Embed Size (px)
Citation preview
PHYSIOPATHOLOGIE PR
PHYSIOPATHOLOGIE de la PR
La SYNOVIALE RHUMATOÏDE: Vue Macroscopique et microscopique
SYNOVIALE : HISTOLOGIE
Mécanisme cascade cytokinique
Tolérance et autoimmunité
Interactions IL
Balance Cytokinique
TRAITEMENTS
1) SYMPTOMATIQUES
- ANTALGIQUES
- AINS
- CORTICOIDES
2) TRAITEMENTS DITS DE FOND ( DMARDS)
3) BIOTHERAPIES
4) TRAITEMENTS PHYSIQUES
5) ORTHOPEDIQUES
LES ANTALGIQUES : Niveau I
( Contre la douleur)
I ) Traitement de niveau 1 :
a)le Paracétamol
Doliprane gelule (500mg), effervescent (1 gr)
Dafalgan gélule (500 mg)
Efferalgan effervescent (500 mg et 1 gr)
Il existe 3 classes d’ANTALGIQUES allant du traitement de la
douleur légère à la douleur invalidante
b)Effets indésirables
Très très rares : rash cutané (rougeur importante du visage) avec sensation de
chaleur ou urticaire, démangeaison
LES ANTALGIQUES : Niveau II
II ) Traitement de niveau 2 :
a) Antalgiques opiacés faibles
La Codéine :
Codoliprane comprimés sécables maximum 6/j
Efferalgan codéiné effervescent
Le Dextropropoxyphène: ( peut être associé au Paracétamol)
Diantalvic gélule maximum 6/j
Propofan comprimé
le Tramadol 50 mg à 200 mg
Topalgic gélule maximum 400 mg/j
Contramal gélule, comprimé
b) effets indésirables : peuvent être fréquents mais réversibles
Digestifs: nausées, vomissements
douleurs abdominales
constipation
Conseils d’hygiène alimentaires
Boire suffisamment 1,5l/j,
prendre 1 verre d’eau le matin à jeun
Prendre les comprimés au cours du repas
Manger des fibres : légumes cuits, fruits crus et cuits
Pour limiter la constipation
Neurologiques : maux de tête
vertiges
somnolence
LES ANTALGIQUES : Niveau III
Skenan LP gélule
Moscontin comprimé
Sophidone gélule
Place réduite : peu efficace dans le cas de Polyarthrite Rhumatoide
Prise médicamenteuse à heure fixe
Ces médicaments sont prescrits sur ordonnance sécurisée
Précautions à prendre avant le début du traitement :
(prudence avec la personne âgée)
Signaler au médecin si vous présentez:
Une insuffisance respiratoire
Une insuffisance hépatique (problème de foie)
Une insuffisance rénale
Effets indésirables: somnolence, confusion, nausées, vomissements
et constipation
LES CORTICOIDES
1) Produits utilisés
essentiellement : anti-inflammatoires
immunosuppressives
anti allergiques …
1950, première utilisation par HENCH pour le traitement de la Polyarthrite Rhumatoide
Cortancyl
Solupred en comprimé
Solumédrol voie IV
2) propriétés
3) Effets secondaires et prévention
retardés
- infection prise de température …
- ostéoporose, ostéonécrose prise de calcium associé à la vitamine D
- atrophie musculaire, tendinite, myopathie régime hyper protidique
- fragilité cutanée, retard de cicatrisation Sevrage avant la chirurgie
- insuffisance surrénalienne sevrage progressif : 1 mg en par mois
( si ttt 10 mg/j)
- hypokaliémie : potassium dans le sang complément en potassium après dosage
- retard de croissance chez l’enfant administration 1 j/2
- cataracte, glaucome, aggravité surveillance ophtalmo
- décompensation psychologique ( euphorie, suivi psychologique
psycho maniaco dépression préexistante)
Immédiats
-visage cushingoide ( lunaire) apports glucidolipidiques réduits
-prise de poids (obésité, oédème) régime sans sel
-hypertension artérielle régime sans sel
-ulcère gastro duodénal traitement anti ulcéreux oral
-induction, voire aggravation d’un diabète surveillance de la glycémie (sucre
dans le sang)
4) Effets secondaires : Conclusions
un régime pauvre en sel, lipides et glucides est conseillé lorsque la
prise de Corticoides dépasse 10 mgJ
une diététicienne peut vous aider à composer vos menus et vous
donner la liste des aliments qu’il faut éviter ou consommer avec
modération
5) Contre indications, Précautions et
RecommandationsAucune dans l’urgence, toutefois, certaines précautions sont prises pour :
-ulcère digestif
-diabète
- infection (herpès, varicelle, tuberculose, parasitose…)
-1er trimestre de la grossesse
posologie : 0,1 mg/kg/j
- Ostéoporose : prévention par apport calcique et vitamine D par voie orale si
prise de plus de 7,5mg/j pendant 3mois consécutifs de Prednisone ( Cortancyl)
- Insuffisance surrénale : prévention de la mise au repos des glands surrénales ,
par une dose de charge le matin, peu ou pas le soir de corticoïdes.
- Cas de la voie intra veineuse : bolus SOLUMEDROL 100MG à 1 gr/j sur 1 à
3 jours avec surveillance de la kaliémie ( potassium sévère responsable de mort subite)
et de l’électrocardiogramme ( troubles du rythme).
Corticothérapie intraarticulaire
DESIGNATION DOSE NOM COMMERCIAL
Acétate de
Prednisolone
25 mg HYDROCORTANCYL
Cortivazol 2,5 mg ALTIM
Acétate de
Dexaméthasone
5 mg
4 mg
DECTANCYL
DECADRON
Acétonide de
triramcinolone
80 mg KENACORT
Hexacétonide de
Triamcinolone
25 mg HEXATRIONE
Acétate de
Méthlprednisolone
40 mg DEPOMEDROL
Betamethasone 5 mg DIPROSTENE
Effets indésirables
- INFECTIONS : 36 à 48h après
- SYNOVITE “MICROCRISTALLINE“2 à 3h aprés
-AGGRAVATION d’une pathologie préexitante:
. DIABETE
. HTA
- AVK
REPETITION et détérioration articulaire progressive
effet cuhingoide
AINS
Dérivés acide acétyl salicylique: ASPEGIC - KARDEGIC
Dérivés arylacétique : DICLOFÉNAC - DICLOFENAC +MISOPROSTOL ( ARTOTEC)
ACECLOFENAC ( CARTREX)
Dérivés 2 arylprpioniques ( profénes): IBUPROFEN: Advil, Antarene,Brufen
ibuprofen,Nureflex, Nurofen
KETOPROFEN: Profenid - Ketum.
NAPROXENE sodique: Aleve - Apranax - Naprosyne
Dérivés Indoliques : INDOMETHACINE: Indocid
Oxicams: MELOXICAM : Mobic
PIROXICAM: Feldene - Brexin.
TENOXICAM: Tilcotil
Cinod: NAPROXCINOD donneur d’acide nitriique
Sulfonanilides: NIMESULID
Coxibs: CELECOXIB: Celebrex
ETORICOXIB: Arcoxia
ROFECOXIB : Vioxx
Pyrazolés: DIPHENYLBUTAZONE: Butazolidine
Fénamates: acide NIFLUMIQUE : Nifluril
MÉCANISMES D’ACTION DES AINS
QuickTime™ et undécompresseur
sont requis pour visionner cette image.
EFFETS INDESIRABLES
- DIGESTIFS : UGD et ses complications
Gastropathie aux AINS
Tr colitiques ( ulcérations)
- PULMONAIRES : Bronchospasme
- HEPATOTOXICITE : Cytolytique et/ou rétentionnelle
- RENALES : insuffisance rénale aigue
- CARDIOVASCULAIRES: Augmentation de la TA
Aggravation de l’insuffisance cardiaque
- GROSSESSE : 1er et 3éme T
- CUTANÉES : Allergies , toxidermie …
METHOTREXATE
Pharmacocinétique
Variabilités interindividu
= résistances
Voie DIGESTIVE
. Aborption variable
Biodispo de 0,25-1,49
Saturable: pompe cell
. Foie et distribution
Foie x mois
Reins x sem
V Bil Concentr x 1000
Peau , épanchements
. Fraction libre active
. 1/2 vie 10h
Voie INJECT.
Voie ss/c - IM
Biodispo totale
Pharmacogénomique
= résistances
Déf.transport
DHFR augmentée
Thymidilate diminué
Pharmacodynamique
. Antiprolifératif: blocage DHFR
. Antiinflammatoire
Inhibiton méthylation
Adenosine ( ADE)
récepteurs
Fibrobastes syn Cell endoth
MTX.. (-)..AICAR….>ADE
PNN L T / cell syn ICAMI
Chemotact apoptose (-)
( - )
PHARMACOLOGIE MTX
MTX Voies métaboliques modulées
METHOTREXATE
EFFICACITE
ADULTE
-1 à 3 prises 1 fois /sem - 2 prises espacées 8h
-Dose: 5 à 7,5mg si âge, rein, hypoalbuminémie
Biodispo améliorée à 20/30mg de 30%
-TEMPO: MTX 10mg/j = ETN 50 mg/sem
-TICORA: modification de dose toutes les 4 sem
-AMM : 25 mg maximum ou 0,35mg/kg/sem
ENFANT
ACJ et UVÉITE récidivante
8 à 12,5mg/m2 voire 15mg/m2
INEFFICACITE
ASSOCIATIONS
MTX+SZP+HCQ
MTX+CICLO
MTX+sels OR= METGO
( 26% ACR50 )
MTX + BIOTHERAPIE
MTX et TOLERANCE
ACIDE FOLIQUE
Toxicité = 30% d’arrêts ( antifolique)
Besoins : 50 à 100 ug/j
500 à 600 ug/j alimentation
Réserves : 5mg = folates érythrocytaires
Effets II :
Asthenie
Tr gastro intestinaux
Hemato non démontrés
Posologie : 2 à 3 cpés /sem à distance du
MTX ( 48h)
Effet anti MTX dose dépendant 15 mg/sem
Prévention du risque cardiovasculaire
( hyper homocystéinémie)
FOIE
Fibrotest
Fibroscan
PBH et recommandations
EFFETS SECONDAIRES MTX
IV ) METHOTREXATE
En comprimés de 2,5mg - En intra veineux - En sous cutané - En IV.
En comprimés ,1 prise/semaine
Dose en fonction du poids du patient (entre 7,5 mg et 15 mg) en 1 ou 2 prises
Effets indésirables
- troubles au niveau des globules blancs , globules rouges / plaquettes
surveillance par prise de sang : NFS et Plaquettes
- troubles rénaux : risque insuffisance rénale irréversible
surveillance par prise de sang : créatinine
- troubles hépatiques :toxicité réversible
surveillance par prise de sang : transaminases
IV ) METHOTREXATE
Toxicité pulmonaire : pneumopathies
surveillance de l’apparition d’une toux sèche
- troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
- troubles cutanés : éruption cutanée, érythème, chute des cheveux,
photosensibilité (sensibilité au soleil)
- autres : absence des règles, impuissance
Contrôle par prise de sang à 15 jours puis mensuel
PRÉCAUTIONS :
-S’assurer de l’absence d’une grossesse (test de grossesse)
-Prescription de Spéciafoldine (acide folique) en association, sous forme de
comprimés (1 à 2) à prendre le lendemain de la prise de Méthotrexate pour réduire
les effets toxiques.
LES TRAITEMENTS DE FOND
CLASSIQUES
De la Polyarthrite Rhumatoïde
( Les DMARDS )
I ) LES ANTIPALUDÉENS DE SYNTHÈSE :
Plaquenil (hydroxychloroquine)
1 à 2 comprimés en traitement d’entretien en 1 à 2 prises
à absorber à la fin du repas
Gastro intestinaux : nausées, diarrhées, douleurs abdominales
Cutanés : démangeaisons, éruptions cutanées, pigmentation de la peau ,
photosensibilisation solaire (rougeur diffuse) éviter l’exposition prolongée au soleil
Peut aggraver un psoriasis
Effets indésirables :
Oculaires :
Rétinite chloroquinique (dépôt sur la rétine : risque de cécité irréversible
si pas de suivi)
Dépôts cornéens entraînant photophobie (lumière gênante), troubles de l’accommodation,
flou visuel
SUIVI OPHTALMO TRES IMPORTANT
Consultation ophtalmo avant le début du traitement (dépistage des
contre-indications ) puis tous les 6 mois
II SALAZOPYRINE
Sous forme de comprimés
Début par 1cp/j durant 15 jours, augmentation par paliers
de 1cp/j tous les 15 Jours. Maximum 4/j en 2 prises
Contre-indications
si allergie aux Sulfamides ou aux Salicylés (Aspirine).
Effets indésirables
- Troubles hépatiques importants : enzymes du foie (gamma GT), hépatite
- Troubles Rénaux
Il est conseillé de boire en quantité suffisante (1,5 l/j)
- Vertiges, troubles du goût, de l’odorat
- Cutanés : urticaire, érythème
Le médecin vous fera faire des contrôles sanguins régulièrement, à 15 jours
au début puis mensuels
III Dérives THIOLÉS
Surveillance étroite de la NFS , PLAQUETTES et
PROTEINURIE
Prise de sang + analyse sur urine des 24h
TROLOVOL (300 mg)
Entre 1 et 3 comprimés/j à prendre à distance des repas
Effets indésirables :
Perte du goût
Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée
Troubles rénaux et hématologiques
ACADIONE 250mg
4 comprimés en 2 prises
Mêmes inconvénients et effets indésirables que Le Trolovol
-Effets secondaires
Identiques à tous les thiolés
pathologie neurologique en sus
SELS D’OR
Présentation
- Aurothiomalate de sodium : ALLOCHRYSINE IM à 25mg , 50mg , 100mg
Début à 50mg / semaine ou 100mg / semaine
Puis à partir de 1g ( dose totoale) : 25 mg / semaine
Durée indéterminée……
- Auranofin : RIDAURAN : 2 gel à 3mg / J
Durée indéterminée
V ) ARAVA
Effets indésirables
Hépatiques : transaminases , risque d’hépatite grave
surveillance par prise de sang avant et pendant le traitement
Cardio vasculaire : tension artérielle
Hémato : GB, GR, plaquettes
plaquettes surveillance par prise de sang : NFS
à 15 j puis 1 fois / mois
Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, perte de l’appétit
Neurologiques : maux de tête, fatigue
Peau et annexes : chute des cheveux, eczéma, sécheresse cutanée,
parfois démangeaisons
Diminue les défenses immunitaires
Comprimés de 10 et 20 mg
Dose : 10 à 20 mg/j. A prendre avec un grand verre d’eau
Les effets thérapeutiques commencent après 4 à 6 semaines de prise
VI ) NEORAL (ciclosporine )
Effets indésirables
troubles rénaux : risque d’insuffisance rénale
surveillance par prise de sang : créatinine, urée, protéinurie/ 24h
Tension artérielle surveillance clinique
troubles hépatiques : gamma GT, bilirubine, phosphatases
alcalines
troubles neuro : sensation de fourmillements en début de traitement
avec sensations de brûlures des pieds et des mains
troubles gastro intestinaux : nausées, vomissements,
diarrhée
Diminue les défenses immunitaires
Capsule de 10, 25, 50 et 100mg - Solution buvable 100mg/ml
Entre 2,5 mg/ kg/j à 5mg/kg/j - A prendre avec 1 grand verre d’eau
Souvent associé avec AINS et Corticoides
VII ) CHLORAMINOPHÈNE (Chlorambucil)
Effets indésirables
hématotoxicité importante des globules blancs
aplasie médullaire , absence de défense immunitaire
troubles hépatiques - Surveillance biologique (NF)
troubles gastro intestinaux
aménorrhée, ( absence de règles), azoospermie ( des
spermatozoïdes)
Diminue les défenses immunitaires
Sous forme de gélule, à conserver au frigo
0,2 g/kg/j
VIII ) IMUREL (Azathioprine)
Effets indésirables
Troubles hémato +++ : GB ,GR et plaquettes
surveillance biologique
surveillance apparition de tout signe infectieux : température,
toux, frissons…
perte des cheveux, réversible dans la majorité des cas
troubles gastro intestinaux : nausées, vomissements, diarrhée
( Immunosuppresseur )
Sous forme de comprimés
dose en fonction du poids
à prendre au cours du repas
IX ) ENDOXAN ( Cyclophosphamide )
( Immunodépresseur )
Effets indésirables
troubles gastro intestinaux : nausées, vomissement, diarrhée
Prévoir antiémétiques type Kytril avant et après la perfusion pour éviter
les nausées et/ou vomissements
troubles hémato : GB, rarement plaquettes
surveillance biologique
cystite hémorragique, prévenue par UROMITEXAN IV
+ hydratation importante .
perte des cheveux
absence des règles, absence de spermatozoides (parfois définitives)
Sous forme de comprimés ou intra veineuse
Dose en fonction de la masse corporelle ( taille/poids)
Pour les comprimés, à prendre à jeun avec 2 grands verres d’eau
Avant de débuter le traitement, s’assurer de l’absence de toute infection
Les BIOTHERAPIES
des RIC
RÉCEPTEURS
-Solubles:rôle biologique des
récepteurs de Haute affinité
-2 récepteurs membranaires p55
et p75 transmetteurs
AC NATURELS ?
TNF
origine
PROPRIETES BIOLOGIQUES
I - Les anti TNF
DAS 28
Capacité fonctionnelle gestes courants
8 domaines d’activité
8 dernier jours
Note de 0 à 3
Reproductible et fiable
AUTOQUESTIONNAIRE
H A Q
Sharp
II - AC MONOCLONAUX ANTI TNF alpha
1°) - L’INFLIXIMAB _ ( REMICADE) - Juin 2000
- Propriétés :AC CHIMERIQUE : 75% humain - 25% murin
IgG1 Kappa - 1/2 vie: 8 à 9 j
-VOIE: IV à 3mg/kg 5 mg/kg hors AMM
J1 - J15 - J 60 - J 120 - J 180….etc.
Notions de taux résiduel et association au MTX ( Clairance et Ac )
-Association au MTX ( ≥ 7,5 mg/j ):
Ac 21% ( Pas de MTX) 7 %( avec MTX )
Mauvaise tolérance générale de la perfusion
-Indication:
- « réduction des signes et symptômes et amélioration des capacités
fonctionnelles chez des patients ayant une PR active lorsque la réponse
aux traitements de fond notamment le MTX, a été inappropriée ».
-Associations possibles avec Imurel ou Arava ( pas d’AMM)
-Maladie de Crohn sévère - SPA - Rh PSO
INFLIXIMAB
APOPTOSE
ETUDE ATTRACT
Anti Tumor necrosis factor Trial in Rheumatoid Arthritis with
Concomitant Therapy.
METHODOLOGIE
-428 PR anciennes (8,4 à 9 ans)
-Absence de réponse à 2,5 traitements
-RX: Score de SHARP modifié
-RESULTATS
ATTRACT 4 ( Interligne)
2°) - ADALUMIMAB ou HUMIRA
Pharmacologie
HUMIRA
Monothérapie
HUMIRA +
Méthotrexate
Méthotrexate
seul
MAINTENANCE
ACR 20 ACR 50 ACR 70 I de
SHARP
érosions
I de
SHARP
Pincement
46 % 22 % 12,4 %
65 % 53 % 26,9 % 0 0,1
1,7 1,1
79 % à 3
ans
AMM
52 éme Sem
-Ac monoclonal totalement humain
IGg1 - 1 / 2 vie de 12j
40 mg ss/cutané, tous les 15j, voire / Semaine
III -RECEPTEURS SOLUBLES du TNF
I ETANERCEPT ( ENBREL)
Propriétés
-Fc d’IgG humaine + 2 molécules du R soluble p 75 du TNF (labo Wyeth)
-1/2 Vie = 115 h
-USA (1998) - Europe (2000) - France (2003)
-Traitement ambulatoire - Voie ss / Cutanée: 25 mg x 2 / Semaine
-Prescription initiale hospitaliére puis rhumatologues libéraux.
Indications ( AMM )
« traitement de la PR active de l’adulte en cas de réponse inadéquate
aux traitements de fond y compris le méthotrexate ( sauf contre
indications) .L’Enbrel est également indiqué dans la PR sévère active et
évolutive de l’adulte non précédemment traitée par le méthotrexate.Chez ces
patients Enbrel ralentit la progression des dommages structuraux associés à
la maladie mesurée par radiographies. Traitement de l’arthrite chronique
Juvénile polyarticulaire active de l’enfant agé de 4 à 17 ans en cas de
réponse inadéquate ou d’intolérance avérée au méthotrexate.Enbrel n’a pas
été étudié chez l’enfant de moins de 4 ans ».
Plus récemment le Rhumatisme Psoriasique
Depuis Janvier 2004, la SPA
Molécule
ETANERCEPT
MECANISMES d’ ACTION
Anticorps anti TNF
-Blocage des molécules libres du TNF
-Effet cytotoxique sur les cellules activées
Récepteurs solubles des anti TNF
-Inhibition compétitive du TNF
ETUDES CLINIQUES
ACR 20 ACR 50 ACR 70 Maintien HAQ SHARP
ENBREL
(monotherapie)
Vs Placebo
75 %
14 %
57 %
7 %
80 %
À 3 ans
LW Moreland
(prospective,ouvert
e)
73 % 50 % 26 % = 0
( 13 %)
Weinblatt ( à 6
mois)
Enbrel + MTX
MTX seul
71 %
27 %
39 %
3 %
0,8
1,5
M C Genovere
632 PR - 2 ans
Enbrel seul
MTX seul
T P E
1,3
0,7
3,2
1,9
IV - EFFETS INDESIRABLES
REMICADE IV:
Céphalées , Fiévre, Nausées
TA : hypo ou hyper
`Bronchospasmes
ALLERGIES diverses dont urticaire
Fréquence : Survenue = 20% immédiats et 1,4 % retardés
Arrêts:2,6 %
Ponostic : Bénignité
Réduire la V de perfusion corticoïde ou antihistaminique)
-Ac anti REMICADE ?
Même si terrain atopique pas de traitement préventif efficace ( Etude TRUST)
D’où : Hospitalisation de jour.
EFFETS GENERAUX
EFFETS LOCAUX
-Fréquence
Réactions
locales
Point d’injection
Anti TNF Placebo
ENBREL 23 % 1 %
HUMIRA 19,5 % 11,6 %
-Régression après froid ou créme corticoïde
Effets Indesirables Infections Sévères
Déces BK
REMICADE
1°)ATTRACT: 428 PR
-MTX seul
-Association
8 %
6 %
2°)POST AMM Juin 2001
(115 000 PR)
3°) BK:271 152 PR
2 % 0,01 %
204 PR
ENBREL
1°)LW Moreland - 713 PR
-36 mois ( Patients/année)
-Placebo
2°)MC Genovese - 424 PR>1an
Enbrel seul
1,82
1,86
1,70
3°) Moreland (en ouvert) 1498 PR
Littérature (hors bioth.)
4°)Duthie: 2240 PR
2 PR = 0,3%
20 PR = 2,2%
11 PR = 3,6%
5°) BK 13 PR
EFFETS INDESIRABLES
NEOPLASIES AUTO
IMMU
NITE
DIVERS
REMICADE ACAN DNAn SLI
ATTRACT 428 PR taux attendu 63 % 15 % 5 PR Sd Démyélinisation
Placebo 27 %
Ac Cardiolipine
ENBREL
Moreland : 628 PR
Placebo
8 / 10 attendus 11 %
5 %
15 %
4 %
4 PR 12 PR :
Pancytopénie
Et Aplasie
médullaire
RISQUE TUBERCULEUX
RISQUE BK et RATIO
Observatoire RATIO: Recherche sur les anti TNF et infections opportunistes
-Incidence: 53 et 67 cas pour 100000
16 cas sur 18 mois en France: 1/4 avec IDR entre 5 et 10mm
-Recommandations de l’AFSSAPS de Juillet 2005:
-IDR: 0,1ml de tuberculine PPD ( 5UI)
-Lecture à 48 à 72h
-Seuil de positivité à 5mm
-Si positivité: antibioprophylaxie et antiTNF qu’après 3 semaines
- QUANTIFERON
RISQUE INFECTIEUX
Augmentation globale
Listing : A&R 2005 - étude prospective
858 PR Vs 600 contrôles( Tt classiques de fond)
Incidence pour 100 patients-années:
ETN = 22,6 ( 18,7 - 27,2)
INFLX = 28,3 ( 23,1 - 34,7 )
Témoins = 6,8 ( 5 - 9,4)
Bongartz JAMA 2006. RR = 2
Baghai M. - Mayo clin Proc 2001 ETN : sepsis fatal à Pneumocoques
Plusieurs cas d’où vaccin antipneumococcique aux candidats aux anti TNF?
Observatoire RATIO: 10 cas de Légionellose
Cas rapportés avec l’INLX
Incidence estimée: Anti TNF = 30 à 40 pour 100 000
population = 1,8 pour 100 000
RATIO
RATIO
RATIO
RATIO
RATIO
LYMPHOME
Antinomie: anti TNF induction d’apoptose des cellules tumorales
favorise l’angiogénése nécessaire à la dissémination métastatique
RISQUE de LYMPHOME
-Imputabilité de la PR: risque corrélé à l’intensité et à la durée de l’état inflammatoire:
Baecklund: A&R 2006 - ( Suédois: 30 ans avant anti TNF) -
Ekstrom: A&R 2003 et Prior: ARD 1984
OR:9,4 à 61,6 - SIR= 2: Askling ARD2005 - Geborek: ARD2005 -
-Anti TNF
Tubach( RATIO)Rev Rhum2005; en fait 2,9 à 11,1
Etude du NDBRD 18572 patients, SIR=2,9 - INFLX: 2,6 - ETN=3,8
Etude SSATG 757 patients risque x 11,5
Registre suédois:60930 patients SIR=3
PAS de DIFFERENCE entre PR traitées et PR naives
FDA: ETN=2,31 - INFLX= 6, 35 - ADA=5,52
Les traitements par biothérapies s’adressent aux PR à composante inflammatoire , donc à
Haut risque de lymphome
SPA: pas d’augmentation du risque ( Askling). Pas d’évaluation;
NÉOPLASIES SOLIDES(1)
RCP: Notion d’ATCD de cancer absente
EULAR : conférence de consensus
- « Les données concernant l’utilisation des anti TNF chez les patients aux ATCD
de néoplasie solide, ne permettent pas de conclure à une augmentation du risque de
rechute bien que les patients ayant un antécédent de néoplasie solide de moins de 5 ans
aient été exclus des études de phase 2 et 3 » ( niveau de preuve C) Furst ARD 2005
Pas d’augmentation du risque cancer au cours de la PR,
sauf augmentation de la prévalence des cancers cutanés ( hors mélanome)
Chakravarty JRh 2005 et des cancers pulmonaires chez les patients fumeurs
(Geborek ARD 2005)
Rôle de l’association MTX/ anti TNF pour les cancers cutanés hors mélanome
Méta-analyse avec 7 essais contrôlés pour Ac monoclonaux dans la PR
Augmentation du RR à 3,3 à caractére dose dépendant des biothérapies
(Bongartz JAMA 2006)
Wegener en traitement d’entretien par ETN ( STONE : A&R 2006) incidence importante de
néoplasies du groupe vérum
CONCLUSIONS:
- Prudence si ATCD cancer ou état précancéreux: Pas de Consensus
Discussion au cas par cas bénéfice / risque
Ou critéres de non inclusion des études si néoplasie de moins de 5 ans
Rhumatisme PSORIASIQUE
Groupe à risque avec PUVA thérapie préalable, de cancer cutané si dose totale
cumulée > 2500 joules, d’autant que les patients auront reçu de la ciclosporine durant
plus de 12 mois. (Stern Arch dermatol 1998)
British Society of Rheumatology:
Prudence recommandée dans les conditions de dose > 1000J surtout après ciclosporine
Rh Pso: augmentation de la fréquence des néoplasies ( Rohekar S - A&R 2005)
NÉOPLASIES SOLIDES (2)
CONTRE INDICATIONB
QUELCHOIX ? QUEL SUIVI ?
Permutation en l’absence d’arguments scientifiques sérieux
Mise en route
Information et nécessité d’un suivi
Ex clinique complet
RX :Thorax, poignets, mains , pieds et articles atteints
ECG
Recherche de foyers infectieux
SUIVI
Tous les mois durant 3 mois. Puis 1 fois tous les 3 mois
DAS 28 - HAQ / EMIR -
NFS - VS - CRP
ACAN tous les 6 mois
DUREE : INCONNUE !
CHIRURGIE : Stop 15 j avant
VACCINS: pas de vaccins vivants( BCG, Polio , Fiévre jaune)
II - ANTI IL1 : KINERET
Mécanismes Action
EFFICACITE ACR 20 ACR 50 LARSEN
KINERET
Placebo
43 %
27 %
24 %
4 %
E - 38 %
P - 58 %
T - 47 %
KINERET + MTX
Placebo
46 %
19 %
TOLERANCE Infections BK Réactions Locales
KINERET
Placebo
1,8 %
0,7 %
0% 71 %
21 %
III- RITUXIMAB:( MABTHERA)
anti CD 20 - voie du Lymphocyte B
RTXM
RTXM
IV- Modulateur de la costimulation lymphocytaire:
ATACEPT : ORENCIA
COSTIMULATION LYMPHOCYTAIRE
CTLA4
CTLA4Ig ou ABATACEPT
AIM
V - MODULATION DE L’IL 6 : ACTEMRA
RÔLES de L’IL6
-ACTIVATION LYMPHOCYTAIRE
-PROTÉINES de la PHASE AIGUE de l’INFLAMMATION
-RESORPTION OSTEOCLASTIQUE
-CROISSANCE des LYMPHOCYTES B
RECEPTEUR de l’IL6
-2 protéines membranaires différentes
-Ac anti recepteur de l’IL6 humanisé ( MRA)
Etiopathogenie
STRESS.
Augustin Landré-Beauvais
1800: Augustin Landré- Beauvais
La Goutte asthénique primitive
1812 : Heberden
A.B. Garrod: RA inflammatoire
JM CHARCOT
1853 : Jean Martin Charcot
1863 : leçons cliniques sur
les maladies des vieillards
1880 : A.E. Garrod
Monographie PR
1897 1960: USA: PR + les autres
( Morris Ziff)
1897 : 1ére main de PR radiographiée
(F.Barjon)
RENOIR
1917 : A. Renoir
RENOIR Auguste
PR de1897 à 1919
1897: fracture du bras D
Veille de Noel: épaule D
douloureuse.
1898 Déc.attaque bras D
1899 Fev: Les pieds
1904: mains déformées
1906: lit + béquilles
1910:Chaise roulante
1917: Genoux raides flexum
cachexie
Tr respiratoires
1919 le 3 Décembre.
Bronchopneumonie mortelle
1929 : J. Forestier VS + sels d’or
1939 : 3éme congrés mondial de bactériologie
E. Waaler et focal infection
Rose: facteur rhumatoide
PR premiére maladie auto immune
1940: La Cortisone: P.Hench
1950: les traitements de fond: APS
1960 : DPA, chlorambucil, azathioprine, cyclophosphamide
1960 : granules kérato-hyalins et peptides diiminés
1980 : Méthotrexate et adénosine
2000 : anti TNF alpha
