Place de la radiologie conventionnelle à l’ ère des

nouvelles technologies

Imagerie de l’enfant

Dr N.MEJEAN, Radiologie Hôpital d’EnfantsChalôn 27-01-11

Radiologie conventionnelle

Exploration des structures anatomiques par une image fournie par un faisceau de rayons X

- la radiologie standard- les examens avec « produit de contraste »

Approche particulière chez l’enfant

Place de la radiologie conventionnelle à l’ère des

nouvelles technologies

Place de la radiologie conventionnelle à l’ère des

nouvelles technologiesPourquoi?

1- question de l’apport diagnostique

1- question de l’apport diagnostique

2- dangers des rayons X

Radioprotection = obligation légale

• HAS : « un examen d’imagerie, quel qu’il soit, n’est indiqué qu’après un bilan clinique permettant une prise de décision argumentée »

• Directive Euratom 97/43 décret du 24 mars 2003

• Radiosensibilité plus grande des enfants

– Justification des actes:• Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

http://www.sfrnet.org• Décret du 24 mars 2003: « toute demande d’acte exposant

aux rayonnements ionisants ne peut se faire sans un échange préalable d’informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l’acte. Le radiologue est in fine celui qui décide ou non de la justification de l’acte et de sa réalisation »

– Optimisation de leur réalisation: principe ALARA

• Expression de la dose délivrée (décret du 24 mars 2003)

Réglementation française, contrôle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, Archives de Pédiatrie 13 (2006), 787-797

2 principes fondamentaux

Réglementation française, contrôle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, archives de pédiatrie 2006

Tableau: niveaux de référence de la dose à l’entrée du patient (De) en radiopédiatrie

Examen Âge (ans) DE en mGy pour une exposition

Thorax (postéroantérieur) 0-1 0,08

Thorax (postéroantérieur) 5 0,1

Thorax (latéral) 5 0,2

Crâne (PA ou AP) 5 1,5

Crâne (latéral) 5 1

Pelvis (antéropostérieur) 0-1 0,2

Pelvis (antéropostérieur) 5 0,9

ASP (PA ou AP) 5 1Recommandations européennes, Commission européenne, Luxembourg 1996

Quels risques dans la réalité?

Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Risque génétique? Controversé ++

D’après B.Wall, Rad Prot Dosim, 2004: 109(4); 409-419

Quels risques dans la réalité?

Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++

Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel

Quels risques dans la réalité?

Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++

Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel

L’examen est-il nécessaire?Existe-t’ il une imagerie alternative non irradiante?

• Précautions élémentaires:

– Principe de justification des examens

– Tenter de substituer au maximum par des techniques non irradiante

– Optimisation des doses

– Limitations des clichés inutiles

– Refus du comparatif systématique

Nouveauté: numérisation

• Points négatifs– Résolution spatiale moins bonne– Coûts supérieurs

• 4 bonnes raisons– Post traitement de l’image– Transfert de l’image (réseau)– Stockage – Diminution de l’irradiation

I- Ce qui existe déjà…

LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES

Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale http://www.sfrnet.org

HAS : révision des indications des radiographies conventionnelles, publication du 11 mars 2008

3 fiches du bon usage des technologies médicales:

principales « non-indications » des RP et ASP chez l’enfant

radio standard du bassin chez l’enfant

radiographies du crâne, de la face, des sinus

http://www.has-sante.fr

RADIOGRAPHIE DU THORAX

RP

• pneumologie, cardiologie

• Non indiquée:

– Infections des voies aériennes hautes

– Bilans préopératoires

– Bilans systématiques d’entrée aux urgences, en réanimation (patient stable, non ventilé)

RP uniquement de face en 1ere intention

ASP

Rapport HAS, janvier 2009

RADIOGRAPHIE DU CRANE, MASSIF FACIAL, SINUS

RADIOGRAPHIE DU BASSIN

Enfant de 3 ans et 10 mois• Boiterie droite depuis plus d’1 mois. • A eu plusieurs échographies : « rhume de hanche »

D G

Persistance des douleursClichés à 6 semaines

Axial T2 Fat Sat

T1 Gado Fat Sat

II- En pratique courante…

ATTITUDE ACTUELLE

Pathologie thoracique

Toux fébrile, anomalies auscultatoires

• Indication radiographie thoracique de face

• Cas particulier du profil:– Peut être utile (Pnp basale ou rétrocardiaque)– Non en systématique

Exemple: intérêt du profil

Fille, 5 ans, toux fébrile

Exemple: intérêt du profil

Fille, 5 ans, toux fébrile

Symptomatologie traînante ou récidivante

• Stop radiographie de contrôle

Symptomatologie traînante ou récidivante

• Stop radiographie de contrôle

• Intérêt TDM:– Malformations bronchiques,– Diagnostics différentiels…

Exemple 1

exemple 2

exemple 2

Épanchement pleural

• Échographie++

– Non irradiant– Facile– Non coûteuse– Renseignements sur épanchement libre ou

cloisonné, épais, présence de brides– Repérage avant ponction

exemple

Thymus / masses médiastinales

• échographie

Pathologie digestive

Pathologie du tractus digestif haut• Reflux, vomissements persistants, stridor laryngé:

– TOGD indiqué– Alternative possible pour recherche RGO: échographie

• Vomissements bilieux, syndrome occlusif haut:– TOGD indiqué pour éliminer volvulus du mésentère– Alternative: échographie (radiopédiatre)

• Sténose du pylore:– Plus de TOGD– échographie

exemple

SHP Pylore normal

exemple

Exploration de vomissements bilieux

Pathologie du tractus digestif bas• IIA: échographie en première intention

– Alternative thérapeutique au lavement: réduction sous échographie à l’eau

• Constipation: pas d’indication sauf suspicion Hirsprung, ou cas particuliers

• MICI: plus de transit du grêle!– Échographie sonde haute fréquence (+ endoscopie),

entéroIRM

• Douleurs abdominales ou pelviennes: échographie en première intention

Pathologie urinaire

Exemple : URO IRM

Bilan d’un méga-uretère

Étude morphologique

Exemple : URO IRM

Bilan d’un méga-uretère

Étude fonctionnelle

Exemple : URO IRM

Bilan d’un méga-uretère

Étude vasculaire

Exemple : URO IRM

Bilan d’un méga-uretère

Étude anatomiqueBilan étiologique

Exemple : URO IRM

Bilan d’un méga-uretère

Étude dynamiqueobstruction

• Recherche de RVU

Pathologie urétrale

Pathologie traumatique

• Polytrauma = TDM• Trauma abdominal isolé: TDM

• Traumatisme osseux:– Radiographie standard– 2 incidences– Pas de cliché comparatif systématique!– Cas des radio normales

exemple

Cas particulier des boiteries

• Radiographies centrées sur la région douloureuse, • Petit enfant: tout le membre inférieur et bassin

face et Lauenstein• Suspicion rhume de hanche: échographie et

radiographies du bassin (F+P)• Symptomatologie traînante: refaire Rx voire IRM,

+/- TDM

Boiterie depuis plusieurs jours

Boiterie depuis plusieurs jours

Fracture de fatigue…

Cas particulier de recherche de LCH

• Échographie 6 semaines en présence de facteurs de risque

• Échographie précoce si anomalie clinique

• Pas d’indication bassin de face à 4 mois– Sauf anomalie clinique constatée à distance– Asymétrie plis, défaut d’abduction– Connaître les critères de bonne réalisation

L’ AVENIR…

III- L’ avenir…

• Uro-IRM: déjà actuel• EntéroIRM: exploration des MICI• IRM corps entier: en évaluation pour bilan

d’extension néo, histiocytose, maltraitance…• Échographie de contraste: fin de la cystographie?• Lavement à l’eau (IIA)

entéroIRM

Écho de contraste

IRM corps entier

CONCLUSION

• La radiographie conventionnelle a toujours sa place– Mais raisonnée…

• ? Examen utile?• ?? Imagerie alternative?

• DIALOGUE clinicien / radiologue• Dvt de nouvelles techniques, non irradiantes

Merci de votre attention