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Plan du cours
• Histoire de l ’anesthésie
• Consultation préopératoire
• Préparation à l ’intervention
L’ anesthésie en France Prédominance féminine 55%
entre 25 et 34 ansHomme > 74 ans: + nombreuses
(1 H/3 est anesthésié dans l’année)
AG: tranches d ’age les plus élevées.
Classe ASA élevée > CHU
AG dans 75% ; ALR 20%
Chirurgie orthopédique = 25% des actes
Anesth. pour chir cataracte: augmentation de 600% !
Anesthésie en urgence = 15%
Anesthésie ambulatoire: x12
La Bible: Genèse, Chapitre 2, verset 21:
« Alors l’Eternel Dieu fit tomber un profond sommeil sur l’homme, qui s’endormit; il prit une de ses côtes, et referma la chair à sa place. »
Histoire de l ’anesthésie« la douleur est l ’inséparable compagne de l ’opérateur… »« Opérer sans douleur est une chimère que l ’esprit humain ne saurait poursuivre… »
Velpeau, 1839
« Le malade plein de courage et d ’espoir fut amené dans le lieu consacré aux opérations… on le fit asseoir sur un siège solide… pendant cette laborieuse opération qui n ’a pas duré plus de 20 minutes, le malade a éprouvé quelques moments de défaillance presque complète, qu ’interrompait de temps en temps la douleur excitée par la section de parties molles les plus sensibles ou les ligatures. »
Journal clinique des hopitaux de Lyon 1839
« un malade bien attaché est à moitié endormi »
Un peu d ’histoire…..
3 périodes
Petits moyens débuts Anesthésie moderne
1847 1932
La préhistoire
•les élixirs
•le coma thérapeutique
•les drogues
•la contention
•rapidité de l ’acte chirurgical
Avant 1847
1844- H. Wells et le N2O
1846- Morton et l ’ether
1846- W.Holmes impose « anesthésie »
1847- Simpson et l ’anesthésie « à la reine »
1847- Premier traité d ’anesthésiologie
Anesthésie générale 1847 - 1932
1848- premier accident mortel
développements des techniques
développements des gaz anesthésiques
connaissance physicochimique
1864- la prémédication par Claude Bernard
1871- l ’intubation (Tredelenburg)
Anesthésie locorégionale
1884: anesthésie par infiltration
1900: nouveaux produits (Procaine)
1894: la rachianesthésie
1927: G. Labat - Traité d ’anesthésie locorégionale
De 1932 à nos jours
1932: Barbituriques intraveineux
1934: le pentothal
1942: utilisation de curares peropératoire
1959: la neuroptanalgésie
1994: la consultation d ’anesthésie
Circulaire N°394 du 30 avril 1994
« Tout malade devant subir une anesthésie devra faire l ’objet d ’une consultation préopératoire.Prendre connaissance du dossier du malade.Demander tout examen et conseiller tout traitement jugé nécessaire. »
« Toute anesthésie devra donner lieu à l ’établissement d ’une fiche d ’anesthésie…. Préalablement… et durant tout le déroulement… »
Les objectifs de la consultation
• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d ’une prémédication
Les objectifs de la consultation
Evaluer le risque
• nature de l ’intervention
• état préopératoire du patient
• complications attendues per et postopératoires
Anesthésie Chirurgie
Les objectifs de la consultation
• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d ’une prémédication
Les objectifs de la consultation
Examen clinique adapté
Interrogatoireantécédentsmédicamentshabitus
Examen physiquegénéralcardiovasculairepulmonairespécifique
Classifications: A.S.A / NYHAPrescriptions orientées et réfléchies des examens
Considérations techniques de l ’examen
• Critères d ’intubation difficileDistance interdentaire + 35mm -
Classe de Mallanpati 1 2 3 4
Distance thyromentonnière + 65mm -
Angle de Belhouse + 35° -
• Etat dentaire: prothèses, chicots etc…• Capital veineux, FAV, test d ’Allen...
Angle de Belhouse
Distance thyro-mentonnière
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Classification de Mallanpati
Les objectifs de la consultation
• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d ’une prémédication
Les objectifs de la consultation
Prescriptions orientées des examens complémentaires
• RX THORAX• ECG• GR RH RAI• NFS• BILAN D ’HEMOSTASE• EXAMENS BIOCHIMIQUES• SEROLOGIES
RX Thorax
• cardiomégalie• état du parenchyme pulmonaire
• incidence thérapeutique faible– 0.5% si asymptomatique
– 5% si symptomatique
Donc prescription réfléchie
ECG
• dépistage (IDM asymptomatique < 6 mois)
• adaptation du traitement
• référence
• systématique après 40 ans ?
Groupage sanguin
Quand?
RAI
Cancer Intervention à risque hémorragique
Numération-formule sanguine
Non systématique
Rouge
anémiechirurgie hémorragiqueI. rénaleKsujet agégrossessetiers monde
Blanc
sepsismaladie hématologique
plaquettes
trouble de l ’hémostasemaladie des plaquettes
Evaluation de l ’hémostase
• taux de prothrombine (TP): VII isolé AVK
• temps de céphaline kaolin (TCK), activé (TCA) héparine
• temps de saignement (TS): hémostase primaire
Plaie vasculaire
Collagène
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
Facteur tissulaire
VII
IIIIa
FibrinogèneFibrine
P3P
P3P
Va
Plaquettes
Adhésion
Libération
Agrégation
Réversible
Agrégation
Irréversible
CAILLOT
Schéma simplifié de la coagulation
TSTCK
TP
Examens biochimiques(mesures automatisées)
Urée-créatinémie-glycémie
• > 70 ans• maladie rénale• HTA, Diabète• état septique• chirurgie à haut risque
Ionogramme sanguin
Kaliémie
• digitaliques• diurétiques• corticoides
Les objectifs de la consultation
• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d ’une prémédication
Les objectifs de la consultation
Définir la stratégie anesthésique
Risque opératoire/patient
ClassificationChoix des techniques anesthésiques et de ses impératifs
• A. locale• A. générale• A. locorégionale• Choix du monitoring PREMEDICATION
PREPARATION
Classification ASA
ASA 1: Aucune anomalie systémique
ASA 2: Maladie systémique non invalidante
ASA 3: Maladie systémique invalidant les fonctions vitales
ASA 4: Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente
ASA 5: Moribond
U: Urgence
Classification N.Y.H.A
I- Pas de limitation de l ’activité
II- Limitation discrète
III- Limitation importante
IV- Symptomatologie de repos
Les objectifs de la consultation
• évaluer le risque
• examen clinique adapté
• prescriptions orientées des examens complémentaires
• définir la stratégie anesthésique
• prescription d ’une prémédication
Les objectifs de la prémédication
• traitement de l ’angoisse• traitement des « insuffisances »• traitement des événements aléatoires liés à
l ’acte anesthésique ou chirurgical:
• estomac plein• haut risque allergique• bradycardie vagale• sevrages• nausées et vomissements
Traitement de l ’angoisse
Psychologique Pharmacologique
ConsultationVisite
Hydroxyzine BenzodiazépinesMorphiniquesAtropiniques
Prémédication
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
V=0;M=0
V= + M= + V=+;M=+
IndifférentSomnolentAppréhensif
Hydroxyzine (Atarax)
• anxiolyse
• amnésie
• facilite l ’induction
• antisecrétoire et antiémétique
• antiallergique et bronchodilatateur
• antiarythmique
Peros (++) IM et IV: 1/2 vie courte
Benzodiazépines
Diazépam (Valium°)Flunitrazepam (Rohypnol°)Lorazepam (Témesta°)Midazolam (Hypnovel°)
• anxiolyse (+++)• sédation (++)• sommeil• amnésie (++)• anticonvulsivant• myorelaxant• antiarythmique
Très bonne biodisponibilité peros
NeuroleptiquesIndications réduites
• anxiogène +++• amnésie = 0• pas de réduction des secrétions• anticonvulsivant = 0• manifestations extrapyramidales• hypotension chez l ’hypovolémique
• antiémétique +++ (Dropéridol/Droleptan°)
Morphiniques
Morphine SC, IV, peros
• anxiolyse et amnésie = 0• nausées et vomissements +• troubles neuropsychiques (dysphories, agitation)
Indications• malade qui souffre• toxicomanie• gestes douloureux préopératoire
Atropiniques
Atropine (SC, IV)
• diminue les secrétions salivaires ou bronchiques
• diminue la secrétion gastrique
• prévient la bradycardie vagale
• deux contre indications:
glaucome à angle ferméadénome de prostate
Prévention de l ’inhalation du contenu gastrique
Risque: syndrome de Mendelsohn
Patients à risque• l ’urgence• obésité• obstétrique• hernie hiatale• anesthésie ambulatoire• intubation difficile
Prévention pharmacologiqueAntiH2
Antiacides locaux
Les traitements de fond
Hémostase Cardiovasculaires interactions
saignement
hypovolémie
anesthésieTroubles du rythme
hypotension
Hémostase
Antivitamine KHéparines et HBPMAntiagrégants plaquettaires (Aspirine)
Saignement chirurgical
Choix de la technique anesthésique
Cardiovasculaires
• digitaliques
• bétabloquants
•antiarythmiques
• inhibiteurs calciques
• dérivés nitrés
• antihypertenseurs (IEC..)
• diurétiques etc..
Le jeûne préopératoire
Risque: pneumopathie d ’inhalation
1999 ASA règles:• repas léger jusqu ’à 6h avant une anesthésie• liquides clairs jusqu ’à 2h
Prévention de « l ’ allergique »
Rechercher une allergie au latex ++
Atopie et allergie à un autre médicament
Préparationpréventif: salle d ’opération et SSPI (latex)éviction du médicament (curare etc..)
AntiH1 (Atarax°) + antiH2 (Tagamet°)
la douleur postopératoire: STRATEGIE
MorphiniquesIV: PCASous cutanéemédullaire
Anesthésiques locaux
Lieu de la surveillance post op...