Pityriasis capitis et dermatite séborrhéique du cuir chevelu : rôle du laboratoire dans l’évaluation d’une implication fongique

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUILLET-AOÛT 2013 - N°454 // 41

PATHOLOGIES DU CUIR CHEVELU

article reçu le 5 avril, accepté le 16 avril 2013

© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

SUMMARY

Dandruff and scalp seborrheic dermatitis. Role of the

laboratory in the evaluation of fungal involvement

Dandruff (also called pityriasis capitis) and sebor-rheic dermatitis are the two main clinical situations in which the biologist is expected to confirm a diag-nosis of «yeast infection» from the scalp. The global prevalence of seborrheic dermatitis, more common in the elderly population, would be 2 to 3%, with a male predominance. Dandruff exceeds 50% of the general post-pubertal population and of mean age. Examination of the scalp under ultraviolet (Wood’s lamp) highlights metabolic activity of the fungus, re-vealed by spots of various sizes, fluorescent greenish yellow (color «bronze»), but without fluorescence of the hair itself. Two species, Malassezia globosa and M. restricta, now seem more closely associated with these clinical forms. Biological examination will as-sess the level of involvement and the relative density of the fungus on the scalp. The sampling methods are essential to know and determine the quality of biological examination, which is based on direct examination well conducted.

Scalp disorder – dandruff – pityriasis capitis – seborrheic dermatitis – Malassezia.

RÉSUMÉLe pityriasis capitis gras et la dermatite séborrhéique sont les deux prin-cipaux contextes cliniques au cours desquels le biologiste est appelé à confirmer un diagnostic de « levurose » du cuir chevelu. La prévalence mondiale de la dermatite séborrhéique, plus fréquente dans la popula-tion âgée, serait de 2 à 3 %, avec une prédominance masculine. Celle du pityriasis capitis gras dépasserait 50 % de la population générale post-pubertaire et d’âge moyen. L’examen du cuir chevelu sous rayonnement ultra-violet (lampe de Wood) met en évidence l’activité métabolique du champignon, révélée par des placards de tailles diverses, fluorescents jaune verdâtre (teinte « bronze »), mais sans fluorescence des cheveux eux-mêmes. Deux espèces, Malassezia globosa et M. restricta, semblent aujourd’hui plus étroitement associées à ces formes cliniques. L’examen biologique permettra d’évaluer le niveau d’implication et la densité relative du champignon sur le cuir chevelu. Les modalités de prélèvement sont essentielles à connaître et conditionnent la qualité de l’examen biologique qui est basé sur un examen direct bien conduit.

Cuir chevelu – pellicules – pityriasis capitis – dermatite séborrhéique – Malassezia.

Philippe Rispaila, Nathalie Bourgeoisa, Milène Sassob, Laurence Lachaudb,*

Pityriasis capitis et dermatite séborrhéique du cuir chevelu : rôle du laboratoire dans l’évaluation d’une implication fongique

a Département de parasitologie-mycologieFaculté de médecine de Montpellier-Nîmes (Université Montpellier I) Pôle Biologie - PathologieCentre hospitalier régional universitaire de Montpellier Site Antonin-Balmès/La Colombière39, av. Charles-Flahault 34095 Montpellier cedex 5

b Laboratoire de bactériologie-virologie-parasitologieFaculté de médecine de Montpellier-Nîmes (Université Montpellier I)Centre hospitalier universitaire de Nîmes Hôpital Carémeau Place du Professeur Robert-Debré 30029 Nîmes cedex 9

* [email protected]

1. Introduction

Du fait de la relative rareté de la piedra blanche ou tri-chosporonose nodulaire et du caractère très occasionnel des cryptococcoses cutanées (primaire par inoculation

ou secondaire par dissémination) et des folliculites can-didosiques (tableau I), le contexte au cours duquel le biologiste est le plus fréquemment appelé à confirmer un diagnostic de « levurose » du cuir chevelu est celui du pity-riasis capitis gras et de la dermatite séborrhéique, avec, comme rôle principal, l’évaluation du niveau d’implication et de la densité relative du champignon sur le cuir chevelu lors de ces deux formes cliniques de pityriasis stéatoïde.

2. Les formes cliniques

et les circonstances

du diagnostic biologique

Selon la définition de Brocq, le vocable « pityriasis » (du grec πítupov, son) désigne une affection cutanée papuleuse caractérisée par une desquamation en fines écailles ressem-blant au son de blé. La variété de pityriasis la plus banale

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et la plus fréquente est le pityriasis capitis simplex, ou pity-riasis simple de la tête, desquamation physiologique ou exagérée qui se traduit par la formation de fines pellicules sèches, constituées de simples agglomérats de cornéo-cytes, parfois parakératosiques, de taille variable dans le temps et d’un point à l’autre du stratum corneum dont ils se détachent [1]. À ce stade, il n’existe pas d’érythème sous-jacent.Hormis la folliculite interscapulaire et la dermatose figurée médio-thoracique centrifuge de Brocq, les principales formes cliniques de pityriasis stéatoïde (ou eczéma séborrhéique) sont la dermatite séborrhéique et le pityriasis capitis gras. La dermatite séborrhéique de l’adulte, surtout de sexe masculin et volontiers en surpoids, forme, notamment à la lisière du cuir chevelu et sur le haut du visage, des petites plages rougeâtres ou jaune-orangé, symétriques, peu ou pas prurigineuses, recouvertes de squames grasses. L’évo-lution est chronique, alternant rémissions et poussées. Au niveau du scalp, l’atteinte est souvent discrète, déterminant une desquamation sur fond érythémateux associée à une sécrétion huileuse qui rend le cheveu gris et sale, parfois plus importante, sous forme d’un casque séborrhéique dont les squames grasses, parfois malodorantes, débordent la zone pileuse et dessinent au front une couronne érythémato-squameuse (figure 1). Certaines formes plus sévères s’ex-priment par des éléments croûteux constitués de squames très épaisses, argentées, brillantes et adhérentes, difficiles à détacher du cuir chevelu et des tiges pilaires (fausse teigne amiantacée) (figure 2). La dermatite séborrhéique peut également affecter d’autres zones pourvues de nom-breuses glandes sébacées : sourcils, paupières (blépha-rite séborrhéique), plis rétro-auriculaires, conduits auditifs externes (otite séborrhéique), sillons naso-géniens, … On en rapproche la forme du nourrisson, liée à la présence

d’androgènes d’origine maternelle déterminant l’activité des glandes sébacées, responsable des « croûtes de lait », pouvant adhérer au cuir chevelu [1-5]. Le pityriasis capitis gras est une variété plus ou moins prurigineuse de dermatite séborrhéique, limitée au cuir chevelu, dont les lésions non inflammatoires, papulo-squameuses et grasses, s’expri-ment par de larges squames huileuses, brillantes, plus ou moins adhérentes à la base des cheveux [1, 3-5]. Il peut précéder ou accompagner l’effluvium télogène, également exacerber l’alopécie androgénique. L’aspect négligé que pensent présenter de nombreux patients peut être à l’ori-gine de sérieuses répercussions psychologiques accom-pagnées d’une perte de confiance en soi associée à une image sociale négative [6]. Lors de ces différentes formes cliniques du pityriasis stéatoïde, le stratum corneum est le siège, à des degrés divers, d’hyperkératose et de paraké-ratose avec un faible nombre de desmosomes, associées à la présence de gouttelettes lipidiques intracellulaires et à un

Figure 1 – Dermatite séborrhéique du cuir chevelu

et des sourcils.

Collection du Département de dermatologie, CHU Montpellier.

Figure 2 – Fausse teigne amiantacée.

Collection du Département de dermatologie, CHU Montpellier.

Tableau I – Autres levuroses du cuir chevelu.

Agent Clinique Diagnostic biologique

Piedra blanche

(trichosporonose nodulaire)Trichosporon cutaneum

Nodules gris, mous, irréguliers, alignés le long des cheveux en courts chapelets ; atteinte possible des poils (barbe, moustache…)

Nodule écrasé dans le chloral-lactophénol : cellules polymorphes et courts fragments de mycélium

Folliculite candidosique

(notamment chez l’héroïnomane)Candida albicans

Lésions papuleuses, érythémateuses et douloureuses

Examen direct, cultures



excès de lipides intercellulaires [6]. Des levures allongées, bourgeonnantes, sont inégalement réparties dans le stratum corneum. La réaction inflammatoire dermique est le plus souvent limitée à quelques petits amas de lymphocytes et quelques capillaires dilatés dispersés dans un derme papillaire présentant quelques signes de spongiose et de parakératose focalisée [1, 7, 8].La prévalence mondiale de la dermatite séborrhéique, plus fréquente dans la population âgée, serait de 2 à 3 %, avec une prédominance masculine, classiquement rapprochée du rôle des androgènes dans la stimulation de la sécrétion sébacée. Celle du pityriasis capitis gras, probable forme atténuée non inflammatoire, dépasserait 50 % de la popu-lation générale post-pubertaire et d’âge moyen [1, 3-5]. Ces deux manifestations plus ou moins sévères d’un même tableau clinique, lié à l’augmentation d’activité des glandes sébacées lors de la puberté, perdurent toute la vie adulte avec des périodes d’amélioration et d’exacer-bation [2, 3, 5]. Divers facteurs de déclenchement agi-raient sur un état séborrhéique constitutionnel de base, lui-même conditionné par d’importants facteurs personnels de susceptibilité [1, 2, 5] : précarité socio-économique (sans que, pour autant, n’ait été prouvée la moindre contagio-sité) ; stress, probablement du fait de son influence sur le système hormonal cortico-surrénalien [2] ; écarts diété-tiques, surconsommation d’alcool, de caféine, d’épices, d’excitants, … [2, 9] ; faiblesse de l’ensoleillement, cause d’aggravations saisonnières, notamment en hiver [1, 2, 3] ; fréquence trop importante du coiffage et de l’utilisation de shampoings (en fait, une multitude d’automédications, de cosmétiques inadéquats et de traitements intempestifs prétendument anti-pelliculaires, irritants pour un cuir che-velu prédisposé, ne feraient qu’entretenir et pérenniser le problème) [1, 4] … Par ailleurs, des formes très profuses et rebelles au traitement ont été décrites chez les patients parkinsoniens ou traités par neuroleptiques et chez les per-sonnes infectées par le virus VIH [5]. Toutefois, parmi les divers co-facteurs étio-pathogéniques de ces formes de pity-riasis stéatoïde, l’implication de la flore commensale du cuir chevelu, bactérienne (staphylocoques, propionibactéries, …) et surtout fongique, semble être désormais reconnue comme prépondérante.

3. La levure, « responsable

de la pathologie »

ou « profiteuse opportuniste » ?

Le pityriasis capitis gras, non directement lié à un proces-sus d’origine inflammatoire, constituerait donc en fait la forme la plus bénigne de la dermatite séborrhéique, avec inflammation minimale sub-clinique [1, 10], premier stade pathogénique dans le processus de desquamation « pityriasis gras - dermatite séborrhéique - psoriasis » [1, 4]. L’implica-tion de la glande sébacée dans ce processus est avalisée par la prédominance des lésions dans les zones cutanées où la densité de ces glandes est optimale, par l’apparition de ces dermatoses lors des périodes de leur plus grande activité, nettement influencée par les androgènes [2] et par l’absence de pellicules chez les chauves, dont le cuir chevelu est dépourvu d’appareils pilo-sébacés fonctionnels [1, 10].

En fait, plutôt qu’une augmentation de la sécrétion, il semble-rait exister une altération de la composition du sébum [11]. Il a en effet été démontré que l’aggravation de l’état pelli-culaire était liée à la diminution du céramide 1 et à l’aug-mentation des céramides 6i et 6ii avec, comme corollaires, l’altération de l’effet protecteur et l’abondance de lipides intracellulaires dans le stratum corneum [1, 4, 12].Parmi tous les micro-organismes constitutifs de la biocénose du cuir chevelu humain, ce sont, du fait de leur aptitude naturelle à la lipolyse, les « levures lipophiliques » du genre Malassezia qui furent d’emblée le plus suspectées d’être impliquées dans la pathogénie de ces lésions. Leur asso-ciation à la dermatite séborrhéique remonte à 1873, lorsque Malassez mit en évidence la présence d’éléments fongiques dans les squames au cours de différentes dermatoses. Bien que le genre Pityrosporum Malassez (1874) dans lequel furent naguère classés plusieurs de ces champignons, antidate le nom générique Malassezia Baillon (1889) [13], s’appuyant sur diverses approches morphologiques, ultra-structurales, physiologiques, immunologiques, moléculaires et géno-miques [14-16], l’usage semble désormais pleinement établi de regrouper ces Basidiomycètes dans le genre dédié à Louis-Charles Malassez (1842-1909), concepteur, entre autres, de la fameuse « cellule » bien connue des biologistes (hémocy-tomètre) [16-18]. Différentes approches moléculaires per-mettant une identification spécifique rapide et fiable [19-21], montrèrent, qu’au sein du genre Malassezia, les espèces semblant aujourd’hui le plus étroitement associées à la dermatite séborrhéique et au pityriasis capitis gras sont M. globosa (qui correspondrait à Pityrosporum orbiculare) et M. restricta (qui ressemblerait à P. ovale) [1, 5, 21-23]. Ont également été incriminées M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa et M. slooffiae [22]. Faisant donc partie de la flore cutanée normale, ces levures, du fait de leur dépendance aux acides gras à longues chaînes, sont naturellement loca-lisées préférentiellement dans les zones cutanées les plus riches en sébum : tronc, dos, visage, cuir chevelu, moins fréquemment bras, jambes et organes génitaux externes [3].Une très grande partie de la population humaine est por-teuse de Malassezia sur le cuir chevelu, alors qu’une très faible proportion est atteinte de pityriasis capitis gras ou de dermatite séborrhéique. Cette simple constatation exonère totalement ce « bacille bouteille », cette « spore de Malassez », de la pleine, seule et entière responsabilité de la pathologie, mais est en faveur du passage de la levure, sous l’influence de nombreux facteurs favorisants, du commensalisme au sapro-biontisme en présence d’apport lipidique et d’un substrat permissif, mais sans passage à un véritable état parasitaire, chez seulement quelques individus par ailleurs prédisposés à une importante réponse spécifique individuelle [1, 4]. Si une desquamation peut parfois se produire en l’absence de Malassezia, une desquamation importante est souvent corrélée à une grande abondance de levures. Mais une forte desquamation favorise-t-elle la multiplication du champignon ou, au contraire, les facteurs favorisant cette multiplication, amplifient-ils la desquamation [4] ? En fait, lors des phases de desquamation importante, la densité relative des levures appartenant au genre Malassezia peut doubler, sans que cette abondance ait pu à ce jour être rapportée à l’augmentation de taille des squames colonisées ou rendue responsable de cette desquamation excessive. Ces levures ne sont alors pas


à l’époque des travaux et des divers matériels de la chaire de physique médicale de la Faculté de médecine, les der-matologues montpelliérains Jean Margarot et Paul Devèze entreprirent de caractériser l’aspect des dermatoses en soumettant peau et phanères à un rayonnement de longueur d’onde voisine de 366 nanomètres. La « fluoroscopie » était née … Appliqué en première intention au diagnostic de certaines teignes du cuir chevelu, cet examen para-clinique contribua rapidement à la détection de nombreuses et diverses pathologies cutanéo-phanériennes : désordres du métabolisme des porphyrines, troubles de la pigmentation (vitiligo, sclérose tubéreuse, hypomélanose, melasma, …), infections bactériennes (érythrasma, pseudomonose, acné vulgaire, …) et fongiques, tout particulièrement du pityriasis versicolor. Permettant la mise en évidence non pas des champignons eux-mêmes, mais de certains méta-bolites du tryptophane fluorescents sous un rayonnement ultra-violet de cette longueur d’onde et diffusés par eux, la lampe de Wood est un outil indispensable à tout bio-logiste mycologue appelé à effectuer des prélèvements cutanéo-phanériens.L’examen s’effectue sur un cuir chevelu vierge de toute application récente de shampoings, savons et certains topiques, eux-mêmes fluorescents sous ultra-violets. Idéalement, la lampe de Wood devrait être mise sous ten-sion au moins une minute avant l’examen, celui-ci étant effectué dans l’obscurité la plus totale possible, après un réel délai de bonne accoutumance de l’examinateur à cette obscurité. Lors des formes cliniques du pityriasis stéatoïde concomitantes à une large dissémination de Malassezia, la surface du cuir chevelu, ainsi éclairée dans sa totalité, au besoin en écartant manuellement et successivement toutes les parties de la chevelure, se révèle parsemée de placards de tailles diverses, fluorescents jaune verdâtre (teinte « bronze »), mais sans fluorescence des cheveux eux-mêmes, contrairement, par exemple, à la fluorescence « vert-pré » des cheveux cassés courts lors de certaines teignes microsporiques. Cet aspect typique traduit la présence en abondance du champignon et l’importance de son activité métabolique. L’évaluation de l’étendue des zones fluorescentes permet alors, en révélant les lésions infra-cliniques, d’établir un bilan d’extension de cette activité et de guider le geste de prélèvement en vue de l’examen mycologique proprement dit. Toutefois, l’absence de fluorescence n’infirme en aucun cas le dia-gnostic (levure dont le métabolisme élabore peu de com-posés peptidiques fluorescents, shampoing très récent, patient sous traitement, …).

5. L’examen mycologique

5.1. Les modalités de prélèvement conditionnent la qualité de l’examen biologiqueDe la qualité et de l’efficacité du geste de prélèvement, acte médical à part entière, et de la quantité d’échantillon biologique prélevé dépend le succès des techniques mises en œuvre par la suite. En parallèle, le biologiste praticien doit mettre pleinement à profit l’opportunité du contact humain avec le patient pour recueillir un maximum de

réparties de manière uniforme sur l’étendue du cuir chevelu ni à l’intérieur du stratum corneum [1, 8]. Pour autant, l’amé-lioration clinique est fortement corrélée à une diminution de la charge fongique sur le cuir chevelu, la ré-aggravation à une nouvelle augmentation [24]. De plus, le seul lien fonc-tionnel reconnu entre les divers traitements efficaces (sels de zinc, sels de sélénium, azolés spécifiques, …) est leur activité antifongique [25], et l’éradication des deux levures le plus fréquemment impliquées, M. restricta et M. globosa, provoque une rémission [1]. Il a toutefois été démontré que si l’utilisation d’antifongiques semble généralement béné-fique dans le traitement de la dermatite séborrhéique, tous les patients ne répondent pas efficacement [2]. Par ailleurs, la grande fréquence de la dermatite séborrhéique chez les sidéens, sans que le champignon soit retrouvé en quantité significative, a remis en cause la seule responsabilité de la levure dans la pathogénie de l’affection [26].Lors du pityriasis capitis gras, l’hydrolyse des triglycérides par les lipases des Malassezia est à l’origine de la présence d’acide oléique sur le cuir chevelu. La dermatite séborrhéique résulte pro parte d’une réponse immune non spécifique vis-à-vis de Malassezia, avec élévation des taux des médiateurs de l’inflammation (diverses interleukines, IFN-γ, TNF-α) dans l’épiderme. Serait également incriminée la production de phospholipases par la levure [5]. En fait, même si reste à définir le rôle précis de certaines espèces [3], entre une telle implication des levures que fût proposé de nommer le pro-cessus « pityrosporoses » et, a contrario, leur qualification de « touristes innocents », un consensus semble actuellement établi pour considérer que, si la prolifération du champignon n’est pas le primum movens de la pathologie mais plutôt la conséquence d’un opportunisme de circonstance profi-tant d’un état hyperséborrhéique constitutionnel sur lequel influent divers et nombreux facteurs déclenchants, l’activa-tion de la cascade inflammatoire par les différentes phases du métabolisme de la levure détermine, sur le cuir chevelu, une prolifération excessive et un manque de différenciation des cornéocytes avec, pour conséquence, une fragilisation du stratum corneum [27].En tout état de cause, si très peu d’éléments fongiques sont retrouvés dans les squames dispersées lors du psoriasis sec, non séborrhéique, du cuir chevelu, la plupart des patients atteints de dermatite séborrhéique sont porteurs d’un grand nombre de levures, alors que Malassezia n’est retrouvée dans les squames que de moins de la moitié des porteurs de pity-riasis capitis [28]. Devant toute lésion desquamative du cuir chevelu, l’implication de la levure doit donc être confirmée et sa densité relative évaluée par un examen mycologique bien conduit avant tout traitement antifongique spécifique [4].

4. L’examen du cuir chevelu sous

rayonnement ultra-violet (lampe

de Wood) met en évidence l’activité

métabolique du champignon

Dès juillet 1923, s’inspirant de la mention par Robert Williams Wood, physicien et professeur à la Johns Hopkins University de Baltimore, d’une fluorescence des téguments humains examinés en « lumière paraviolette », et bénéficiant



renseignements par l’observation des lésions cliniques et par un fructueux échange à finalité épidémiologique et pathogénique. Les prélèvements sont bien évidemment effectués avant tout traitement antifongique local ou systé-mique et en respectant les précautions d’usage de stérilité. Doit, à cette fin, être utilisé un matériel chirurgical particu-lier, stérile et en bon état (scalpel mousse, pinces à épiler biseautées, éventuellement curette de Brocq fenêtrée). L’important est de récupérer un maximum de matériel pour effectuer l’examen direct d’un grand nombre de squames et favoriser le succès d’éventuelles cultures. En pratique, les squames sont recueillies au-dessus d’une petite boîte de Petri à l’aide du scalpel mousse et/ou la paire de pinces à épiler biseautées, en insistant tout particulièrement sur les zones éventuellement révélées fluorescentes sous rayonnement ultra-violet. Le prélèvement des cheveux est inutile, voire gênant. La curette peut être utile pour décoller du cuir chevelu les agglomérats plus ou moins croûteux de squames grasses avant un prélèvement en seconde inten-tion sur la superficie de l’épiderme ainsi dégagé. En fin de prélèvement, le passage assez appuyé d’un ou plusieurs écouvillons humidifiés au moyen de quelques gouttes de liquide physiologique stérile, permet de récolter les petites squames restées collées sur le cuir chevelu.

5.2. Un examen direct bien conduit confirme la présence du champignonCet examen direct de l’échantillon biologique est l’étape incontournable de la démarche diagnostique au sein du laboratoire [29] et son résultat doit rester, pour le clinicien, l’argument fondamental du diagnostic positif (présence et densité du champignon), quel que soit le résultat ultérieur, fort aléatoire, des cultures, dans la mesure où elles sont mises en œuvre … Les principales méthodes d’examen direct des squames applicables en routine dans les labo-ratoires polyvalents de biologie médicale passent par des techniques d’éclaircissement de l’échantillon biologique et/ou de coloration des parois fongiques [30].Le lactophénol d’Amann est classiquement utilisé pour l’examen direct des cheveux, poils et duvets (filaments intra-pilaires, spores endo- ou ectothrix), mais éclaircissant insuffisamment la préparation et ne colorant pas les élé-ments fongiques, il manque de sensibilité lorsqu’il s’agit de squames. L’observation précise des structures fongiques et, de surcroît, la mise en évidence d’un pauci-parasitisme, ne peuvent alors être réalisées de manière fiable. De coût modique et de mise en œuvre relativement rapide, les alcalis caustiques, hydroxydes de potassium et de sodium, auraient la propriété, en solution assez concentrée, de dissoudre le ciment intercellulaire sans trop altérer les éléments figurés. L’exposition des squames à ces alcalis provoque la dissociation des kératinocytes, en fait la disso-lution des structures kératinisées par véritable « digestion » de la kératine. C’est l’hydroxyde de potassium qui est la solution la plus universellement employée pour favoriser la mise en évidence d’éléments fongiques dans les squames souvent épaisses, sans pour autant, semble-t-il, modifier leur morphologie. En fait, en pratique quotidienne, du fait d’un contraste fugace et de la dissociation des structures rendant la lecture peu aisée, les techniques utilisant les alcalis caustiques comme éclaircissants manquent de

sensibilité, en particulier lorsque les éléments fongiques sont peu abondants.L’ajout de colorant des structures fongiques au cours ou après l’éclaircissement a pour finalité d’augmenter le contraste entre le substrat tissulaire et le champignon, donc d’accroître la sensibilité de l’examen direct. Le bleu Coton ou bleu C4B ou bleu de Poirrier, de son vrai nom « bleu de méthyle », a la particularité de teinter la callose de la paroi de la plupart des champignons, facilement atteignable dans les préparations microscopiques éla-borées à partir des cultures, mais quasiment impossible à atteindre sans déstructuration préalable des différents types de kératines molles et dures des squames épaisses. La préparation dite « bleu Coton lactophénol » est donc d’une efficacité toute relative au cours de l’examen direct des squames épaisses, surtout en cas de pauci-parasi-tisme. En revanche, à l’origine préconisé pour le diagnos-tic microscopique du pityriasis versicolor, l’ajout d’encre stylographique à la solution éclaircissante d’hydroxyde de potassium, bien que non spécifique de la chitine, permet une meilleure mise en évidence des éléments fongiques ainsi colorés en bleu foncé. Initialement utilisée en bota-nique, la coloration par le noir chlorazole E fût appliquée au cytodiagnostic puis reprise comme technique rapide de coloration pour le diagnostic des affections fongiques. Le noir chlorazole E est doté d’une affinité sélective pour la chitine de la paroi fongique qu’il colore spécifiquement en bleu vert en milieu potassique en laissant apparaître grises les cellules kératinisées et en éliminant au maximum les artefacts, et peut donc s’avérer particulièrement utile pour repérer les éléments fongiques lorsque leur densité dans l’échantillon est faible.Certains fluorochromes de la famille des diamino-stilbènes (blanc de calcofluor, …) ont une très grande affinité pour les β 1-3 et β 1-4 polysaccharides des champignons. Leur fixation sur les glycanes et la chitine des parois fongiques rend celles-ci fluorescentes vert brillant, vert-bleu ou vert-pomme sous rayonnement ultra-violet, et donc plus faci-lement repérables lors de l’examen microscopique. Sous ce même rayonnement, l’affinité de l’acridine orange pour les mucopolysaccharides se traduit par une fluorescence verte ou rouge, celle du rouge Congo pour les ß-D-glu-canes des parois fongiques par une intense fluorescence rouge. Toutefois, ces techniques sont d’un coût élevé et nécessitent la mise à disposition d’un microscope à fluo-rescence avec lampes et filtres appropriés.Du fait de sa grande sensibilité et s’affranchissant des contraintes techniques d’inclusion et de coupe préalables, donc applicable simplement et avec succès dans tous les laboratoires de mycologie médicale et vétérinaire, la technique simplifiée de coloration PAS selon Hotchkiss & MacManus [30] est la technique de référence pour l’examen direct des échantillons cutanéo-phanériens. Les résultats obtenus sont constants et particulièrement fidèles et, dès l’examen au faible grossissement, les éléments fongiques ressortent très nettement, avec un excellent contraste, colorés en rose violacé, les parois brillantes et réfringentes arborant une teinte souvent très vive. Un avantage sup-plémentaire de cette technique, outre la possibilité de conserver indéfiniment les préparations, réside dans le passage dans l’alcool des squames grasses préalablement


bien dilacérées, éliminant ainsi la plus grande partie des gouttelettes lipidiques pouvant gêner la lecture.Les levures, souvent nombreuses mais éparses, se pré-sentent sous forme de blastospores sans capsule et à paroi assez mince, arrondies ou allongées, ovalaires ou ellipsoïdes ou cylindriques, en forme de bouteille (« phialides »). Mesu-rant de 3 à 6 x 2 à 3 μM, elles sont pourvues d’un bourgeon unipolaire sur une base large qui se sépare de la cellule-mère

après formation d’un septum (figures 3 et 4). Elles peuvent rarement donner naissance à un pseudo-mycélium rudimen-taire mais, dans les squames issues du cuir chevelu, elles ne sont pas accompagnées des pseudo-filaments courts et trapus classiquement objectivés lors du pityriasis versicolor. Si quelques spores peuvent être retrouvées dans les bulbes inclus dans les squames prélevées, il n’est jamais retrouvé de colonisation de la tige pilaire [13, 31-33].

5.3. Les cultures sont d’un intérêt limité en pratique couranteLa diversité des micro-organismes présents sur le cuir chevelu rend nécessaire l’adjonction d’antibiotiques antibactériens dans les milieux d’isolement, en évitant toutefois la cyclo-heximide. Pour la plupart lipo-dépendantes, les levures du genre Malassezia ne se développent pas sur gélose glucosée de Sabouraud sans adjonction de lipides. L’isolement sur la gélose peptonée au tauroglycocholate de sodium de Martin-Scott [34] est assez difficile. Le milieu de Dixon (extrait gélosé de malt, ox bile, tween 40, glycérol mono-oléate), souvent appelé par erreur milieu de Van Abbé car vulgarisé par ce der-nier [35], est, de l’avis général, de loin supérieur au précédent et convient pour l’isolement et la culture à 37°C. Le milieu de Caprilli [36] inclut un extrait de levure et de l’huile d’olive. En pratique, les cultures sont rarement réalisées. Cependant si pour des raisons épidémiologiques ou cliniques elles doivent être pratiquées, le milieu le plus simple, et le plus accessible car standardisé, est le milieu glucosé de Sabouraud avec chloramphénicol, coulé en boîte de Petri et recouvert d’une mince couche d’huile d’olive après ensemencement. La température optimale de croissance de la levure est proche de 34° C. Apparaissant en trois à huit jours, les colonies sont d’abords rondes, puis confluentes. De couleur homogène, blanche, crème à jaunâtre, puis café au lait à chamois tant en surface qu’au revers, elles sont rapidement surélevées en dôme. Leur surface est crémeuse à cireuse, plutôt sèche ou mate, friable, le plus souvent lisse (forme « smooth »), parfois plissée, légèrement rugueuse (forme « rough ») (figure 5). Ces cultures sont d’un entretien très difficile.La culture est constituée uniquement de blastoconidies bourgeonnantes, sans capsule et à paroi épaisse, restant isolées ou par paires. Les cellules sont habituellement légè-rement ovoïdes à ellipsoïdes (1,5 à 4,5 x 2 à 6,5 μM), allon-gées, ovales, en bouteille (« bacilles en bouteille de Unna »), parfois en majorité sphériques (2,5 à 4,5 μM), occasionnel-lement accompagnées de quelques éléments volumineux (8 à 10 μM). Contenant des inclusions huileuses, elles sont pourvues d’un bourgeon polaire qui se sépare de la cellule-mère après formation d’un septum (fission). Il n’y a ni eu- ni pseudo-mycélium [17, 31-33]. La lipophilie des levures du genre Malassezia (à l’exception de M. pachydermatidis) rend pratiquement irréalisables les tests classiques de fermentation et d’assimilation. Pour pallier ces difficultés, ont été proposés un système d’identification des principales espèces basé sur des tests de diffusion en milieu de Sabouraud dextrose agar additionné de détergents non ioniques à divers gradients de concentration (tween 20, 40, 60 et 80) [38], l’utilisation de crémophor EL (huile de castor) [39] et un kit d’identification de neuf espèces de Malassezia basé sur la production de précipités sur milieu de Chromagar Malassezia additionné de Tween 40 [40]. Ces techniques sont cependant peu utilisées

Figure 3 – Malassezia sp. dans les squames

du cuir chevelu.

Coloration PAS selon Hotchkiss & MacManus (obj x 50).

Figure 4 – Malassezia sp. dans les squames

du cuir chevelu.

Coloration PAS selon Hotchkiss & MacManus (obj x 100).

Figure 5 – Malassezia sp. en culture.

Aspect macroscopique, sur milieu de Sabouraud

additionné d’huile..

Collection du Laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU Nancy), CD Rom 4 ANOFEL [37].



en pratique en dehors de quelques laboratoires de références. Le typage moléculaire permet à l’heure actuelle l’identifica-tion des sous-types Malassezia globosa et M. restricta [5].

6. Conclusion

Une fois ainsi prouvée la présence en nombre de Malassezia dans les strates épidermiques superficielles du cuir chevelu, que la levure soit in fine considérée comme cause ou consé-quence, il convient de rompre le cercle vicieux hypersébor-rhée - prolifération du champignon - réponse immune non spécifique en incluant un traitement antifongique adapté dans le panel thérapeutique proposé au patient. Aux mesures

hygiéno-diététiques visant à une éradication optimale des facteurs favorisants et déclenchants et à la prescription des diverses thérapeutiques régulatrices de la kératinisation et de la desquamation (sulfure de sélénium, propylène glycol, soufre, goudrons de type coaltar, …), de l’inflammation (corticostéroïdes lors des phases aiguës d’aggravation) ou à potentiel simultanément antimicrobien et anti-inflammatoire (pyrithionate de zinc), est alors associée celle de topiques antifongiques, imidazolés (le kétoconazole étant classique-ment le plus utilisé), hydroxypyridones, allylamines, … [1-3].

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de

conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références[1] Ranganathan S, Mukhopadhyay T. Dandruff: the most commercially exploited skin disease. Indian J Dermatol 2010;55:130-4.[2] Moreno-Giménez JC. 12.1 - Dermatoses du cuir chevelu, 477-495, in: Camacho F, Montagna W. Trichologie. Maladies du follicule pilosébacé, Grupo Aula Médica, Madrid, 1997:767p.[3] Gupta AK, Batra R, Bluhm R, et al. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol 2004;51:785-98.[4] Manuel F, Ranganathan S. A new postulate on two stages of dandruff: a clinical perspective. Int J Trichol 2011;3:3-6.[5] Gaitanis G, Magiatis P, Hantschke M, et al. The Malassezia genus in skin and systemic diseases. Clin Microbiol Rev 2012;25:106-41.[6] Warner RR, Schwartz JR, Boissy Y, et al. Dandruff has an altered stra-tum corneum ultrastructure that is improved with zinc pyrithione shampoo. J Am Acad Dermatol 2001;45:897-903.[7] Piérard-Franchimont C, Hermanns JF, Degreef H, et al. From axioms to new insights into dandruff. Dermatology 2000;200:93-8.[8] Piérard-Franchimont C, Xhauflaire-Uhoda E, Piérard GE. Revisiting Dandruff. Int J Cosmet Sci 2006;28:311-8.[9] Passi S, Morrone A, De Luca C, et al. Blood levels of vitamin E, pol-yunsaturated fatty acids of phospholipids, lipoperoxides and glutathione peroxidase in patients affected with seborrheic dermatitis. J Dermatol Sci 1991;2:171-8.[10] Piérard-Franchimont C, Piérard GE, Kligman A. Seasonal modulation of sebum excretion. Dermatologica 1990;181:21-2.[11] Piérard-Franchimont C, Piérard GE. Approche physiopathologique de la séborrhée du cuir chevelu. Ann Dermatol Venereol 1988;115:451-3.[12] Harding CR, Moore AE, Rogers JS, et al. Dandruff: a condition charac-terized by decreased levels of intercellular lipids in scalp stratum corneum and impaired barrier function. Arch Dermatol Res 2002;294:221-30.[13] Emmons CW, Bindford CH, Utz JP. Medical mycology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1963:380p & 1970:508p.[14] Guého E, Meyer SA. A reevaluation of the genus Malassezia by means of genome comparison. Antonie van Leeuwenhoek 1989;55:245-51.[15] Ingham E, Cunningham AC. Malassezia furfur. J Med Veter Mycol 1993;31:265-88.[16] Guého E, Midgley G, Guillot J. The genus Malassezia with description of four new species, Antonie van Leeuwenhoek 1996;69:337-55.[17] Ahearn DG, Simmons RB. 100. Malassezia Baillon, 782-784, in: Kurtzman CP, Fell JW. The yeasts, a taxonomic study. Elsevier, Amsterdam, 2000:1055p.[18] Guillot J, Hadina S, Guého E. The genus Malassezia: old facts and new concepts. Parassitologia 2008;50:77-9.[19] Gupta AK, Kohli Y, Summerbell RC. Molecular differentiation of seven Malassezia species. J Clin Microbiol 2000;38:1869-75.[20] Theelen B, Silvestri M, Guého E, et al. Identification and typing of Malassezia yeasts using amplified fragment length polymorphism (AFLP), random amplified polymorphic DNA (RAPD) and denaturing gradient gel electrophoresis (DGGE). FEMS Yeast Res 2001;1:79-86.[21] Gemmer CM, De Angelis YM, Theelen B, et al. Fast, noninvasive meth-od for molecular detection and differentiation of Malassezia yeast species

on human skin and application of the method to dandruff microbiology. J Clin Microbiol 2002;40:3350-7.[22] Nakabayashi A, Sei Y, Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients with seborrhoeic dermatitis, atopic dermatitis, pityri-asis versicolor and normal subjects. Med Mycol 2000;38:337-41.[23] Gupta AK, Kohli Y, Summerbell RC, et al. Quantitative culture of Malassezia species from different body sites of individuals with or with-out dermatoses. Med Mycol 2001;39:243-51.[24] Heng MC, Henderson CL, Barker DC, et al. Correlation of Pityrosporum ovale density with clinical severity of seborrheic dermatitis as assessed by a simplified technique. J Am Acad Dermatol 1990;23:82-6.[25] Shuster S. The aetiology of dandruff and the mode of action of thera-peutic agents. Br J Dermatol 1984;111:235-42.[26] Wikler JR, Nieboer C, Willemze R. Quantitative skin cultures of Pityrosporum yeasts in patients seropositive for the human immu-nodeficiency virus with and without seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992;27:37-9.[27] Schwartz JR, Messenger AG, Tosti A, et al. A comprehensive patho-physiology of dandruff and seborrheic dermatitis - towards a more precise definition of scalp health. Acta Derm Venereol 2013;93:131-7.[28] Conti Diaz IA, Civila E, Veiga R. The importance of microscopic examination in the management of desquamative diseases of the scalp. Mycopathologia 2002;153:71-5.[29] Chabasse D, Contet-Audonneau N. Examen direct et place de l’histo-logie en mycologie. Rev Fr Lab 2003;357:49-54.[30] Rispail P, Bourgeois N, Lachaud L. Diagnostic biologique des ony-chomycoses : prééminence de l’examen direct. Intérêt d’une tech-nique simplifiée de coloration PAS selon Hotchkiss et MacManus. Rev Fr Lab 2011;432:51-60.[31] Coudert J. Guide pratique de mycologie médicale. Masson, Paris, 1955:364p.[32] Euzéby J. Cours de mycologie médicale comparée, les mycoses des animaux et leurs relations avec les mycoses de l’Homme. Vigot, Paris, 1969:330p.[33] Vanbreuseghem R, de Vroey C, Takashio M. Guide pratique de myco-logie médicale et vétérinaire. Masson, Paris, 1978:264p.[34] Martin-Scott I. The Pityrosporum ovale. Br J Dermatol 1952;64:257-73.[35] Van Abbé NJ. The investigation of dandruff. J Soc Cosmet Chemist 1964;15:609-30.[36] Caprilli F, Mercantini R, Nazzaro Porro M, et al. Contributo allo studio del genere Pityrosporum. Boll Inst S Gallicano 1971;91-116.[37] Association française des enseignants et praticiens hospitaliers titu-laires de parasitologie et mycologie médicales. CD Rom ANOFEL 4, Silk Informatique, Angers, 2010.[38] Guillot J, Guehot E, Lesourd M, et al. Identification of Malassezia spe-cies, a practical approach. Med Mycol 1996:6:103-10.[39] Mayser P, Haze P, Papavassilis C, et al. Differentiation of Malassezia species: Selectivity of cremophor EL, castor oil and ricinoleic acid for M. furfur. Br J Dermatol 1997:137: 208-13. [40] Kaneko T, Makimura K, Sugita T, et al. Tween 40 based precipitate pro-duction observed on modified chromogenic agar and development of bio-logical identification Kit for Malassezia species. Med Mycol 2006; 44:227-31.

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Pityriasis capitis et dermatite séborrhéique du cuir chevelu : rôle du laboratoire dans l’évaluation d’une implication fongique