PLAIE PENETRANTE DU THORAX

Miquet Mattéo

DESC réanimation médicale

• USA : mortalité par armes à feu = accidents de la route.• USA : 50% des décès des 5-34 ans.• AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre• USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides• 14% de survie après arrivée à l’hôpital avec signes de vie.

Epidémiologie

• Thoracotomie dans les 48-72 h : 10 à 15%• Thoracotomie en urgence : 5%• Lésions intra-abdominales associées : 40%

Evaluation initiale

Evaluation initiale

• Identifier les lésions rapidement létales• Lésion para sternale : évoquer une lésion

cardiaque• Lésions abdominales associées (40%)

Physiopathologie

DENSITE et ELASTICITE

plus densité et élasticité : plus le transfert d’énergie

+++• Organe très dense : OS • Organes à haute teneur en eau : cœur, cerveau, abdomen, rein• Organes à haute teneur en air : poumon, estomac, vessie

Physiopathologie

Trajet rectiligne d’une balle à travers le poumon : tunnel d’attrition régulier

Physiopathologie

Trajet rectiligne d’une balle à travers les muscles : tunnel d’attrition moins régulier

Plaie cardiaque

2 tableaux cliniques : hémorragie (AF) et tamponnade (AB)

Examens complémentaires : 50% patients stables à l’arrivéeRadiographie thoracique :

Orientation diagnostique Hémothorax

ETT : de plus en plus utiliséePlummer : échographie systématique temps entre admission et chirurgie 15 mn (survie 100%) / 42mn (survie 57%)

Plaie cardiaque

ETO : utilité non prouvée .ETT impossible.projectiles intramyocardiques.plaies multiples

Plaie cardiaque

Prise en charge :

Patient instable : thoracotomie

Tamponnade : sternotomie (stable), fenêtre pleuropéricardique (instable)

CEC : rare (coronaire, valve)

Lésion vasculaire

RXT anormale TDM spiralée+++ + reconstructions (Se et Sp = 100%).

ETO : rupture de l’isthme,

Aortographie : si hémomédiastin en contact d’ un gros Vx sans signe d’atteinte

Prise en charge: - instable chirurgie, thoracotomie de sauvetage=mortalité 100%

- stable attitude plus attentiste

Complication : paraplégie

Rupture diaphragmatique

Diagnostic : RXT : élévation coupole, viscère, SNGTDM sensibilité médiocreThoracoscopie+++

Lésions associées : rate et foie+++ laporotomie

Pneumothorax

Gravité : compressif, bilatéral, bride, hémothorax, plaie pulmonaire

Diagnostic : RXT ou TDM

CAT : VS drainage si important

VM = drainage ?

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• 10 à 60% des trauma thorax• Lésions pulm associées ++• RxT parfois difficile: détectable > 300ml, majeur > 1500 ml, grisaille + importante, déplacement du médiastin

• Echo plus sensible

•TDM : non indispensable

Hémothorax

Hémothorax

Conduite à tenir :

Drainage simple

+ Thoracotomie si : - hémothorax persistant

- volume évacué> 1000ml

- débit> 200ml/h

Rupture trachéo-bronchique

Rare, mortalité élevée si diagnostic tardif

Diagnostic : fracture premières côtes, strangulation, emphysème, pneumomédiastin , bullage persistant

RXT : anormale 90% des cas

TDM : se de 75%

Bronchoscopie = ex. de référence (AG + IOT)

•Rare : incidence mal connue•Cervical (56%) > thoracique (30%) •Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical•RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0)•Médiastinite, choc septique

Lésion oesophage

IndicationsHémothorax résiduelHémorragie persistantePneumothorax persistantSuspicion de lésion diaphragmatiqueEmpyème post-traumatique

Contre-IndicationsInstabilité hémodynamiqueHémothorax massifPlaie cardiaqueLésions associées

Thoracoscopie

Impératifs• Exclusion

Pulmonaire

• Possibilité de Convertir

Contre-Indications• Poumon Unique• Impossibilité d’Exclusion• Instabilité Hémodynamique

Conditions de réalisationConditions de réalisation

•SFAR : Conférence d’actualisation 1998•Jancovici :EMC 1997.•36 Huh J Am Surg 1997 •Kiser Ann Thorac Surg 2001 •Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001 •Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001 •Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; •Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001 •Ramzy AI. J Trauma 1988 •Chen JD AJR 2001 •Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000•Vassiliu Am Surg 2001 •Asensio J Trauma 2001 ;

Bibliographie

•Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998 •Han SY AJR 1985 •Naude GP Injury 1998 •White CS AJR 1993 •Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996 •LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999•Attar S Ann Thorac Surg 1990 •Buecker A. Radiology 1997 •Cohn HE Ann Thorac Surg 1989 •Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987 •Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000 •Flowers JL J Trauma 1996 •Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000 •Butscher K, Chylothorax

INTRODUCTION

URGENCE VITALE !URGENCE VITALE !

Absence de parallélisme anatomo-clinique

Risque : détresse respiratoire hémorragie

cataclysmique

DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE

Stabilité hémodynamique État de choc Le tableau de Tamponnade :

80% à 90% plaies par AB : Moreno, Symbas 50% patients vivants pour Demetriades Plaie VD : tamponnade dans 92,7% cas Plaie VG : tamponnade dans 42,9% cas Moreno : survie 73% vs 11%

Tableau clinique

Prise en charge pré-hospitalière

rapide < 30 minutes Gervin : † 74% AF / 63% AB

Orientation vers le centre chirurgical spécialisé le plus proche

Jancovici : † 30% à 40% si transfert II

Le transport médical

•Réanimation du polytraumatisé•Traitement des lésions létales•Lésions associées : diagnostic et traitement•Mécanisme lésionnel

Prise en charge initiale