Plaies pénétrantes thoraco-Plaies pénétrantes thoraco-abdominales de l’adulteabdominales de l’adulte

DES Anesthésie-Réanimation

Dr Romain PirracchioDAR SMUR Lariboisière. Université Paris VII

email: romain.pirracchio@lrb.aphp.fr

Données généralesDonnées généralesDéfinitionDéfinitionExplorations: particularités des plaies pénétrantesExplorations: particularités des plaies pénétrantesTraitement: particularité des plaies pénétrantesTraitement: particularité des plaies pénétrantes

Traumatismes abdominauxTraumatismes abdominaux

Traumatismes thoraciquesTraumatismes thoraciques

Définition: Définition: concept du « Torso Trauma »concept du « Torso Trauma »

• plaies pénétrantes thoraciques OU abdominales = trauma du torse

• Diaphragme = amplitude jusqu’à 15cms

• Trajectoire de l’objet pénétrant

impossible de prédire les organes impossible de prédire les organes atteintsatteints sur la base de la porte d’entréesur la base de la porte d’entrée

Pièges : Plaies cervicalesPièges : Plaies cervicales

• 3 zones cervicales:– I: clavicule au cricoïde– II: cricoïde à l’angle mandibulaire– III: mandibule à la base du crâne ARTERIO

• ATTENTION : Zone I et II à risque de lésions intrathoraciques ++

CHIRURGIE

Apport de l’examen cliniqueApport de l’examen clinique• Faible sensibilité de l’auscultation

Wormwald, S Afr Med J 1989 Chen, J Trauma 1997

• Bokhari, J Trauma 2002 :

““FAST” échographieFAST” échographie

• FAST = Focused Assessement with Sonography for Trauma• Intérêt admis pour les traumatismes fermés:

– Ss > 80%

– Sp> 95%

Scalea, J Trauma 1999 (conf consensus)Rozycki, J Trauma 1995

Bode, Am J Roentgenol 1999

• Boulanger, Am Surg 2000: enquête en 1999– FAST utilisée par 79% des centres US

– 58% des centres US utilisent le FAST pour les plaies pénétrantes

– Baisse de l’utilisation du scanner et de la PLP

Intérêt dans les trauma pénétrants ?Intérêt dans les trauma pénétrants ?

Soffer, J Trauma 2004

Remplissage vasculaire:Remplissage vasculaire:Bénéfice du « scoop and run chirugical »Bénéfice du « scoop and run chirugical »

• Bickell, NEJM 1994: 598 plaies pénétrantes thoracoabdominales avec PAs<90mmHg– 2 groupes:

• Remplissage sur place

• Pas de remplissage avant le bloc opératoire

Chirurgie en urgence:Chirurgie en urgence:Risques liés au « scoop & run chirurgical »

• Karmy-Jones, J Trauma 2004: 218 plaies pénétrantes (140 armes à feu, 78 blanches)– Armes à feu: mortalité– Thoracotomie en urgence:

mortalité si réalisée aux urgences Survie si réalisée au bloc opératoire après

équilibration

PLAIES ABDOMINALESPLAIES ABDOMINALES

Plaies de l’abdomenPlaies de l’abdomen

• 20 % des traumatismes abdominaux

• 2/3 arme blanche, 1/3 arme à feu

• sujets jeunes (20 - 40 ans), masculin

• alcool, toxicomanie, psychiatrie

effraction du péritoine ?

Plaies par arme à feuPlaies par arme à feu

• 92 à 98 % de lésions viscérales intra-abdominales• Fréquence des lésions:

– vasculaires– diaphragmatiques– multiloculaires: balles à fragmentation, chevrotine ++

• Règles: – bilan TDM

– LAPAROTOMIELAPAROTOMIE

Plaies par armes blanchesPlaies par armes blanches

• 2 situations = 2 attitudes diagnostiques et thérapeutiques

PLAIE ANTERIEURE

PLAIE POSTERO-LATERALE

Plaies par arme blanchePlaies par arme blanche--plaie antérieure-plaie antérieure-

• état de choc hémorragique• péritonite• éviscération• hémorragie digestive extériorisée• arme blanche in situ

LAPAROTOMIELAPAROTOMIE

Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures

• Diagnostic de pénétration– Exploration locale intégrité de la gaine musculaire ?– PLP– échographie– TDM– cœlioscopie ++

Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures

• Ponction Lavage Péritonéale « PLP »:– “gold standard” des années 80– positif

• sang > 10mL, > 10 000 GR/mL• > 500 GB / mL, liquide digestif, bile

• Amylase > 20 UI/mL, Phospatase alcaline > 3 UI/mL

– très sensible : laparotomie blanche 5 à 25 %– ignore les lésions rétropéritonéales et diaphragmatiques– morbidité faible < 1 %

Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures

• Echographie– non invasive ,rapide, au lit, reproductible – recherche d’épanchement intra-abdominal– intérêt : bilan complet rapide (FAST)

Plaies abdominales antérieuresPlaies abdominales antérieures

• TDM– Avantage: sensible pour les lésions des organes

pleins et du rétropéritoine– Inconvénient: peu sensible pour les lésions des

viscères creux et du diaphragme

Exploration, PLP, TDM, échoExploration, PLP, TDM, écho

Udobi, J Trauma 2001

Plaies abdominales antérieures:Plaies abdominales antérieures:apport de la cœlioscopieapport de la cœlioscopie

• Cœlioscopie : diagnostique et thérapeutique– fiabilité

• pénétration péritonéale Ss = 100 %

• diaphragme Ss = 97 %

• hépatosplénique Ss = 88 %

• rétropéritoine (rein, pancréas) Ss = 50 %

– Nécessite une AG, risque de pneumothorax morbidité et la DMS

Intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des Intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des plaies antérieures de l’abdomen par arme blancheplaies antérieures de l’abdomen par arme blanche

Rivet, Payen 99: étude prospective chez 45 patients consécutifs.

• Question: plaie pénétrante ?• Patients :

– critères d ’inclusion: plaies abdominales ant.

– critères d’exclusion: indication à laparo urgente

• Bilan:– RP, échographie– PLP, cœlioscopie

PLP/cœlioscopiePLP/cœlioscopie

• Résultats– plaie

• non pénétrante n=20

• pénétrante avec lésions n=16

• pénétrante sans lésions n=9

DS de pénétration DS lésions viscérales

Echographie Ss 33% Sp 100% Ss 55 % Sp 100 %

PLP Ss 81% Sp 95 % Ss 100 % Sp 72 %

Cœlioscopie Ss 100% Sp 100% Ss 100 % Sp 84 %

Coelioscopie et plaies Coelioscopie et plaies diaphragmatiquesdiaphragmatiques

• McQuay, Am Surg 2003: 80 patients suspects de lésions diaphragmatiques

– 58 (72,5%) coelio négatives, – 22 (27,5%) lésions diaphragmatiques => LAPARO

• !! 17 (77,2%) lésions abdominales associées !!

Ss: 100% ; Sp: 100%

Plaies abdominales postéro-latéralesPlaies abdominales postéro-latérales

• risque de lésions viscérales : 15 à 40 %• surveillance clinique : très fiable 83 à 92 %• TDM

– double contraste Ss 89 %, Sp 98 %

– triple contraste (opacification digestive) :

lésions colo-rectales VPN 90%

TDM de première intention

D’après Chiu et al., J. Trauma, Novembre 2001

Plaie de l’abdomen

Critères de gravité Pas de critère de gravité

Gaine musculaire intacte

Choc hémorragiquePlaie par arme à feu abdominalePéritoniteHémorragie digestive extérioriséeEviscération Arme in situ

Plaie pénétrante

Plaies antérieures

Plaies postéro-latérales

Parage

PLPou

Coelioscopie Scanner avec opacification digestive

Laparotomie

Laparotomie

Surveillance Laparotomie oucoelioscopie thérapeutique

Laparotomie ousurveillance desfonctions des lésions

Surveillanceclinique

+ - ++ -

Exploration locale

FASTépanchement

+ -

PLAIES THORACIQUESPLAIES THORACIQUES

Plaies pénétrantes du thoraxPlaies pénétrantes du thorax

• décès d’origine traumatique: trauma thoracique présent dans 25% des cas

• Nécessité de thoracotomie en urgence:– 10% des trauma fermés– 15 à 30% des plaies

Committee on Trauma, Am Coll of Surgeons 1997

• Mortalité: plaies par armes à feu >> armes blanchesKarmy-Jones, J Trauma 2004

Urgences vitales immédiateUrgences vitales immédiate

• Pneumothorax suffocant

• Hémothorax massif

• Plaies du cœur et/ou des gros vaisseaux

• Plaie des voies aériennes

• Embolie gazeuse traumatique

!! 3 signes cliniques !!!! 3 signes cliniques !!

• Emphysème sous cutané

• Aspect des jugulaires:– choc à jug plates

– choc à jug turjescentes

• Poul paradoxal: PAs > 10mmHg à l’inspiration

Radio thoracique de débrouillageRadio thoracique de débrouillage

• 50 radiographies de Trauma thoracique– TDM de contrôle (171 lésions)– 4 groupes (interne/senior/anesthésiste-

réanimateur/radiologue)

• Résultats: – Sensibilité médiocre : 60%– Spécificité élevée : 80%– Pas de supériorité d’un groupe

Le Corre, Ann Fr Anesth Réanim 1999

Echographie pulmonaireEchographie pulmonaire• Détection du PNO

• Supérieure à la radio du Thorax

• Sensibilité = TDMRowan,Radiology 2003

Knudsten, J Trauma 2004

• Détection de l ’hémothorax– Étude rétrospective sur 245 patients

– Échographie systématique puis TDM

– 26 hémothorax diagnostiqués: Se 96%, Sp100%

O John Ma, Annals of Emergency med 1997

TomodensitométrieTomodensitométrie

• Sensibilité et spécificité maximales pour les atteintes pleurales et contusion

McLoud, Am J Roentgenol 1991

Blostein, J Trauma 1997

• Se 100%, Sp 83 à 99% pour les traumatismes des gros vaisseaux

Parker, Am J Roentgenol 2001

• Se71%, Sp100% pour les ruptures du diaphragme

Gelman, Am J Roentgenol 1991

PNEUMOTHORAX

1: lésion pulmonaire à clapet2: lésion pariétale à clapet3: lésion trachéo-bronchique (pneumomédiastin ++)

- Emphysème SC +++

- Élargissement des EIC

- Diaphragme laminé

- Compression pulmonaire

- Déviation médiastinale

Pneumothorax compressifPneumothorax compressif

Tension Pneumothorax

HEMOTHORAXHEMOTHORAX

Drainage thoraciqueDrainage thoracique

• Voie antérieure: 2e espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale

• Voie axillaire: 4e ou 5e espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne

Risques du drainageRisques du drainage

134 drains sur 128 patients

• Mortalité 3%: 1 cas attribuable au drainage

• Complication 25%:– Malposition 7%:1 dans veine sous clavière, 3 dans poumon

– Mauvais drainage 4%

– PNO après ablation 12%

– Empyème 3%

• Facteur de risque de complication– Opérateur non chirurgien thoracique

– Polytraumatisés

– Ventilation mécanique

Deneuville, Eur J Cardiothorac Surgery 2002

œdème pulmonaire de reperfusionœdème pulmonaire de reperfusion

Plaies du cœur et des gros Plaies du cœur et des gros vaisseaux intra-thoraciquesvaisseaux intra-thoraciques

Plaies du coeurPlaies du coeur

• Mortalité 70 à 90 % selon les études 

• Tamponnade: – 80 à 90 % des traumatismes par arme blanche

– 20 % des traumatismes par arme à feu

• ATTENTION: Stabilité hémodynamique dans 50% das cas à l’arrivée

Plaies des gros vaisseauxPlaies des gros vaisseaux • Incidence: 0,3 à 10 %

• Fréquence des vaisseaux les plus souvent atteints par ordre décroissant:– artère sous-clavière

– aorte thoracique descendante

– l'artère pulmonaire

– la veine sous-clavière

– les veines caves

– l'artère innominée

– les veines pulmonaires

TAMPONNADETAMPONNADE

Poul paradoxal: Poul paradoxal: bases physiopathologiquesbases physiopathologiques

Mécanisme du pouls paradoxal

à l'inspirium augmentation du retour veineux augmentation volume et pression VD bombement du septum interventriculaire compression du VG

PERICARDIOCENTESE II

• Approches– sous-xyphoïdienne (aveugle, écho) diriger

l'aiguille vers en haut et vers la gauche sous lebord de la côte avec un angle très étroit

– thoracique antérieure (écho) le plus souvent,ligne axillaire antérieure au niveau du 5e espaceintercostal

• Position– couché, tête légèrement surélevée,

éventuellement léger décubitus latéral

CONCLUSIONCONCLUSION

• Difficulté de prédire les lésions ++

• Définition d’un algorithme décisionnel local

• Réanimation initiale– avant la chirurgie ?– Remplissage initial ?

• Gravité des lésions thoraciques et des plaies par armes à feu ++

Urgences “différées”Urgences “différées”

• Plaie de l’œsophage

• Plaie diaphragmatique

• Rupture traumatique de l’aorte

• Contusion pulmonaire

Plaies de l’œsophage Plaies de l’œsophage et Pneumomédiastinet Pneumomédiastin

PneumomédiastinPneumomédiastin

PneumomédiastinPneumomédiastin

CONTUSION CONTUSION PULMONAIREPULMONAIRE

et Plaies des voies et Plaies des voies aériennesaériennes

RUPTURE TRAUMATIQUE DE RUPTURE TRAUMATIQUE DE

L’AORTEL’AORTE

Traumatic aorticdisruption

Traumatic aorticdisruption

Traumatic aortic

disruption

Traumatic aortic

disruption

CONCLUSIONCONCLUSION

• Difficulté de prédire les lésions ++

• Définition d’un algorithme décisionnel local

• Réanimation initiale– avant la chirurgie ?– Remplissage initial ?

• Gravité des lésions thoraciques et des plaies par armes à feu ++