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1 UNIVERSITÉ DE LIMOGES FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE LIMOGES 2, rue Docteur MARCLAND – 87025 LIMOGES CEDEX ANNÉE 2008 – N° XXXXX TRAITEMENT DES FRACTURES DÉPLACÉES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS À BASCULE POSTÉRIEURE : ÉTUDE PROSPECTIVE ET RANDOMISÉE SUR 110 PATIENTS THÈSE présentée et soutenue publiquement le 24 octobre 2008 en vue de l’obtention du diplôme d’État de DOCTEUR EN MÉDECINE par Pierre-Sylvain MARCHEIX Interne des Hôpitaux né le 28 septembre 1978 à Limoges (87) Directeur de thèse : M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Composition du jury : M. le Professeur ARNAUD Jean-Paul Président M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Juge M. le Professeur MABIT Christian Juge M. le Professeur MOULIÈS Dominique Juge M. le Professeur VALLEIX Denis Juge M. le Docteur DOTZIS Anthony Membre invité M. le Docteur SETTON Daniel Membre invité

Pierre Sylvain Marcheix

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Page 1: Pierre Sylvain Marcheix

1

UNIVERSITÉ DE LIMOGES FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE LIMOGES

2, rue Docteur MARCLAND – 87025 LIMOGES CEDEX

ANNÉE 2008 – N° XXXXX

TRAITEMENT DES FRACTURES DÉPLACÉES DE

L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS À BASCULE

POSTÉRIEURE : ÉTUDE PROSPECTIVE ET

RANDOMISÉE SUR 110 PATIENTS

THÈSE présentée et soutenue publiquement

le 24 octobre 2008

en vue de l’obtention du diplôme d’État de

DOCTEUR EN MÉDECINE

par Pierre-Sylvain MARCHEIX

Interne des Hôpitaux né le 28 septembre 1978 à Limoges (87)

Directeur de thèse : M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis

Composition du jury :

M. le Professeur ARNAUD Jean-Paul Président

M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Juge

M. le Professeur MABIT Christian Juge

M. le Professeur MOULIÈS Dominique Juge

M. le Professeur VALLEIX Denis Juge

M. le Docteur DOTZIS Anthony Membre invité

M. le Docteur SETTON Daniel Membre invité

Page 2: Pierre Sylvain Marcheix

2

UNIVERSITÉ DE LIMOGES

FACULTÉ DE MÉDECINE DOYEN DE LA FACULTÉ : Monsieur le Professeur Jean-Claude VANDROUX ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Marc LASKAR Monsieur le Professeur Denis VALLEIX Monsieur le Professeur PREUX PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS :

ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (C.S.) OPHTALMOLOGIE ALDIGIER Jean-Claude (C.S) NÉPHROLOGIE ARCHAMBEAUD Françoise (C.S.) MÉDECINE INTERNE ARNAUD Jean-Paul (C.S.) CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLO GIQUE AUBARD Yves (C.S.) GYNÉCOLOGIE – OBSTÉTRIQUE BEDANE Christophe (C.S.) DERMATOLOGIE - VÉNÉRÉOLOGIE BERTIN Philippe (C.S) THÉRAPEUTIQUE BESSEDE Jean-Pierre O.R.L. BONNAUD François (C.S.) PNEUMOLOGIE BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE – VÉNÉRÉOLOGIE BORDESSOULE Dominique (C.S.) HÉMATOLOGIE – TRANSFUSION CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGI QUE CLAVÈRE Pierre (C.S) RADIOTHÉRAPIE CLÉMENT Jean-Pierre (C.S.) PSYCHIATRIE D’ADULTES COGNE Michel (C.S.) IMMUNOLOGIE COLOMBEAU Pierre UROLOGIE CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE DANTOINE Thierry GÉRIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure (C.S) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE DE LUMLEY WOODYEAR Lionel(C.S.) PÉDIATRIE DENIS François(C.S.) BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE DESCOTTES Bernard(C.S.) CHIRURGIE DIGESTIVE (C.S. par intérim de MÉDECINE

LÉGALE et DROIT de la SANTÉ) DUDOGNON Pierre (sur 31.8.2009) MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION DUMAS Jean-Philippe (C.S.) UROLOGIE DUMONT Daniel (C.S.) MÉDECINE ET SANTÉ AU TRAVAIL FEISS Pierre (C.S.) ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICA LE FEUILLARD Jean (C.S.) HÉMATOLOGIE GAINANT Alain (C.S.) CHIRURGIE DIGESTIVE GAROUX Roger (C.S.) PÉDOPSYCHIATRIE GASTINE Hervé (C.S.) RÉANIMATION CHIRURGICALE JAUBERTEAU-MARCHAN M. Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE François (C.S.) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES LACROIX Philippe MÉDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc (C.S.) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULA IRE LE MEUR Yannick NÉPHROLOGIE LIENHARDT-ROUSSIE Anne PÉDIATRIE MABIT Christian ANATOMIE MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE MERLE Louis (C.S.) PHARMACOLOGIE CLINIQUE MONTEIL Jacques BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE MOREAU Jean-Jacques ( C.S.) NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique (C.S.) CHIRURGIE INFANTILE NATHAN-DENIZOT Nathalie ANÈSTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGI CALE PARAF François ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PILLEGAND Bernard (SUR 31.8.08) GASTROENTÉROLOGIE HÉPATOLOGIE PIVA Claude (SUR 31.8.08) MÉDECINE LÉGALE et DROIT DE LA SANTÉ (C.S. par

intérim : M. le Professeur DESCOTTES) PLOY Marie-Cécile BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE PREUX Pierre-Marie ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET

Page 3: Pierre Sylvain Marcheix

3

MAÎTRES DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS ALAIN Sophie BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Thérèse (C.S.) PHYSIOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE CHABLE Hélène BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE DRUET-CABANAC Michel MÉDECINE ET SANTÉAU TRAVAIL DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE CHIRURGIE DIGESTIVE ESCLAIRE Françoise BIOLOGIE CELLULAIRE JULIA Annie HÉMATOLOGIE LAPLAUD Paul BIOLOGIE ET BIOCHIMIE MOLÉCULAIRE MOUNIER Marcelle BACTÉRIOLOGIE, VIROLOGIE, HYGIÈNE

HOSPITALIÈRE PETIT Barbara ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE RONDELAUD Daniel CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE VERGNE-SALLE Pascale THÉRAPEUTIQUE VINCENT François PHYSIOLOGIE P.R.A.G. GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIÉS À MI-TEMPS BUCHON Daniel MÉDECINE GÉNÉRALE BUISSON Jean-Gabriel MÉDECINE GÉNÉRALE MAITRES DE CONFERENCE ASSOCIE À MI-TEMPS PREVOST Martine MÉDECINE GÉNÉRALE

PRÉVENTION RIGAUD Michel (C.S.) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE SALLE Jean-Yves (C.S.) MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION SAUTEREAU Denis (C.S.) GASTROENTÉROLOGIE HÉPATOLOGIE SAUVAGE Jean-Pierre (C.S.) O.R.L. STURTZ Franck BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE TREVES Richard RHUMATOLOGIE TESSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE, DIABÈTE ET MALADIES

MÉTABOLIQUES TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S.) CANCÉROLOGIE VALLAT Jean-Michel (C.S.) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE CHIRURGIE GÉNÉRALE VANDROUX Jean-Claude (C.S.) BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLEAI RE VERGNENÈGRE Alain (C.S.) ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET

PRÉVENTION VIDAL Elisabeth (C.S.) MÉDECINE INTERNE VIGNON Philippe RÉANIMATION CHIRURGICALE VIROT Patrice (C.S.) CARDIOLOGIE WEINBRECK Pierre (C.S.) MALADIES INFECTIEUSES YARDIN Catherine (C.S.) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

Page 4: Pierre Sylvain Marcheix

4

A Sophie

A mes parents et à mon frère

Leur soutien a été indispensable

Page 5: Pierre Sylvain Marcheix

5

A notre Maître et Président de Thèse,

Monsieur le Professeur Arnaud.

Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.

Chirurgien des Hôpitaux.

Chef de Service.

Vous nous faites l’honneur de présider cette soutenance.

Vos qualités humaines et la précision de vos gestes sont pour nous un exemple.

Dès le début de l’internat, vous nous avez accordé le privilège de nous compter au

nombre de vos élèves. Nous souhaitons en rester digne tout au long de notre vie

professionnelle.

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profonde gratitude et de notre

respectueux dévouement.

Page 6: Pierre Sylvain Marcheix

6

A notre Maître, Directeur et Juge,

Monsieur le Professeur Charissoux.

Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.

Chirurgien des Hôpitaux.

Vous êtes à l’origine de ce travail. Ce travail est le vôtre.

Vos connaissances théoriques et votre rigueur chirurgicale sont pour nous des exemples.

Nous sommes très honoré que vous ayez accepté de nous confier ce travail. Qu’il soit le

témoignage de notre respectueuse reconnaissance.

Page 7: Pierre Sylvain Marcheix

7

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Mabit.

Professeur des Universités d’Anatomie.

Chirurgien des Hôpitaux.

Vous nous avez fait découvrir l’anatomie humaine.

Vous nous montrez tous les jours que la chirurgie doit être pleine de rigueur et

d’implication.

Veuillez trouver ici l’expression de notre admiration et de notre profond respect.

Page 8: Pierre Sylvain Marcheix

8

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Mouliés,

Professeur des Universités de Chirurgie Infantile.

Chirurgien des Hôpitaux.

Chef de Service.

Nous admirons vos qualités humaines et chirurgicales.

C’est un honneur pour nous de faire partie de votre équipe, nous espérons ne pas vous

décevoir.

Nous sommes fier d’être un de vos élèves et de vous compter parmi nos juges.

Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect.

Page 9: Pierre Sylvain Marcheix

9

A notre Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Valleix,

Professeur des Universités de Chirurgie Viscérale et Transplantation.

Chirurgien des Hôpitaux.

Vos qualités humaines et professionnelles sont des exemples pour nous. Votre

dévouement à l’égard de vos patients, de vos élèves et votre passion pour la chirurgie

sont en tous points remarquables. Nous sommes fiers d’avoir bénéficié de votre

enseignement.

Trouvez dans ce travail le témoignage de notre profonde admiration.

Page 10: Pierre Sylvain Marcheix

10

Monsieur le Docteur Anthony Dotzis.

Chirurgien des Hôpitaux

Tu as été un de ceux qui m’ont appris à opérer.

Travailler avec toi a été très enrichissant.

Tu as accepté de m’apporter ton aide pour la réalisation de ce travail. Ton soutien a été

indispensable.

Trouve dans ce travail le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon amitié.

Monsieur le Docteur Daniel Setton.

Chirurgien des Hôpitaux

Tu as accepté de me prendre comme stagiaire il y a 12 ans.

Tu m’as fait apprécier la chirurgie et notamment l’orthopédie.

Trouve dans ce travail le témoignage de mon profond respect.

Page 11: Pierre Sylvain Marcheix

11

A tous ceux qui ont contribué à ma formation chirurgicale :

Messieurs les Professeurs COLOMBEAU, DESCOTTES, DUMAS.

Messieurs les Docteurs Beaulieu, Brie, Coste, Delattre, Dmytruk, Duroux, Durand-Fontanier,

Fourcade, Galissier, Gougam, Grimaudo, Longis, Maisonnette, Mouliade, Oksman,

Pandeirada, Pech de la Clause, Peyrou, Proust, Riviere.

Aux équipes soignantes des services que j’ai eu la chance de côtoyer au cours de mon

internat, et tout particulièrement aux équipes du service d’orthopédie-traumatologie du CHRU

de Limoges qui ont largement contribué à ma formation d’interne.

Une pensée pour tout le personnel du bloc opératoire d’orthopédie-traumatologie qui m’a

soutenu pendant tout mon internat, et a largement participé à ma formation de chirurgien.

À mes camarades d’internat (Pierre-Etienne Benko et Julien Siegler en particulier)

À Mesdames Nardy Brugeron et Marie-Céline Comencas (Cadres supérieures de santé)

À Madame Sandrine Naturel et à Monsieur Fabrice Quet pour leur aide indispensable à la

réalisation de ce travail.

Page 12: Pierre Sylvain Marcheix

12

PLAN

ABRÉVIATIONS

INTRODUCTION

GÉNÉRALITÉS

1 ANATOMIE DE L’EXTRÉMITE DISTALE DU RADIUS

1.1 ANATOMIE OSSEUSE

1.1.1 Face inférieure, distale ou carpienne

1.1.2 Face antérieure

1.1.3 Face postérieure

1.1.4 Face postéro-latérale

1.1.5 Face médiale

1.2 ANATOMIE ARTICULAIRE

1.2.1 Articulation radio-carpienne

1.2.2 Articulation radio-ulnaire distale

2 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIO-CA RPIENNE

2.1 LA MOBILITÉ

2.2 EFFET TÉNODÈSE ET SYNERGIE MUSCULAIRE

2.3 LE VERROUILLAGE

3 RETENTISSMENT FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTR ÉMITÉ

DISTALE DU RADIUS

3.1 BIOMÉCANIQUE ARTICULAIRE

3.2 CONSÉQUENCES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALS VICIEUX

3.2.1 L’accourcissement du radius

3.2.2 Défaut d’orientation de la glène dans le plan sagittal

Page 13: Pierre Sylvain Marcheix

13

3.3.3 Défaut d’orientation de la glène dans le plan frontal

3.3.4 L’incongruence articulaire

4 MÉCANISMES DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL

4.1 MÉCANISME D’ÉCRASEMENT

4.2 POUTRE CONSOLE

4.3 MÉCANISMES COMBINÉS

5 QUEL TRAITEMENT POUR LES FRACTURES DU RADIUS DIST AL EN 2008 ?

5.1 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

5.2 LE TRAITEMENT PAR EMBROCHAGE

5.2.1 Historique de l’embrochage

5.2.2 Le brochage mixte et multiple

5.3 LE TRAITEMENT PAR PLAQUE VERROUILLÉE

5.3.1 Historique des plaques verrouillées

5.3.2 Deuxième génération de plaques verrouillées

5.3.3 Avantage des plaques verrouillées antérieures

MATÉRIEL ET MÉTHODE

1 MATÉRIEL

1.1 LE PROTOCOLE "FRACTURE DU RADIUS"

1.2 MATÉRIEL CHIRURGICAL

1.3 POPULATION ÉTUDIÉE

1.4 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRE

2 MÉTHODES

2.1 MODALITÉS DE RECRUTEMENT

2.2 RANDOMISATION

2.3 RECUEIL DES DONNÉES

2.4 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE

Page 14: Pierre Sylvain Marcheix

14

RÉSULTATS

1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES

2 EFFET DES DONNÉES NON EXPLOITABLES

3 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES GÉNÉRALES

3.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES

3.2 CRITÈRES CLINIQUES

3.3 OBSERVATIONS POSTOPÉRATOIRES

4 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES SELON LE BRAS DE

TRAITEMENT

4.1 TRAITEMENT PAR BMM

4.1.1 Données épidémiologiques

4.1.2 Données radiologiques

4.1.3 Données cliniques

4.1.4 Observations postopératoires

4.1.5 Cas clinique BMM

4.2 TRAITEMENT PAR PVA

4.2.1 Données épidémiologiques

4.2.2 Données radiologiques

4.2.3 Données cliniques

4.2.4 Observations postopératoires

4.2.5 Cas clinique PVA

5 COMPARABILITÉ DES DONNÉES ENTRE LES DEUX TYPES DE

TRAITEMENT

5.1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

5.2 DONNÉES RADIOLOGIQUES

5.3 DONNÉES CLINIQUES

Page 15: Pierre Sylvain Marcheix

15

6 DONNÉES CLINIQUES SELON LE TYPE DE FRACTURE

6.1 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE

6.2 RÔLE DE LA COMPOSANTE ÉPIPHYSAIRE

6.3 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE

6.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE

6.5 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE

DISCUSSION

1 LE PROTOCOLE "RADIUS"

1.1 CRITIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE

1.2 DONNÉES GÉNÉRALES

2 COMPARAISON BMM/ LITTÉRATURE

2.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES

2.2 DONNÉES CLINIQUES

2.3 COMPLICATIONS

3 COMPARAISON PVA/ LITTÉRATURE

3.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES

3.2 DONNÉES CLINIQUES

3.3 COMPLICATIONS

4 COMPARAISON BMM/PVA

4.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES

4.2 CRITÈRES CLINIQUES

4.3 COMPLICATIONS

5 COMPARAISON TYPE DE FRACTURE/ SCORES FONCTIONNELS

5.1 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE

5.2 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE

Page 16: Pierre Sylvain Marcheix

16

5.3 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE

5.4 RÔLE DE L’ANTEVERSION DE LA GLÈNE

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

Page 17: Pierre Sylvain Marcheix

17

ABRÉVIATIONS

AG : Anesthésie générale

ALR : Anesthésie loco-régionale

BMM : Brochage mixte et multiple

DCP : Dynamic Compression Plate

DISI : Dorsal intercaled segment instability

DT : Antéversion de la glène radiale

Ext : Extension

Flex : Flexion

LB : Ligne bistyloïdienne

LCP : Locking compression plate

PVA : Plaque verrouillée antérieure

Pro : Pronation

RS : Raccourcissement radial

RT : Pente radiale

Sup : Supination

ΔU : Variance ulnaire

Page 18: Pierre Sylvain Marcheix

18

INTRODUCTION

Page 19: Pierre Sylvain Marcheix

19

Les fractures de l’extrémité distale du radius font partie des fractures les plus

fréquentes en traumatologie. Leur fréquence en perpétuelle augmentation ainsi que

l’augmentation croissante de la durée de vie, en font un problème de société.

Longtemps, les fractures du radius ont été méconnues et confondues avec les luxations

radio-carpiennes. Il semble que ce soit Jean-Louis Petit en 1973 qui, le premier, a décrit une

fracture de l’extrémité distale du radius. L’histoire a retenu les descriptions dites princeps

d’Abraham Colles qui en 1814 dans l’Edinburgh Medical Journal a décrit le premier les

fractures du radius à bascule postérieure4. En France, on utilise le terme de Pouteau-Colles

faisant référence à une publication posthume de Claude Pouteau en 17835. Depuis ces

premières descriptions, le traitement de ces fractures fait toujours l’objet de controverse.

Cependant plusieurs rapports ont essayé de faire évoluer la prise en charge des fractures du

radius distal.

En 1964, le rapport Castaing a débanalisé cette fracture en analysant ses différents

aspects et en soulignant les limites du traitement orthopédique (déplacement secondaire). Ce

travail est resté une référence pendant plus de 30 ans6.

En 2000, la SOFCOT a réalisé un symposium sur « les fractures franches du radius

distale de l’adulte ». Ce symposium, basé sur une enquête multicentrique prospective, a

permis de faire le point des connaissances et de la prise en charge de ces fractures. Cette

réunion a permis également de souligner les problèmes restant à résoudre7.

Lors de ces dernières années, le traitement des fractures du radius distal a bénéficié

d’avancées considérables. L’émergence de plaques antérieures à vis bloquées a complètement

révolutionné la prise en charge de ces fractures. La démocratisation de l’arthroscopie permet

une prise en charge optimale des fractures articulaires du sujet jeune. Cependant l’évolution

des brochages, dérivés de la méthode de Kapandji, fait de ce type d’ostéosynthèse le

traitement privilégié des orthopédistes actuellement.

Notre étude comporte l’analyse du traitement des fractures de l’extrémité inférieure du

radius à déplacement postérieur chez les patients de plus de 50 ans. Cette étude prospective et

randomisée porte sur 110 patients répartis en deux bras de traitement. Un premier bras où les

patients ont été traités par la méthode du brochage mixte. Un deuxième bras où les patients

ont été traités par une plaque verrouillée palmaire.

Après avoir analysé les résultats de ces deux groupes, après avoir comparé ces

résultats entre eux et avec ceux de la littérature, nous tenterons de montrer les avantages et

Page 20: Pierre Sylvain Marcheix

20

inconvénients de chaque traitement. Nous aboutirons, pour finir, à la réalisation d’un arbre

décisionnel permettant de faciliter la prise en charge de ces fractures et de traiter au mieux les

patients.

Page 21: Pierre Sylvain Marcheix

21

GÉNÉRALITÉS

Page 22: Pierre Sylvain Marcheix

22

1 ANATOMIE DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS

La région du poignet est une région délimitée, en proximal, par un plan horizontal

passant immédiatement au-dessus de la tête de l’ulna et, en distal, par un plan horizontal

passant immédiatement au-dessous de l’os pisiforme. Ainsi défini, le poignet comprend

l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras et la première rangée du carpe.

1.1 ANATOMIE OSSEUSE

La forme globale de l’extrémité distale du radius est une pyramide quadrangulaire

tronquée aplatie d’avant en arrière. Elle présente quatre faces en coupe axiale (fig. 1) : distale,

antérieure, médiale, postérieure et postéro-latérale.

1.1.1 Face inférieure, distale ou carpienne

La face distale, articulaire constitue la base de la pyramide et répond aux surfaces

articulaires du scaphoïde et du lunatum. Elle est concave dans le plan frontal et sagittal. La

surface articulaire distale possède deux rayons de courbure dont le plus grand se situe dans le

plan frontal prolongé en médial par la face distale du complexe fibro-cartilagineux

triangulaire. L’inclinaison frontale de la surface articulaire par rapport à l’horizontale (pente

radiale) est de 23,6° en moyenne (σ: 2,5°) regardant en médial. Dans le plan sagittal, la

surface articulaire distale (pente radiale) est orientée vers l’avant d’en moyenne 11,2° (σ:

4,6°)8.

Cette face distale est divisée en deux facettes, une facette latérale articulée avec le pôle

proximal du scaphoïde et une facette médiale articulée avec la face proximale du lunatum.

Sur le sommet latéral de cette surface articulaire se détache le processus styloïde du radius.

Sous la peau, ce processus est plus bas que celui du processus styloïde de l’ulna. La ligne

Fig 1 : Coupe anatomique du poignet

au niveau de l’articulation radio-

ulnaire distale. La face médiale

s’articule avec la circonférence de la

tête de l’ulna.

Page 23: Pierre Sylvain Marcheix

23

unissant les sommets de ces processus, ou ligne bi styloïdienne, correspond globalement à

l’axe de flexion-extension du poignet.

1.1.2 Face antérieure

Concave, elle donne insertion au muscle carré pronateur et au plan ligamentaire

antérieur du poignet.

La corticale antérieure du radius est épaisse et résistante

1.1.3 Face postérieure

Convexe, elle se divise en deux gouttières. La gouttière médiale est plus large et livre

passage aux tendons extenseur propre de l’index et extenseur commun des doigts. La

gouttière latérale loge le tendon long extenseur du pouce.

1.1.4 Face postéro-latérale

Le tubercule de Lister la sépare de la face postérieure. Elle est séparée en deux

gouttières. La gouttière médiale laisse passer les tendons court et long extenseur radiaux du

carpe. La gouttière latérale laisse cheminer les tendons des muscles long abducteur et court

extenseur du pouce.

Á la base de cette face, et dans sa partie la plus antérieure, se situe l’insertion large du

tendon du muscle brachio-radial. Cette zone est le siège d’environ 15% des fractures du radius

distal, le tendon du muscle brachio-radial étant alors source de déplacement secondaire de

certaines fractures.

1.1.5 Face médiale

Concave dans le plan sagittal, elle présente l’incisure ulnaire du radius s’articulant

avec la circonférence de la tête de l’ulna pour former l’articulation radio-ulnaire distale.

Page 24: Pierre Sylvain Marcheix

24

1.2 ANATOMIE ARTICULAIRE

1.2.1 Articulation radio-carpienne

C’est une articulation de type condylienne unissant la glène radiale, la face distale du

complexe triangulaire fibro-cartilagineux au condyle carpien constitué par les surfaces

articulaires proximales des os de la première rangée du carpe.

La surface articulaire distale du radius est orientée en dedans et en palmaire (fig.2).

Cette double inclinaison entraîne une tendance naturelle du carpe à se luxer en avant et en

médial. Cette tendance est renforcée par le fait que la glène radiale et le condyle carpien n’ont

pas les mêmes rayons de courbure. Mais cette instabilité est contrebalancée par les structures

capsulo-ligamentaires antérieures et médiales. L’extenseur ulnaire du carpe et la portion

oblique du retinaculum des extenseurs constituent une sangle médiale s’opposant également à

la subluxation carpienne.

1.2.2 Articulation radio-ulnaire distale

Elle unit les épiphyses distales du radius et de l’ulna. C’est une articulation synoviale

de type trochoïde. Elle constitue un des éléments-clés du cadre anté-brachial avec

l’articulation radio-ulnaire proximale, l’articulation huméro-radiale et la membrane inter-

osseuse.

La pronosupination résulte de la parfaite interaction entre les différentes surfaces

articulaires et les structures ligamentaires.

En association avec le complexe fibro-cartillagineux triangulaire, l’articulation radio-

ulnaire distale fournit un système de suspension pour la partie la plus ulnaire du carpe et

autorise la transmission des forces axiales au travers du poignet.

Fig. 2 : Coupe anatomique

frontale et sagittale de la région

du poignet. La surface

articulaire distale du poignet est

orientée en bas, en médial et en

avant. Elle s’articule avec la

face proximale du scaphoïde et

du lunatum.

Page 25: Pierre Sylvain Marcheix

25

Les éléments stabilisateurs de cette articulation sont mixtes :

- des éléments passifs avec le complexe fibro-cartillagineux, les ligaments

ulno-carpiens, la membrane inter-osseuse, et la muscle carré pronateur.

- des éléments actifs avec notamment l’extenseur ulnaire du carpe.

Toutes ces structures luttent contre la translation postérieure de la tête de l’ulna en

pronation et la translation palmaire en supination.

Page 26: Pierre Sylvain Marcheix

2 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIO

L’articulation radio-carpienn

dont les limites sont en fait « radio

2.1 LA MOBILITÉ

On accorde à cette articulation

extension, l’inclinaison radiale et ulnaire. Mais il existe également un degré de liberté partagé

avec le coude : la prono-supination.

La mobilité du poignet est d’envir

La mobilité radio-carpienne représente 50% de la mobilité globa

décompose en mobilités radio-

Si on étudie la mobilité radio

des deux tiers de la mobilité s’effectue entre le radius et la scaphoïde.

ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIO -

carpienne est définie arthrographiquement par la cavité synoviale

radio-ulno-luno-triquétral »9 (Fig. 3).

à cette articulation deux degrés de liberté articulaire propres

extension, l’inclinaison radiale et ulnaire. Mais il existe également un degré de liberté partagé

supination.

du poignet est d’environ : - 85° de flexion

- 80° d’extension

- 40° d’inclinaison ulnaire

- 15° d’inclinaison radiale

- 85 de supination coude à 90°

- 80° de pronation coude à 90°

carpienne représente 50% de la mobilité globale du poignet et

-scaphoïdienne, radio-lunaire et radio-triquétrale.

i on étudie la mobilité radio-carpienne et médio-carpienne dans le plan sagittal, plus

des deux tiers de la mobilité s’effectue entre le radius et la scaphoïde.

Fig. 3 : L’articulation radio-

carpienne définie par

l’arthrographie s’étend au

niveau ulno-carpien. Elle

pourrait être qualifiée

d’articulation « radio-ulno-

scapho-lunato-triquétrale ».

26

-CARPIENNE

e est définie arthrographiquement par la cavité synoviale

deux degrés de liberté articulaire propres : la flexion-

extension, l’inclinaison radiale et ulnaire. Mais il existe également un degré de liberté partagé

40° d’inclinaison ulnaire

15° d’inclinaison radiale

85 de supination coude à 90°

80° de pronation coude à 90°

le du poignet et se

triquétrale.

carpienne dans le plan sagittal, plus

carpienne définie par

l’arthrographie s’étend au

carpien. Elle

pourrait être qualifiée

Page 27: Pierre Sylvain Marcheix

27

2.2 EFFET TÉNODÈSE ET SYNERGIE MUSCULAIRE

La mobilité du poignet se produit au sein même d’un ensemble tendineux. Il offre

ainsi à la main les bénéfices de l’effet ténodèse et de la synergie musculaire qui permet le

perfectionnement du geste.

Le simple fait d’étendre activement le poignet entraîne un enroulement passif des

chaînes digitales et inversement la flexion du poignet assure une extension passive des

chaînes digitales. Cet effet ténodèse est présent dans tous les gestes pour améliorer la force de

nos prises et les performances de la main.

La synergie musculaire correspond à la contraction simultanée de plusieurs muscles.

Au niveau du poignet, il suffit de fermer le poing pour se rendre compte que simultanément

nous actionnons les fléchisseurs des doigts mais aussi les extenseurs du poignet. Cette

contraction des extenseurs du poignet est reflexe et sans doute liée à l’étirement de leurs

tendons suite à la contraction des muscles fléchisseurs des doigts.

Le secteur de mobilité reflexe9, qui se produit lorsqu’on ouvre et ferme les doigts,

représente le secteur de mobilité qu’il faut absolument préserver pour ne pas affecter les

performances de la main. Ce secteur de mobilité reflexe semble être, d’après Palmer et

Werner, de 30° d’extension, 5° de flexion, 15° d’inclinaison ulnaire et 10° d’inclinaison

radiale10.

Cependant Nelson a montré, en plaçant des orthèses limitant la mobilité du poignet à

des volontaires sains, que les tâches de la vie quotidienne pouvaient être effectuées avec des

mobilités très réduites : 7° d’extension, 5° de flexion, 6° d’inclinaison ulnaire et 7°

d’inclinaison radiale. Le secteur de mobilité nécessaire à la réalisation de ces tâches

diminuant au fil de l’étude par une probable adaptation du patient à ce handicap11.

2.3 LE VERROUILLAGE

Le poignet est un support mobile pour la main mais il doit aussi être un support stable.

La stabilité de ce support est obtenue par l’emboîtement réciproque des surfaces articulaires et

par l’ensemble des structures péri-articulaires. C’est cette stabilisation du poignet que nous

désignons par le terme de "verrouillage".

Ce verrouillage est primordial lors des mouvements de prono-supination. En effet, les

quatre principaux muscles prono-supinateurs (carré pronateur, rond pronateur, brachio-radial

et long biceps) ont leur insertion distale située au-dessus de l’interligne radio-carpien. Les

Page 28: Pierre Sylvain Marcheix

mouvements de prono-supination sont donc transmis de l’avant

l’intermédiaire du poignet. Le poignet se comporte alors comme un embrayage

effet, entre le radius distal et la base des métacarpiens une rotation longitudinale qui varie en

fonction de la force de serrage et du couple de prono

Ainsi dans le cadre des fractures du radius distal cette notion est importante car toute

marche d’escalier au niveau de la glène radiale va

condyle carpien. Lors des mouvements de prono

rotation longitudinale entre le radius et le condyle carpien cette rotation

Ainsi se crée-t-il des forces de cisaillement dans le plan du

arthrogènes (Fig. 4).

3 RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTR

DISTALE DU RADIUS

3.1 BIOMÉCANIQUE ARTICULAIRE

L’articulation radio-carpienne n’est qu’un des éléments de l’espace synovia

qu’est le poignet. Son extension ulnaire

indissociable cet ensemble.

upination sont donc transmis de l’avant-bras à la main par

Le poignet se comporte alors comme un embrayage

effet, entre le radius distal et la base des métacarpiens une rotation longitudinale qui varie en

on de la force de serrage et du couple de prono-supinateur exercé distalement

i dans le cadre des fractures du radius distal cette notion est importante car toute

marche d’escalier au niveau de la glène radiale va diminuer la congruence entre le radius et le

condyle carpien. Lors des mouvements de prono-supination, si le verrouillag

rotation longitudinale entre le radius et le condyle carpien cette rotation

de cisaillement dans le plan du cartilage, forces particulièrement

T FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTR

CANIQUE ARTICULAIRE

carpienne n’est qu’un des éléments de l’espace synovia

qu’est le poignet. Son extension ulnaire, englobant l’interligne ulno-carpien

Fig 4 : La rotation longitudinale

entre radius et condyle carpien

est à l’origine de contraintes en

cisaillement parallèles au plan

du cartilage. Tout défaut de

réduction transforme la glène

radiale en « râpe » pour le

condyle carpien.

28

bras à la main par

Le poignet se comporte alors comme un embrayage : il existe, en

effet, entre le radius distal et la base des métacarpiens une rotation longitudinale qui varie en

supinateur exercé distalement12.

i dans le cadre des fractures du radius distal cette notion est importante car toute

congruence entre le radius et le

si le verrouillage réduit la

rotation longitudinale entre le radius et le condyle carpien cette rotation n’est jamais nulle.

cartilage, forces particulièrement

T FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTR ÉMITÉ

carpienne n’est qu’un des éléments de l’espace synovial central

carpien, rend encore plus

: La rotation longitudinale

entre radius et condyle carpien

est à l’origine de contraintes en

cisaillement parallèles au plan

du cartilage. Tout défaut de

réduction transforme la glène

» pour le

Page 29: Pierre Sylvain Marcheix

29

« Toute fracture déplacée du radius distal est une fracture articulaire ». En effet,

les conséquences du déplacement ne se limitent pas seulement à l’articulation radio-carpienne

mais aussi à l’articulation radio-ulnaire distale et médio-carpienne. Une modification de

l’orientation de la glène radiale après fracture du radius distal retentit sur la position des os du

carpe provoquant l’apparition d’un carpe adaptatif13 et d’une instabilité en DISI (dorsal

intercaled segment instability).

Ainsi certains auteurs n’utilisent plus le terme de fracture extra-articulaire pour

désigner une fracture du radius distal même lorsqu’elle est située au-dessus de l’articulation

radio-ulnaire distale. Ils préfèrent alors utiliser le terme de fractures extra-chondrales pour

les fractures anciennement dites extra-articulaires, et de fractures ostéo-chondrales pour les

fractures anciennement dites articulaires.

Les fractures ostéo-chondrales du radius distal atteignent directement le cartilage de la

glène radiale. Fernandez a montré qu’une incongruence articulaire supérieure ou égale à 1

mm était à l’origine de mauvais résultats cliniques provoquant l’apparition d’arthrose14,15. Sur

le plan purement clinique, les patients se plaignent de douleurs mais rarement d’un manque de

mobilité, la mobilité médio-carpienne préservant le secteur de mobilité réflexe.

Les fractures extra-chondrales ont un cartilage initialement intact. Mais la dégradation

du cartilage survient inéluctablement au fil du temps à cause d’une modification des zones de

contact entre les surfaces articulaires provoquant alors des hyperpressions localisées.

3.2 CONSÉQUENCES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALS VICIEUX

3.2.1 L’accourcissement du radius

C’est certainement la séquelle la plus fréquente après une fracture du radius distal. La

perte de hauteur métaphysaire est quasi constante dans ces fractures et le maintien de la

réduction est difficile lorsque l’ostéoporose laisse un vide post-réductionnel.

L’accourcissement du radius provoque, à plus ou moins long terme, un conflit ulno-

carpien et une incongruence de la radio-ulnaire distale. Le retentissement de ce genre de

fracture est alors médial avec une hyperpression entre le condyle carpien et l’ulna par

l’intermédiaire du ligament triangulaire.

Ce problème de pression a particulièrement bien été étudié par Palmer et Werner en

1984 sur une étude cadavérique2. Ainsi, lorsque le poignet est placé en position neutre, 82%

des forces axiales appliquées au carpe passent par le radius et seulement 18% par l’ulna. Une

Page 30: Pierre Sylvain Marcheix

résection du ligament triangulaire du carpe réduit les forces transmises à l’ulna à 12%. Un

accourcissement de l’ulna de 2,5 cm réduit les forces transmis

tandis qu’un allongement de l’ulna de 2,5 cm accroît les forces transmises à l’ulna jusqu’à

42% des forces traversant le carpe

En cas de fracture de l’extrémité distale du radius,

l’index radio-ulnaire distal .

versant ulnaire du poignet par conflit ulno

avec par conséquent une raideur en prono

résection du ligament triangulaire du carpe réduit les forces transmises à l’ulna à 12%. Un

accourcissement de l’ulna de 2,5 cm réduit les forces transmises à l’ulna à seulement 4%,

tandis qu’un allongement de l’ulna de 2,5 cm accroît les forces transmises à l’ulna jusqu’à

42% des forces traversant le carpe (Fig 5).

de fracture de l’extrémité distale du radius, il est fondamental de rétablir

. En cas d’échec, les patients souffriront de douleurs sur le

versant ulnaire du poignet par conflit ulno-carpien ou par incongruence radio

une raideur en prono-supination.

Fig 5 : Étude de Palmer et

Werner en 1984. Les forces

axiales exercées sur le carpe

sont transmises au radius et à

l’ulna de façon variable en

fonction de l’index radio-ulnaire

distal2.

30

résection du ligament triangulaire du carpe réduit les forces transmises à l’ulna à 12%. Un

es à l’ulna à seulement 4%,

tandis qu’un allongement de l’ulna de 2,5 cm accroît les forces transmises à l’ulna jusqu’à

il est fondamental de rétablir

En cas d’échec, les patients souffriront de douleurs sur le

carpien ou par incongruence radio-ulnaire distale

Page 31: Pierre Sylvain Marcheix

3.2.2 Défaut d’orientation de la glène

Dans la majorité des cas, le cal

dorsale. Cette déformation dans le plan sagittal peut

radiographie de profil (orientation normale

de la glène radiale s’associe à une désaxation en DISI du Lunatum. Cette désaxation, selon

Allieu, n’est pas seulement la conséquence de la bascule postérieure mais elle est également

liée à l’adaptation du condyle au déplace

Short a évalué la répartition des pressions entre radius et ulna en fonction de

l’orientation de la glène radiale

traversant le carpe passent par le radius. P

des forces traversant le carpe qui passent par le radius. De plus, l

radius ont tendance à se déplacer en arrière, sur le bord

Pogue a montré qu’une bascule postérieure ou antérieure de 20° de la glène radiale entraîne

un déplacement très net de la zone d

une bascule postérieure de plus de 25° deviendra symptomatique et nécessite une ostéotomie

correctrice19.

Fig. 7

postérieure et désaxation carpienne

d’adaptation.

Fig. 6

radio-lunaire.

éfaut d’orientation de la glène dans le plan sagittal

ans la majorité des cas, le cal vicieux se présente sous la forme d’une déformation

dorsale. Cette déformation dans le plan sagittal peut-être étudiée grâce à un

radiographie de profil (orientation normale : 11° en moyenne). Ainsi une bascule postérieure

de la glène radiale s’associe à une désaxation en DISI du Lunatum. Cette désaxation, selon

la conséquence de la bascule postérieure mais elle est également

liée à l’adaptation du condyle au déplacement de la glène radiale (Fig. 6 et 7

Short a évalué la répartition des pressions entre radius et ulna en fonction de

’orientation de la glène radiale17. Pour une antéversion normale de 10°, 79% des forces

par le radius. Pour une rétroversion de 45°, il n’y a plus que 33%

des forces traversant le carpe qui passent par le radius. De plus, les forces qui s’appliquent au

radius ont tendance à se déplacer en arrière, sur le bord postérieur de l’auvent

a montré qu’une bascule postérieure ou antérieure de 20° de la glène radiale entraîne

un déplacement très net de la zone d’application des forces sur le radius18

ascule postérieure de plus de 25° deviendra symptomatique et nécessite une ostéotomie

: Cal vicieux du radius à bascule

postérieure et désaxation carpienne

d’adaptation.

: Biomécanique normale de la

lunaire.

31

dans le plan sagittal

se présente sous la forme d’une déformation

grâce à une simple

Ainsi une bascule postérieure

de la glène radiale s’associe à une désaxation en DISI du Lunatum. Cette désaxation, selon

la conséquence de la bascule postérieure mais elle est également

6 et 7)16.

Short a évalué la répartition des pressions entre radius et ulna en fonction de

. Pour une antéversion normale de 10°, 79% des forces

45°, il n’y a plus que 33%

es forces qui s’appliquent au

postérieur de l’auvent radial. En 1990,

a montré qu’une bascule postérieure ou antérieure de 20° de la glène radiale entraîne 18. Pour Fernandez,

ascule postérieure de plus de 25° deviendra symptomatique et nécessite une ostéotomie

Page 32: Pierre Sylvain Marcheix

32

3.3.3 Défaut d’orientation de la glène dans le plan frontal

La glène radiale est orientée en moyenne de 22° en bas et en dehors par rapport à une

perpendiculaire à l’axe du radius. Dans la plupart des fractures, cette pente a tendance à

diminuer.

Pogue a montré que la surface de contact entre scaphoïde et radius diminue lorsque la

pente de la glène radiale diminue alors que la surface de contact et les pressions augmentent

entre le radius et le lunatum18.

Pour pallier cette déformation, le carpe va avoir tendance à se positionner en

inclinaison ulnaire afin de laisser la main dans l’axe de l’avant-bras. Le lunatum, comme dans

le chapitre précédent, va se positionner en DISI sur un cliché radiographique de profil. Ce

carpe adaptatif, avec déplacement des forces et des surfaces de contact va, là encore,

provoquer l’apparition d’une arthrose prématurée de l’articulation radio-carpienne.

3.3.4 L’incongruence articulaire

Une incongruence articulaire supérieure ou égale à deux millimètres va provoquer une

dégradation progressive de l’articulation source de douleurs15,20.

Page 33: Pierre Sylvain Marcheix

33

4 MÉCANISMES DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL

Dans la majorité des cas, les fractures du radius distal surviennent suite à un

traumatisme indirect situé au niveau de la main. Deux cas de figure sont possibles :

- la fracture de la personne âgée, dite à basse énergie : elle survient lors d’une chute de

sa hauteur, la main étant alors utilisée pour amortir la chute.

- La fracture survenant chez un patient jeune, dite à haute énergie : elle survient

essentiellement au cours des accidents de la voie publique, en traumatologie du sport, etc.

4.1 MÉCANISME D’ÉCRASEMENT

Ce mécanisme d’écrasement a d’abord été décrit par Destot en 1964. Pour lui, le carpe

joue un rôle d’enclume sur laquelle vient s’écraser le radius. Castaing a affiné cette notion en

fonction de la position de la main lors de la chute6. Si la main touche le sol talon à plat, la

partie ulnaire du scaphoïde et le lunatum frappent le radius. Si la main touche le sol par

l’intermédiaire de l’éminence hypothénar, le ligament triangulaire joue son rôle d’amortisseur

et c’est le semi-lunaire qui vient frapper le radius. Finalement, si c’est l’éminence thénar qui

touche la première, c’est le scaphoïde qui va venir s’impacter dans le radius (fig. 8). C’est de

cette théorie que dérive la notion de Die-punch décrite par Scheck en 196221. Il s’agit d’un

mécanisme d’impaction au cours duquel le semi-lunaire vient frapper la glène radiale

provoquant l’apparition d’une fracture postéro-médiale de la glène radiale.

Fig. 8 : Impact des os du carpe

sur le radius selon l’inclinaison

du talon de la main sur le sol

lors du traumatisme.

Page 34: Pierre Sylvain Marcheix

34

Melone, en 1993, a lui aussi repris cette théorie pour expliquer les fractures isolées de

la styloïde radiale par impaction du scaphoïde sur la glène radiale22.

4.2 POUTRE CONSOLE

Le radius est comparé par Lewis à une poutre console23. Lors d’une chute sur la main,

cette dernière va rester fixer sur le sol alors que l’avant-bras continue sa course. Le poignet va

se retrouver en hyperextension. Les ligaments antérieurs ainsi que le carpe vont transmettre

des contraintes au radius distal. Des forces à type de pression vont être transmises à la

corticale postérieure provoquant un tassement alors que des forces à type de traction vont être

transmises à la corticale antérieure provoquant une rupture.

4.3 MÉCANISMES COMBINÉS

Selon Linscheild, les fractures du radius distales articulaires sont la conséquence d’une

association de mécanismes, le schéma de la poutre composite ne pouvant s’appliquer qu’à des

fractures à trait métaphysaire et à déplacement postérieur ou antérieur24. Ainsi une fracture

articulaire serait liée à une compression axiale associant une inclinaison ulnaire et une

supination du carpe par rapport au radius. Il en résulte d’abord un arrachement de la styloïde

radiale dont le trait fracturaire se termine à l’aplomb de l’interligne scapho-lunaire. Puis les

forces de compression se majorent au niveau de la fossette lunarienne du fait du déplacement

de la fracture de la styloïde radiale, provoquant une fracture enfoncement de la fossette

lunarienne. La lésion styloïdienne peut alors se propager à l’interligne scapho-lunaire (Figure

9).

Cette théorie vient s’opposer à celle du double Die-punch de Melone.

Fig. 9 : Mécanisme combiné des

fractures du radius distal

Page 35: Pierre Sylvain Marcheix

35

L’étude anatomique de Pechlaner, en 2003, a permis de clarifier le mécanisme de ces

fractures du radius distal. Après avoir réalisé une fracture du radius distal par hyperextension

sur 63 cadavres, il en arrive aux résultats suivants25 :

- Il est possible de générer, par un mécanisme en hyperflexion du poignet, des

fractures à déplacement dorsal, palmaire ou central selon que la première rangée du carpe

s’impacte sur la berge postérieure, antérieure ou au centre de la surface articulaire radiale.

- Le scaphoïde, impacté contre la partie postérieure de la surface articulaire radiale,

entraîne une fracture du radius distal à déplacement postérieur.

- La bascule complète du semi-lunaire en dorsal sur la surface articulaire radiale,

entraîne une fracture du radius distal à déplacement postérieur.

- Une bascule moindre du semi-lunaire peut provoquer, quant à elle, soit un

enfoncement central de la surface articulaire radiale, soit un déplacement antérieur.

- Le triquetrum vient s’impacter contre la tête de l’ulna, ce qui explique les fractures

de la tête de l’ulna mais également les fractures du triquetrum lui-même.

- L’hyperextension du poignet met en tension les ligaments radio et ulno-carpiens, qui

se comportent alors comme des cordes. Ces cordes peuvent se rompre avant même qu’une

fracture du radius distal ne se produise. Le point de rupture du complexe triangulaire se trouve

à son insertion ulnaire. À l’inverse, une fracture du radius distal n’est pas obligatoirement

associée à des lésions ligamentaires. Tout ceci dépend de l’élasticité du système, de

l’importance de l’ostéoporose rendant les os plus ou moins résistants par rapport aux

ligaments.

Page 36: Pierre Sylvain Marcheix

36

5 QUEL TRAITEMENT POUR LES FRACTURES DU RADIUS DIST AL EN 2008 ?

5.1 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

Le premier temps de ce traitement consiste à réaliser la réduction du foyer de fracture.

Cette étape se fait en trois phases :

- Le désengrènement de la fracture qui s’effectue par la réalisation d’une petite

hyperréduction puis la mise en rectitude du poignet alors que l’opérateur imprime une traction

majeure, coude fléchi à 90°, sur la main du patient.

- La réduction qui s’effectue par la réalisation d’une translation antérieure et ulnaire de

la main, poignet en rectitude, alors que le pouce de l’opérateur, appuyé sur le tubercule de

Lister, contrôle la translation du fragment épiphysaire.

- La mise en position d’immobilisation : la traction axiale est progressivement relâchée

alors que la main est portée en flexion d’environ 45°, inclinaison ulnaire d’environ 30° et

supination de la palette métacarpienne.

Nous confectionnons alors l’appareil plâtré à type de manchette anti-brachio-palmaire

laissant le coude totalement libre et ne dépassant pas le pli palmaire proximal. Cette

immobilisation apporte la stabilité de la réduction par maintien positionnel et non par moulage

direct (Fig. 9).

Le contrôle réductionnel est réalisé par des clichés de face et de profil qui permettent

de vérifier le rétablissement de l’anatomie. Deux critères doivent être observés avec

attention : le bon rétablissement de l’index radio-ulnaire distal et l’accrochage des corticales

antérieures garant de la stabilité de la réduction (Fig. 10).

Fig. 9 : Immobilisation dans un plâtre largement cotonné en

flexion palmaire, inclinaison cubitale et supination.

Page 37: Pierre Sylvain Marcheix

37

Le premier plâtre est conservé 3 semaines. Des contrôles radiologiques sont effectués

à 8 jours et 15 jours. Au 21° jour, un nouveau contrôle radiologique est effectué, puis le

plâtre est enlevé, le patient ramène son poignet en rectitude et une nouvelle immobilisation est

effectuée dans cette position pour 3 semaines supplémentaires.

Les indications de ce traitement sont essentiellement les fractures de Pouteau-Colles.

Les contre-indications sont les fractures à déplacement antérieure, les fractures

comminutives instables, les fractures à trait de refend articulaire26.

La lecture de la littérature permet de retrouver des taux de déplacement secondaire

importants, variables entre 30 et 80%, aboutissant à des cals vicieux dans 51 à 70% des cas.

Après avoir revu 436 fractures de l’extrémité distale du radius entre 1987 et 1990,

Judet conclut que le traitement orthopédique ne peut être proposé que pour des fractures peu

comminutives27. Il insiste sur l’importance de la réduction initiale avec accrochage des

corticales antérieures. Ainsi l’absence de passage de la corticale antérieure du fragment distal

doit amener l’opérateur à changer de mode de traitement. L’évolution de ces traitements

orthopédiques est essentiellement liée au tassement du foyer de fracture source

secondairement de conflit ulno-carpien plus ou moins bien toléré par le patient selon

l’importance de son activité physique.

Le traitement orthopédique ne doit être proposé qu’à un nombre très limité de patients

présentant des fractures peu déplacées ou à très faible potentiel d’instabilité, ou bien aux

sujets âgés à faible demande fonctionnelle28.

Fig. 10 : Accrochage des

corticales antérieures.

Page 38: Pierre Sylvain Marcheix

38

5.2 LE TRAITEMENT PAR EMBROCHAGE

5.2.1 Historique de l’embrochage

Brochage per-cutané pur :

Abandonné à cause du risque de lésions des éléments de voisinage, en particulier la

branche sensitive du nerf radial et les éléments tendineux.

Brochage styloïdien conventionnel (Fig. 11) :

Après réduction du foyer de fracture, un abord cutané latéral est réalisé permettant de

récliner la branche sensitive du nerf radial, le tendon court extenseur du pouce, les radiaux et

le tendon du long supinateur.

La première broche de 18/10 est introduite par la styloïde radiale dans un plan presque

frontal, la deuxième broche est introduite par le tubercule de Lister dans un plan sagittal. Les

deux broches se fixent à 45° dans la corticale opposée.

Une immobilisation plâtrée est nécessaire en postopératoire pour une durée de six

semaines et les broches sont alors retirées.

Brochage de Py (1969)-(Fig. 12) :

Il s’agit d’un embrochage élastique des fractures du radius distal29.

Après réduction du foyer de fracture, un abord cutané est réalisé pour récliner les

branches sensitives du nerf radial, le tendon long abducteur du pouce et le tendon court

extenseur du pouce. Une broche spatulée de 18/10 est introduite par la styloïde radiale venant

Fig. 11 : Brochage

conventionnel selon Kapandji1

Page 39: Pierre Sylvain Marcheix

s’appuyer contre la corticale interne et finissant sa course dans la tête radiale. Une deuxième

broche est introduite juste au dessus de la surface articulaire posté

s’appuyer le long de la corticale antérieure jusqu’à la tête radiale.

L’immobilisation post

une mobilisation précoce peut-

Brochage intra-focal (1973)-

Cette méthode d’embrochage a été mise en place par Kapandji afin d’

immobilisations postopératoire

Les broches sont insérées directement dans le

des butées s’opposant au déplacement secondaire

Une première broche de

styloïde radiale permettant de contrôler la translation externe, puis une deuxième broche

postéro-externe et intrafocale

de réduire un éventuel fragment

pour aboutir à une angulation de 40 à 45°

opposée.

Fig. 12 : Technique de Py d’embrochage élastique double.

A Principe de placement des broches

B Embrochage élastique

la corticale interne et finissant sa course dans la tête radiale. Une deuxième

est introduite juste au dessus de la surface articulaire postérieure du radius, venant

le long de la corticale antérieure jusqu’à la tête radiale.

L’immobilisation postopératoire n’est pas nécessaire dans sa description initiale, et

-être réalisée.

-(Fig. 13)

Cette méthode d’embrochage a été mise en place par Kapandji afin d’

opératoires et les déplacements secondaires des embrochages classiques.

Les broches sont insérées directement dans le foyer de fracture, agissant ainsi comme

s’opposant au déplacement secondaire1.

Une première broche de 20/10 est mise en place par un mini abord au

styloïde radiale permettant de contrôler la translation externe, puis une deuxième broche

et finalement une troisième broche postéro

de réduire un éventuel fragment postéro-interne. Les broches sont introduites horizontalement

aboutir à une angulation de 40 à 45°. La broche est poussée et vient passer la corticale

: Technique de Py d’embrochage élastique double.

Principe de placement des broches

Embrochage élastique

39

la corticale interne et finissant sa course dans la tête radiale. Une deuxième

rieure du radius, venant

opératoire n’est pas nécessaire dans sa description initiale, et

Cette méthode d’embrochage a été mise en place par Kapandji afin d’éviter les

et les déplacements secondaires des embrochages classiques.

foyer de fracture, agissant ainsi comme

place par un mini abord au-dessus de la

styloïde radiale permettant de contrôler la translation externe, puis une deuxième broche

et finalement une troisième broche postéro-interne permettant

interne. Les broches sont introduites horizontalement

. La broche est poussée et vient passer la corticale

: Technique de Py d’embrochage élastique double.

Page 40: Pierre Sylvain Marcheix

5.2.2 Le brochage mixte et multipl

Depuis près de 20 ans, l’embrochage des fractures du radius distal a beaucoup évolué.

Delattre décrit, en 1996, le broc

modifications majeures au brochage intra

dorsales est augmentée à 60° permettant ainsi de diminuer les hypo

sagittal. La broche externe intra

finalement l’utilisation d’un brochage multiple qui permet d’étendre l’utilisation de

l’embrochage à des fractures pluri

d’hyperréduction.

Ainsi Delattre aboutit à la description du brochage mixte multiple

deux broches intra-focales dorsales, une broche intra

styloïdienne.

Fig. 14 : Exemple de brochage mixte et multiple ou brochage

de Kapandji modifié

rochage mixte et multiple (Fig. 14)

s de 20 ans, l’embrochage des fractures du radius distal a beaucoup évolué.

Delattre décrit, en 1996, le brochage intra-focal modifié apportant ainsi trois

modifications majeures au brochage intra-focal de Kapandji. L’angulation des broches

à 60° permettant ainsi de diminuer les hypo-réductions dans le plan

sagittal. La broche externe intra-focale est transformée en broche styloïdienne direct

finalement l’utilisation d’un brochage multiple qui permet d’étendre l’utilisation de

l’embrochage à des fractures pluri-fragmentaires comminutives et de réduire les risques

Ainsi Delattre aboutit à la description du brochage mixte multiple

focales dorsales, une broche intra-focale externe et une broche trans

Fig. 13 : Embrochage intrafocal

selon Kapandji1

: Exemple de brochage mixte et multiple ou brochage

Kapandji modifié 3. 40

s de 20 ans, l’embrochage des fractures du radius distal a beaucoup évolué.

focal modifié apportant ainsi trois

focal de Kapandji. L’angulation des broches

réductions dans le plan

en broche styloïdienne directe. Et

finalement l’utilisation d’un brochage multiple qui permet d’étendre l’utilisation de

t de réduire les risques

Ainsi Delattre aboutit à la description du brochage mixte multiple (BMM ) utilisant

t une broche trans-

: Embrochage intrafocal

: Exemple de brochage mixte et multiple ou brochage

Page 41: Pierre Sylvain Marcheix

5.3 LE TRAITEMENT PAR PLAQUE V

5.3.1 Historique des plaques verr

Les premières plaques à vis bloquées mises sur le marché étaient des plaques AO

classiques, droites ou obliques en T, avec une visserie 3.5. Cependant

débattement des vis, ainsi que la nécessité de galber

intra-articulaires (Fig. 15).

Par ailleurs le diamètre des vis, et ainsi leur nombre limit

rendaient souvent difficile l’ostéosynthèse des fractures articulaires.

5.3.2 Deuxième génération de plaque

La deuxième génération de plaques à vis bloquées est apparue en 2003. Il s’agissait

alors d’un matériel spécifique et non d’une adaptation d’un matériel préexistant.

Cette deuxième génération est mar

permettant d’aligner 5 vis en zone épiphysaire

Les avantages théoriques

- La présence de vis verrouillées dans la plaque permet de conserver dans le temps la

réduction obtenue pendant l’intervention. La tenue de l’ostéosynthèse

indépendante de la qualité de l’os. L’ensemble plaque/

élément. Le système ne peut se démonter qu’en bloc

- L’augmentation du nombre de vis en zone épiphysaire ainsi que leur petite taille

permet de mieux contrôler les fractures articulaires.

La plaque étant posée au ras de la surface articulaire et les vis é

tangentiellement à la convexité de la glène radiale, il est alors

déplacement secondaire du foyer de fracture

LE TRAITEMENT PAR PLAQUE V ERROUILLÉE

torique des plaques verrouillées

Les premières plaques à vis bloquées mises sur le marché étaient des plaques AO

classiques, droites ou obliques en T, avec une visserie 3.5. Cependant

débattement des vis, ainsi que la nécessité de galber la plaque favorisaient

ailleurs le diamètre des vis, et ainsi leur nombre limité en zone épiphysaire,

souvent difficile l’ostéosynthèse des fractures articulaires.

euxième génération de plaques verrouillées

La deuxième génération de plaques à vis bloquées est apparue en 2003. Il s’agissait

alors d’un matériel spécifique et non d’une adaptation d’un matériel préexistant.

Cette deuxième génération est marquée par la taille de la visserie (2,4 à 2,7mm)

permettant d’aligner 5 vis en zone épiphysaire (Fig. 16).

théoriques de cette deuxième génération de plaques sont multiples

de vis verrouillées dans la plaque permet de conserver dans le temps la

réduction obtenue pendant l’intervention. La tenue de l’ostéosynthèse

lité de l’os. L’ensemble plaque/vis se comporte comme un seul

stème ne peut se démonter qu’en bloc (Fig. 17).

L’augmentation du nombre de vis en zone épiphysaire ainsi que leur petite taille

permet de mieux contrôler les fractures articulaires.

La plaque étant posée au ras de la surface articulaire et les vis é

tangentiellement à la convexité de la glène radiale, il est alors quasi impossible d’observer un

déplacement secondaire du foyer de fracture15.

Fig. 15 : Plaque LCP en T droite

et oblique utilisant des vis 3,5

41

Les premières plaques à vis bloquées mises sur le marché étaient des plaques AO

classiques, droites ou obliques en T, avec une visserie 3.5. Cependant l’absence de

la plaque favorisaient le risque de vis

é en zone épiphysaire,

La deuxième génération de plaques à vis bloquées est apparue en 2003. Il s’agissait

alors d’un matériel spécifique et non d’une adaptation d’un matériel préexistant.

quée par la taille de la visserie (2,4 à 2,7mm)

sont multiples :

de vis verrouillées dans la plaque permet de conserver dans le temps la

réduction obtenue pendant l’intervention. La tenue de l’ostéosynthèse est totalement

vis se comporte comme un seul

L’augmentation du nombre de vis en zone épiphysaire ainsi que leur petite taille

La plaque étant posée au ras de la surface articulaire et les vis épiphysaires

quasi impossible d’observer un

: Plaque LCP en T droite

et oblique utilisant des vis 3,5

Page 42: Pierre Sylvain Marcheix

42

- Le substitut osseux n’est plus nécessaire devant l’importance de la stabilité de ce

type de montage.

.

Fig. 16 : Exemple de plaque verrouillée 2° génération avec 4 vis verrouillées

distales et multidirectionnelles.

Dans un os de bonne qualité, avec

corticales épaisses, les forces de friction

sont importantes et assurent la tenue du

montage.

Dans un os porotique, les corticales sont

fines, les forces de frictions sont diminuées

et la stabilité du montage compromise.

Dans une ostéosynthèse par plaque à vis

bloquée, la vis vient se bloquer dans la

plaque sans exercer de compression entre

la plaque et l’os. La stabilité du montage

est indépendante des forces de friction

entre la plaque et l’os.

Fig. 17 : Principe des vis verrouillées

Page 43: Pierre Sylvain Marcheix

43

5.3.3 Avantage des plaques verrouillées antérieures

La fixation des fractures du radius distal par les plaques verrouillées antérieures

présente plusieurs avantages par rapport aux plaques verrouillées postérieures.

Selon Orbey, l’abord antérieur permet de ne pas ouvrir la comminution postérieure, les

cellules nécessaires à la consolidation osseuse ainsi que la vascularisation dorsale du radius

sont respectées30. Tout ceci permet de réduire l’utilisation d’os artificiel.

De plus l’utilisation de ce type de matériel d’ostéosynthèse permet un positionnement

de la plaque à distance des tendons fléchisseurs et extenseurs (Fig. 18). Ainsi le risque de

tendinite et rupture tendineuse en est bien moins important. La lecture de la littérature

rapporte un taux de cette complication de 2% en moyenne pour les plaques verrouillées

antérieures (0 à 10% des cas en fonction des études) 30-39. Les plaques verrouillées postérieures

provoquent, quant à elle, un pourcentage 4 fois plus important de lésions tendineuses : 9% en

moyenne (0 à 25% des cas en fonctions des études)38,40-48

Fig. 18 : Rapport anatomique des différentes plaques verrouillées sur des coupes IRM.

Tendons extenseurs directement

au contact des plaques dorsales.

Tendons fléchisseurs prorogés

des plaques palmaires par le carré

pronateur.

Page 44: Pierre Sylvain Marcheix

44

MATÉRIEL

ET

MÉTHODE

Page 45: Pierre Sylvain Marcheix

45

1 MATÉRIEL

1.1 LE PROTOCOLE "FRACTURE DU RADIUS"

Il s’agit d’un protocole hospitalier de recherche clinique.

C’est une étude monocentrique, prospective en ouvert mettant en concurrence le

traitement par plaque verrouillée antérieure (PVA) avec le traitement de référence des

fractures distales du radius (l’embrochage percutané type brochage mixte et multiple BMM).

Cette étude a été menée au sein du service d’Orthopédie-traumatologie du CHU de

Limoges.

Le promoteur de cette étude est le CHU de Limoges avec pour signataire Monsieur N.

VIDAL (directeur des affaires médicales et de la recherche clinique), également responsable

de la recherche au niveau du promoteur.

L’investigateur principal de cette étude est le Professeur CHARISSOUX

Le co-investigateur de cette étude est le Docteur DOTZIS.

Le comité de surveillance est constitué par le Professeur ARNAUD et le Professeur

MABIT.

Le méthodologiste est le Professeur PREUX

Ce protocole hospitalier a été accepté par le conseil scientifique de la délégation de la

recherche clinique et de l’innovation le 23 janvier 2007, par le comité de protection des

personnes le 29 mars 2007 et par l’Agence française de la sécurité sanitaire des produits de

santé le 3 mai 2007.

1.2 MATÉRIEL CHIRURGICAL

Le brochage mixte et multiple utilise des broches de KIRSCHNER, stériles à l’unité.

Deux broches, coupées en deux, sont nécessaires à la réalisation de cette ostéosynthèse. A

raison de 2,47 euros la broche, le coût de revient de ce brochage est de 4,94 euros.

Pour l’ostéosynthèse par plaque, nous avons utilisé les plaques MATRIX de la société

STRYKER. Ces plaques verrouillées antérieures, sont livrées stériles à l’unité. Ce matériel

permet la mise en place de vis corticales, spongieuses et verrouillées (Fig. 19). Le verrouillage

des vis distales peut se faire avec une angulation variable déterminée par le guide mèche. Les

plaques sont anatomiques et peuvent être latéralisés (Fig. 20). Les plaques ont un coût de

revient de 152,45 euros, les vis corticales de 17,53 euros et les vis verrouillées de 102,45

euros.

Page 46: Pierre Sylvain Marcheix

46

Fig. 19 : Ancillaire MATRIX

Fig. 20 : Plaque MATRIX antérieure anatomique latéralisée ou non.

Vis corticales

Vis spongieuses

Vis verrouillées (Ø 2,7mm)

Page 47: Pierre Sylvain Marcheix

47

1.3 POPULATION ETUDIÉE

CRITÈRES D’INCLUSION :

- Patient de plus de 50 ans.

- Patient affilié à un régime de sécurité sociale.

- Patient ayant donné son consentement par écrit.

- Patient présentant une fracture de l’extrémité distale du radius à déplacement postérieur avec

ou sans trait de refend articulaire.

- Patient faisant l’objet d’une mesure de protection légale (tutelle ou curatelle) ou hors d’état

d’exprimer son consentement.

CRITÈRE DE NON INCLUSION :

- Patient faisant l’objet d’une mesure de sauvegarde de justice.

- Patient présentant une fracture ouverte.

- Patient présentant un déplacement antérieur d’une fracture de l’extrémité distale du radius.

- Patient présentant une fracture sur une localisation néoplasique.

- Patient polytraumatisé.

- Patient susceptible de ne pas être suivi au CHU de Limoges en postopératoire.

- Femme enceinte, parturiente, mère qui allaite.

- Patient privé de liberté.

- Patient hospitalisé sans consentement.

- Patient admis dans un établissement sanitaire ou social à d’autres fins que celle de la

recherche.

1.4 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRE

Si l’on considérait qu’avec la méthode de référence (méthode par broches) le

pourcentage attendu de perte de réduction à trois mois était de l’ordre de 60% et si l’on

voulait mettre en évidence une différence de 30% avec la nouvelle méthode (plaque

antérieure), avec une puissance de 80% et un risque de première espèce de 5%, il fallait au

minimum 49 sujets évaluables par groupe. Au total, il a donc été nécessaire d’inclure 110

patients dans cet essai thérapeutique en prenant en compte 10% de sujets non évaluables à

trois mois.

Page 48: Pierre Sylvain Marcheix

48

2. MÉTHODES

2.1 MODALITÉS DE RECRUTEMENT

Le recrutement des patients de l’étude s’est fait par l’intermédiaire des urgences

chirurgicales du CHU de Limoges. Tout patient arrivant aux urgences après un accident de la

vie quotidienne et présentant une fracture à déplacement postérieur de l’extrémité inférieure

du radius se voyait proposer de rentrer dans notre protocole.

Ces patients étaient alors vus par l’orthopédiste de garde qui jugeait de la possibilité

d’intégrer le patient à cette étude.

Si le patient décidait de participer à cette étude, il était alors opéré dans le service

d’orthopédie après la réalisation du processus de randomisation.

2.2 RANDOMISATION

La randomisation a été équilibrée par blocs de tailles variables d’après une liste de

randomisation établie informatiquement au sein de l’Unité Fonctionnelle de Recherche

Clinique et de Biostatistique (logiciel nQuery Advisor 6.01).

La randomisation a été centralisée (plate-forme de randomisation de l’UFRCB) et s’est

faite au moyen d’une connexion sécurisée via Internet à toute heure du jour ou de la nuit, 7

jours sur 7. L’investigateur était identifié par un compte d’accès et un mot de passe, toute

connexion était tracée et archivée. Après avoir vérifié l’éligibilité du patient et la réalisation

du bilan initial, l’investigateur renseignait sur le site les trois premières lettres du nom et du

prénom, le sexe et la date de naissance du malade. En retour, il lui était communiqué à la fois

le numéro de randomisation et le bras de traitement déterminé (broches versus plaque).

2.3 RECUEIL DES DONNÉES

Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient :

- Nom et prénom du patient

- Sexe

- Âge

- Date du traumatisme

- Côté atteint et côté dominant

- Lésions associées

Page 49: Pierre Sylvain Marcheix

- Le traitement avec le nom de l’opérateur, la date de l’intervention, la technique

chirurgicale, le type d’anesthésie, la durée de l’intervention.

- Les suites postopératoires avec notamment la recherche de complication

délais d’apparition, traitements

Á chaque consultation

clinique permettait de recueillir

- Les amplitudes articulaires en flexion, extension et pronosupination.

- Le score de HERZBERG

- Le score quick-DASH

- La force de serrage avec un dynamométre de JAMAR

L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmes conditions

un cliché de profil strict, un cliché de face strict en supination. Sur les clichés de profil, on

mesurait l’antéversion de la glène

(RT), la ligne bistyloïenne (LB)

L’antéversion de la glène ou

C’est l’angle compris entre une perpendiculaire à l’axe du radius et une droite unissant ses

berges antérieures et postérieures. Sa valeur moyenne est de 11

Le traitement avec le nom de l’opérateur, la date de l’intervention, la technique

chirurgicale, le type d’anesthésie, la durée de l’intervention.

atoires avec notamment la recherche de complication

s)

chaque consultation, un examen clinique et radiologique était réalisé. L’examen

clinique permettait de recueillir :

Les amplitudes articulaires en flexion, extension et pronosupination.

Le score de HERZBERG

DASH

La force de serrage avec un dynamométre de JAMAR

L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmes conditions

un cliché de profil strict, un cliché de face strict en supination. Sur les clichés de profil, on

mesurait l’antéversion de la glène (DT). Sur les clichés de face, on mesurait la pente radiale

(LB), la variance ulnaire (UV) et le raccourcissement radial

L’antéversion de la glène ou pente sagittale : elle se mesure sur un cliché de profil.

C’est l’angle compris entre une perpendiculaire à l’axe du radius et une droite unissant ses

berges antérieures et postérieures. Sa valeur moyenne est de 11,6° mais elle est variable

49

Le traitement avec le nom de l’opérateur, la date de l’intervention, la technique

atoires avec notamment la recherche de complications (types,

un examen clinique et radiologique était réalisé. L’examen

Les amplitudes articulaires en flexion, extension et pronosupination.

L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmes conditions :

un cliché de profil strict, un cliché de face strict en supination. Sur les clichés de profil, on

, on mesurait la pente radiale

t le raccourcissement radial (RS).

: elle se mesure sur un cliché de profil.

C’est l’angle compris entre une perpendiculaire à l’axe du radius et une droite unissant ses

° mais elle est variable8.

Page 50: Pierre Sylvain Marcheix

50

La pente radiale ou inclinaison frontale : elle se mesure sur un cliché de face. C’est

l’angle compris entre une droite perpendiculaire au grand axe du radius et la ligne unissant la

pointe de la styloïde radiale à l’extrémité médiale de la surface articulaire du radius. Sa valeur

est variable, elle est de 23,6° en moyenne8.

La ligne bistyloïdienne : elle unit les styloïdes ulnaire et radiale. Ca valeur peut

s’exprimer en degré ou en millimètre. .

La variance ulnaire ou index radio-cubital inférieur : elle représente la distance

séparant la perpendiculaire à l’axe du radius passant par l’extrémité distale du radius et la

parallèle à cette ligne passant par l’extrémité distale de l’ulna. Sa valeur moyenne est de

-0,6mm8.

Á partir de ces radiographies, nous analysions également la comminution épiphysaire

et métaphysaire de la fracture selon la classification MEU de LAULAN49.

2.4 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE

INCLUSION DES PATIENTS

L’inclusion des patients a pu commencer le 26/05/2007, une fois l’ensemble des

autorisations nécessaires obtenu. Cette étude prospective et randomisée a permis de prendre

en charge 110 patients, victimes de fractures de l’extrémité distale du radius, sur une période

allant du 26/05/2007 au 03/03/2008, soit une période de 9 mois.

MODALITÉS DE SUIVI :

Les consultations de contrôle postopératoires ont été réalisées par trois internes du

service d’orthopédie du CHRU de Limoges : Pierre-Etienne Benko, Julien Siegler et Pierre-

Sylvain Marcheix.

Á chaque consultation de contrôle, il était réalisé :

- un examen clinique comprenant les scores fonctionnels avec le score de HERZBERG

et le score QUICK-DASH évaluant la fonction globale du membre supérieur.

- un examen radiologique, au service de radiologie du CHU de Limoges, du poignet

fracturé de face et de profil strict. Les radiographies étaient systématiquement réalisées au

format 100%.

Ces consultations ont eu lieu à 21 jours, 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires.

Page 51: Pierre Sylvain Marcheix

51

CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL :

Le critère de jugement principal reposait sur un examen radiologique du poignet de

face et de profil strict.

Nous recherchions une perte de réduction à 3 mois et ce quel qu’en soit le degré, par

rapport aux mesures obtenues en postopératoires. Ainsi Terver et al. ont retrouvé un taux de

déplacement secondaire variant de 14 à 60% des cas, et ce principalement entre J0 et J45

lorsque la méthode par broche avait été utilisée50. Après le troisième mois la consolidation

osseuse est considérée comme acquise, l’aspect radiologique est définitif.

CRITÈRES DE JUGEMENTS SECONDAIRES

- scores fonctionnels à 6 mois (Herzberg et quick-DASH).

- réduction radiologique du foyer de fracture en postopératoire immédiat

- suivi des scores fonctionnels au cours des consultations de contrôle.

- suivi des mesures radiologiques au cours des consultations de contrôle.

MÉTHODES STATISTIQUES

Les résultats des variables quantitatives seront présentés sous la forme de moyenne ±

l’écart-type ou sous la forme de médiane en précisant l’étendue des valeurs, et ceux des

variables qualitatives exprimées en pourcentages. Les comparaisons de variables qualitatives

entre deux groupes de sujets seront réalisées par des tests du Chi2 ou des tests exacts de

Fisher en fonction des effectifs théoriques et les comparaisons de distributions des variables

quantitatives seront réalisées par des tests de Student ou par des tests de Mann-Whitney. La

concordance entre les observateurs de l’évaluation du critère de jugement sera étudiée en

utilisant un test de Kappa de Cohen pour les valeurs qualitatives ou en déterminant un

coefficient de corrélation intraclasse et une représentation graphique de Bland et Altman. Le

seuil de significativité choisi pour l'ensemble des analyses statistiques sera de 0,05. Les

logiciels utilisés seront Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, USA).

Page 52: Pierre Sylvain Marcheix

52

RÉSULTATS

Page 53: Pierre Sylvain Marcheix

53

1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES

102 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois, 8 traitements ne sont pas

exploitables.

L’âge moyen lors de l’accident était de 74,1 ans (51-97)

85 femmes (83%) pour 17 hommes (17%) avec un âge moyen de 75,5 ans (51-97)

pour les femmes et 67,3 ans (51-95) pour les hommes lors du traumatisme.

53 fractures du côté dominant soit 52%.

14 gauchers (14%) et 88 droitiers (86%)

52 fractures traitées par broches (51%) contre 50 plaques (49%)

Le type d’anesthésie a été une anesthésie générale dans 69 cas (68%) et une anesthésie

locorégionale dans 33 cas (32%).

La durée de l’intervention était en moyenne de 36,4 minutes (15-75).

La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1-15), malgré le biais apporté

par les deux patients opérés de façon bilatérales ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7

jours dans notre service en attendant une convalescence.

2 patients (2%) n’ont pas suivi le traitement par vitamine C prescrit à la sortie du

service (1 gramme par jour pendant 1 mois).

Page 54: Pierre Sylvain Marcheix

54

2 EFFET DES DONNÉES NON EXPLOITABLES

Il existe, dans cette étude, 8 patients traités dans le service mais dont les données

recueillies n’ont pu être utilisées.

Parmi ces 8 patients, on compte 5 patients perdus de vue, 1 patient victime d’une

fracture complexe de l’extrémité distale du radius type M3E4U2 pour laquelle le traitement

tiré au sort (broches) n’a pas été suffisant en per-opératoire, nous obligeant à changer de

technique chirurgicale (plaque verrouillée) et 2 patients présentant des fractures de poignets

bilatérales pour lesquels nous avons pris le parti de ne garder que le premier côté opéré afin de

ne pas biaiser notre étude.

La comparaison des données recueillies initialement chez ces 8 patients n’a pas permis

de mettre en évidence de différences statistiquement significatives avec les 102 patients

retenus pour constituer la base de données définitives (p<0,05).

Page 55: Pierre Sylvain Marcheix

55

3 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES GÉNÉRALES

3.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES

Critères radiologiques préopératoires :

- composante métaphysaire

1 patient avec une comminution métaphysaire M2 selon la classification de LAULAN, soit

1%.

94 patients avec une comminution M3 (comminution hémicirconférentielle), soit 92%.

7 patients avec une comminution M4 (comminution circonférentielle), soit 7%.

- composante épiphysaire

40 fractures extra articulaires type E0

39 fractures avec un trait articulaire non déplacé type E1

9 fractures avec un trait articulaire déplacé mais sans enfoncement sous-chondrale type E2

13 fractures articulaires avec un enfoncement chondrale localisé type E3

1 fracture articulaire avec un enfoncement chondrale étendu à la quasi-totalité de la surface

articulaire type E4

- composante ulnaire

41 fractures sans lésion osseuse ulnaire associée type U0

22 fractures avec arrachement de la pointe de la styloïde ulnaire type U1

33 fractures avec fracture de la base de la styloïde ulnaire type U2

2 U3 (fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire)

4 U4 (fracture ulnaire métaphyso-epiphysaire)

Critères radiologiques postopératoires :

DT RS LB ΔU RT

Junior 6,2° (σ:6,9) 11,2mm (σ:2,2) 5,7° (σ:3,0) 1,1mm (σ:2,0) 23,3° (σ:4,0)

Senior 6,0° (σ:6,8) 11,0mm (σ:2,1) 5,7° (σ:2,9) 1,0mm (σ:1,9) 24,1° (σ:3,8)

Page 56: Pierre Sylvain Marcheix

56

Critères radiologiques à 3 semaines :

DT RS LB ΔU RT

Junior 4,5° (σ:8,3) 11,1mm (σ:2,3) 5,3° (σ:3,1) 1,5mm (σ:2,1) 23,2° (σ:4,3)

Senior 4,2° (σ:8,4) 11,0mm (σ:1,8) 5,2° (σ:3,0) 1,3mm (σ:2,2) 23,6° (σ:4,8)

Critères radiologiques à 6 semaines :

DT RS LB ΔU RT

Junior 3,1° (σ:9,5) 11,1mm (σ:2,4) 5,1° (σ:3,4) 2,1mm (σ:2,4) 23,0° (σ:5,0)

Senior 3,2° (σ:9,6) 111mm (σ:2,3) 5,2° (σ:3,6) 1,7mm (σ:2,3) 23,8° (σ:4,7)

Critères radiologiques à 3 mois :

DT RS LB ΔU RT

Junior 2,7° (σ:9,6) 11,1mm (σ:2,4) 4,9° (σ:3,3) 2,1mm (σ:2,1) 23,0° (σ:4,8)

Senior 2,6° (σ:9,7) 11,1mm (σ:2,3) 5,0° (σ:3,5) 1,8mm (σ:2,2) 23,8° (σ:4,6)

Critères radiologiques à 6 mois :

DT RS LB ΔU RT

Junior 2,7° (σ:9,6) 11,1mm (σ:2,5) 4,7° (σ:3,4) 2,1mm (σ:2,2) 23,0° (σ:4,9)

Senior 2,7° (σ:10,2) 10,8mm (σ:2,3) 4,9° (σ:3,7) 1,8mm (σ:2,1) 23,4° (σ:4,5)

Page 57: Pierre Sylvain Marcheix

57

Évolution radiologique au cours du suivi:

L’antéversion de la glène radiale a donc tendance à diminuer en postopératoire :

TASSEMENT DU FOYER DE FRACTURE

La variation de l’angle DT se fait essentiellement avant 3 mois et avec un maximum

d’évolution avant 6 semaines

Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M

DT Junior 6,245 4,471 3,147 2,755 2,647

DT Senior 6 4,196 3,167 2,51 2,686

0

1

2

3

4

5

6

7

DT

en

de

gré

Evolution de l'antéversion de la gléne (DT) en fonction du temps

PO-S3 PO-S6 PO-M3 PO-M6

Variation du DT 1,804 2,833 3,49 3,314

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Δ D

T e

n d

egr

é

Variation du DT par rapport à la valeur post-opératoire

Page 58: Pierre Sylvain Marcheix

58

La variance ulnaire a tendance à augmenter en postopératoire avec un maximum de

modification avant 6 semaines.

Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M

ΔU Junior 1,064 1,52 1,5 2,054 2,108

ΔU Senior 0,946 1,343 1,794 1,804 1,843

0

0,5

1

1,5

2

2,5

ΔU

en

mm

Évolution de la variance ulnaire (ΔU) en fonction du temps

Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M

LB Junior 5,77 5,304 5,069 4,882 4,735

LB Senior 5,716 5,196 5,186 4,971 4,912

0

1

2

3

4

5

6

7

LB e

n d

egr

é

Évolution de la ligne bistyloidienne (LB) en fonction du temps

Page 59: Pierre Sylvain Marcheix

59

Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M

RT Junior 23,275 23,216 22,951 22,961 22,912

RT Senior 24,118 23,569 23,843 23,794 23,422

20

21

22

23

24

25

RT

en

de

gré

Évolution de la pente radiale (RT) en fonction du temps

Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M

RS Junior 11,206 11,147 11,137 11,069 11,059

RS Senior 11,01 11 11,098 11,078 10,814

10

10,5

11

11,5

12

RS

en

mm

Évolution du raccourcissement radial (RS) en fonction du temps

Page 60: Pierre Sylvain Marcheix

60

Il n’existe pas de modifications majeures de la ligne bi-styloïdienne, de la pente

radiale et du raccourcissement radial au cours du suivi.

3.2 CRITÈRES CLINIQUES

Critères cliniques à 6 semaines:

Herzberg: 67,2 sur 140 (10-120)

DASH: 57,8 sur 100 (2,3-90,9)

Critères cliniques à 3 mois :

Herzberg: 96,7 sur 140 (45-130)

DASH: 28,8 sur 100 (0-77,3)

Supination : 65,2° (10-85) Pronation : 73,7° (30-80)

Extension : 41,6° (10-70) Flexion : 45,4° (5-80)

Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 49,5% (0-100)

Critères cliniques à 6 mois :

Herzberg: 111,5 sur 140 (50-135) avec : 77 excellents résultats

21 très bons résultats

4 bons résultats

DASH: 16,1 sur 100 (0-79,6) avec : 82 excellents résultats

11 très bons résultats

7 bons résultats

2 mauvais résultats

Supination : 75,6° (10-85) Pronation : 77,9° (50-80)

Extension : 48,5° (15-80) flexion : 50,1° (10-85)

Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 64% (0-100)

Page 61: Pierre Sylvain Marcheix

ÉVOLUTION CLINIQUE AU COURS DU SUIVI

Le score de Herzberg et le score DASH suivent une évolution opposée au cours du

suivi. Le score de Herzberg augmente, alors que le score DASH diminue, signant

l’amélioration clinique du patient entre

6S

67,26557,85

Évolution des scores cliniques en fonction du

30

40

50

60

70

80

Sup

Moy. 3M 65,196

Moy. 6M 75,588

mo

bili

té e

n d

egr

é

Évolution de la mobilité du poignet en fonction

VOLUTION CLINIQUE AU COURS DU SUIVI :

Le score de Herzberg et le score DASH suivent une évolution opposée au cours du

suivi. Le score de Herzberg augmente, alors que le score DASH diminue, signant

l’amélioration clinique du patient entre 6 semaines et 3 mois.

3M 6M

97,716

111,471

28,832

16,061

volution des scores cliniques en fonction du temps

Herzberg DASH

Pro Ext Flex

73,725 41,569 45,392

77,892 48,529 50,098

Évolution de la mobilité du poignet en fonction du temps

61

Le score de Herzberg et le score DASH suivent une évolution opposée au cours du

suivi. Le score de Herzberg augmente, alors que le score DASH diminue, signant

16,061

volution des scores cliniques en fonction du

Flex

45,392

50,098

Évolution de la mobilité du poignet en fonction

Page 62: Pierre Sylvain Marcheix

Á 6 mois, les patients conservent une raideur importante en flexion

un déficit de flexion de 35° en moyenne et un déficit d’extension de 31° en moyenne.

L’arc de prono-supination est moins touché par les fra

radius avec un déficit à 6 mois de 11° en moyenne contr

A Les patients récupèrent 15 % de leur grip entre 3 mois et 6 mois. Cependant les

fractures du radius distal sont sources de perte

3.3 OBSERVATIONS POS

7 algoneurodystrophies (5,8%)

3 infections (2,9%)

8 hyperréductions postopératoire

8 hyporéductions postopératoires (7,8%)

5 déplacements secondaires (4,9%)

1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial

La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1

17% de convalescences et 6% de retours à domicile avec aides.

40

50

60

70

3M

GRIP 49,471

Gri

p e

n %

Force de serrage versus c

Á 6 mois, les patients conservent une raideur importante en flexion-

un déficit de flexion de 35° en moyenne et un déficit d’extension de 31° en moyenne.

supination est moins touché par les fractures de l’extrémité distale du

radius avec un déficit à 6 mois de 11° en moyenne contre 66° pour la flexion

Les patients récupèrent 15 % de leur grip entre 3 mois et 6 mois. Cependant les

fractures du radius distal sont sources de perte de force à moyen terme.

OBSERVATIONS POSTOPÉRATOIRES

algoneurodystrophies (5,8%)

opératoires (7,8%)

opératoires (7,8%)

(4,9%)

1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial (1%)

La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1-15) avec 77% de retours à domicile,

17% de convalescences et 6% de retours à domicile avec aides.

3M 6M

49,471 64,039

Force de serrage versus côté sain (grip)

62

-extension. Il existe

un déficit de flexion de 35° en moyenne et un déficit d’extension de 31° en moyenne.

ctures de l’extrémité distale du

e 66° pour la flexion-extension.

Les patients récupèrent 15 % de leur grip entre 3 mois et 6 mois. Cependant les

15) avec 77% de retours à domicile,

té sain (grip)

Page 63: Pierre Sylvain Marcheix

63

4 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES SELON LE BRAS DE

TRAITEMENT

4.1 TRAITEMENT PAR BMM

4.1.1 Données épidémiologiques

52 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois.

L’âge moyen lors de l’accident était de 73,6 ans (51-95)

47 femmes (90,4%) pour 5 hommes (9,6%)

31 fractures du côté dominant soit 59,6%.

La durée de l’intervention était en moyenne de 25,1 minutes (15-40).

La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,5 jours (1-14), malgré le biais apporté

par les deux patients opérés de façon bilatérale ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7

jours dans notre service en attendant une convalescence.

2 patients (3,8%) n’ont pas suivi le traitement par vitamine C.

4.1.2 Données radiologiques

Critères radiologiques préopératoires :

- composante métaphysaire

0 fracture type M0 soit 0%

0 fracture type M1 soit 0%

1 fracture type M2 soit 1,9%

47 fractures type M3 soit 90,4%.

4 fractures type M4 soit 7,7%

- composante épiphysaire - composante ulnaire

23 fractures type E0 soit 44,2% 17 fractures type U0 soit 32,6%

17 fractures type E1 soit 32,7% 13 fractures type U1 soit 25%

6 fractures type E2 soit 11,5% 21 fractures type U2 soit 40,4%

6 fractures type E3 soit 11,5% 0 fracture type U3 soit 0%

0 fractures type E4 soit 0% 1 fracture type U4 soit 1,9%

Page 64: Pierre Sylvain Marcheix

64

Critères radiologiques postopératoires :

DT RS LB ΔU RT

Junior 8,3° (σ:7,1) 10,8mm (σ:2,3) 5,6° (σ:3,1) 1,1mm (σ:2,0) 23,3° (σ:4,7)

Senior 7,9° (σ:6,9) 10,9mm (σ:2,1) 5,9° (σ:3,0) 1,1mm (σ:2,1) 24,4° (σ:4,0,)

Critères radiologiques à 3 mois :

DT RS LB ΔU RT

Junior 4,1° (σ:11,1) 10,9mm (σ:2,5) 4,6° (σ:3,7) 2,3mm (σ:2,2) 23,4° (σ:5,3)

Senior 3,8° (σ:11,1) 11,2mm (σ:2,5) 5,0° (σ:3,6) 2,1mm (σ:2,1) 24,1° (σ:5,1)

4.1.3 Données cliniques

Données cliniques à 3 mois :

Herzberg: 90,1 sur 140 (σ : 23,2)

DASH: 32,8 sur 100 (σ : 22)

Supination : 63,0° (σ : 25,4) Pronation : 74,0° (σ : 15,6)

Extension : 41,0° (σ : 12,7) Flexion : 41,4° (σ : 17,0)

Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 45,4% (σ : 24,8)

Données cliniques à 6 mois :

Herzberg: 106,1 sur 140 (σ : 22,6) avec : 33 excellents résultats

15 très bons résultats

4 bons résultats

DASH: 21,4 sur 100 (σ : 21,5) avec : 38 excellents résultats

7 très bons

5 bons résultats

2 mauvais résultats

Supination : 70,1° (σ : 23,4) Pronation : 78,1° (σ : 5,3)

Extension : 47,4° (σ : 10,4) Flexion : 47,3° (σ : 15,7)

Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 58,3% (σ : 24,4)

Page 65: Pierre Sylvain Marcheix

65

4.1.4 Observations postopératoires

6 algoneurodystrophies (11,5%)

3 infections (2,9%)

9 hyperréductions postopératoires (17,3%)

3 hyporéductions postopératoires (5,8%)

1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial (2%)

La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,5 jours (σ :2,5) avec 73% de retours à domicile,

19% de convalescences et 8% de retours à domicile avec aides.

4.1.5 Cas clinique BMM

Madame BMM, 55 ans, droitière.

Chute de sa hauteur avec impact sur le poignet droit.

Fracture du radius distal à bascule dorsale avec comminution métaphysaire et trait de

refend articulaire non déplacé (M3E1C1 selon la classification de Laulan) :

Traitement par BMM :

Soit une réduction postopératoire anatomique

DT : 8°

RS : 10 mm

LB : 6°

ΔU : -1 mm

RT : 20°

Page 66: Pierre Sylvain Marcheix

66

À 6 mois :

- Scores fonctionnels médiocres à cause d’une probable algodystrophie.

Herzberg : 85/ 140 - DASH : 22,73/ 100

Supination : 40° - Pronation : 80°

Extension : 40° - Flexion : 50°

- Perte de deux degrés d’antéversion de la glène par tassement du foyer de

fracture

DT : 6°

RS : 10 mm

LB : 6°

ΔU : 0 mm

RT : 22°

Page 67: Pierre Sylvain Marcheix

67

4.2 TRAITEMENT PAR PVA

4.2.1 Données épidémiologiques

50 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois.

L’âge moyen lors de l’accident était de 74,6 ans (51-97)

38 femmes (76%) pour 12 hommes (24%)

22 fractures du côté dominant soit 44%.

La durée de l’intervention était en moyenne de 47,9 minutes (20-75).

La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,2 jours (1-15), malgré le biais apporté

par les deux patients opérés de façon bilatérale ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7

jours dans notre service en attendant une convalescence.

Tous les patients ont suivi leur traitement par vitamine C.

4.2.2 Données radiologiques

Critères radiologiques préopératoires :

- composante métaphysaire

0 fracture type M0 soit 0%

0 fracture type M1 soit 0%

0 fracture type M2 soit 0%.

47 fractures type M3 soit 94%.

3 fractures type M4 soit 6%

- composante épiphysaire - composante ulnaire

17 fractures type E0 soit 34% 24 fractures type U0 soit 48%

22 fractures type E1 soit 44% 9 fractures type U1 soit 18%

3 fractures type E2 soit 6% 12 fractures type U2 soit 24%

7 fractures type E3 soit 14% 2 fractures type U3 soit 4%

1 fracture type E4 soit 2% 3 fractures type U4 soit 6%

Page 68: Pierre Sylvain Marcheix

68

Critères radiologiques postopératoires :

DT RS LB ΔU RT

Junior 4,0° (σ:5,9) 11,6mm (σ:2,1) 5,9° (σ:2,8) 1,0mm (σ:2,0) 23,2° (σ:3,2)

Senior 4,0° (σ:6,1) 11,1mm (σ:2,1) 5,6° (σ:2,8) 0,8mm (σ:1,6) 23,8° (σ:3,5)

Critères radiologiques à 3 mois :

DT RS LB ΔU RT

Junior 1,3° (σ:7,7) 11,2mm (σ:2,3) 5,1° (σ:2,8) 1,7mm (σ:2,1) 22,5° (σ:4,1)

Senior 1,1° (σ:8,0) 10,9mm (σ:2,2) 5,0° (σ:3,4) 1,5mm (σ:2,1) 23,5° (σ:4,0)

4.2.3 Données cliniques

Données cliniques à 3 mois :

Herzberg: 103,5 sur 140 (σ : 19,0)

DASH: 24,7 sur 100 (σ : 21)

Supination : 68,0° (σ : 18,2) Pronation : 75,4° (σ : 12,0)

Extension : 42,3° (σ : 12,4) Flexion : 49,5° (σ : 14,2)

Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 53,7% (σ : 21,8)

Données cliniques à 6 mois :

Herzberg: 117,1 sur 140 (σ : 16,6) avec : 44 excellents résultats

6 très bons résultats

0 bon résultat

DASH: 10,4 sur 100 (σ : 16,6) avec : 44 excellents résultats

4 très bons résultats

2 bons résultats

0 mauvais résultat

Supination : 81,3° (σ : 6,8) Pronation : 77,7° (σ : 5,7)

Extension : 49,7° (σ : 16,1) Flexion : 53,0° (σ : 15,9)

Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 70,0% (σ : 21,4)

Page 69: Pierre Sylvain Marcheix

69

4.2.4 Observations postopératoires

1 algoneurodystrophie (2%)

Pas d’infection

Pas d’hyperréduction postopératoire

5 hyporéductions postopératoires (10%)

5 pertes de réduction (10%)

La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,2 jours (σ :3,2) avec 82% de retours à domicile,

14% de convalescences et 4% de retours à domicile avec aides.

4.2.5 Cas clinique PVA

Monsieur PVA, 71 ans, droitier.

Chute de sa hauteur avec impact sur le poignet droit

Fracture du radius distal à bascule dorsale avec comminution métaphysaire et trait de refend

articulaire non déplacé (M3E1C2 selon la classification de Laulan) :

Traitement par PVA :

Page 70: Pierre Sylvain Marcheix

70

Réduction postopératoire anatomique.

À 6 mois :

- Excellent résultat fonctionnel.

Herzberg : 120/ 140 - DASH : 4,55/ 100

Supination : 85° - Pronation : 85°

Extension : 45° - Flexion : 55°

- Pas de modification radiologique par rapport aux clichés postopératoires.

DT : 8°

RS : 11 mm

LB : 4°

ΔU : 0 mm

RT : 26°

DT : 8°

RS : 11 mm

LB : 5°

ΔU : 0 mm

RT : 20°

Page 71: Pierre Sylvain Marcheix

5 COMPARABILITÉ DES DONN

TRAITEMENTS

5.1 DONNEES EPIDÉ

Il existe une répartition homogène des patients entre les deux types de traitement

52 traitements par BMM et 50

Les fractures du radius

femmes contre 16,7% d’homme dans notre étude et ceci quel

réalisé.

La moyenne d’âge des

patients traités par BMM mais la différence est non significative

73

BMM

PVA

Total

0

20

40

60

80

100

120

BMM

F 43,333

M 8,667

Totaux 52

No

mb

re d

e p

atie

nts

Comparabilité sexe/ type de traitement

DES DONNÉES ENTRE LES DEUX TYPES DE

ÉMIOLOGIQUES

Il existe une répartition homogène des patients entre les deux types de traitement

et 50 traitements par PVA sur un total de 102 patients.

Les fractures du radius distal sont plus fréquentes chez les femmes avec 83,3% de

femmes contre 16,7% d’homme dans notre étude et ceci quel que soit le type de traitement

La moyenne d’âge des patients traités par PVA est légèrement supérieure à celle

mais la différence est non significative (p=0,053).

73,5 74 74,5

Moyenne d'age

BMM PVA Totaux

43,333 41,667 85

8,667 8,333 17

52 50 102

Comparabilité sexe/ type de traitement

71

ENTRE LES DEUX TYPES DE

Il existe une répartition homogène des patients entre les deux types de traitement avec

sur un total de 102 patients.

distal sont plus fréquentes chez les femmes avec 83,3% de

que soit le type de traitement

supérieure à celle des

=0,053).

75

Comparabilité sexe/ type de traitement

Page 72: Pierre Sylvain Marcheix

Le traitement par PVA

(p<0,05).

Les suites thérapeutiques sont comparables en fonction du type de tra

d’hospitalisation est de 2 à 3 jours en moyenne quel

0

10

20

30

40

50

Durée en mm

Du

rée

en

mm

Temps d'intervention selon le type de

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Hospi. en jours

ho

spi.

en

jou

rs

Durée moyenne d'hospitalisation

Le traitement par PVA est significativement plus long que le traitement par BMM

Les suites thérapeutiques sont comparables en fonction du type de tra

est de 2 à 3 jours en moyenne quel que soit le traitement réalisé

BMM PVA Total

25,098 47,9 36,386

Temps d'intervention selon le type de traitement

BMM PVA Total

2,519 3,2 2,853

Durée moyenne d'hospitalisation

72

ng que le traitement par BMM

Les suites thérapeutiques sont comparables en fonction du type de traitement. La durée

que soit le traitement réalisé.

Temps d'intervention selon le type de

Total

2,853

Page 73: Pierre Sylvain Marcheix

Un retour à domicile a été possible dans 83% des cas.

5.2 DONNÉES RADIOLOGIQUES

Critères radiologiques préopératoires

Il existe une répartition homogène de la composante métaphysaire,

ulnaire en fonction du bras de traitement.

La majorité des patients, 92%, avait

circonférentielle avec respect de la corticale antérieure (M

Composante

métaphysaire

M0

Broches 0

Plaques 0

79% des fractures étaient soit extra

non déplacé.

Composante

épiphysaire

E0

Broches 23

Plaques 17

0

20

40

60

80

RAD

RAD AVEC AIDES

CONVALO

po

uce

nta

ge d

es

pat

ien

ts

domicile a été possible dans 83% des cas.

ES RADIOLOGIQUES

Critères radiologiques préopératoires

Il existe une répartition homogène de la composante métaphysaire,

ulnaire en fonction du bras de traitement.

La majorité des patients, 92%, avait une comminution métaphysaire hé

circonférentielle avec respect de la corticale antérieure (M3).

M1 M2 M3

0 1 47

0 0 47

79% des fractures étaient soit extra-articulaires, soit avec un trait de refend articulaire

E1 E2 E3

17 6 6

22 3 7

BMM PVA Totaux

40,275 38,725 79

3,059 2,941 6

8,667 8,333 17

Evolution post-opératoire

73

Il existe une répartition homogène de la composante métaphysaire, épiphysaire et

une comminution métaphysaire hémi-

M4

4

3

articulaires, soit avec un trait de refend articulaire

E4

0

1

Page 74: Pierre Sylvain Marcheix

54% des fractures étaient associé

styloïde ulnaire, 39% n’étaient associées à aucune composante osseuse ulnaire.

Composante

ulnaire

U0

BMM 17

PVA 24

Critères radiologiques postopératoires

La réduction de l’antéversion de la glène radiale est significativement

lorsque l’on traite le patient par BMM

Cependant il existe 8 hyperréductions sur 52 traitements par

aucune hyperréduction pour le traitement par PVA

Il existe 3 hyporéductions sur 52 traitements par

hyporéductions sur 50 PVA (10%).(DT

Nous retrouvons donc 11

contre 5 défauts de réductions sur 50 PVA

Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements

autres critères radiologiques post

0

5

10

DT junior

DT senior

DT

en

de

gré

Comparaison réduction post

54% des fractures étaient associées à une fracture de la base ou de la pointe de la

ïde ulnaire, 39% n’étaient associées à aucune composante osseuse ulnaire.

U1 U2 U3

13 21 0

9 12 2

Critères radiologiques postopératoires :

La réduction de l’antéversion de la glène radiale est significativement

on traite le patient par BMM. (p<0,05)

Cependant il existe 8 hyperréductions sur 52 traitements par BMM

on pour le traitement par PVA. (DT>15°)

Il existe 3 hyporéductions sur 52 traitements par BMM

(10%).(DT<0°)

Nous retrouvons donc 11 défauts de réduction sur 52 traitements par

uts de réductions sur 50 PVA (10%).

pas de différence significative entre les deux types de traitements

res critères radiologiques postopératoires.

BMM PVA

8,385 4,02

7,923 4

Comparaison réduction post-opératoire

74

à une fracture de la base ou de la pointe de la

ïde ulnaire, 39% n’étaient associées à aucune composante osseuse ulnaire.

U4

1

3

La réduction de l’antéversion de la glène radiale est significativement meilleure

BMM (15,4%) contre

(5,8%) contre 5

défauts de réduction sur 52 traitements par BMM (21%)

pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les

opératoire

Page 75: Pierre Sylvain Marcheix

RS junior RS senior

BMM 10,9mm: 10,9mm

PVA 11,6mm 11,1mm

Critères radiologiques à 3 mois

Nous observons une moyenne de l’angle D

la moyenne de l’angle DT obte

plus statistiquement significative.

Le traitement par PVA

54% pour le traitement par BMM

Nous observons 17% d’hyperréductions

le traitement par PVA.

Nous observons également 29% d’hyporéductions

24% avec le traitement par PVA

Le traitement par PVA

le traitment par BMM (p<0,05).

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

DT M3 junior

DT M3 senior

DT

en

de

gré

Comparaison du DT à 3mois

RS senior LB

junior

LB

senior

ΔU

junior

ΔU

senior

5,6° 5,9° 1,1mm 1,1mm

5,9° 5,6° 1,0mm 0,8mm

Critères radiologiques à 3 mois :

Nous observons une moyenne de l’angle DT lors du traitement par BMM

la moyenne de l’angle DT obtenue par le traitement par PVA. Mais cette différence n’apparaît

significative.

Le traitement par PVA permet d’obtenir 76% de traitement optimal

BMM.

17% d’hyperréductions avec le traitement par BMM

s également 29% d’hyporéductions avec le traitement par BMM

4% avec le traitement par PVA.

Le traitement par PVA permet donc une restitution plus anatomique de l’angle

0,05).

BMM PVA

4,135 1,32

3,827 1,14

Comparaison du DT à 3mois

75

RT

junior

RT

senior

23,3° 24,4°

23,2° 23,8°

T lors du traitement par BMM supérieure à

. Mais cette différence n’apparaît

traitement optimal à 3 mois contre

le traitement par BMM contre 0% avec

avec le traitement par BMM contre

permet donc une restitution plus anatomique de l’angle DT que

Page 76: Pierre Sylvain Marcheix

Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les

autres critères radiologiques à 3

RS junior RS senior

BMM 10,9mm 11,2mm

PVA 11,2mm 10,9mm

5.3 DONNÉES CLINIQUES

Critères cliniques à 3 mois

Les mobilités en prono

mois et ce quel que soit le traitement réalisé.

La flexion récupérée par le patient à 3

patient est traité par PVA (p<0,05).

que soit le traitement réalisé.

0

10

20

30

40

Hyperréduction

Hyporéduction

Normal

Nb

de

pat

ien

ts

Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les

autres critères radiologiques à 3 mois.

RS senior LB

junior

LB

senior

ΔU

junior

ΔU

senior

4,6° 5,0° 2,3mm 2,1mm

5,1° 5,0° 1,7mm 1,5mm

ES CLINIQUES

mois :

en prono-supination et en extension du poignet sont comparable

que soit le traitement réalisé.

La flexion récupérée par le patient à 3 mois est significativement meilleure

0,05). L’extension à 3 mois, quant à elle, est comparable quel

BMM PVA

9 0

15 12

28 38

Analyse de l'angle DT

76

Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les

RT

junior

RT

senior

23,4° 24,1°

22,5° 23,5°

extension du poignet sont comparables à 3

est significativement meilleure lorsque le

à elle, est comparable quel

Page 77: Pierre Sylvain Marcheix

77

SUP PRO EXT FLEX

BMM 63,0° (σ:25,4) 74,1mm (σ:15,6) 40,1° (σ:12,7) 40,9° (σ:12,7)

PVA 68,3° (σ:18,2) 75,4mm (σ:11,9) 42,3° (σ:12,4) 42,3° (σ:12,4)

La force de serrage récupérée par le patient à 3 mois est meilleure lorsque l’on traite

les patients par plaque mais la différence reste non statistiquement significative (p=0,07)

GRIP

BMM 45,4 (σ:24,8)

PVA 53,7 (σ:21,8)

Le score de Herzberg à 3 mois est meilleur lorsque l’on traite les patients par plaque

avec une différence statistiquement significative (p<0,05).

Le score de DASH à 3 mois est plus faible lorsque l’on traite les patients par plaque

mais la différence est statistiquement non significative.

HERZBERG/140 DASH/100

BMM 90,2 (σ:23,2) 32,8 (σ:22,0)

PVA 103,5 (σ:19,0) 24,7 (σ:21,4)

Critéres cliniques à 6 mois :

Les patients traités par PVA récupèrent une extension du poignet à 6 mois plus

importante que ceux traités par BMM mais la différence n’est plus statistiquement

significative (p=0,07).

Page 78: Pierre Sylvain Marcheix

78

La flexion récupérée par les patients au recul est bien supérieure chez les patients

traités par plaque. La différence entre les deux traitements est statistiquement significative

(p<0,05).

Les patients traités par BMM présentent un déficit de supination à 6 mois d’environ

15° contre 4° pour ceux traités par plaque, la différence étant statistiquement significative

(p<0,05). Cependant la récupération de la pronation est comparable quel que soit le traitement

réalisé.

SUP PRO EXT FLEX

BMM 70,1° (σ:23,4) 78,1mm (σ:5,3) 47,4° (σ:10,4) 47,3° (σ:15,7)

PVA 81,3° (σ:6,8) 77,7mm (σ:11,9) 49,7° (σ:16,1) 53,0° (σ:15,9)

Les patients traités par plaque ont une force de serrage à 6 mois bien supérieure à ceux

traités par BMM, 70% de force récupérée contre 58% pour ceux traités par BMM. La

différence entre les deux traitements est statistiquement significative.

GRIP

BMM 58,3 (σ:24,4)

PVA 70,0 (σ:21,5)

Le score de Herzberg à 6 mois est significativement meilleur lorsque l’on traite les

patients par plaque, avec 88% d’excellents résultats contre 63,5% pour ceux traités par BMM.

Le score de DASH à 6 mois est plus faible lorsque l’on traite les patients par plaque.

La différence devient statistiquement significative avec 88% d’excellents résultats contre

73,1% pour ceux traités par BMM.

Page 79: Pierre Sylvain Marcheix

79

HERZBERG/140 DASH/100

BMM 106,1 (σ:22,3) 21,4 (σ:21,5)

PVA 117,1 (σ:16,6) 10,5 (σ:14,3)

020406080

100

Excellent Très bon bon mauvaisBMM 63,5 28,8 7,7 0

PVA 88 12 0 0

Po

urc

en

tage

s

Score de Herzberg à 6 mois en fonction du type de traitement

020406080

100

Excellent Très bon bon mauvaisBMM 73,1 13,5 9,6 3,8

PVA 88 8 4 0

Po

urc

en

tage

s

Score DASH à 6 mois en fonction du type de traitement

Page 80: Pierre Sylvain Marcheix

80

6 DONNÉES CLINIQUE SELON LE TYPE DE FRACTURE

6.1 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE

Les scores fonctionnels (DASH et HERZBERG) sont meilleurs lorsque les patients ne

présentaient pas de comminution métaphysaire hémi-circonférentielle (M3) ou

circonférentielle (M4) en pré-opératoire. Cependant la différence est statistiquement non

significative (p=0,9 pour le DASH, p=0,5 pour le Herzberg).

M1-M2 M3-M4 TOTAL

6,8 16,2 16,1

125111,3 111,5

Scores fonctionnels en fonction de la comminution métaphysaire à 6

mois

DASH HERZBERG

Page 81: Pierre Sylvain Marcheix

81

- 6.2 RÔLE DE LA COMPOSANTE ÉPIPHYSAIRE

Les scores fonctionnels à 6 mois sont meilleurs lorsque les patients ne présentent pas

de trait de refend articulaire. Mais la différence est statistiquement non significative (p=0,8

pour le DASH, p=0,8 pour le Herzberg).

E0 E+ TOTAL

15,6 16,4 16,1

112,1 111 111,5

Scores fonctionnels à 6 mois en fonction de la présence d'un refend articulaire

DASH HERZBERG

Page 82: Pierre Sylvain Marcheix

82

6.3 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE

Les scores fonctionnels sont meilleurs lorsque les patients ne présentent pas de lésions

osseuses ulnaires associées à leur fracture de l’extrémité distale du radius. Cependant la

différence est statistiquement non significative (p=0,3 pour le DASH, p=0,2 pour le

Herzberg).

C0 C+ TOTAL

13,7 17,6 16,1

114,5 109,4 111,5

Scores fonctionnels à 6 mois en fonction de la composante

fracturaire ulnaire

DASH HERZBERG

Page 83: Pierre Sylvain Marcheix

83

6.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE

Le score de Herzberg est meilleur lorsque l’angle DT est compris entre 0 et 15 mais la

différence est statistiquement non significative.

Le score DASH à 6 mois le plus faible et donc le plus favorable se retrouve lorsque

l’angle DT est compris entre 0 et 15 mais la différence est statistiquement non significative.

DT<0 0<DT<15 DT>15 TOTAL

21,1 13,8 18,2 16,1

104,4114,3 111,7 111,5

Comparaison des scores fonctionnels en fonction de l'angle DT

DASH HERZBERG

Page 84: Pierre Sylvain Marcheix

84

6.5 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE

Les scores fonctionnels sont plus favorables à 6 mois lorsque la variance ulnaire est

inférieure à 2. Le score de DASH est meilleur lorsque la variance ulnaire est comprise entre -2

et 2 avec une différence statistiquement significative. Le score d’Herzberg est moins bon avec

une variance ulnaire très positive (>2) mais la différence reste non significative.

Δ<2 Δ>2 TOTAL

12,4 20,2 16,1

114,4 108,2 111,5

Comparaison des scores fonctionnels en fonction de la variance ulnaire

DASH HERZBERG

Page 85: Pierre Sylvain Marcheix

85

DISCUSSION

Page 86: Pierre Sylvain Marcheix

86

1 LE PROTOCOLE "RADIUS"

1.1 CRITIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE

Il s’agit d’une étude prospective et randomisée qui a débuté le 26/05/2007 et a pris fin

le 29/08/2008. Cette étude a donc duré 15 mois, avec 9 mois d’inclusion des patients et 6 mois

de recul nécessaire pour le dernier patient.

Cette étude a permis de respecter les objectifs initiaux. Il était en effet nécessaire de

recruter un minimum de 49 patients par bras, notre analyse porte sur 50 traitements par PVA

et 52 traitements par BMM.

Cependant la puissance de notre étude n’est plus que de 25% avec une différence de

perte de réduction de 13% entre les deux traitements, alors que l’objectif initial était d’obtenir

une puissance de 80% avec une différence de 30% de perte de réduction. Ainsi pour satisfaire

les objectifs initiaux avec les données que nous avons recueillies, il aurait fallu 231 patients

par bras de traitement !

Tous les patients ont été revus de la même façon avec un recul maximal de 6 mois.

Les patients de cette étude ont été opérés par des chirurgiens différents, d’expérience

différente, soit un total de 11 chirurgiens (internes ou chefs de clinique), cependant la

répartition des opérateurs est équivalente entre les deux types de traitements. Aucun opérateur

n’avait l’expérience des plaques antérieures verrouillées de poignet avant cette étude. La

multiplication des opérateurs, ainsi que le manque d’expérience sont, bien sûr, des facteurs à

prendre en compte. En effet, alors que l’embrochage de poignet est une technique

relativement simple et reproductible, le traitement par plaque nécessite une courbe

d’apprentissage relativement longue.

Les patients étaient systématiquement immobilisés pour une durée de 3 semaines par

une manchette plâtrée quel que soit le type de fracture et le traitement utilisé afin de pouvoir

comparer au mieux les deux bras de traitement. Les études actuelles s’accordent sur

l’importance d’une immobilisation stricte par manchette en résine ou attelle amovible pour

une durée de 2 à 3 semaines36,48,51. Cette immobilisation permet de diminuer les douleurs

postopératoires, pourvoyeuses d’algodystrophie, et de favoriser la cicatrisation du ligament

triangulaire du carpe systématiquement lésé en cas de bascule dorsale de plus de 20° ou en cas

d’arrachement de la base de la styloïde ulnaire18.

Le suivi des patients a été limité à trois internes du service. Chaque interne utilisait la

même grille de revue. Les patients repartaient de la consultation avec leur prochaine date de

Page 87: Pierre Sylvain Marcheix

87

consultation ainsi que leur rendez-vous de radiologie afin de limiter le nombre de perdus de

vue.

Chaque radiographie a été relue deux fois. Une première fois par un chirurgien junior,

la deuxième fois par un chirurgien senior afin d’affiner les résultats. L’analyse de ces

différents résultats montre une excellente corrélation entre les mesures réalisées par le junior

et celles réalisés par le senior. Nous avons donc décidé de réaliser notre discussion avec la

moyenne des données de l’observateur junior et senior.

1.2 DONNÉES GÉNÉRALES

Notre étude permet d’objectiver un pic de fréquence pour les fractures du radius distal

qui se situe autour de 74 ans. Cependant nous ne nous sommes intéressés qu’aux patients de

plus de 50 ans. La littérature rapporte, quant à elle, deux pics de fréquence pour ces fractures :

- une première zone à risque entre 20 et 45 ans où les patients sont plutôt des hommes,

les fractures survenant lors de traumatismes à haute énergie.

- une deuxième zone à risque autour de 75 ans où les patients sont plutôt des femmes,

les fractures survenant lors de traumatismes à faible énergie.

Cependant le type de fracture retrouvé dans ces deux groupes n’est pas identique. Les

patients de plus de 50 ans sont victimes de fractures souvent plus comminutives survenant sur

un os de qualité médiocre, la réduction est souvent difficile devant une comminution

importante et un tassement important de l’épiphyse radiale. Ceci est confirmé par notre étude

qui rapporte 99% de comminution métaphysaire type 3 ou 4 selon la classification de Laulan

chez des patients de plus de 50 ans. Orbey, en 2003 et chez des patients âgés (moyenne d’âge

de 75 ans), retrouvait 61% de comminution epiphyso-métaphysaire36. Le reste de la littérature,

s’intéressant essentiellement à la population adulte dans sa globalité, retrouve tout de même

40 à 60% de comminution du foyer de fracture.

Selon Young, la demande fonctionnelle des patients diminuant avec l’âge, il n’existe

alors quasiment plus de corrélations radio-cliniques52. Cet auteur a montré que les personnes

avec une faible exigence fonctionnelle au niveau des poignets s’estiment satisfaites malgré

des contrôles radiologiques sans réduction anatomique parfaite, contrairement aux travailleurs

manuels par exemple. Il faut savoir alors adapter le traitement chirurgical pour que les

patients retrouvent rapidement leur autonomie tout en étant satisfaits du résultat. Partant de ce

principe, il est impossible de mélanger dans une même étude des patients d’âges extrêmes.

Page 88: Pierre Sylvain Marcheix

88

Notre étude montre que les fractures du radius distal surviennent chez des patients

âgés autour de 75 ans mais encore actifs lors de banales chutes de leur hauteur (100% des

cas). Ces patients ont gardé leur réflexe de protection, ils amortissent leur chute grâce à leurs

membres supérieurs. Ces fractures surviennent donc pour des traumatismes à basse énergie.

Signe d’ostéoporose, ces fractures doivent amener le patient à consulter de façon systématique

un rhumatologue pour bénéficier d’une ostéodensitométrie. Ainsi Rozental, en 2008 et sur un

échantillon de 240 patients, montre que 79% des patients de plus de 50 ans victimes d’une

fracture du radius distal n’ont pas eu de recherche d’ostéoporose53. Sur ces 240 patients, 57%

présentent une ostéopénie. Rozental souligne que seulement 21% des patients de plus de 50

ans n’ayant pas eu d’ostéodensitométrie ont un traitement substitutif contre 53% pour ceux

qui ont eu une ostéodensitométrie de façon systématique. Rozental insiste sur le rôle

important de l’orthopédiste dans la prévention de l’ostéoporose en prescrivant de façon

systématique une ostéodensitométrie chez les patients de plus de 50 ans victimes d’une

fracture du radius distal53.

La fracture du radius distal survient préférentiellement chez les femmes (83%). Les

femmes victimes de ce genre de fractures sont plus âgées au moment de l’accident que les

hommes. Cette différence s’explique par un état ostéoporotique plus important chez les

femmes suite à la ménopause. Le taux de fracture chez les hommes augmente avec l’âge mais

reste inférieur à celui des femmes14.

Le traitement par PVA est plus cher que le traitement par BMM (500 à 700 euros

contre moins de 10 euros pour le traitement par broches).

2 COMPARAISON BMM/ LITTÉRATURE

2.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES

Dans notre étude le traitement par broches permet de récupérer en postopératoire une

antéversion de la glène radiale de 8° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de

1,1mm. Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature qui retrouve une antéversion de

la glène comprise entre 4° et 11°en postopératoire54-57.

Nous soulignons un nombre important d’hyperréductions (DT>15°) dans notre étude

(15%). Lenoble, quant à lui, en retrouvait 11% sur 96 traitements55. Ainsi pour Lecestre, la

comminution post-traumatique de la corticale antérieure favorise l’hyperréduction et ce

d’autant plus que le brochage est trop vertical58. Milliez contre-indique la méthode de

Page 89: Pierre Sylvain Marcheix

89

Kapandji en cas de comminution antérieure59. Delattre préconise la mise en place des broches

avec un angle compris entre 45 et 60° par rapport à l’horizontal. Finalement Delattre comme

Ruschel insistent sur l’importance de l’adjonction d’une broche trans-styloïdienne aux trois

broches intra-focales pour maintenir définitivement la réduction : c’est le brochage « mixte

et multiple »3,28.

Á trois mois, les patients de notre étude traités par broches ne présentent plus qu’une

antéversion moyenne de la glène de 4° avec une variance ulnaire moyenne de 2,2 mm. Il

existe donc une perte d’antéversion de 4° en moyenne sur les clichés de profil, et un

tassement de 1,1mm en moyenne sur les clichés de face.

Ces résultats sont identiques à ceux de Lenoble qui avait traité 96 patients par la

méthode de Kapandji55. Obert et Dowdy ne rapportent quant à eux aucune perte

d’antéversion. Cependant ces études portent sur un nombre limité de patients (respectivement

22 et 17 patients)60.

2.2 DONNÉES CLINIQUES

Dans notre étude, le traitement par broches permet d’obtenir, à 6 mois, un Herzberg

moyen à 106 sur 140 (soit 92,3% de très bons et excellents résultats), un score DASH en

moyenne de 21 sur 100 (soit 86,5% de très bons et excellents résultats). Ces résultats sont

comparables à ceux d’Obert qui retrouvait, au recul, un DASH moyen de 24,4 et un Herzberg

moyen de 115. Cet auteur retrouvait ainsi 91% de bons et excellents résultats selon la

classification de Gartland et Werley.

Ces résultats sont supérieurs à ceux de la littérature qui ne retrouve que 78% à 87% de

bons et excellents résultats selon la classification de Gartland et Werley lorsque les patients

étaient traités par la méthode de Kapandji28,57,58.

Aucune donnée concernant la mobilité du poignet et la force de serrage des patients

n’a pu être retrouvée dans la littérature lors d’un traitement par broches.

2.3 COMPLICATIONS

Le traitement par broches occasionne un taux de complications important allant de 5 à

61% (15% pour notre étude).

La première complication est l’hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive

du nerf radial avec des taux allant de 0 à 15%. La fréquence de cette complication n’est pas

Page 90: Pierre Sylvain Marcheix

90

augmentée par l’adjonction d’une broche styloradiale. Ainsi nous ne retrouvons que 1% de

cette complication et Obert ne retrouve aucun déficit sensitif dans la zone concernée malgré

l’adjonction de cette broche35. Selon Kapandji, les broches doivent être introduites par un

mini-abord en prenant soin d’écarter les éléments nerveux et tendineux61.

La littérature rapporte un taux d’algodystrophie allant de 1 à 15%. La prescription de

vitamine C semble diminuer le risque de survenue de cette pathologie. Ainsi Obert ne

retrouve que 4,5% d’algodystrophie dans son étude où tous les patients avaient bénéficié de ce

traitement alors que Lenoble, sur 96 brochages et sans traitement préventif, retrouvait 15%

d’algodystrophie35,55. Notre étude rapporte un pourcentage encore élevé de cette complication

(11%) mais il est à signaler que 4% des patients traités par BMM avouent ne pas avoir pris

leur traitement régulièrement. De plus, nous préférons ne pas enfouir les broches

d’ostéosynthèses afin de faciliter leur ablation à 6 semaines et de limiter les complications de

type de tendinite et rupture tendineuse. Ainsi à partir de la troisième semaine les patients

voient leurs broches à chaque pansement, ils doivent mobiliser leur poignet avec des broches

qui tirent sur la peau et qui sont donc douloureuses. Tout ceci semble avoir un impact

psychologique important qui augmente le risque d’algodystrophie.

Cependant l’issu des broches à travers la peau n’augmente pas le taux d’infection. 3%

pour notre étude pour une moyenne de 2,8% pour les études enfouissant les

broches28,35,55,56,58,62.

Page 91: Pierre Sylvain Marcheix

91

28,35,54-58,60,62,63 DELATTRE

1994

LECESTRE

1988

BRADY

1999

FRITZ

1999

OBERT

2007

GRAVIER

2006

TRUMBLE

1998

LENOBLE

1995

STROHM

2004

DOWDY

1996

Notre étude

2008

Nombre de patients 28 100 22 110 22 78 35 96 81 17 52

Recul moyen (mois) 7 6-40 11 64 17 1,5 30-45 24 10 10 6

Âge moyen 55 47 57 23 56 55 50 57 65 49 74

Angle DT PO - - - - 11° 4,1° 11° 7° - 6° 8°

Variance ulnaire PO - - - - -0,4 - - -0,8 - 1 1,1

Angle DT au recul - - - - 12° 2,9 - 3° - 7 4°

Variance ulnaire au recul - - - - 0,1 - - 2 - 0 2,2

Gartland et Werley (bons

et excellents résultats). 78% 87% - 91% - 86% - - - -

DASH moyen au recul - - - - 24,4 - - - - - 21,4

Herzberg moyen au recul - - - - 115,2 - - - - - 106,1

Complications 28,5% 5% 13% 28% 18% - - 61% 38% 11,8% 15%

Hypoesthesie nerf radial - 1% - 12% O% - - 15% 15% - 1%

Algodystrophie 7% 1% 4,5% 4% 4,5% - - 15% 3% - 11%

Migrations de broches 11% - - - 9,1% - - - 10% 5,9% -

Infections 7% 1% - 2% 0% - - 6% 4% - 3%

Tendinite et rupture

tendineuse 10,6% - - 2% 0% - - - - 5,9% 0%

Page 92: Pierre Sylvain Marcheix

92

3 COMPARAISON PVA/ LITTÉRATURE

3.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES

Dans notre étude le traitement par plaque permet de récupérer en postopératoire une

antéversion de la glène radiale de 4° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de

0,9 mm. Ces résultats sont identiques à ceux de la littérature33,35,38,64. En effet les plaques

verrouillées nouvelle génération sont dites anatomiques, la courbure distale de la plaque

donne l’antéversion de la glène. Ainsi aucune hyperréduction n’est décrite dans la littérature

lorsque les patients sont traités par plaque verrouillée antérieure. Notre étude rapporte 90% de

réductions postopératoires dites anatomiques avec les plaques verrouillées.

Á trois mois l’antéversion n’est plus que de 1,2° en moyenne avec une variance ulnaire

moyenne de 1,6 mm. Il existe donc une perte de réduction moyenne de l’antéversion de

2,8° et un tassement moyen de 0,7 mm tandis que les études portant sur les plaques

verrouillées actuellement ne rapportent aucune perte de réduction au recul33,35,38.

Cependant notre étude compte 5 patients présentant un déplacement secondaire

précoce de leur ostéosynthèse par défaut de verrouillage des vis épiphysaires dans la plaque.

Nous avions fait le choix de traiter nos patients par une plaque verrouillée à vis épiphysaires

bloquées et multidirectionnelles. Cependant si l’angulation de la vis par rapport à la plaque est

trop importante (> 7°) la vis ne se verrouille alors pas dans la plaque, le déplacement

secondaire du foyer de fracture étant alors inéluctable. L’exclusion de ces patients permet

d’obtenir à 3 mois un DT moyen de 2,2°. La perte de réduction, à proprement parler, n’est

plus que de 1,8° en moyenne. Cette perte de réduction s’explique alors par un mauvais

positionnement des vis épiphysaires qui doivent être situées en sous chondral afin de venir

s’appuyer sur un os de qualité satisfaisante, et en nombre suffisant pour pouvoir soutenir

l’ensemble de la glène radiale (3 à 4 vis verrouillées au minimum). Ces règles du fixateur

interne ainsi respectées, aucune perte de réduction ne doit alors être observée30.

3.2 DONNÉES CLINIQUES

Dans notre étude, le traitement par PVA permet d’obtenir, à 6 mois, un Herzberg

moyen à 117 sur 140 (soit 100% de très bons et excellents résultats), un score DASH en

moyenne de 10 sur 100 (soit 96% de très bons et excellents résultats). On retrouve, dans la

littérature, un score DASH moyen compris entre 8 et 20 pour les patients traités par

PVA35,38,65,66. Cependant la plupart des auteurs ont utilisé le score de Gartland et Werley dans

Page 93: Pierre Sylvain Marcheix

93

leur étude avec un taux de bons et excellents résultats allant de 80 à 100% des cas pour les

études les plus récentes.

La mobilité ainsi que la force de serrage récupérées par les patients au recul sont

mentionnées dans le tableau ci-dessous. Les patients de ces différentes études ne souffrent pas

de raideur en prono-supination. L’arc de flexion-extension est beaucoup plus touché par les

fractures du radius distal opérées par PVA. La littérature met en évidence un déficit moyen de

flexion-extension de 50° après cette chirurgie. Les patients récupèrent en moyenne une force

de serrage de 79% par rapport au côté controlatéral.

31,34,36,38,39,67 FLEXION-EXTENSION PRONO-SUPINATION GRIP

ORBAY

2004

113° 156° 77%

CONSTANTINE

2002

123° 156° 78%

KAMANO

2002

123° 156° -

WRIGHT

2004

127° 158° 75%

ROZENTAL

2006

105° 144° 94%

MUSGRAVE

2005

112° 152° -

Notre étude

2008

103° 159° 70%

Après une ostéosynthèse de radius distal, les patients récupèrent une mobilité définitive de

leur poignet à 6 mois. En effet nos résultats portant sur un recul de 6 mois sont identiques à

ceux de Douglas, Tamara et Obert dont les reculs étaient respectivement de 13, 17 et 21 mois.

Page 94: Pierre Sylvain Marcheix

94

3.3 COMPLICATIONS

Le traitement par PVA occasionne un pourcentage de complication allant de 2 à 25%

des cas, 12% pour notre étude.

La complication la plus fréquente est l’algodystrophie avec un pourcentage allant de 2

à 18% des cas en fonction des études.

Le traitement par PVA n’est responsable que de très peu de tendinites ou de ruptures

tendineuses. La plupart des cas sont liés à des erreurs techniques, vis épiphysaires trop

longues par exemple30. En effet l’abord antérieur des fractures du radius distal permet la mise

en place du matériel d’ostéosynthèse à distance des tendons fléchisseurs qui sont protégés par

le muscle carré pronateur30. De plus il n’existe pas de contact direct entre le matériel de

synthèse est les tendons extenseurs contrairement aux plaques verrouillées postérieures.

Finalement notre étude, comme celle de Tamara, rapporte un pourcentage non

négligeable de perte de réduction (respectivement 10 et 7%). Ces pertes de réduction

s’expliquent par deux mécanismes :

- un mécanisme de tassement de l’os épiphysaire pouvant être minimisé en

positionnant 3 à 4 vis épiphysaires au niveau de l’os sous chondrale afin de soutenir la glène

radiale (image 1).

- un mécanisme de déplacement secondaire du foyer de fracture par défaut de

verrouillage des vis épiphysaires dans la plaque (image 2). Ceci peut être évité en utilisant les

guides mèches de l’ancillaire de pose !

Image 1 :

4 vis épiphysaires sous

chondrales pour soutenir au

mieux la glène radiale.

Page 95: Pierre Sylvain Marcheix

95

Image 2 :

Vis épiphysaires non

verrouillées dans la plaque

source d’un déplacement

secondaire du foyer de fracture.

Page 96: Pierre Sylvain Marcheix

96

30-39 WRIGHT

2004

ORBAY

2004

ORBAY

2002

ROZENTAL

2006

OBERT

2007

PICHON

2006

KAMANO

2005

CONSTANTINE

2002

MUSGRAVE

2005

Notre étude

2008

Nombre de patients 21 23 54 41 20 17 40 20 35 50

Recul moyen (mois) 17 15 12 17 21 11 13 12 13 6

Âge moyen 50 79 54 53 57 57 57 41 - 75

Angle DT PO 10° - - 4° 4° 2° 8° - 1° 4°

Variance ulnaire PO -0,5 - - - -1,5 -0,8 0,6 - - 1

Angle DT au recul 10° 5° 5° 5° 4° 2° 7° 0° 0° 1°

Variance ulnaire au

recul -0,5 0 1 - -1,4 0,1 1,1 - 1,6

Gartland et Werley

(bons et excellents

résultats).

- 57% 100% 95% - 100% 80% - -

DASH moyen au recul 16 8,3 - 14 22,5 13,5 - - - 10,4

Herzberg moyen au

recul - - - - 80,4 - - - - 117,1

Complications 14% 4% 4,5% 22% 25% 23% 5% 15% 31,4% 12%

Algodystrophie 14% 4% - 2% 5% 18% 2,5% - 6% 2%

Infections - - - - - 2,5% - 3% -

Tendinite et rupture

tendineuse - - 4,5% 7% - - - 10% - -

Perte de réduction 7% - 10%

Page 97: Pierre Sylvain Marcheix

97

4 COMPARAISON BMM/PVA

4.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES

La réduction de la bascule sagittale en postopératoire est meilleure avec le BMM. Les

valeurs de cet angle se rapprochent plus de l’anatomie normale avec les broches qu’avec les

PVA.

La réduction dans le plan sagittal est plus aisée avec le BMM. Cependant les valeurs

de l’angle DT sont très variables en postopératoire et le risque d’hyperréduction est très

important lorsque l’on utilise cette technique.

L’utilisation des PVA permet d’obtenir un angle d’antéversion fixe, donné par la

plaque, légèrement inférieur à celui des BMM, mais avec un risque d’hyperréduction nul.

Ainsi nous retrouvons 21% de défauts de réduction lors du traitement par BMM contre 10%

pour les PVA.

Á trois mois cette différence s’effondre dans notre étude. Les patients traités par BMM

perdent 4° d’antéversion de la glène alors que ceux traités par PVA en perdent 2 fois moins15.

Les séries actuelles portant sur le traitement par PVA ne rapportent aucune perte de

réduction au cours du temps.

4.2 CRITÈRES CLINIQUES

Dans notre étude, l’ensemble des scores fonctionnels à 6 mois est meilleur lorsque l’on

traite les patients par PVA. Il existe une différence de 11 points en moyenne entre les deux

traitements pour le score de DASH. Le score de Herzberg moyen est de 117 pour les PVA

contre 106 pour les BMM.

Cette différence s’explique par une récupération plus facile des mobilités articulaires

ainsi que de la force de serrage chez les patients traités par PVA, mais également par un vécu

plus difficile du traitement par BMM.

Les patients traités par BMM se plaignent à 6 mois de cicatrices encore douloureuses,

alors que les patients traités par PVA ont complètement oublié leur matériel d’ostéosynthèse.

Cette différence entre les deux traitements est encore plus flagrante entre 3 et 6 semaines

lorsque l’on sèvre les patients de leur immobilisation. Á 6 semaines, les patients traités par

PVA ont récupéré la quasi-totalité de la mobilité définitive de leur poignet, la prescription de

kinésithérapie n’étant alors quasiment pas nécessaire alors que ceux traités par BMM se

présentent avec un poignet raide. L’issue des broches à travers la peau est douloureuse,

gênante lors de la mobilisation du poignet et psychologiquement difficile à supporter.

Page 98: Pierre Sylvain Marcheix

98

4.3 COMPLICATIONS

L’algodystrophie est la complication la plus fréquente des fractures de l’extrémité

distale du radius. Elle survient préférentiellement, dans notre étude, lorsque les patients sont

traités par BMM.

L’infection du site opératoire est peu fréquente mais survient essentiellement chez les

patients traités par BMM. Seulement deux séries32,34 rapportent des infections suite à un

traitement par PVA avec un taux de 2 à 3% contre 6 séries étudiant le brochage avec des taux

allant de 2 à 7%.

Les tendinites et ruptures tendineuses sont essentiellement retrouvées en cas

d’utilisation de plaques verrouillées postérieures.

5 COMPARAISON TYPE DE FRACTURE/ SCORES FONCTIONNELS

5.1 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE

Dans notre étude, les fractures du radius distal associées à une composante osseuse

ulnaire donnent de moins bons résultats fonctionnels. Selon Obert la fracture de la pointe de la

styloïde ulnaire semble être de meilleur pronostic que la fracture de la base de la styloïde

ulnaire lorsqu’elle est associée à une fracture du radius distal35.

Le complexe triangulaire fibro-cartilagineux (TFCC) s’insère à la base de la styloïde

ulnaire. Une fracture avulsion de la styloïde ulnaire provoque l’apparition d’une instabilité de

l’articulation radio-ulnaire distale, le TFCC étant un des principaux stabilisateurs de cette

articulation.

Pour Kapandji, le pronostic à long terme des fractures du radius distal se joue sur les

désordres de l’articulation radio-ulnaire distale, les fractures de la styloïde ulnaire devant

systématiquement faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale61.

Cependant Pogue souligne qu’une bascule postérieure de plus de 20° de la glène

radiale entraîne nécessairement soit une fracture de la styloïde ulnaire soit une lésion du

ligament triangulaire18.

5.2 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE

Notre série montre que les scores fonctionnels sont plus favorables lorsque la variance

ulnaire est inférieure à 2 mm. La restauration de la longueur du radius après fracture du radius

distal est donc impérative.

Page 99: Pierre Sylvain Marcheix

99

Poque a démontré qu’un raccourcissement radial augmente les pressions sur la fossette

scaphoïdienne et modifie la cinétique de l’articulation radio-ulnaire distale. Ce

raccourcissement provoque des plaintes fonctionnelles plus importantes et une mauvaise

récupération de la force18.

Pour Kopylov le raccourcissement du radius provoque une impaction ulno-carpiennne

source de détérioration du TFCC, de chondromalacie de la tête ulnaire et du lunatum68.

5.3 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE

La comminution métaphysaire circonférentielle ou hémi-circonférentielle semble être

un critère de mauvais pronostic pour les patients victimes d’une fracture du radius distal. En

effet cette comminution provoque une perte de longueur du radius modifiant ainsi la variance

ulnaire. Cette perte de longueur est très difficile à récupérer avec le BMM. Par contre les PVA

permettent une meilleure restitution de cette longueur et ce en l’absence d’utilisation de

substitut osseux36.

5.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE

Nous rapportons des résultats fonctionnels meilleurs lorsque l’antéversion est

comprise entre 0 et 15°.

L’hyporéduction provoque une perte de la flexion du poignet et produit une

incongruence de l’articulation radio-ulnaire distale. Un cal vicieux de plus de 10° en bascule

dorsale est associé à une gêne fonctionnelle dans la vie quotidienne69.

Une bascule dorsale de plus de 20° de la glène radiale provoque une hyperpression

néfaste sur le scaphoïde. Une antéversion de plus de 15° de la glène radiale provoque, elle-

aussi, un déplacement des pressions exercées sur les os du carpe avec l’apparition

d’hyperpressions localisées.

Cette modification de la biomécanique du poignet provoquera l’apparition d’arthrose, de

raideur et de douleur du poignet.

Page 100: Pierre Sylvain Marcheix

100

CONCLUSION

Page 101: Pierre Sylvain Marcheix

101

Le Brochage mixte et multiple, dérivé du brochage de Kapandji, permet d’obtenir

d’excellents résultats tant radiologiques que cliniques dans le traitement des fractures de

l’extrémité distale du radius à bascule postérieure. Ce traitement peu onéreux permet de traiter

la plus grande partie de ces fractures.

Cependant l’apparition des plaques verrouillées antérieures a bousculé la prise en

charge de ces fractures du radius distal. La comminution fracturaire est pontée par ce fixateur

interne, et il n’existe plus de tassement du foyer de fracture possible. Néanmoins le coût de ce

type d’ostéosynthèse est important.

La pose de ce type de plaques étant facilitée par l’utilisation d’un brochage transitoire

du foyer de fracture, nous pouvons proposer l’arbre décisionnel suivant (cas clinique 1 et 2):

Fracture du radius distal à bascule postérieure

Patient de plus de 50ans

M1 ou M2

Patient en bon état général

M4

PVA ou Fixateur externe

Patient à faible demande

fonctionnelle

Traitement orthopédique +/- réduction

Brochage transitoire

per-opératoire

M3

Critères radiologiques per-opératoires non

satisfaisants Critères radiologiques per-opératoires satisfaisants

PVA BMM

BMM

Page 102: Pierre Sylvain Marcheix

102

Cas clinique 1 :

Monsieur M., 60 ans, chute de sa hauteur.

Clinique : impotence fonctionnelle du poignet droit avec une déformation en dos de

fourchette

Radiographie préopératoire : fracture du radius distal, articulaire, à bascule

postérieure. M3E1U1 selon la classification de Laulan.

Traitement chirurgical sous ALR écho-guidée :

Brochage transitoire insuffisant.

Maintien de ce brochage transitoire et pose d’une plaque verrouillée antérieure permettent

d’obtenir une réduction anatomique de cette fracture.

Translation antérieure de la glène

radiale, sans récupération de

l’antéversion normale.

Page 103: Pierre Sylvain Marcheix

103

Cas clinique 2 :

Monsieur D, 56 ans, chute de sa hauteur, il y a 8 jours, dans un état d’ébriété avancé.

Clinique : impotence fonctionnelle du poignet droit, volumineux hématome de l’avant

bras droit, déformation en dos de fourchette.

Radiographie préopératoire : fracture du radius distal, extra-articulaire, à bascule

postérieure. M3E0U2 selon la classification de Laulan.

Traitement chirurgical sous AG :

Brochage transitoire insuffisant par défaut de réduction de la corticale antérieure,

raccourcissement radial persistant avec une variance ulnaire à 3mm.

Page 104: Pierre Sylvain Marcheix

104

Abord antérieur permettant de contrôler la réduction de la corticale antérieure.

Pose d’une plaque verrouillée antérieure permettant de récupérer la longueur du radius et

d’obtenir une réduction anatomique.

Impaction de la corticale

antérieure, pas d’accrochage de

cette corticale.

Variance ulnaire à

-1mm

Réduction de la

corticale

antérieure,

pontage de la

comminution

métaphysaire.

Page 105: Pierre Sylvain Marcheix

105

BIBLIOGRAPHIE

Page 106: Pierre Sylvain Marcheix

106

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Page 110: Pierre Sylvain Marcheix

110

ANNEXES

Page 111: Pierre Sylvain Marcheix

111

Annexe 1 : fiche de révision :

Type d’ostéosynthèse

Nom Prénom

Sexe

Date de naissance/ date de l’accident

Côté dominant/ côté fracturé

Lésions associées

Profession

Accident de travail?

Délai de reprise du travail (en mois)

Opérateur

Type d’anesthésie

Algoneurodystrophie

Prescription de vitamine C dans les suites

Syndrome du canal carpien

Déplacement secondaire

Cal vicieux

Rupture de tendon (s) extenseur (s)

Score quick DASH

Score de HERZBERG

I.R.C (en millimètres)

Bascule sagittale (en degrés)

Pente radiale (en degrés)

Fracture de la base de la styloide cubitale

Fracture du sommet de la styloide cubitale

Classification M.E.C

Durée de l’hospitalisation (en jours) (hospitalisation pour l’ablation de matériel n’est

pas incluse)

Durée de l’acte opératoire (en minutes)

Page 112: Pierre Sylvain Marcheix

112

Annexe 2 : le score de HERZBERG :

Cotation 0 5 10 15 20

Douleur R.U.D sommeil repos

Mvts

simples

Efforts,

climat

Aucune

Douleur radio-carpienne sommeil repos

Mvts

simples

Efforts,

climat aucune

Gêne fonctionnelle

R.U.D

sévère importante minime minime aucune

Gêne fonctionnelle

radio-carpienne

sévère importante minime minime aucune

Supination

Pronation

Extension

Flexion

Arc prono-supination [0 40[ [40 80[ [80 120[ [120 160[ > 160

Arc flexion-extension [50 30[ [30 75[ [75 110[ [110 150[ > 150

Force mesurée (kg)

Force référente

Force serrage vs côté

sain %

[0 25[ [25 50[ [50 75[ [75 100[ > 150

Force référente : côté opposé saint ou valeur Swanson :

Forces moyennes (kg) Swanson 1984 :

Homme femme

Dominant Non

dominant

dominant Non

dominant

47,6 45 24,6 22,4

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113

Annexe 3 : le score quick DASH :

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114

Page 115: Pierre Sylvain Marcheix

115

Page 116: Pierre Sylvain Marcheix

116

Annexe 4 : Classification MEU de LAULAN

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117

M : la comminution corticale métaphysaire est analysée et/ ou l’impaction cortico-spongieuse

en fonction de son étendue :

M0 : trait métaphysaire absent

M1 : trait métaphysaire simple et/ ou non déplacé

M2 : trait métaphysaire déplacé avec comminution et/ ou impaction localisée. Une partie de la

corticale antérieure ou postérieure est comminutive ou impactée mais l’étendue de la zone

comminutive reste inférieure à une hémi-circonférence. Ceci correspond le plus souvent à une

écaille métaphysaire postéro-externe.

M3 : trait métaphysaire déplacé avec comminution et/ ou impaction étendue. La comminution

concerne au moins une hémi-circonférence, le plus souvent toute la corticale postérieure, mais

elle respecte au moins le tiers de l’hémi-circonférence opposée, réalisant une console pour la

réduction.

M4 : trait métaphysaire avec comminution et/ ou impaction circonférencielle. Il n’existe plus

aucune console, ni antérieure, ni postérieure, le déplacement secondaire peut se faire dans

toutes les directions.

E : analyse de la composante épiphysaire de la fracture, c'est-à-dire de la présence de

traits articulaires et leur déplacement. Seule l’articulation radio-carpienne est prise en compte.

E0 : trait articulaire absent

E1 : trait(s) articulaire(s) non déplacé(s)

E2 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s). Il n’existe aucune composante d’enfoncement sous-

chondral. Il s’agit en général des fractures cunéennes externes ou marginales antérieures

simples.

E3 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s) par compression localisée. Il existe un enfoncement

localisé sous-chondral à une partie de la surface articulaire. Cet enfoncement concerne un ou

deux fragments et reste généralement limité à trois. Le reste du massif épiphysaire conserve

une morphologie correcte permettant d’avoir des critères de réduction.

E4 : fragments articulaires déplacés par compression étendue. L’enfoncement sous-chondral

est étendu à la quasi-totalité de la surface articulaire (4 fragments ou plus). Il existe une

désorganisation épiphysaire globale réalisant un éclatement épiphysaire. La petite taille des

fragments ne permet pas d’avoir de critère simple de réduction.

U : analyse du trait ulnaire, en fonction de sa localisation.

U0 : abscence de trait ulnaire.

U1 : fracture de la pointe de la styloïde ulnaire.

Page 118: Pierre Sylvain Marcheix

118

U2 : fracture de la base de la styloïde ulnaire.

U3 : fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire (+/- styloïde).

U4 : fracture ulnaire métaphyso-épiphysaire (+/- styloïde).

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119

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et

je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la

médecine

Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologie

ou de situation sociale.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,

ma langue taira les secrets qui me feront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.

Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mes

confrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai à

perfectionner mon savoir.

Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir de

l’estime des hommes et de mes condisciples, si je viole et que je parjure, puissé-

je avoir un sort contraire.

Page 120: Pierre Sylvain Marcheix

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Résumé

Objectif : Le but de cette étude était de comparer deux types de traitements des fractures du radius distal à bascule postérieure : plaque verrouillée antérieure (PVA) versus brochage mixte et multiple (BMM). Nous avons, pour cela, réalisé une étude prospective et randomisée. Méthodes : 110 patients, de plus de 50 ans, victimes d’une fracture articulaire ou extra-articulaire du radius distal à bascule postérieure ont été inclus dans cette étude. La moyenne d’âge était de 74 ans. Les patients étaient traités par l’une des deux techniques chirurgicales en fonction du résultat de la randomisation informatique. Les patients étaient revus à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois. A chaque consultation les patients étaient évalués par le score de DASH et de HERZBERG, une radiographie du poignet de face et de profil était également réalisée. Résultats : 52 patients ont été traités par BMM et 50 patients par PVA. L’antéversion postopératoire de la glène radiale est significativement meilleure lorsque l’on traite les patients par BMM. Mais nous retrouvons moins de perte de réduction du foyer de fracture avec les PVA. A 6 mois, les scores de DASH et HERZBERG sont significativement meilleurs dans le groupe PVA. Conclusions: Le BMM permet de traiter la plupart des fractures du radius distal à bascule postérieure. Ce traitement donne des résultats cliniques et radiologiques tout à fait satisfaisants. Cependant un défaut de réduction ou de stabilité du BMM peropératoire doit amener le chirurgien à changer de technique opératoire : PVA par exemple. Purpose: The purpose of this study was to compare the outcomes of 2 treatments for unstable dorsal distal radius fractures: open reduction and internal fixation through a volar approach and “mixed pinning” fixation. We performed a prospective randomized trial to compare these two treatment strategies Methods: A total of 110 patients with intra or extra articular distal radial fractures was recruited to do this study. The average age of the patients was 74 years, and all the patients were 50 years old or more. The patients were randomized to fracture fixation with one of the two methods. At 3 weeks, 6 weeks, 3 months and 6 months postoperatively, the patients were assessed with use of the DASH and the HERZBERG scoring systems. Fracture reduction and evolution was evaluated with radiographs taken at every visit. Results: 52 of the fractures were treated with mixed pinning fixation and 50 were treated with volar plate fixation. Postoperative volar tilt is significantly better with mixed pinning fixation. But the loss of reduction is less important with volar plate fixation. At 6 months, the results for the plate fixation group were significantly better than those for the mixed pinning fixation according to the DASH and the HERZBZRG scoring systems. Conclusions: Mixed pinning fixation can treat most of the dorsal distal radius fractures with good clinic and radiologic results. However, if during the surgical operation, we cannot restore the length of the radius because of the comminution, the volar plate fixation can be used.

A randomized prospective study on the treatment of dorsal distal radius fractures: open

reduction and internal fixation with volar plating versus percutaneous fixation.

MOTS-CLES:

Fracture du radius distal, brochage mixte et multiple, plaque verrouillée antérieure,

ostéoporose, étude prospective et randomisée.

UNIVERSITÉ DE LIMOGES – FACULTÉ DE MEDECINE

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