CAS CLINIQUE / CASE REPORT

Pied de mine ouvert

Open landmine foot injury

M. Chkoura · J. Louaste · O. Margad · H. Zejjari · K. Rachid

© Springer-Verlag France 2010

Résumé Nous exposons le cas d’un jeune soldat ayant sautésur une mine et admis à l’hôpital en urgence, avec atteintegrave du pied droit ayant entraîné une amputation de l’avant-pied. L’étape chirurgicale primaire fut marquée par la décla-ration d’une infection étendue faisant discuter l’amputationde jambe mais grâce à des parages itératifs au bloc opératoiresous couvert d’une antibiothérapie à large spectre, le restedu membre a été sauvé. Le problème de couverture dumoignon a été réglé par un lambeau fasciocutané.

Mots clés Mine antipersonnel · Blessures du pied ·Traitement chirurgical · Lambeau

Abstract We present the case of a young soldier admitted inemergency to a hospital with dangerous right foot injury. Inprimary surgical treatment, amputation of leg was discussedbecause of the presence of severe bone and soft tissue infec-tion. However, excision of dead tissue and frequent rinsingof the wound in the operating room and antibiotic therapymay save the limb. The problem of stump covering wasresolved by fasciocutaneous flap.

Keywords Antipersonnel mine · Foot injuries ·Surgical treatment · Flap

Introduction

Munitions spécifiques « de la guerre des lâches » maisaussi de la guerre des pauvres, les mines « antipersonnel »provoquent des lésions des membres inférieurs qui ont étéregroupés sous l’appellation de « pied de mine » (PDM).

Si leur pose est facile et leur coût dérisoire, le déminageest une opération délicate et dangereuse, mobilisant desmoyens importants en personnel.

Le PDM peut être fermé, mais le PDM ouvert est le plusfréquent.

Observation

M. A. Saïd est un soldat marocain de 21 ans, exerçant au suddu Maroc, ayant sauté sur une mine antipersonnel le 5 juin2009, avec atteinte de son pied droit ; admis à l’hôpitalmilitaire de Guelmim huit heures après l’accident.

Le patient était angoissé, son état hémodynamique stable ;à l’ouverture du pansement, le pied droit était déchiqueté ;l’avant-pied amputé et souillé de multiples débris, desfragments osseux étaient à nu, le saignement était peu impor-tant. Ces lésions ont été classées Cauchoix III Gustillo IIIB(Fig. 1).

L’examen général note un polycriblage des deux mem-bres supérieurs et du membre inférieur controlatéral.

Des gestes médicaux d’urgence ont été entrepris : antibio-thérapie par voie intraveineuse (quinolone [ciprofloxacine],aminoside [gentamicyne] et métronidazole) ; prophylaxieantitétanique ; antalgiques et remplissage.

Une radiographie a été pratiquée rapidement, montrantun avant-pied amputé (Fig. 2) ; le patient fut dirigé au blocopératoire.

L’intervention a consisté en un parage chirurgical dupied : intervention de propreté au niveau des tissus dévi-talisés, cutanés musculaires et aponévrotiques, de résectionosseuse et toilette des débris de toute sorte.

Les lésions de l’avant-pied étaient profondes, ayantimposé une régularisation de son amputation. Le reste dupied a été pansé sans fermeture.

Les suites opératoires ont été marquées par la déclarationd’une infection grave ayant fait discuter l’amputation à unniveau supérieur.

Le pansement fût refait tous les deux jours au blocopératoire, l’antibiothérapie poursuivie, la préventionantiembolique et l’immobilisation sur attelle instituées.

Après quatre semaines environ, l’infection a été jugulée,mais la fermeture a posé un problème de couverture du

M. Chkoura (*) · J. Louaste · O. Margad · H. Zejjari · K. RachidService de traumato-orthopédie,hôpital militaire Moulay-Ismail,Meknès, Maroce-mail : simonsti2001@yahoo.fr

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moignon (Fig. 3) ; et à cet effet, un lambeau fasciocutanéprémalléolaire externe a été préconisé avec succès huitsemaines après le geste chirurgical (Fig. 4).

Discussion

Historique

Les chirurgiens de la marine ont été les premiers à décrire ceslésions du pied lors de l’explosion de chaudière dans la soutede mine sous le bateau dès la Première Guerre mondiale [1].La gifle de pont (desk-slap) entraînait une fracture fermée du

Fig. 2 Radiographie avec amputation de l’avant-pied et fragmen-

tation osseuse

Fig. 3 Aspect du pied à quatre semaines ; après régularisation et

parages itératifs

Fig. 4 Couverture de perte de substance antérieure à l’aide d’un

lambeau prémalléolaire externe à flux rétrograde

Fig. 1 PDM ouvert avec délabrement grave de l’avant-pied

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calcanéus. L’importance prise par les blindés au cours de cetteguerre engendra la création et l’utilisation à grande échelle demines antichars, pourvoyeuses aussi de PDM fermés.

La Seconde Guerre mondiale fut la période de développe-ment et d’utilisation des mines antipersonnel, en particulier,déjà, en Extrême-Orient par les Japonais.

En Indochine comme en Algérie, les chirurgiens militai-res français eurent surtout à traiter des lésions fermées.

Pour les Américains, au Viêtnam, les mines ont représenté40 % des causes d’amputation des membres.

L’Afghanistan, le Kurdistan irakien, l’Angola, le Mozam-bique, le Rwanda, la Somalie, l’ex-Yougoslavie… sontactuellement les régions les plus minées, mais le Cambodgereste le pays le plus touché par cette pollution.

Oubliées par les Européens, et même par les chirurgiensmilitaires, pendant de nombreuses années, ces lésions sontdonc redevenues d’actualité avec le nombre grandissant demouvements de résistance ou de libération.

Mines

Il existe différentes catégories de mines par leur usage.

Mines antipersonnel

Plus de 300 modèles sont proposés. Elles contiennent de 50 à100 g d’explosif sous une pression de 5 à 10 kg. Légèrementcamouflées sous quelques centimètres de sable, de terreou de feuilles, elles peuvent, depuis quelques années, êtredélivrées par voie aérienne à partir de conteneur largable(cluster bomb) ou par obus d’artillerie.

Leur aspect, leur couleur sont autant de pièges pour lesenfants.

Déclenché involontairement, cet engin pyrotechnique estplus destiné à mettre hors de combat ou à mutiler qu’à tuer.Atteinte physique du blessé, atteinte psychologique del’entourage et des sauveteurs, immobilisation de cinq à sixpersonnes pour le brancardage, coût des soins sont leséléments recherchés par le poseur de mines.

Mines antichars

Contenant 4 à 5 kg d’explosif, elles arrivent à soulever et àdétruire un blindé. C’est ce type d’arme qui provoque lePDM fermé par effet de souffle à travers le plancher duvéhicule.

Autres mines

Ce sont les mines éclairantes, les mines bondissantes etles mines à fragmentation et à effet directionnel, dont lesconséquences sont le plus souvent immédiatement mortellesdans un rayon de 50 à 100 m.

Pathogénie

Trois phénomènes se succèdent lors de l’explosion d’unemine :

• un effet de souffle (le blast) : par un train d’ondes vibra-toires, il entraîne des lésions variables selon les tissus, àproximité mais aussi à distance. Ce blast est le fait d’unesurpression brutale, immédiate et très intense, véritablecoup de marteau, suivie d’une dépression moins impor-tante. Au centre de l’explosion, la victime est soumise à unsolid-blast à l’origine des lésions osseuses parfois étagéeset à un blast aérien qui peut léser l’oreille, le thorax etl’abdomen ;

• un dégagement de chaleur : brûlures superficielles etmarques de tatouages en sont les résultats ;

• une projection de corps étrangers : qu’ils soient métalli-ques, plastiques ou telluriques, ce sont autant de projectilessecondaires. Le blessé est en général un polycriblé dontles plaies pénétrantes abdominales ou vasculaires peuventêtre au premier plan du tableau clinique.

Anatomopathologie

L’onde de choc engendre un véritable « tremblement de terremoléculaire » aux conséquences multiples [1,2].

Lésions osseuses

Parfois minimes, elles sont le plus souvent considérables.Selon la zone de pression du pied sur la mine, elles siègent surl’arrière-pied, l’avant-pied, les bords ou l’ensemble du pied.

• Type postérieur

Statistiquement, les lésions postérieures semblent les plusfréquentes avec fracture systématique du calcanéus. Frag-menté, éclaté, explosé, indescriptible, il a parfois disparu.

Cette atteinte du calcanéus déstabilise le bloc talocal-canéen, crée des éperons osseux rendant l’appui douloureuxou impossible.

L’onde de choc peut se poursuivre pour s’épuiser vers lehaut, au niveau du talus, du pilon tibial, de la jambe ouau-delà, fracturant tous ces os.

Dans ces formes postérieures, c’est l’atteinte de la coquetalonnière et du paquet vasculonerveux tibial postérieur quifait le pronostic immédiat quant à la conservation.

• Type antérieur

Les métatarsiens ou les phalanges sont soit fracturés, soitamputés.

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L’atteinte des interlignes articulaires disloque oufragmente les articulations médiotarsienne (interligne deChopart) ou tarsométatarsienne (interligne de Lisfranc).

Si l’appui sur la mine est latéralisé, la lésion siège sur lebord médial ou latéral de l’avant-pied.

• Type mixte

Il comporte des fractures complexes des os du pied, uneatteinte étagée du tarse et de la jambe, ou une amputationdu pied et même de la jambe.

Atteinte cutanée constante

PDM fermé

Il correspond à la description princeps.Toutes les lésions osseuses décrites ci-dessus peuvent

coexister dans une enveloppe cutanée paraissant intacte. Lapeau violacée, mal vascularisée, toujours tendue, infiltrée,sur laquelle apparaissent rapidement des phlyctènes, estsouvent vouée à la nécrose.

Dans une étude sur 58 cas vus en Algérie, Rignaultobservait 60 % de PDM fermés.

• PDM ouvert

Lorsque la lésion est ouverte, on constate toutes sortes delésions, de la plaie localisée aux délabrements majeursdéshabillant le tarse, détruisant la coque talonnière, amputantl’avant- ou l’arrière-pied, exposant l’articulation tibiotar-sienne, créant une véritable « pétalisation » du pied. Cepied peut n’être retenu que par quelques lambeaux cutanés.L’ensemble, largement souillé de débris tellurique ouvestimentaire, est indescriptible, impressionnant.

Ces lésions sont les plus fréquentes actuellement.

Atteinte des parties molles

• Les lésions vasculaires font le pronostic.Il s’agit de lésions par spasme et vasoconstriction, maisaussi de contusion et de thrombose. L’évolution versl’ischémie est fréquente en cas de PDM fermé. C’est direla nécessité d’un traitement rapide.Si l’artériographie a été proposée en urgence, elle estle plus souvent irréalisable. Le doppler est d’un usagebeaucoup plus aisé dans une structure d’urgence.

• Les nerfs sont peu sensibles au blast.

• Les muscles : contus ou sectionnés en cas de plaie, ils sontsouillés par toutes sortes de débris. En l’absence d’ouver-ture, à l’étroit dans les aponévroses, comprimés parl’œdème, ils vont s’infarcir, créant un terrain favorable à

l’infection par les germes anaérobies. En quelques heures,la gangrène s’installe obligeant à l’amputation parfois bienà distance du pied.

Traitement

Le développement des dispositifs explosifs et spécialementles différents types de mines ont influencé le traitement duPDM.

Durant la guerre du Viêtnam, l’étude des lésions causéespar les mines terrestres a montré que le niveau d’amputationn’était pas parfois suffisant, car les lésions complètes desparties molles apparaissaient quelques jours après le blast,et les pieds protégés par bottes étaient moins gravementblessés [3,4].

Jacobs, dans son expérience en Namibie 1978–1980, rap-porte 54 patients blessés par mine terrestre. À propos de 72 %des blessures intéressant la partie moyenne et l’arrière-pied,il rapporte 67 % de fractures ouvertes du calcanéus [5].

Certains PDM posent parfois un dilemme de traitementquant au délai de prise en charge. Le délai optimal restedans les quatre à six heures de la blessure [3,6].

Le traitement chirurgical initial des lésions du PDMconsiste :

• sur les lieux de l’accident [5,7].L’explosion d’une mine signifie la grande probabilité dese trouver dans une zone polluée, dangereuse poursoi-même.À titre d’exemple, les consignes du « Guide sur les mines »de la force de protection des Nations Unies en Bosnie-Herzégovine énoncent :– ne pas se précipiter pour aider la victime ;– si possible appeler de l’aide et une équipe de

démineurs ;– avancer lentement jusqu’au blessé en vérifiant l’absence

de pièges et lui donner les premiers soins ;– être prudent évite de devenir également un blessé ;

• le ramassageIl intervient dans le pronostic mais est fonction desmoyens sur place. Il faut :– extraire le blessé de la zone minée ;– calmer la douleur ;– déshabiller la victime et faire un premier bilan

lésionnel ;– mettre en place un pansement stérile avec antiseptique

liquide sur les différentes lésions ;– immobiliser le membre par un moyen adapté ou de

fortune ;– mettre en œuvre l’antibiothérapie par voie intravei-

neuse, associant PeniG 5 à 10 MU/j et métronidazole1 500 mg/j, association qui reste toujours efficace ;

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• à l’hôpital :– examen général ;– remplissage pour déchoquer le blessé ;– prophylaxie antitétanique et antibiothérapie ;– bilan radiologique rapide à travers le pansement ;– au bloc opératoire :

Le parage chirurgical [3,6,7] consiste en l’excision de tousles tissus mous nécrosés, geste chirurgical limité sur l’os, etla toilette des débris de toute sorte. Les parages itératifs sontindispensables à la lutte contre l’infection.

Nous avons préconisé pour notre patient la séquence d’unjour sur deux après déclaration de l’infection pendant unmois avec un bon résultat.

Quant à l’immobilisation d’un PDM ouvert, le fixateurexterne tibiotarsien est le meilleur moyen ; elle lutte contrela douleur et l’infection et prépare les temps de réparationultérieurs.

Nous avons jugé, pour le cas présenté, de nous contenterd’une attelle postérieure, l’avant-pied étant amputé.

• Dans les suites :

– pansements refaits sous anesthésie au début puis sousantalgiques par la suite, une fois toutes les 48 heures ;

– antibiothérapie poursuivie pendant plusieurs jours ;– prévention de la phlébite systématique ;– selon l’importance de la perte de substance cutanée ou

en cas d’échec de la cicatrisation dirigée, une greffe decouverture par peau mince ; mieux adaptées sont lestechniques de couverture par lambeau [7,8].

Dans le cas de notre blessé, un lambeau fasciocutanéprémalléolaire externe a été mis en place (Fig. 4). La régionprémalléolaire latérale étant un carrefour anastomotiqueentre l’artère malléolaire antérolatérale, branche de l’artèretibiale antérieure, et la branche antérieure de l’artère fibulairepostérieure, l’anastomose de ce réseau avec les branches ter-minales de l’artère tarsienne latérale autorise le prélèvementd’un lambeau à flux artériel rétrograde.

Complications et séquelles

Comme dans les fracas osseux ouverts de la pratique civile,les problèmes de suites sont dominés par les difficultésde consolidation et de cicatrisation et par l’opportunitéd’une amputation. Le devenir de ces blessés comporte doncune succession de temps chirurgicaux de greffe osseuseet cutanée.

Malgré une prise en charge rapide, de nombreux patientsatteints de PDM devront être amputés et appareillés secon-dairement, les conditions locales ne permettant pas le suivithérapeutique coûteux et contraignant de ces patientspendant de nombreux mois.

Si l’appareillage à la jambe ou à la cuisse est facile, mêmeavec des moyens de fortune, il n’en est pas de même au pied.À ce niveau, il faut opposer les amputations de l’avant-pied(phalangéennes, transmétatarsiennes et tarsométatarsiennes)à celles du médiopied (Chopart).

Les premières sont relativement bien supportées surtout sila couverture cutanée plantaire est de bonne qualité et lacheville souple.

Les secondes évoluent vers l’équin, imposant la révisiondu niveau d’amputation (désarticulation tibiotarsienne, avecrésection des malléoles de type syme difficilement appareil-lables ou plus haut à la jambe) ou une arthrodèse pourpermettre la marche avec appareillage. Plusieurs typesd’arthrodèse peuvent être proposées : double arthrodèse(tibiotarsienne et sous-talienne) ou tibiocalcanéenne aprèsrésection du talus qui semble donner de meilleurs résultats,avec ou non verticalisation du calcanéus.

Conclusion

Lésion grave de l’extrémité distale du membre inférieur, lePDM est le plus souvent ouvert. Il associe des lésions des os,des parties molles et un polycriblage.

Le parage économique est le garant d’un résultat fonc-tionnel satisfaisant.

La fixation externe pour un pied conservable est réaliséede façon simple en urgence par montage tibiométatarsien.

Dans certains cas malheureusement fréquents, l’impor-tance des lésions osseuses et des parties molles, l’infectiondéjà majeure, conduisent à l’amputation de première inten-tion du pied, à la jambe ou à la cuisse.

Dans les cas intermédiaires, il faut tenir compte ducontexte local en sachant les difficultés à faire accepter uneamputation secondaire après les espoirs mis dans la conser-vation. L’expérience du chirurgien sera son seul guide.

Références

1. Tripon P, Rigal S (2000) Mines antipersonnel. EMC. Podologie[27-100-A-90]

2. Trimble K, Adams S, Adams M (2006) Antipersonnel mine inju-ries. Curr Orthopaed 20:354–60

3. Nikolic D, Jovanovic Z, Vulovic R, Mladenovic M (2000) Primarysurgical treatment of war injuries of the foot. Injury 31:193–7

4. Khan MT, Husain FN, Ahmed A (2002) Hindfoot injuries due tolandmine blast accidents. Injury 33:167–71

5. Jacobs LG (1991) The landmine foot: its description and manage-ment. Injury 22:463–6

6. Place RJ, Rush RM Jr, Arrington ED (2003) Forward surgicalteam (FST) workload in a special operations environment: the250th FST in operation Enduring freedom. CurrSurg 60(4):418–22

7. Adams DB, Schwab CW (1988) Twenty-one-year experience withland mine injuries. J Trauma 28:S159–S62

8. McGuigan FX, Forsberg JA, Andersen RC (2006) Andersen footand ankle reconstruction after blast injuries. Foot Ankle Clin 11(1):165–82

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