodontie

    demi-vies les plus courtes possibles, telles que la prednisone et la prednisolone.Comme cela a t dit prcdemment, environ 20 mg de cor-tisol sont scrts par jour. Lactivit anti-inflammatoire du cortisol tant 4 fois moins importante que celle de la predni-sone et de la prednisolone, cette dose a les mmes effets quune dose de 5 mg de prednisone ou prednisolone (tableau 19.22).Il nexiste aucune contre-indication formelle lutilisation de glucocorticodes si la corticothrapie est de courte dure et lindication vitale. Il existe cependant des situations o lon vitera de prescrire ce type de mdicaments, notamment si le rapport bnfice/risque est peu favorable : - grossesse et allaitement ; - tout tat infectieux lexclusion des indications spcifies ; - certaines viroses en volution (notamment hpatites, herps, varicelle, zona) ;

    Tableau 19.20 Effets indsirables des glucocorticodes (daprs Schacke et al., 2002).

    Systme EffetCutan Atrophie, retard de cicatrisation, acn, rythme, tlangiectasie, ptchie, hypertrichose, dermatite pri-orale

    Squelette et muscles Atrophie musculaire, myopathie, ostoporose, ostoncrose

    Systme oculaire Glaucome, cataracte

    Systme nerveux central Troubles de lhumeur, du comportement, psychose, dpendance aux strodes, atrophie crbrale

    lectrolytes, mtabolisme et systme endocrine

    Syndrome de Cushing, diabte, atrophie des glandes surrnales, retard de croissance, hypogonadisme, retard de pubert, rtention de sodium et fuite de potassium

    Systme cardio-vasculaire Hypertension, dyslipidmie, thrombose, vascularite

    Systme immunitaire Augmentation du risque infectieux, ractivation de virus latents

    Systme gastro-intestinal Ulcre, hmorragie gastro-intestinale, pancratite

    Les glucocorticodes de synthse sont des drivs de lhor-mone naturelle (cortisol).

    Par rapport la molcule mre, les glucocorticodes de synthse ont une dure daction plus longue, une activit anti-inflammatoire plus importante et une activit min-ralo-corticode rduite.

    Les diffrents glucocorticodes de synthse sont classs en fonction de leur dure daction, ou demi-vie (tableau 19.21). En endodontie, les glucocorticodes sont essentiellement prescrits dans lobjectif de limiter les phnomnes inflamma-toires locaux la suite dun traumatisme chirurgical. Ils seront dont utiliss en cure courte, pour des dures nexcdant gnralement pas quelques jours (5 au maximum). Il est logique davoir recours prfrentiellement aux molcules aux

    Tableau 19.21 Activit compare des principaux glucocorticodes.

    Molcule Demi-vie biologique (h) Activit anti-inflammatoire quivalence des doses (mg)Cortisol 8-12 1,0 20,00

    Cortisone 8-12 0,8 25,00

    Prednisone 12-36 4,0 5,00

    Prednisolone 12-36 4,0 5,00

    Mthylprednisolone 12-36 5,0 4,00

    Btamthasone 36-54 25,0 0,75

    Dexamthasone 36-54 25,0 0,75

    Tableau 19.22 Spcialits de glucocorticodes administrs par voie orale disponibles en France.

    DCI Spcialit Dosage (mg) PosologieBtamthasone phosphate disodique Betnesol 0,5 mg 0,05 0,2 mg/kg/j

    Btamthasone Clestne 0,5 et 2 mg 0,05 0,2 mg/kg/j

    Dexamthasone actate Dectancyl 0,5 mg 0,05 0,2 mg/kg/j

    Mthylprednisolone Mdrol 4, 16, 32 et 100 mg 0,3 1 mg/kg/j

    Prednisolone Hydrocortancyl 5 mg 0,35 1,2 mg/kg/j

    Mtasulfobenzoate sodique de prednisolone Solupred, gnriques 1 mg/ml, 5 et 20 mg 0,35 1,2 mg/kg/j

    Prednisone Cortancyl 1, 5 et 20 mg 0,35 1,2 mg/kg/j

    6684_.indb 438 10/08/12 12:05

    stephanesimonNoterajouter entre parenthse et en italisque : "pour l'activit anti-inflammatoire, les valeurs sont donnes en unit arbitraire par rapport l'activit du cortisol pris comme rfrence"

  • Pharmacologie et thrapeutiques mdicamenteuses en endodontie 19

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    2009 ; Jalalzadeh et al., 2010). Les mmes effets sont observs en cas de chirurgie endodontique (Lin et al., 2006). Il a t dcrit ce mme type dutilisation en intersance (Glassman et al., 1989).Quelle que soit la voie dadministration choisie, les tudes sont gnralement menes sur des doses comparables celles values en chirurgie buccale, dans le cadre dune extraction dune dent de sagesse : sont le plus souvent va-lues des doses de dexamthasone allant de 4 10 mg (soit de 25 67 mg en quivalent prednisolone) et de predniso-lone allant de 20 30 mg environ. Ces doses propratoires sont parfois suivies dune ou de plusieurs prises postopra-toires, mais ces administrations ne semblent pas amliorer les rsultats.Il reste difficile dvaluer la dose administre en cas dutilisa-tion sous forme de pte intracanalaire.

    V - ConclusionLes donnes cliniques concernant lintrt des mdicaments en endodontie sont relativement parcellaires et htrognes tant dun point de vue quantitatif que qualitatif. De nom-breuses donnes sont extrapoles soit aux autres disciplines de lodontologie (notamment la chirurgie buccale), soit aux disciplines mdicales.

    Il est ds lors essentiel pour le prescripteur de comprendre que prescrire un mdicament, cest avant tout le choisir. Ce choix repose essentiellement sur ltat de sant du patient mais galement sur des objectifs thrapeutiques qui doivent tre le plus prcis possibles.

    - tats psychotiques encore non contrls par un traitement ; - vaccins vivants attnus.Il est galement dconseill dutiliser des corticodes chez les patients traits par sultopride.

    B - Principales indications en endodontie

    Les glucocorticodes de synthse sont principalement uti-liss en tant quanti-inflammatoires. Il semble donc logique de sintresser leur utilisation en endodontie, que celle-ci se fasse localement ou par voie gnrale.

    La majorit des tudes propos de lutilisation des glucocor-ticodes en endodontie concerne leur administration locale, par injection ou par voie orale. Quelle que soit la voie utili-se, le but est de limiter les douleurs postopratoires aprs un traitement conventionnel ou chirurgical.

    1 - Glucocorticodes locauxLadministration locale de glucocorticodes peut se faire par une injection intramusculaire, pri-apicale ou en intracanalaire. Cette administration est gnralement lie une rduction des douleurs postopratoires, mais uniquement dans les pre-mires heures (Liesinger et al., 1993 ; Negm, 2001 ; Mehrvarzfar et al., 2008).

    2 - Glucocorticodes administrs par voie systmiqueEn endodontie, les glucocorticodes sont gnralement admi-nistrs entre 30 et 60 minutes avant un traitement endo-dontique conventionnel afin de rduire les douleurs postopratoires. Il sagit le plus souvent de prednisolone ou de dexamthasone (Krasner et Jackson, 1986 ; Pochapski et al.,

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