Physiologie vésicale, incontinence et - afphb.be · Physiologie vésicale, incontinence et médications à l’usage du psycho-pharmacien « Dieu fait bien ce qu’il fait…”

Physiologie vésicale, incontinence et médications à l’usage du psycho-

pharmacien

« Dieu fait bien ce qu’il fait…”

« Sous un chêne aussitôt il va prendre son somme. Un gland tombe: le nez du dormeur en pâtit…” Le gland et la citrouille

Jean de la Fontaine

Introduction

Anatomie du bas appareil urinaire

• Vessie : réservoir des urines

• Paroi vésicale: muscle lisse : détrusor

• Le détrusor est une unité fonctionnelle: sa contraction la lumière du réservoir

• Trigone: espace triangulaire où arrivent les uretères et d’où part l’urètre, à la base de la vessie

Anatomie appareil urinaire

• Col de vessie: unité fonctionnelle

– Homme: = sphincter proximal

• Continence

• Éjaculation

– Femme: = sphincter proximal

• Continence


• Urètre

– Homme

• Prostate et urètre postérieur

• Sphincter externe

• Urètre antérieur

– Femme

• Urètre

• Sphincter externe


• Plancher Pelvien

– Muscle strié (système nerveux somatique)

– Chez la femme le col vésical doit être situé au dessus du plancher pelvien

A

N

A

T

O

M

I

E

TRIGONE ET

JONCTION

URETERO-VESICALE

TRIGONE

LA VESSIE

DETRUSOR

PROSTATE

Muscle lisse vésical

«Petit Bassin » et muscles du plancher pelvien

Trigone vésical

MECANISME ANTI-REFLUX

MECANISME ANTI-REFLUX

L

Contrôle neurologique du bas appareil urinaire

Motoneurones sacrés des noyaux d’Onuf

Contrôle neurologique du bas appareil urinaire

• Etage Sacré (S2-S4) : (noyaux d’Onuf) – Noyau parasympathique du détrusor : se prolonge par nerf

érecteur ou pelvien

– Noyau somatique : se prolonge par le nerf honteux ou pudental

• Etage Tronc cérébral: = synergie vésico-sphinctérienne

• Centre M (pont cérébral): lève l’inhibition et relâche le pelvis et le sphincter

• Etage cortical: – Centres facilitateurs

– Centres inhibiteurs (lobe frontal, thalamus)

Parasympathique Orthosympathique Somatique

From: R. Opsomer

N.Pudental

N. Pelvien

Innervation vésicale • Somatique : sphincter strié

• Végétatif:

– Sympathique α : col vessie et urètre

– Sympathique β : détrusor

– Parasympathique: détrusor

Innervation vésicale • Somatique : sphincter strié

• Végétatif:

– Sympathique α : col vessie et urètre

– Sympathique β : détrusor

– Parasympathique: détrusor

Contraction du Détrusor: activité parasympathique Stimulation des fibres α : contraction de la base vésicale Stimulation des fibres β : relâchement du dôme vésical

Cycle Continence-Miction

• Miction : évacuation volontaire rapide, à basse pression, du contenu vésical par l’urètre

– Suppose une contraction du Détrusor et un relâchement du sphincter strié urétral et du plancher pelvien


• Continence : 3 niveaux

– Détrusor : relâchement – compliance

– Urètre :

• Proximal et col : continence passive (repos)

• Musculature striée : continence active (toux, effort…)

• Elasticité

• Engorgement vasculaire de la muqueuse urétrale

– Neurologique


• Remplissage vésical :

– Accommodation du Détrusor à basse pression

– Col et urètre proximal fermé

– Muscle strié : nécessaire à la toux et à l’effort

• La Miction chez l’adulte :

– Levée de l’inhibition sur le centre sacré

– Chute de la pression urétrale et diminution du tonus pelvien

Physiopathologie des troubles mictionnels

• Les symptômes ne sont pas spécifiques d’une pathologie!!! – Incontinence = symptôme ≠ maladie

• Plusieurs types de troubles – Enurésie – Pollakiurie – Dysurie – Urgence – Mictalgie – Nycturie – Hématurie – Strangurie….

• Dysurie et incontinence peuvent coexister! – Ex: Hypertrophie de la prostate

• Dysurie secondaire à l’adénome • Incontinence par instabilité vésicale…ou rétention chronique… • Un obstacle chronique peut créer une instabilité vésicale

Incontinence urinaire

• Perte involontaire d’urines à travers l’urètre

• Exclusion: fistules et certaines anomalies congénitales

Types d’incontinence urinaire

• À l’effort

• D’urgence

• Regorgement = pseudo-incontinence

• Énurésie (nocturne)

• Réflexe (paraplégiques…)

• Mixte

• (“giggle”)

Incontinence urinaire

• Continence: un équilibre subtile….

– PIV (pression intra-vésicale) est inférieure à la PIU (pression intra-urétrale)

• Incontinence: PIV est supérieure à la PIU

– Activité vésicale augment involontairement (instabilité vésicale)

– la PIU est diminuée ou chute

• Hypotonie ou insuffisance sphinctérienne

– Ou les deux…

Il y a donc équilibre entre les forces de continence et les forces de miction. L’excès continu des unes par rapport aux autres conduira à l’incontinence ou à

son opposé, la rétention.

Incontinence urinaire : investiguer?

• Anamnèse

• Examen clinique

• Bilan diagnostique…

– Biologie

– Radiologie

– Urodynamique

– Endoscopie

Bilan incontinence

• Les tests paracliniques

– Labo

– « pad test »

– Feuille de miction

• Radiologie

– échographie

– Cystographie permictionnelle…

• Examen urodynamique

« PAD TEST »

From: les incontinences urinaires de l’homme R.J.Opsomer – J. de Leval

Examens Urodynamiques

• Débitmétrie (non invasif)

• Cystomanométrie

• EMG périnéal

• Examen vidéo-urodynamique

• Profil urétral…

• Une affaire du spécialiste… Indications à discuter…

DEBITMETRIE

Débitmétrie

Cystomanométrie

EMG périnéal ou sphinctérien

Examen urodynamique

Profile urétral

Profil urétral

Urethral pressure profile

p

Examen Vidéo-urodynamique

From R.J.Opsomer


• Non neurologiques (les plus fréquents)

– Affections congénitales

– Affections acquises

• Chez l’homme

• Chez la femme

– Troubles fonctionnelles

• Neurologiques


• Affections congénitales

– Valves de l’urètre

– Épispade

– Exstrophie

– Ectopie urétérale…

EPISPADIAS

EXSTROPHIE CLASSIQUE

Valves de l’urètre postérieur

• Pathologie congénitale

• Diagnostic anténatal

• Insuffisance rénale

• Incontinence

• R/ endoscopique

Urètre postérieur

Dilatation de l’urètre

postérieur

Valve

Diverticule de Hutch

Reflux secondaire


• Affections acquises

– Chez l’homme

• Hypertrophie de la prostate

• Maladie du col vésical (Marion)

• Sténose de l’urètre

– Chez la femme

• Insuffisance sphinctérienne

• Prolapsus

• fistule

Les incontinences de l’homme adulte

• D’URGENCE

-secondaire à une infection urinaire ?

-secondaire à un obstacle infra-vésical ?

-idiopathique ?

• À L’EFFORT

- secondaire à une prostatectomie radicale?

• PAR REGORGEMENT

- sur résidu post-mictionnel chronique

Les incontinences de la femme adulte

• À L’EFFORT

- par hypermobilité urétrale - par insuffisance sphinctérienne

• D’URGENCE

- secondaire à une infection urinaire - secondaire à un obstacle infravésical (très rare) - idiopathique

Les incontinences chez le patient neurologique

• D’URGENCE

- secondaire à une infection urinaire ?

- secondaire à une pathologie médullaire/cérébrale ?

• À L’EFFORT

- secondaire à une dénervation périnéale

• PAR REGORGEMENT

- sur résidu post-mictionnel chronique

• RÉFLEXE - sans effort et sans besoin

ADENOME DE LA PROSTATE

Effets de l’ obstruction de la sortie vésicale

INSTABILITE VESICALE

DYSURIE

• Nos performances diminuent avec l’âge…

DYSURIE - Anamnèse

• Jet fin, sans force,

dispersé en pomme

d’arrosoir, mouillant

les pantalons et les

chaussures

• Miction lente

• Gouttes

retardataires…

Incontinence d’effort

Cervico-cystoptose (hypermobilté urétrale)

Fistule vésico-vaginale. From E. Debacker


• Troubles fonctionnels

– Enurésie

– « lazy bladder syndrome »

– Syndrome urétrale

– Rétention psychogène, idiopathique

Enurésie

MATURATION DE LA FONCTION

VESICALE

Ce qui différencie l’enfant de l’adulte...

• Vessie du nouveau-né

• Vessie de type adulte

• Vessie non mature

– COMPLICATION = Vessie pédiatrique

immature (VIP)

Vessie du nouveau-né

• Arc réflexe simple

• Petite capacité vésicale

• Miction synergique pour

de petits volumes

Cerveau

Vessie

Vessie de type adulte

• = arc réflexe

« inhibiteur » d’origine

centrale

• Inhibition corticale

Vessie non mature

• = contrôle par le

sphincter externe

• Délai de maturation

• diminution de la

capacité vésicale

• Contractions non

inhibées du detrusor

Concept de la VIP (vessie pédiatrique

immature)

• Obstruction urinaire basse

• Infection urinaire

• Reflux VU (dans certains cas)

ORIGINE FONCTIONNELLE

INTERET

• Traitement MEDICAL

– Infections urinaires récidivantes

– De certains reflux

CARACTERISTIQUES des VIP

• Manque d’inhibition corticale.

– contractions non inhibées

– capacité fonctionnelle diminuée

• « petite vessie »

• Trabéculations et épaississement de la paroi vésicale

• Col ouvert

• Reflux « urétro-vésical »

• Miction rapide – mégaurètre

• Incontinence parfois secondaire

VIP : Clinique

• « Squatting » - « Vincent curtsey sign » – signe de

l’accroupissement

• Urgences, incontinence

• Infections urinaires basses récidivantes

• (décompensation vésicale et rénale (rare))

URGE!!!!

Vessie pédiatrique immature

• Le passage de la vessie de type « infantile » vers

la vessie de type « adulte » se fait vers l’âge de 3-

4 ans et prend quelques mois

• De temps en temps, il y a développement d’une

vessie pédiatrique immature (VIP)

ENURESIE PRIMAIRE

• PERTE INVOLONTAIRE

• D ’URINES

• PENDANT LA NUIT

• APRES L ’AGE ATTENDU D ’UN

CONTRÔLE NORMAL

ENURESIE

• Enurésie nocturne (Forme la plus typique)

• Fuites urinaires et incontinence diurne

• Enurésie primaire ( Jamais sec pendant une

longue période de temps (3-6 mois))

• Enurésie secondaire (l ’enfant a été propre pour

plus de six mois)

ENURESIE (la nuit)

• Bébé (0-1,5 ans) - Mouillé - « pampers »

• Enfant (1,5- 3,5 ans) - Apprentissage de la miction

et du contrôle diurne, puis nocturne

• Enfant (3-6 ans) - Accidents le jour

• Enfant (6-8 ans) - Enurésie fréquente

• Grand enfant (> 8 ans)- Enurésie peu fréquente

Fréquence de l’énurésiedans la

population normale

• 5 ans 12-15%

• 7 ans 10%

• 10 ans 4%

• 15 ans 1%

CONSEQUENCES ET EFFETS

POTENTIELS DE L ’ENURESIE

• Stress psychologique

• Diminution de l ’estime de soi

• Diminution des performances scolaires

• Moqueries et « tête de Turc »

• Sentiments de honte, d ’être coupable, d ’échec

• Troubles du sommeil, perturbations familiales, coût

EFFETS DE L ’ENURESIE SUR LES

PARENTS

• Tous s ’inquiètent

• 35 % punissent les enfants

• 33% consultent

BENEFICE DU TRAITEMENT DE

L ’ENURESIE

• Sentiments de satisfaction

• Renforcement de l ’image de soi

• Meilleure participation à la vie sociale

• Sentiment d ’indépendance

• Maturité

• Meilleure relation avec les parents

ENURESIE: CAUSES

• Génétique


• Capacité vésicale diminuée

• Trouble de ADH

• Stress

• Sommeil profond « deep sleep pattern »

ASPECTS GENETIQUES

• Evidence d ’un « marqueur » génétique

• > 90% des familles étudiées présentent ce marqueur

• Si les parents étaient énurétiques

– 77% des enfants le sont

– 44% si un des deux parents l ’était

• Si les parents n ’ont pas été énurétiques

– 15% des enfants le sont

ENURESIE: CAUSES (2)


– Cf la vessie immature

• Petite capacité vésicale

• Trouble de ADH

• Stress

ENURESIE - CAUSES (3)

• Anomalies de l ’appareil urinaire

• Troubles neurologiques

• « Troubles » du sommeil

ENURETIQUE

ADH et volume urinaire

cycle nycthéméral

Traitement de l ’énurésie

Principes du traitement

• « Primum non nocere »

– Ne pas multiplier les examens para-cliniques

– Ne pas prescrire de drogues dangereuses et

systématiques

– Ecouter le patient, l ’examiner

Traitement de l ’énurésie

Principes du traitement

• SUIVRE DES PRINCIPES SIMPLES

– Obtenir la participation active de l ’enfant

– Choisir la méthode de traitement la plus appropriée au type d ’énurésie en cause

– Associer les médicaments

– Revoir les enfants sur une base de 3 mois

– Interrompre temporairement le traitement si

l ’enfant n ’est pas motivé

Traitement de l’énurésie primaire

• Antidépresseurs et les alphastimulants

– Imipramine (Tofranil) 10 à 35 mg le soir 1/4h avant

d’aller dormir.

ATTENTION CE MEDICAMENT EST DANGEREUX

Traitement de l’énurésie primaire

• Les anticholinergiques

– Oxybutinine

• L’hormone antidiurétique (Desmopressine)

= ADH

• Appareils pour énurétiques

TROUBLES NEUROLOGIQUES

LESION

SYSTEME NERVEUX

ORGANE CIBLE

Physiopathologie des troubles mictionnels Troubles neurologiques


• Troubles neurologiques – Lésions infrasacrées et sacrées:

• Congénitales (agénésie...) • Neuropathie périphérique (diabète…) • Chirurgie carcinologique du petit bassin • Hernie discale compliquée

– Lésions médulaires suprasacrées • Congénitales (spina…) • Trauma médullaire • SEP (sclérose en plaque) • Myélite transverse

– Lésions supramédullaires (cérébrales) • Parkinson • AVC • Tumeur cérébrale • SEP

Parkinson AVC Tumeur cérébrale SEP Médications…

Neuropathie (Diabète…) Trauma médullaire…

RESERVOIR (VESSIE) SORTIE VESICALE

BONNE CAPACITE RESISTANCE ELEVEE

MAUVAISE CAPACITE RESISTANCE BASSE

Facteurs favorisants l’incontinence urinaire

• Facteurs favorisants l’incontinence… – Âge avancé – Grossesse – Obésité – IU (infection urinaire) – Adénome de la prostate – Prostatectomie – HRT (hystérectomie) – Affections du SNC , périphériques et autonomique (SEP,

Parkinson, neuropathie diabétique) – de la mobilité – du volume des urines (diurétiques, diabète insipide)

Beaucoup de ces facteurs peuvent se retrouver chez le patient psychiatrique!!!

FACTEURS FAVORISANTS

avec l’âge…

• Vieillissement du detrusor et des sphincters • Diminution de la capacité contractile • FF: Isosthénurie

• Fonction cardiaque • Néphroangiosclérose • HTA

• FF: Maladies intercurrentes • Infection urinaire • Diabète • AVC • Parkinson • Démence

Parkinson … et dopamine

• Déficit dans les circuits négro-striés

– Levée de l’inhibition corticale

–hyperactivité vésicale

• Triade

– Akinésie

– Tremblement au repos

– Hypertonie

• Réponse au L-Dopa

Parkinson…et dopamine

• Déficit dans les circuits négro-striés – Levée de l’inhibition corticale

–hyperactivité vésicale

• Triade – Akinésie

– Tremblement au repos

– Hypertonie

• Réponse au L-Dopa

nigrostriatal pathway

10-12 Stahl S M, Essential

Psychopharmacology (2000)

Médicaments favorisants l’incontinence urinaire

• Médicaments Sédation/confusion

– Psychotropes

• Hypnotiques

• Sédatifs

• Anxiolytiques

• Opiacés

• Oxybate (risque d’énurésie)


• Médicaments qui diminuent le tonus urétral

– du tonus orthoΣ

• Antihypertenseurs centraux (Clonidine, Moxonidine)

• α-bloquants : – BPH : Tamsulozine, Afluzozine

– Antidep.: Tricycliques

– Antipsychotiques atypiques: (Clozapine énurésie)

– Parasympathicomimétiques – inhibiteurs de la cholinestérase (maladie d’Alzheimer)


• Méd. volume des urines: – Diurétiques★

• Méd. neuropathie périphérique – Anticancéreux : Thalidomide, platines, taxanes, vincristine – AB: nitrofurantoïnes (Trt long et IRC), Isoniazide,

Ethambutol… – Antifongiques : griséofulvine – Antiparasitaire : métronidazole – CV: Statines, Amiodarone (Trt au long cours) – SNC: amytriptilyne, disulfurane… – Immunomodulateurs: Tracolimus, Ciclosporine,

interferon…

★ Potomanie!!!


• Med. pouvant provoquer une rétention urinaire

– Anticholinergiques

– Opiacés

• Divers

– Acide valproïque (énurésie chez les enfants)

– Analogues de la gonadoréline

– Botox

– ….

Traitement de l’instabilité vésicale

• 30 à 60% des patients de plus de 65 ans développent une instabilité vésicale

• Traitements non médicaux

• Traitements médicaux

– Médications

– (Traitements endoscopiques)

– (Traitements chirurgicaux)


• Mesures non médicales – Restriction hydrique – Perte de poids – Kiné (périnée), biofeedback, électrostimulation

• Médications – Anticholinergiques : effets comparables, effet placebo

important • Oxybutinine • Mirabegron (agoniste des récepteurs β3 adrénergiques) :

données limitées • Flavoxate (Urispas) n’est plus recommandé • (Toxine botulique)


• En Belgique: – Oxybutinine (Ditropan®) 10 à 15 mg en 2-3 prises

• (Kentera) transdermique

– Darifénacine (Emselex®) 7,5 à 15 mg en 1 prise

– Fesotérodine (Toviaz®) 4 à 8 mg en 1 prise

– Propivérine (Mictonorm®) 10 à 30 mg 1 à 2 prises

– Solifénacine (Vesicare®) 5-10 mg en 1 prise

– Toltérodine ( Detrusitol®) +/- 4 mg/j • Toltérodine Teva® retard

– Mirabegron (Betmiga®) 50 mg/j en 1 prise

Source: CBIP


• Effets Secondaires – Anticholinergiques

• Sècheresse de bouche • Vigilance • Troubles cognitifs - psychoses • Glaucome à angle fermé • Adénome de la prostate

– Flavoxate : vertiges, douleurs abdominales – Oxybutinine transcutanée (allergie locale)

• A prescrire de façon progressive • Interrompre si aucune efficacité • (Vérifier le résidu (ultrasons))

Instabilité vésicale : A noter…

• « La vessie est le miroir de l’âme »

• Il existe une relation complexe entre:

– Troubles mictionnels fonctionnels et psychiques

• P ex. anxiété et pollakiurie

• P ex. fuites lors d’un choc émotionnel intense

– Pathologies psychiques et pharmacologie

• Placebo et instabilité vésicale…

Médications et troubles de la miction

• EFFETS POSITIFS

– Anticholinergiques (avec respect des CI): amélioration notoire

– Psychotropes

• Tofranil: – Anticholinergique périphérique

– Augmente le seuil de stimulation de la miction

– Augmente la sécrétion d’ADH

Médications et troubles de la miction

• Effets négatifs – Les neuroleptiques:

• Fonction de la dose, disparition à l’arrêt

• Anciens: cas isolés d’incontinence ou de rétention (association avec antidep et myorelaxants)

• 2ème génération : énurésie (1% dans certaines séries 50%)

– Les tricycliques: • Dysurie – parfois rétention si pathologie sous-jacente

– Antidépresseurs: (Prozac, Serlain…, Efexor..) • Rétention urinaire rare (sauf en association médicamenteuse)

• Incontinence et urgences : (Serlain ,Seroxat) – Difficile de faire la part des choses entre dépression et médicaments

Clozapine…

• Incontinence rapportée 48%

– 1980 : 0,23%

– 1994 : Steingard : « case report » (doses > 100mg/j)

– Lurie et Hosmer : 10%

– 1996 : Fuller et all. : 30% sur 57 patients

– 1999 : Lin et all.: 44% sur 61 patients

– Bref: vigilance de l’anamnèse et médications intercurrentes..

Clozapine … les “…pine”

• Action cholinergique : stimulation du parasympathique

• Blocage alpha-adrénergique (Diminution de la résistance à la sortie vésicale)

• Blocage de la dopamine

Traitements proposés

• Diminution des liquides le soir

• Médicaments matin et midi

• Diminution des doses…

• Changement d’antipsychotique

• Oxybutinine, éphédrine : ?

• Desmopressine le soir (avec restriction hydrique… coût!)

Conclusions

• Les troubles urinaires sont fréquents • L’origine est parfois difficile à déterminer • Les causes sont souvent multiples avec une

prépondérance variable • Souvent cachés par le patient, ils demandent

donc la vigilance du soignant • L’impact sur le patient est variable en fonction de

son statut clinique • Le traitement est complexe et peut nécessiter un

avis spécialisé

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