Mise au point

Pièges, précautions et artefacts en scintigraphie myocardique :illustrations sur caméras semi-conducteurs§

Pitfalls, cautions and artefacts in myocardial scintigraphy: Illustrations on semiconductor cameras

C. Valla a,*, C. Merlin a, F. Comte b, A. Kelly a, C. Bouvet a, E. Jouberton a, D. Mestas a, F. Cachin a

a Service de médecine nucléaire, centre Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, BP392, 63011 Clermont-Ferrand cedex 1, Franceb Service de médecine nucléaire, Scintidoc, 194, avenue Nina-Simone, 34000 Montpellier, France

Reçu le 3 juillet 2014 ; accepté le 12 août 2014Disponible sur Internet le 5 octobre 2014

Résumé

Depuis de nombreuses années, la scintigraphie de perfusion myocardique joue un rôle de premier ordre dans la prise en charge descoronaropathies en raison de ses excellentes performances pour le diagnostic de l’ischémie myocardique. Cet examen présente également unevaleur largement reconnue pour la stratification du risque, l’évaluation de l’efficacité des traitements et la recherche de viabilité myocardique. Laréalisation de cet examen est composite avec de nombreuses étapes et intervenants, potentiellement pourvoyeurs d’artefacts. L’avènement descaméras semi-conducteurs a permis de réduire nettement certains artefacts, mais ne s’est pas accompagné d’une suppression complète de cesderniers, qui pour certains d’entre eux peuvent être exacerbés. L’utilisation de ce type de caméras nécessitera donc une phase d’apprentissage pourappréhender ces évolutions. Dans cet article, nous vous proposons une illustration clinique des artefacts de centrage spécifiques aux caméras àsemi-conducteur, des exemples d’artefacts de mouvements (respiratoire et mouvement du patient) et d’artefacts apicaux. Ces anomalies sontcouramment rencontrées lors d’une pratique quotidienne de la scintigraphie myocardique.# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Artefacts ; Scintigraphie ; Myocardique ; Semi-conducteurs

Abstract

Since many years, the myocardial perfusion scintigraphy plays a leading role in the management of coronary artery disease because of itsexcellent performance for the diagnosis of myocardial ischemia. This exam has also a value widely recognized for risk stratification, assessment ofthe effectiveness of treatments and research of myocardial viability. The realization of this review is composite with many steps and persons whichcan potentially provide artefacts. The advent of semiconductor cameras significantly reduce some artefacts, but was not accompanied by acomplete removal of these latters, which for some of them may be exacerbated. The use of such cameras will therefore require a learning curve tounderstand these evolutions. In this article, we propose a clinical illustration of centering artefacts specific of semiconductor cameras, examples ofmotion artefacts (respiratory and patient motion) and apical artefacts. These abnormalities are commonly encountered during daily practice ofmyocardial scintigraphy.# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Quantification in PET/CT; Artefacts in PET/CT; Motion’s correction; Segmentation; Partial volume effect

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Médecine Nucléaire 38 (2014) 361–368

§ Présentation faite lors de la 70e réunion scientifique de l’ACOMEN,6 et 7 décembre 2013, Bordeaux.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : vallaclemence@yahoo.fr (C. Valla).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.0070928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction

Depuis de nombreuses années, la scintigraphie de perfusionmyocardique joue un rôle de premier ordre dans la prise encharge des coronaropathies en raison de ses excellentes

C. Valla et al. / Médecine Nucléaire 38 (2014) 361–368362

performances pour le diagnostic de l’ischémie myocardique.Cet examen présente également une valeur largement reconnuepour la stratification du risque, l’évaluation de l’efficacité destraitements et la recherche de viabilité myocardique.

La réalisation de cet examen est composite avec denombreuses étapes et intervenants (patient, traceur, radio-pharmacien, gamma-caméra, manipulateur) potentiellementpourvoyeurs d’artefacts.

Pour une interprétation optimale, l’opérateur devra doncsavoir identifier et reconnaître ces artefacts et tout faire pour leséviter.

L’avènement des caméras semi-conducteurs a permis deréduire nettement certains artefacts, mais ne s’est pasaccompagné d’une suppression complète de ces derniers qui,pour certains d’entre eux, peuvent être exacerbés. L’utilisationde ce type de caméras nécessitera donc une phase d’appren-tissage pour appréhender ces évolutions.

Dans ce contexte, nous vous proposons une illustrationclinique de quelques-uns des artefacts les plus courammentrencontrés lors d’une pratique quotidienne de la scintigraphiemyocardique.

2. Les artefacts de centrage

La comparaison des caméras CZT avec les caméras d’Angermontre une nette amélioration de la sensibilité de détectionainsi que de la résolution spatiale et énergétique que ce soit pourla caméra Discovery NM 530c (GE Healthcare) ou la caméraDSPECT (Spectrum Dynamics).

Les performances des caméras CZT viennent en partie deleur capacité à focaliser l’acquisition sur une région d’intérêt (lecœur). Cette région d’intérêt est définie, soit sur des imagestemps réel sur la caméra Discovery NM 530c soit sur une sériede 3 coupes obtenues en 10 secondes lors d’une acquisitionappelée pré-scan sur caméra DSPECT.

Quel que soit le modèle de caméra, la première étape estdonc le positionnement du patient de telle sorte que son cœur sesitue dans une zone de détection optimale communémentappelée QFOV pour Quality Field Of View.

Ce QFOV correspond à une sphère de 18 cm de diamètre surcaméra Discovery NM 530c. Le champ d’exploration de lacaméra DSPECT mesure quant à lui 16 cm de hauteur et la zonede détection optimale correspond à une région cylindrique de16 cm environ de diamètre située au niveau de l’angle formépar les blocs détecteurs.

Le bon positionnement du cœur au sein du QFOVassure desperformances optimales en termes de sensibilité de détection.Bocher et al. ont ainsi montré l’homogénéité de la sensibilité etla linéarité de la réponse au sein du QFOV [1]. À l’inverse, unmauvais positionnement du cœur peut induire une perte decoups sur une paroi du ventricule gauche, possiblementinterprétée comme une hypoperfusion.

Sur une série de 18 patients ayant bénéficié de plusieursacquisitions selon un positionnement différent du cœur parrapport au QFOV, Hindorf et al. montrent une augmentation desscores perfusionnels quand le cœur est excentré de 5 à 20 mmpar rapport au centre du QFOV [2].

Toutefois, ces différences ne peuvent être attribuées entotalité à une perte de coups par défaut de détection.Effectivement, des phénomènes d’atténuation peuvent en partierendre compte de ces « hypoperfusions » : chaque pinholecorrespond à un angle de vue fixe, avec ses atténuationspropres. Un changement dans la position du cœur et des tissusadjacents va modifier les rapports avec le pinhole, modifiantpotentiellement un artefact d’atténuation dans sa position ouson intensité.

Le rôle du QFOV est donc double. En effet, si le cœur estplacé au centre du QFOV, ce positionnement assure :

� des performances de détection optimales ;� une augmentation de la reproductibilité de positionnement du

cœur entre stress et repos, avec d’éventuels artefactsd’atténuation mais identiques aux deux temps de l’examen.

Un exemple de mauvais centrage chez une patiente obèse,acquisitions de repos sur caméra DSPECT est décrit (Fig. 1), eten acquisitions de repos sur caméra Discovery NM 530c sur laFig. 2.

Les patients obèses sont plus exposés à ces artefacts decentrage car leur morphologie ne permet pas systématiquementde positionner leur cœur de manière optimale au niveau duQFOV. Cependant, ce problème n’est pas rédhibitoire et laqualité des images réalisées chez des patients souffrantd’obésité morbide, définie par un indice de masse corporelle(IMC) supérieur à 40, est largement supérieure, d’après notreexpérience sur caméra DSPECT, aux données obtenues surcaméra d’Anger. Ceci est en accord avec les travaux deSchwartz qui montrent une qualité d’image excellente ou trèsbonne dans 91 % des cas sur une population de patients avec unIMC supérieur à 40 [3].

Un exemple, chez un homme de 30 ans, pesant 228 kg (IMC75), acquisitions sur deux jours, injection de 800 Mbq est décrit(Fig. 3).

3. Artefacts de mouvement

3.1. Mouvements du patient

Les mouvements d’un patient durant un examen scinti-graphique sont une source fréquente d’artefacts. Les nom-breuses caractéristiques de ces mouvements peuvent avoir unimpact sur la survenue et l’importance d’artefacts demouvement. Plus l’amplitude du mouvement est importante,plus la probabilité de survenue d’un artefact est importante. Surcaméra d’Anger, il a été démontré qu’un mouvement de 0,5pixel (3,25 mm) ne provoquait pas d’artefact détectable, alorsqu’un mouvement d’un pixel cause un artefact dont l’impactclinique est toutefois rare. Un mouvement de 2 pixels ou plusprovoque toujours un artefact identifiable qui aura unesignification clinique dans 5 % des cas environ [4]. Lesmouvements survenant en milieu d’acquisition ont plusd’impact que ceux survenant au début ou en fin d’acquisition.Les mouvements brusques ont, quant à eux, plus d’impact queles mouvements progressifs [5].

Fig. 1. Exemple de mauvais centrage chez une patiente obèse, acquisitions de repos sur caméra DSPECT : a : mauvais centrage : cœur à l’extérieur du QFOVsymbolisé par les pointillés sur la coupe transverse de pré-scan ; b : image de repos avec mauvais centrage : aspect d’hypoperfusion inférieure ; c : centrage demeilleure qualité chez la même patiente : le cœur est dans le QFOV mais ne peut être placé en son centre du fait de l’obésité de la patiente ; d : image de perfusioncorrespondant au deuxième centrage : quasi-normalisation de la perfusion de la paroi inférieure.Example of wrong centering in an obese patient, rest’s acquisitions on camera DSPECT: a: wrong centering: heart outside QFOV symbolized by the dotted lines inaxial slice prescan; b: rest’s image with wrong centering: aspect of inferior wall’s hypoperfusion; c: centering of higher quality in the same patient: the heart is in theQFOV but can not be placed in the center due to obesity of the patient; d: image corresponding to the second centering: almost normalization of the inferior wall’sperfusion.

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Lors du contrôle qualité, l’identification des mouvements surcaméra CZT ne se fait pas de la même manière que sur camérad’Anger. En ce qui concerne la caméra DSPECT, la page decontrôle qualité propose une visualisation ciné des projections,

Fig. 2. Exemple de mauvais centrage chez une patiente obèse, acquisitions de repos sde champ ; b : image de repos avec mauvais centrage : aspect d’hypoperfusion infécorrespondant au deuxième centrage : normalisation de la perfusion sur la paroi inExample of wrong centering in an obese patient, rest’s acquisitions on Discovery NMwrong centering: aspect of inferior-apical hypoperfusion; c: second centering of higinferior wall’s perfusion.

un sinogramme et un panogramme comme pour un examentomoscintigraphique standard. Cependant, la visualisation cinédes projections ne permettra pas de repérer les artefacts demouvements car elle est constituée de pseudo-projections

ur caméra Discovery NM 530c : a : mauvais centrage : cœur en limite inférieurero-apicale ; c : deuxième centrage de meilleure qualité ; d : image de perfusionférieure.

530c camera: a: wrong centering: heart in lower limit field; b: rest’s image withher quality; d: image corresponding to the second centering: normalization of

Fig. 3. Exemple chez un homme de 30 ans, pesant 228 kg (IMC 75), acquisitions sur deux jours, injection de 800 Mbq.Example in a man of 30 years, weighting 228 kg (BMI 75) acquisitions over two days, injection of 800 MBq.

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reconstruites à partir de données acquises à des momentsdistincts. La recherche de mouvements se fera donc sur lesinogramme et le panogramme en recherchant un aspect de« décroché », témoin du mouvement.

La traduction de ces mouvements est polymorphe :

� modification de la forme du VG et de la cavité ;� zones d’hypoperfusion ;

Fig. 4. Exemple d’artefacts de mouvement sur caméra DSPECT : a : contrôle qualité

le panogramme ; b : image correspondant à cette acquisition : répartition hétérogènequalité d’une deuxième acquisition de repos réalisée immédiatement après la premièrcette deuxième acquisition : répartition plus homogène du traceur et meilleur conExample of motion artefacts on DSPECT camera: a: quality control of a rest acquiscorresponding to this acquisition: heterogeneous distribution of the tracer, abnoracquisition performed immediately after the first one, without changing the patient’more homogeneous distribution of the tracer and better contrast VG/cavity.

� mauvais contraste entre le VG et la cavité.

La visualisation de ce type d’anomalies doit faire rechercherun mouvement sur le contrôle qualité si cela n’a pas été fait enamont.

Un exemple d’artefacts de mouvement sur caméra DSPECTest décrit (Fig. 4 et 5) et sur caméra Discovery NM 530c sur laFig. 6.

d’une acquisition de repos : aspect irrégulier du sinogramme, zone de rupture sur du traceur, forme anormale du VG et mauvais contraste VG/cavité ; c : contrôlee, sans modifier la position du patient et du détecteur ; d : image correspondant à

traste VG/cavité.ition: irregular aspect of the sinogram, rupture zone on panogramme; b: imagemal shape and poor contrast VG/cavity; c: quality control of a second rests position and the detector; d: image corresponding to this second acquisition:

Fig. 5. Exemple d’artefact de mouvement sur caméra DSPECT : a : contrôlequalité d’une acquisition de stress : aspect irrégulier du sinogramme ; b :contrôle qualité d’une deuxième acquisition de repos réalisée immédiatementaprès la première, sans modifier la position du patient et du détecteur ; c : imagescorrespondant à ces 2 acquisitions : aspect d’hypoperfusion septale, foyer chaudapical disparaissant sur la 2e acquisition.Example of motion artefact on DSPECT camera: a: quality control of a stressacquisition: irregular aspect of the sinogram; b: quality control of a second restacquisition performed immediately after the first one, without changing thepatient’s position and the detector; c: images corresponding to these twoacquisitions: aspect of septal hypoperfusion and apical hot spot disappearingon the second acquisition.

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De manière pratique, les caméras à semi-conducteurs enréduisant le temps d’acquisition des examens ont permis de

diminuer la probabilité de survenue de tels artefacts et derenouveler les acquisitions au moindre doute sans retarder lesexamens des patients suivants.

3.2. Mouvement d’un organe – Artefact respiratoire

L’arrivée de la caméra CZT au sein de notre service aspontanément entraîné une réorganisation des vacations enréduisant les durées d’acquisitions. L’une des conséquences anotamment été la possibilité de réaliser de manière quasisystématique des acquisitions post-stress très précoces (dans les10 min suivant la fin du test de stimulation).

Ainsi, la fixation des traceurs technétiés au niveau hépatiquene perturbait pas les acquisitions et l’analyse précoce de lacinétique post-stress permettait de ne pas méconnaître uneéventuelle sidération myocardique.

Cependant, certains patients présentent encore au momentde l’acquisition une tachypnée qui semble générer dans notreexpérience des artefacts au niveau notamment de la paroiinférieure du VG.

Cet artefact pourrait être une combinaison du « cardiaccreep » et du »bouncing » décrits par de nombreuses équipescomme un mouvement cardiaque graduel pour l’un lié au retourprogressif du diaphragme à sa position de repos et comme uneoscillation de haut en bas selon un axe vertical lié à larespiration pour l’autre [6,7].

Cet aspect a donc été décrit plus souvent en post-effort,(surtout pour des acquisitions très précoces entre 5–10 min) etjusqu’à présent le plus souvent décrit avec le thallium (comptetenu de la nécessité de réaliser l’acquisition en post-stressprécocement comparativement aux traceurs technétiés).L’expansion des poumons pendant l’exercice entraînerait unabaissement du cœur. Au repos, le cœur reprendrait sa positionnormale dans la poitrine en l’absence d’expansion pulmonaire.Cet aspect peut être retrouvé au repos, notamment chez lespatients très anxieux, réalisant de très amples mouvementsrespiratoires.

Certaines équipes considèrent que les mouvements dia-phragmatiques sont plus importants en décubitus dorsal qu’enposition assise [8,9]. De notre expérience, la position assisesemble favoriser les mouvements internes du cœur au sein de lacage thoracique, comparativement au procubitus qui contientces mouvements de part le contact de la paroi thoracique avec latable d’examen.

Un exemple d’un patient polypnéique en post-stressprécoce est décrit (Fig. 7).

Ces données rejoignent ainsi les travaux de Buetchel et al.portant sur la synchronisation respiratoire sur caméra CZT quimontrent que cette technique permet de démasquer 79 % desartefacts inférieurs, soulignant ainsi l’impact des mouvementsrespiratoires sur ces mêmes artefacts [10].

4. Artefact apical – Apical thinning

Un aspect d’hypoperfusion apicale est fréquemmentrencontré en scintigraphie myocardique, notamment sur caméraCZT. L’origine de cet aspect scintigraphique est multifactorielle :

Fig. 6. Exemple d’artefact de mouvement sur caméra Discovery NM 530c : a : aspect d’hypoperfusion en sablier antéro-apicale et inférieure. Centrage correct maismouvement sous caméra ; b : normalisation de l’anomalie perfusionnelle lors de la 2e acquisition réalisée immédiatement après la première.Example of motion artefact on the Discovery NM 530c camera: a: aspect of anterior apical and inferior hypoperfusion. Right centering but movement under thecamera; b: normalization of the perfusion’s abnormality on the second acquisition performed immediately after the first one.

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Fig. 7. Exemple d’un patient polypnéique en post-stress précoce : aspect d’hypoperfusion inférieure se corrigeant sur une acquisition plus tardive réalisée en état denormopnée.Example of a patient with a rapid brathing frequency in early post-stress: aspect of inferior hypoperfusion correcting on a later acquisition performed with a normalbreathing frequency.

Fig. 8. Exemple d’artefact apical chez une patiente avec un IMC de 25 et une probabilité pré-test intermédiaire.Example of apical artefact in a patient with a BMI of 25 and intermediate pretest probability.

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atténuation des tissus mous, position du patient, reconstructionde l’image, anatomie du patient [11].

L’amincissement apical est effectivement une caractéris-tique anatomique fréquemment retrouvée. Chez certainspatients, cet aspect d’amincissement est plus marqué etsimule une véritable hypoperfusion. Sur caméra d’Anger, cetartefact est plus intense sur les images corrigées d’atténuationet peut être encore accentué par la correction de diffusé et derésolution spatiale (qui est souvent adjointe dans lesalgorithmes de reconstruction des images corrigées d’atté-nuation) [12].

Par ailleurs, la plus grande proximité de l’apex avec ledétecteur induit une meilleure résolution spatiale au niveau decette région naturellement plus fine, ce qui favorisera lavisualisation de cet artefact.

Les travaux de Tsai et al. montrent quant à eux l’influencedes phénomènes d’atténuation sur cet artefact avec unecorrélation positive entre leur présence et le sexe féminin( p < 0,001) ainsi que l’importance de tissus mous adjacents authorax ( p < 0,002). Ils soulignent, par ailleurs, l’impactfavorable d’une diminution du nombre d’itérations lors de lareconstruction concernant la visualisation de ces artefacts [13].

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Pour ce qui est des caméras CZT, la meilleure résolutionspatiale et les algorithmes de reconstruction utilisés permet-traient de rendre compte en partie de la présence plus fréquentede cet artefact.

Dans la majorité des cas, comme pour la plupart des artefactsd’atténuation, la stabilité de cette anomalie apicale entreacquisitions de stress et de repos et la normalité del’épaississement permettront de distinguer cet artefact fréquentd’une éventuelle séquelle de nécrose limitée.

Un exemple d’artefact apical chez une patiente avec un IMCde 25 et une probabilité pré-test intermédiaire est décrit(Fig. 8).

5. Conclusion

En conclusion, l’arrivée des caméras CZT dédiées est uneavancée significative en imagerie cardiaque et constitue unprogrès majeur pour les patients qui bénéficient ainsid’examens moins irradiants (moins d’1 mSv pour un protocolestress seul avec traceur technétié), plus courts et de meilleurequalité même dans des situations habituellement défavorables(patients en obésité morbide, claustrophobes, etc.), avec desexamens plus confortables, une durée d’acquisition et un tempsde présence dans les services bien plus courts, la possibilitéd’obtenir des images de qualité optimale avec une irradiation deplus en plus faible.

Cependant, même si la qualité des images est meilleuredans la majeure partie des cas, les artefacts historiques de lascintigraphie myocardique n’ont pas tous disparu etcertaines anomalies auparavant discrètes ou rares peuventaujourd’hui être à l’origine d’artefacts plus fréquents enraison de la meilleure résolution spatiale, d’un moded’acquisition ou d’algorithmes de reconstruction différents.Quel que soit le modèle de caméra utilisée, l’opérateur devradonc savoir reconnaître les différents artefacts et tout fairepour les éviter.

Le polymorphisme d’expression des artefacts associés àleur caractère composite (conjonction de plusieursproblèmes à l’origine d’une image artefactuelle) nécessiteune phase d’apprentissage même si les performancesglobales des caméras CZT sont supérieures à celles descaméras d’Anger.

Déclaration d’intérêts

C. Merlin : financements de déplacements et de conférencepar Mallinckrodt. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.

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