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OptionBio | Lundi 21 mai 2012 | n° 472 - 473 11

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La proportion de personnes âgées augmente dans nos pays :

en 2020, une personne sur 3 aura plus de 65 ans en France.

Trois domaines de la biologie du sujet âgé sont ici abordés par le

biais de cas cliniques. En cardiologie, ces cas précisent la place des

dosages de peptides natriurétiques BNP ou NT-proBNP.

En lipidologie, plusieurs situations cliniques permettent d’aborder

l’interprétation du bilan et la conduite à tenir pour la prise en

charge thérapeutique ; chez les personnes âgées, le bilan lipidique

s’interprète en tenant compte des particularités de cette population,

notamment des interférences médicamenteuses.

Les recommandations de la Société européenne de cardiologie

sont également précisées.

Concernant l’évaluation de la fonction rénale, les recommandations

récentes de la HAS sont d’utiliser la formule du CKD-EPI,

la plus performante pour estimer le débit de filtration glomérulaire,

et de doser la créatinine en utilisant une méthode enzymatique.

Trois cas cliniques précisent l’interprétation des bilans,

en pratique quotidienne.

Cahier coordonné par Carole EmileBiologiste, CH de Montfermeil (93)

carole.emile@live.fr

Les maladies cardiovasculaires sont fréquentes chez les sujets âgés. La troponine fait désormais partie des critères de définition de l’infarctus du myocarde au cours duquel elle a un intérêt diagnostique et pronostique. Les peptides natriurétiques, BNP et NT-proBNP, sont d’excellents marqueurs d’insuffisance cardiaque (IC), grâce notamment à leur valeur prédictive négative élevée, permettant, devant un patient dyspnéique, d’exclure une IC aiguë avec une forte probabilité si les valeurs sont inférieures au seuil. Les seuils d’exclusion doivent être modulés en fonction de la clairance de la créatinine.

De nombreux phénomènes contribuent au vieillissement cardiovasculaire. Au niveau vasculaire interviennent des processus de glycation, de fibrose, une modification de

l’élastine, du collagène et une dysfonction endothéliale, l’en-semble entraînant une augmentation de l’épaisseur intima-média et des contraintes mécaniques. Au niveau cardiaque, le vieillissement se manifeste par une diminution de la proliféra-tion et de la survie myocytaires et une diminution des cellules souches, avec augmentation de la fibrose myocytaire. Ceci se traduit par des anomalies diastoliques, une hypertrophie ven-triculaire gauche et une susceptibilité à l’ischémie, l’ensemble concourant à une insuffisance coronaire et/ou cardiaque. Syndrome coronarien aigu chez le sujet âgéChez le sujet âgé, l’athérosclérose est fréquente et multifocale. Les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années ont

permis de réduire la mortalité cardiovasculaire. Toutefois, la mortalité par cardiopathies d’origine ischémique représente 27 % des décès d’origine cardiovasculaire ; elle augmente avec l’âge et est plus élevée chez l’homme. Plus de 30 % des patients qui font un infarctus du myocarde (IDM) ont plus de 75 ans.Les sujets âgés font moins d’infarctus avec sus-décalage du segment ST et plus volontiers des syndromes coronariens aigus (SCA) sans décalage de ce segment (ST-), de présentation aty-pique, avec des symptômes non spécifiques (dyspnée, syncope, confusion, malaise). Le risque cardiovasculaire est augmenté et les erreurs diagnostiques sont plus fréquentes dans cette population. Chez les sujets de plus de 75 ans, la mortalité est multipliée par 2 et, après 85 ans, la fréquence des complica-tions augmente : choc cardiogénique x 6, accident vasculaire cérébral (AVC) x 3, saignements majeurs x 2 et mortalité x 3 à 9.

Place des marqueurs cardiaques dans le suivi du vieillissement cardiovasculaire

Biologie du sujet âgé

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12 OptionBio | Lundi 21 mai 2012 | n° 472 - 473

De nombreux marqueurs biologiques sont à l’étude : des bio-marqueurs cardiospécifiques (marqueurs de nécrose : CKMB, myoglobine, troponines) et d’autres non cardiospécifiques : marqueurs de stress (BNP, copeptine, proadrénomédulline), d’inflammation (adiponectine, CRP, TNFα, IL6), d’ischémie (choline, H-FABP, albumine modifiée), de déstabilisation/rupture de plaque (LP PLA2, métalloprotéinase MMP9, myéloperoxy-dase…) et des marqueurs plaquettaires (ligand CD40 soluble, Psélectine soluble). Peu sont utilisés aujourd’hui. Le dosage de la troponine a un intérêt diagnostique et pronostique au cours des SCA et, plus largement, de toutes les pathologies cardiaques de type nécrotique.

L’insuffisance cardiaque (IC)C’est l’une des conséquences du vieillissement cardiaque. Elle concerne en France 500 000 à 1 million de patients ; son inci-dence est d’environ 120 000 nouveaux cas/an et sa progression annuelle est constante : + 40 % entre 1984 et 1991. C’est une maladie grave, responsable de plus de 32 000 décès/an, associée à une mortalité de 50 % à 4 ans et de plus de 50 % à 1 an en cas d’IC sévère.

L’IC est un syndrome clinique complexe résultant de toute anomalie cardiaque diminuant la capacité de remplissage ou d’éjection ventriculaire. On distingue l’IC chronique avec fonction systolique altérée ou préservée (différentiel par écho Doppler) et l’IC aiguë, décompensation d’une IC chronique, correspondant à l’aggravation brutale des symptômes de l’IC chronique. Le diagnostic associe la clinique, l’ECG et la biologie.Les étiologies fréquentes des IC sont l’ischémie myocardique aiguë ou chronique, les cardiopathies hypertensives, restrictives, métaboliques, médicamenteuses ou valvulaires et les myocardites.

Recommandations de la Société européenne de cardiologie pour le diagnostic d’ICEn présence de signes cliniques évoquant une IC, il convient de rechercher le plus tôt possible la présence d’une cardio-pathie par un ECG, une radiographie de thorax ou le dosage de peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP). Si l’ECG et/ou le dosage de peptides natriurétiques est normal, une IC est peu probable ; s’ils sont anormaux, une échocardiographie sera réalisée pour confirmer le diagnostic et des explorations complémentaires effectuées à la recherche de l’étiologie et de signes de gravité, pour guider le choix thérapeutique.

Les peptides natriurétiquesIls sont principalement synthétisés par les myocytes et les fibroblastes, dans les oreillettes et les ventricules cardiaques, en réponse à un étirement ou à une augmentation de volume et/ou de pression, notamment ventriculaire, lors d’un stress cardiaque. Les peptides natriurétiques sont synthétisés sous la forme d’un précurseur, le préproBNP (1-108) qui est clivé en BNP (1-32), biologiquement actif, et en pro-BNP (1-108) et NT-proBNP (1-76) dénués d’activité biologique aussi importante, et libérés dans la circulation. Chez un patient en IC, ces trois formes sont donc retrouvées et lors d’un dosage de BNP ou de NT-proBNP, il existe des réactions croisées, sans conséquence pour le malade. La progression des ces marqueurs au cours de l’IC suit une loi quasi-exponentielle : les valeurs sont modérément élevées dans les premiers stades de l’IC, puis leur augmentation est très importante.

Tableau I. Seuils à considérer pour le BNP et le NT-proBNP pour exclure ou confirmer une dyspnée aiguë d’origine cardiaque.

Forte probabilité d’absence d’IC (VPN > 98 %) Zone grise Forte probabilité d’IC (VPP > 90 %)

BNP (ng/L) < 100 100 - 400 > 400

NT-proBNP (ng/L) < 300

En fonction de l’âge300-450 (< 50 ans)

300-900 (50-75 ans)300-1800 (> 75 ans)

En fonction de l’âge> 450 (< 50 ans)

> 900 (50-75 ans)> 1800 (> 75 ans)

VPN : valeur prédictive négative – VPP : valeur prédictive positive.

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OptionBio | Lundi 21 mai 2012 | n° 472 - 473 13

Tableau II. Variations des seuils décisionnels de BNPet NT-proBNP selon la fonction rénale.

Seuil BNP (ng/l) Seuil NT-pro-BNP (ng/l)

Clairance créatinine > 60 ml/min (n = 153)

300

spécificité : 85 % sensibilité : 78 %

1 500

spécificité : 85 %sensibilité : 80 %

Clairance créatinine < 60 ml/min(n = 228)

480 (x 1,6)spécificité : 83 %/ sensibilité : 74 %

2 100 (x 1,4)spécificité : 80 %sensibilité : 61 %

Place des peptides natriurétiquesDans l’IC aiguë, c’est surtout la valeur prédictive négative du dosage qui est intéressante : chez un patient dyspnéique, lorsque le BNP ou le NT-proBNP est normal, une IC est très improbable (< 2 % des cas) ; si les valeurs sont élevées (seuil variable selon le marqueur et selon l’âge pour le NT-proBNP), une IC est très probable. Dans l’IC chronique, les concentra-tions des peptides natriurétiques sont corrélées aux stades de la classification NYHA (tableau I).Les interrelations entre pep-tides natriurétiques, cœur et rein sont complexes ; de fait, les valeurs seuils de BNP et NT-proBNP doivent être modulées en fonction de la fonction rénale. Les données de l’étude de Che-nevrier-Gobeaux et al. CCA 2205 établies sur 381 patients âgés de 79 ± 12 ans sont résumées dans le tableau II.

Conclusion Les biomarqueurs fournissent une approche intéressante pour la compréhension des maladies cardiovasculaires. Leurs applica-tions recouvrent essentiellement le tri, le diagnostic, le pronostic

et le suivi thérapeutique des patients (pas d’application validée dans cette dernière indication). Des précautions d’interprétation doivent être prises chez le sujet âgé, liées à ses particularités physiopathologiques. Il est nécessaire de valider des valeurs usuelles dans cette population et/ ou des variations biologiques en fonction de l’âge. |

CAROLE EMILE

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation

avec cet article.

En savoir plus : Chenevier-Gobeaux C , Claessens YE, Voyer S, Desmoulins D, Ekindjian

OG . Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)

in patients admitted for dyspnoea in the Emergency Department: comparison with brain

natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005;361(1-2):167-75.

Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al., for the Task force for diagnosis and treat-

ment of acute and chronic heart failure 2008 of European society of cardiology. ESC

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur

Heart J 2008;29:2388-42.

SOURCECommunications de Guillaume Lefèvre et Bertrand Friguet, Journées internationales

de biologie, Paris, novembre 2011.

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