Place de la Dialyse Péritonéale dans le traitement de l’insuffisance rénale chronique

Rôle et importance de l’information du patient atte int d’insuffisance rénale chronique

Pr Jean Philippe RyckelynckService de Néphrologie - Dialyse - Transplantation ré nale

CHU Clemenceau - Caen

ARS Pays de Loire - Angers 4 mai 2011

DPCA

DPA

www.rdplf.org et www.renaloo.fr

PREVALENCE : 7,2%

Incidence : 11,4% - Prévalence : 7,2%

Prévalence : 92,8%

Hémodialyse

REIN 2008

Informer

● Selon le dictionnaire encyclopédique Quillet, Larou sse et Petit Robert

● Avertir, Instruire, mettre au courant

● Enseigner

● Transmettre des connaissances

Nécessité d’informer (I)

Nécessité d’informer (II)

● Cadre officiel de la loi 2002

● Exigence d’un consentement éclairé

● La loi du 4 mars 2002 relative aux droits et à la qualité du système de santé des malades devrait permettre une meilleure orientation vers l’autonomie dont il est prouvé qu’elle offre une mei lleure qualité de vie et même de soins

● Cependant, cette information est-elle vraiment donnée aux pati ents et suffisamment en amont du traitement pour leur donne r la possibilité d’un véritable choix dans l’orientation de leur traiteme nt ?

Quelle est, selon vous, la meilleure modalité de dia lyse en première intention chez les patients planifiés?

Pourcentage de professionnels ayant répondu DPCA ou DPA

56%

OpinionQuelle est la meilleure modalité de dialyse à long te rme ?

56%

Opinion versus RéalitéQuelle est la meilleure modalité de dialyse à long te rme ?

REIN 2008

Evolution de l’incidence au CHU de Caen

Total

Dialyse Péritonéale

Autodialyse

Hémodialyse en centre

64

21 (33%)

22 (34%)

21 (33%)

2003

66

26 (39%)

19 (29%)

21 (32%)

2005

55

30 (55%)

9 (16%)

16 (29%)

2006

60

26 (43%)

10 (17%)

24 (40%)

2008

Information pré-dialyse

Nécessité d’informer (III)● L’information joue un rôle primordial dans l’interaction thérapeutique

● Elle doit se faire au moment opportun

● En l’informant, le médecin va reconnaître le malade comme apte à faire face à cette maladie. Elle le rend acteur dans la prise en charge

● Élément de la relation de confiance entre les soignants et le patient

● C’est seulement dans ce contexte qu’on peut limiter les effets traumatiques de l’information et en obtenir, au con traire des effets mobilisateurs

● Permet d’ accompagner le patient dans le choix du traitement selon sa situation personnelle et son mode de vie.

● Tous les professionnels doivent être concernés par cette information

Les Décrets du 23 septembre 2002● La reconnaissance des différentes modalités de trai tement par dialyse

● La dialyse médicalisée

● Les 2 modalités d’autodialyse

● La Dialyse Péritonéale

● Les unités saisonnières de dialyse

● L’obligation d’offrir aux patients des modalités de dialyse hors centre

● L’individualisation des postes de repli et de lits d’hospitalisation

● Le retrait des générateurs de la liste des équipeme nts lourds

Rôle du néphrologue

● Le néphrologue

● Détermine le moment adéquat pour l’information

● A partir de données cliniques et pas seulement biol ogiques● En tenant compte d’autres éléments importants : le déni, l’âge

auquel on apprend cette maladie

● Participe au choix de la modalité de dialyse en ten ant compte des éventuelles contre-indications médicales

● Collabore étroitement avec les différents acteurs

● Invitation à la réunion d’information sur la dialyse et la greffe

Information pré-dialyse

• Le néphrologue annonce au patient la nécessité d’une consultation infirmière et l’objectif attendu de ce partenariat . Remise d’un livret d’information

• Il précise que la décision finale du choix de la te chnique sera prise àtrois (patient/médecin/IDE) et aussi en fonction de s possibilités de réalisation des techniques sur le plan médical

• Les questions portent sur le mode de vie, l’activit é professionnelle et sociale, le type d’habitation, les loisirs, l’entou rage familial etc…C’est le diagnostic éducatif première étape de l’éducation thérapeutique

CHU Caen

LA CONSULTATION INFIRMIEREET

L’INFORMATION PRE-DIALYSE

Equipe des consultations externes de Néphrologie et de l’unitéd’entraînement à l’Hémodialyse du CHU de Caen

QUI ?

● Les infirmières du secteur des consultations extern es et d’hospitalisation de jour de l’unité de Néphrologie pour la Dialyse Péritonéale

● Les infirmières de l’unité d’Hémodialyse pour cette modalité de traitement

● Le patient a, le cas échéant, un premier entretien avec la coordinatrice de transplantation

Où ?

● Chaque équipe consulte de façon individuelle les futurs patients dialysés dans les lieux respectifs de chaque unité

QUAND ET POUR QUI ?

● L’entretien se fait après la consultation du néphrologue

● Le futur dialysé est en général accompagné par une personne de son entourage (enfant, conjoint ..)

COMMENT ?

● La fiche « navette » remplie par le Néphrologue (contient les principaux renseignements médicaux). Cette fiche circule entre les unités de Néphrologie et d’Hémodialyse pour préparer l’entretien avec la personne soignée

● La fiche « patient » complétée par l’infirmière qui donne les informations sur la méthode de dialyse pu is staff ETP réunissant néphrologue référent, IDE, cad re de santé, diététicienne, assistance sociale

Contenu de l’entretien: Hémodialyse

• Pratique en centre, autodialyse, UDM, à domicile

• Formation théorique

• Séances : 3 fois par semaine, horaires ….

• Abord vasculaire et surveillance de la fistule arté rio-veineuse ou cathéter permanent

• Diététique

• Vacances programmées à proximité d’un centre d’hémodialyse

Contenu de l’entretien: Dialyse Péritonéale

● Pour l’amélioration de la qualité de vie :• Maintien au domicile• Autonomie : indemnité

tierce personne ou avec infirmier libéral.

• Autonomie pour les vacances

● Pour l’environnement du patient :• Évaluation des lieux avec

la personne• Stockage du matériel et

présentation de l’ANIDER

● Formation théorique et pratique :

● Traitement expliqué● Physiologique● Quotidien-diurne-

nocturne● Diététique

● Abord péritonéal avec cathéter extériorisé

● Conservation de la fonction rénale résiduelle

● Education abordée● Suivi toutes les 4 à 6

semaines par un néphrologue et les infirmiers

Supports d’information communs aux deux méthodes

• Livret d’information pré-dialyse

• Coordonnées des infirmier(e)s référent(e)s de l’information

IMPACT DE LA CONSULTATIONPRE-DIALYSE

� Le diagnostic éducatif et la consultation pré-dialy se permetà l’équipe

● De mieux connaître la personne soignée● De faire un état des lieux avec la personne● D’évaluer ses besoins● De l’informer sur les deux méthodes de dialyse

� La consultation pré-dialyse permet au futur dialysé

● De choisir la méthode en fonction de ses attentes e t des informations données par le médecin.

PARCOURS DU PATIENT

Suivi par le néphrologue référent

Fiche navette

Diagnostic éducatif

Ateliers

Présentation des différentes méthodes de dialyse

Equipe des consultations externes de Néphrologie et de l’unité d’entraînement àl’Autodialyse du CHU de Caen

Educa

tion t

hér

apeu

tique

Facteurs influençant la sélectionde la modalité de dialyse: l’information

Wuerth DB et al, Perit Dial Int 2002;22:184-190

Choix non donné

Choix donné 820

120

Patients HD

n=20

Patients DP

n=20

Facteurs influençant le choix des patients

22Entendu d’autres personnes

01Internet

27Un autre patient en dialyse

10Amis

42Autres professionnels

313Information écrite

45Autres membres de la famille

210Épouse/compagne

1716Médecin

616Information pré-dialyse reçue au moins 3 mois avant la mise en dialyse

Patients HD (n=20)

Patients DP(n=20)

Facteurs influençant le choix

Wuerth DB et al, Perit Dial Int 2002;22:184-190

1347 patients

864 (64%) choisissent 483 CI à DP ou HD (36%)

416 en DP (48%) 448 en HD (52%) 386 contre indications à la DP

97contre indicationsà l’ HD

Jager et al, Am J Kidney Dis 2004;43:891-899

513 en DP (38%) 834 en HD (62%)

Répartition des modalités de dialyseNecosad Study Group

Répartition des modalités de dialyseExpérience Rouennaise

86 patients

54 proposés en DP (63%) 32 en HD (37%)

38 en DP (70%)14 refus pour raisons personnelles2 pb logistiques (30%)

19 contre indications absolues à la DP

13 contre indications relatives à la DP

48 en HD (56%)38 en DP (44%)

F Le Roy, CHU Rouen

50%45%

54% 55%46% 50% 48%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1 2 3 4 5 6 7

Les patients informés choisissent la DP autant que l’HD

N=74 N= 11 000

% Patients pré-IRCT choisissant la DP

N= 112 N = 113 N = 110 N = 900 pts hors centre

1. Prichard SS, Perit Dial Int 1996;16(1):69-72 4. Michel C., AFIDTN, 2000

2. Schreiber M. Nephr. News & Issues 2000;44 et 46 5 . Chambéry (Données 1999 non publiées)

3. Stephenson J. Dialysis & Transplantation 1993; S ept 566-70 6. Kessler M. Néphrologie,2000;21(2):45 -46

7. Jager et al Am j Kidney Dis 2004;43 (5):891-899

N = 864

Choix de la modalité pour les patients informés37

15

22

0

5

10

15

20

25

30

35

40

PD SC HD HD

● 74 patients Canadiens (excluant les diabétiques)

● 70% ont choisi une forme de dialyse autonome

● Parmi les 22 (30%) ayant choisi l’HD en centre,

● 7 avaient déjà été en HD ● 11 n’avaient pas eu l’éducation ● 4 pour des raisons de mode de

vie

Pritchard S et al, Perit Dial Int 1996; 16:69-72

SC = self care

Information pré-dialyse et choix

des méthodes sur 5 ans

0

20

40

60

80

100

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pou

rcen

tage

de

pati

ents

HDDPInfo

CH Saint-Brieuc, RDPLF avril 2011

44% des patients informés choisissent la DP

Pourquoi y a-t-il plus d’information pré-dialyse ?

• Restructuration de l’équipe infirmière chargée de réaliser ces informations

• Reconnaissance par l’institution avec la formation du personnel (programme EDUSanté)

• Sensibilisation de l’équipe médicale à l’intérêt de ces informations

• Des patients de plus en plus informés et demandeurs de renseignements

Laurent E, Jego F, Moraux M, Bougeard D, Le Cacheux Ph, et toute l’équipe d’éducation à la dialyse du CH Saint-Brieuc

Dialyse péritonéale chez les patients entrant en dialyse de façon non planifiée

� Définition� Absence de fistule ou de cathéter de dialyse péritonéale

� Méthodes� Patients incidents en dialyse du 01/01/04 au 31/12/06� Suivi prospectif jusqu’au 31/12/2007

� Patients étudiés� 171 patients incidents

� 60/171 [35%] non planifiés� 40/60 [66%] avec un suivi néphrologique < 3 mois

Lobbedez T et al, Nephrol Dial Transplant 2008, 23 : 3290-3294

Choix définitif de la modalité de dialyse

� Choix de l’hémodialyse (n = 26)

� Contre-indication de la DP: n = 19[chirurgicale: 9, sociale: 6, malnutrition: 3, médi cale: 1]

� Choix du patient: n = 7

� Choix de la dialyse péritonéale (n = 34 soit 57%)

Lobbedez T et al, Nephrol Dial Transplant 2008, 23 : 3290-3294

La Dialyse Péritonéale avant Transplantation rénale

71% 67%

21% 23%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

RRT Before Predominant*RRT

Dialysis modality before transplantation in the US[n=92844 kidney or kidney pancreas recipient-USRDS]

Goldfarb-Rumyantzev AS et al, Am J Kid Dis 2005; 46: 5 37-549

PD PD

* Modality used for greater than 50% of the duration of ES RD

La Dialyse Péritonéale est sous-utilisée avant Transplantation rénale

5190

647 583

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

HD PD Pre-emptive

Modalités de dialyse avant transplantation cadavéri que en France[6420 registrations on waiting list for a first cadave ric transplantation

during 1997-2000 period]

Chalem Y, Ryckelynck JP et al, Kidney Int 2005; 67 : 244 8-2453

10%9%

19%

Dialyse Péritonéale et Transplantation rénale

16 (22%)

15 (27%)

15 (30%)

74

56

50

2008

2009

2010

260 (26%)

9941/11/86 -31/12/10

DPTotal

Basse Normandie (CHU Caen)

Prévalence de la DP en 2009

Ryckelynck JPh

Information du médecin spécialiste ou généraliste

● Les modalités de traitement de l’IRC avancée (dialy se et transplantation rénale) ne sont que peu ou pas abordées au cours des 2ème et 3ème cycles des études médicales

● Convaincre les généralistes et les spécialistes que la Dialyse Péritonéale doit être évoquée au même titre que l’Hémodialyse et que les résultats sont similai res

● Augmenter le temps d’enseignement de la Dialyse Péritonéale au cours du DES de Néphrologie (DUTER de Strasbourg, Formation du CUEN …..) et

Diplôme Inter-Universitaire de Dialyse Péritonéale

● Dépôt du dossier à l’UFR de Médecine de Caen le 10 mars 2010

● Elaboration du projet [Pr JPh Ryckelynck (Caen), M Fischbach (Strasbourg), Ph Rieu (Reims) F Vrtovsnik (Paris VII)]

● Début : novembre 2010 - juin 2011

● Programme du DIU (98h)● e-learning : 64h● Enseignement dirigé : 12h● Formation pratique : 8h● Stage en immersion : 14h

Prévalence (n = 186) et incidence (n = 58 patients) en 2010 au CHU de Caen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Prˇvalence Incidence

HD centreAutodialyseUDMDPADPCAHD domicile

Patients 68 47 15 30 24 2 14 9 6 14 14 1

37% 25%

16% 13%24% 16% 10% 24% 24% 2%

DP : 29%

DP : 48%

9% 1%

Hors centre : 63% Hors centre : 76%

La Dialyse Péritonéale :Quelle place dans 10 ans ?

Pr Jean Philippe RyckelynckService de Néphrologie - Dialyse - Transplantation ré nale

CHU Clemenceau - CAEN

JOURNÉE MONDIALE DU REIN ET CINQUANTENAIRE DE LA SOC IETE DE NEPHROLOGIEPARIS 11 MARS 2010

La Dialyse Péritonéale en 2020

50?3015Transplantation

155

35?

1515

520

D à domicileD péritonéaleHémodialyse

30(centre,

autoD, UDM)

?4060HD centre

2020PrévalenceIncidence

1985 (%)1980 (%) 2020 (%)