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PRÉAMBULE

PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

A. LE PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ, UNE AMBITION POLITIQUE AU SERVICE DU SYSTÈME DE SANTÉ .............................. 14

B. LE CADRE GÉNÉRAL DE LA DÉMARCHE ........................................................................................................................151. Le cadre juridique ............................................................................................................................................................................................. 152. Le cadrage stratégique national ....................................................................................................................................................................... 15

C. LE CADRE MÉTHODOLOGIQUE ......................................................................................................................................161. Une démarche associant les instances de la démocratie sanitaire .................................................................................................................. 162. La participation des commissions de coordination des politiques publiques au projet .................................................................................... 163. Un processus s’appuyant sur l’instance de gouvernance de l’ARS ................................................................................................................... 164. La volonté de réunir les compétences des différents acteurs du système de santé .......................................................................................... 165. Le calendrier ..................................................................................................................................................................................................... 16

D. LE PSRS .......................................................................................................................................................................161. Le diagnostic .................................................................................................................................................................................................... 172. Les priorités et objectifs stratégiques de la région Bretagne ............................................................................................................................ 223. Organisation, suivi et évaluation de la mise en œuvre du PRS ......................................................................................................................... 32

I. LE SCHÉMA RÉGIONAL DE PRÉVENTION

A. INTRODUCTION – LA PLACE DU SCHÉMA DANS SON ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL ...................................................... 341. La place du schéma régional de prévention dans le PRS .................................................................................................................................. 352. Les enjeux communs à l’ensemble des schémas d’organisation du système de santé ..................................................................................... 353. Les sujets transversaux à l’ensemble des schémas ......................................................................................................................................... 37

B. PRÉSENTATION DU SCHÉMA RÉGIONAL DE PRÉVENTION ................................................................................................................ 371. Le cadre de référence ....................................................................................................................................................................................... 372. La prévention dans le PSRS .............................................................................................................................................................................. 383. Les liens avec les programmes du PRS ............................................................................................................................................................ 394. La méthodologie ............................................................................................................................................................................................... 395. Le champ du volet PPS, transversal à l’ensemble des thématiques du PRS ..................................................................................................... 396. Le champ du volet VAGUSAN ............................................................................................................................................................................ 42

C. VOLET PRÉVENTION ET PROMOTION DE LA SANTÉ ............................................................................................................................ 431. Les ressources régionales ................................................................................................................................................................................. 432. L’organisation territoriale de la prévention et de la promotion de la santé en Bretagne ................................................................................... 603. Leviers et outils disponibles pour une évolution favorable de l’offre en région ................................................................................................. 634. Les orientations et les objectifs pour l’offre de PPS en Bretagne ...................................................................................................................... 685. Le plan d’action global au volet PPS ................................................................................................................................................................ 766. Actions thématiques prioritaires ...................................................................................................................................................................... 81

D. LE VOLET VEILLE, ALERTE ET GESTION DES URGENCES SANITAIRES (VAGUSAN) .............................................................................. 1141. Les principaux éléments de diagnostic ........................................................................................................................................................... 1142. Conclusion sur le diagnostic .......................................................................................................................................................................... 1243. Leviers et outils .............................................................................................................................................................................................. 1254. Orientations .................................................................................................................................................................................................... 1265. Plan d’actions ................................................................................................................................................................................................ 127

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II. LES PRISES EN CHARGE TRANSVERSALES

INTRODUCTION.................................................................................................................................................................130A. LES THÉMATIQUES TRANSVERSALES AU SROS ................................................................................................................................................ 1301. La biologie médicale ....................................................................................................................................................................................... 1302. La transfusion sanguine ................................................................................................................................................................................. 1373. Les maladies chroniques ................................................................................................................................................................................ 1414. Les accidents vasculaires cérébraux .............................................................................................................................................................. 149

B. LES PRISES EN CHARGE TRANSVERSALES AU SROS ET SROMS ...................................................................................................................... 1601. Les pathologies du vieillissement et la prise en charge des personnes âgées dépendantes et en perte d’autonomie ................................... 160 2. La santé mentale ............................................................................................................................................................................................ 176 3. Les addictions ................................................................................................................................................................................................ 199

III. LE SHÉMA RÉGIONAL DE L’ORGANISATION DES SOINS

INTRODUCTION – LA PLACE DU SCHÉMA DANS SON ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL ................................................. 2201. La place du SROS dans le PRS ....................................................................................................................................................................... 2202. Présentation du SROS ..................................................................................................................................................................................... 221

A. L’OFFRE DE SOINS AMBULATOIRE ..............................................................................................................................2301. Périmètre de la thématique ............................................................................................................................................................................ 2322. Diagnostic sur l’offre de soins ambulatoire .................................................................................................................................................... 2333. Schéma cible de l’organisation régionale de l’activité ................................................................................................................................... 2414. Plan d’action .................................................................................................................................................................................................. 266

B. L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIÈRE .............................................................................................................................270 Introduction............................................................................................................................................................................................................ 270 Médecine ................................................................................................................................................................................................................ 271 Prise en charge des urgences et articulation avec la permanence des soins (PDSES+PDSA) ................................................................................ 2823. Chirurgie - Chirurgie ambulatoire .................................................................................................................................................................. 2904. Périnatalité ..................................................................................................................................................................................................... 3005. Soins de suite et de réadaptation ................................................................................................................................................................... 3116. Soins de longue durée .................................................................................................................................................................................... 3207. Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie ......................................................................... 3268. Réanimation, soins intensifs et surveillance continue ................................................................................................................................... 3359. Traitement de l’IRC ......................................................................................................................................................................................... 344 10. Traitement du cancer ...................................................................................................................................................................................... 35211. Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales ... 36112. Imagerie médicale .......................................................................................................................................................................................... 36713. Soins palliatifs ............................................................................................................................................................................................... 37714. Hospitalisation à domicile .............................................................................................................................................................................. 38615. Soins aux personnes détenues ........................................................................................................................................................................ 393

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IV. LE SCHÉMA RÉGIONAL DE L’ORGANISATION MÉDICO-SOCIALE

INTRODUCTION.................................................................................................................................................................400A. Observation partagée ..................................................................................................................................................................................... 413 Efficience et qualité : le plan bientraitance ............................................................................................................................................................ 422C. Enfants handicapés : prévention du handicap et prise en charge précoce ..................................................................................................... 429D. Jeunes adultes handicapés maintenus en institutions pour enfants .............................................................................................................. 436E. Accompagnement des personnes handicapées vieillissantes ......................................................................................................................... 441

V. LES PROGRAMMES

A. LE PROGRAMME RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE ....................................................................................................................................... 450B. LE PROGRAMME INTERDÉPARTEMENTAL D’ACCOMPAGNEMENT DES HANDICAPS ET DE LA PERTE D’AUTONOMIE (PRIAC) .............................. 468C. LE PROGRAMME RÉGIONAL D’ACCÈS A LA PRÉVENTION ET AUX SOINS DES PERSONNES DÉMUNIES (PRAPS) ................................................. 504D. LE PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT DE LA TÉLÉMÉDECINE ET SYSTÈMES D’INFORMATIONS PARTAGÉS (PRTSIP) ........................................ 544E. LE PROGRAMME MÉDICAMENT ET INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS ........................................................................................................... 588F. LE PROGRAMME PROFESSIONS DE SANTÉ ....................................................................................................................................................... 602G. LE PROGRAMME RÉGIONAL SANTÉ ENVIRONNEMENT ...................................................................................................................................... 612H. LE PROGRAMME RÉGIONAL SANTÉ AU TRAVAIL EN BRETAGNE (2010-2014) ................................................................................................... 613 I. LES PROGRAMMES TERRITORIAUX DE SANTÉ .................................................................................................................................................. 6141. PTS1 ............................................................................................................................................................................................................... 614 2. PTS2 ............................................................................................................................................................................................................... 7283. PTS3 ............................................................................................................................................................................................................... 8304. PTS4 ............................................................................................................................................................................................................... 9425. PTS5 ............................................................................................................................................................................................................. 10386. PTS6 ............................................................................................................................................................................................................. 12167. PTS7 ............................................................................................................................................................................................................. 13608. PTS8 ............................................................................................................................................................................................................. 1496

VI. ANNEXES

ANNEXE 1 RELATIVE AU VOLET VAGUSAN DU SRP ...........................................................................................................1626

ANNEXE 2 RELATIVE AU VOLET AMBULATOIRE DU SROS .................................................................................................1650ANNEXE 3 RELATIVE AU VOLET HOSPITALIER DU SROS .................................................................................................1740Annexe 3.1 Schéma de Permanence des soins en établissement de santé ........................................................................................................... 1740Annexe 3.2 Annexe territoriale au volet hospitalier du SROS ............................................................................................................................... 1750Annexe 3.3 Annexe DEMOPS ................................................................................................................................................................................ 1770ANNEXE 4 RELATIVE AU SCHEMA REGIONAL D’INVESTISSEMENT EN SANTE ..................................................................1824Annexe 4.1 Schéma régional d’investissement en santé (SRIS) ........................................................................................................................... 1825Annexe 4.2 Annexe au SRIS .................................................................................................................................................................................. 1838

GLOSSAIRE .........................................................................................................................................................1842

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

LE PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ (PRS), UNE AMBITION POLITIQUEAU SERVICE DU SYSTÈME DE SANTÉ BRETON L’adoption de la loi «Hôpital Patients Santé Territoires» constitue une réforme majeure de notre système de santé.Faisant évoluer la gouvernance des établissements de santé, installant une organisation régionale renouvelée et unifiée en charge de la régulation du système, souhaitant favoriser l’amélioration de la santé de la population et l’arrimage des politiques aux territoires, cette réforme se met en place dans un environnement contraint en matière de financement de notre système de santé solidaire.

L’Agence Régionale de Santé Bretagne est chargée de définir et mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions régionaux concourant à la réalisation des objectifs de la politique nationale de santé et à l’amélioration de la santé des Bretons.Chaque région se dote, dans ce cadre renouvelé, d’un outil de pilotage concerté : le projet régional de santé. Le PRS sera ainsi l’aiguillon politique des actions en santé de la région pour les cinq années à venir.

Dans ce contexte général, la vision stratégique de l’ARS Bretagne pour la région à 5 ans est la suivante :- une région dans laquelle ont pu être créées les conditions de l’amélioration de la santé des Bretons au regard notamment de la situation sin-

gulière de la Bretagne en matière de surmortalité générale, de santé mentale, de comportements à risque pour la santé ;- une plus grande égalité devant la santé, du point de vue territorial et social, en veillant notamment à réduire l’écart entre l’ouest et l’est de la

Bretagne du point de vue des indicateurs de santé et en favorisant la mise en place d’une politique de développement équilibré de l’offre en région- un système assurant le maillage de l’offre de soins de premier recours ;- une gamme de services et d’équipements favorisant la qualité et la sécurité des soins à travers notamment la construction d’une offre graduée- une offre de soins régionale et territoriale intégrée, optimisant les coordinations intersectorielles et favorisant la transversalité des prises en

charge en particulier en matière de permanence des soins, de santé mentale et de vieillissement de la population ;- un accompagnement médico-social rééquilibré entre les territoires et diversifié, offrant une part de services plus importante ;- une action publique favorisant la territorialisation des actions et la recherche de solutions adaptées aux contextes locaux ;- un équilibre économique et financier du système permettant d’en assurer la pérennité. Dans un contexte économique contraint, les dépenses de

santé bretonnes représentent actuellement plus de 8 milliards d’euros.

Il s’agit par conséquent d’objectifs ambitieux pour la Bretagne. Ambitieux car la santé est l’affaire de tous et doit mobiliser, en particulier au travers des actions de prévention, l’ensemble des Bretons. En effet, l’amélioration de l’état de santé de la population s’évalue sur le long terme. Toutefois les actions engagées doivent permettre d’identifier également à plus court terme des leviers ou des moyens concourant à l’amélioration de la prise en charge et de l’accompagnement de nos concitoyens.En outre, la qualité et la sécurité du système de santé correspondent à des attentes fortes des usagers et des professionnels de la santé.Les questions de transversalité de prise en charge, de diversification des accompagnements médico-sociaux répondent de leur côté à des besoins exprimés par les acteurs et pour lesquelles la plus-value de l’ARS est attendue.Enfin, il s’agira de trouver les moyens de notre ambition dans un contexte de progression moindre de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM).

L’ARS Bretagne estime que cette ambition en santé est réaliste.Les conditions de travail en commun sont présentes en région au travers des nombreux exemples de partenariats. Les actions de coopération sont engagées dans les différents secteurs aux niveaux régional et territorial et peuvent se renforcer.Différents outils seront utilisés par l’agence, favorisant le décloisonnement territorialisé d’actions en santé : pilotage unifié de processus d’alloca-tion de ressources permettant la recherche d’une meilleure complémentarité, fongibilité des enveloppes, contrats locaux de santé…

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Enfin, la problématique de l’efficience du système est prise en compte. Le questionnement sur la pertinence du soin, d’ores et déjà engagé par de nombreux professionnels et usagers, les mutualisations, les coordinations entre secteurs, le partage des pratiques peuvent permettre d’assurer le développement de la qualité au meilleur coût pour la collectivité.

L’ARS Bretagne s’attachera dans le cadre de l’atteinte de ces objectifs à favoriser la concertation et la territorialisation des actions.Elle s’appuiera enfin sur les valeurs suivantes pour guider son action :• Ouverture : l’ouverture entre les différents acteurs du système de santé est en premier lieu à encourager. Les coopérations constituent un levier

important d’amélioration de notre système de santé. Celles-ci seront rendues possibles par les échanges et interactions entre les différents secteurs. L’agence se positionnera donc à chaque fois qu’elle le pourra comme facilitateur entre les interlocuteurs des différents domaines. Par ailleurs l’ARS souhaite développer des fonctions d’accompagnement auprès des acteurs du système de santé en matière d’ingénierie de projet ;

• Unité : le système de santé est un, il favorise les transversalités et coopérations entre acteurs ;• Efficacité : l’ARS souhaite garantir l’efficacité de notre système de santé, dans le respect des objectifs de dépenses de santé ;• Solidarité : le devoir de l’agence et de ses partenaires et de préserver un système de santé solidaire ;• Transparence : l’agence affiche la politique régionale de santé. Celle-ci repose sur le partage de priorités et d’objectifs pour la Bretagne, le

principe de concertation étant au cœur des actions de l’agence.

LE CADRE GÉNÉRAL DE LA DÉMARCHE1. LE CADRE JURIDIQUE

La loi « HPST » du juillet 2009 crée le Projet Régional de Santé (PRS).Celui-ci se compose, aux termes de l’article L1434-2 du Code de la santé publique :- d’un Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) ;- de trois schémas (organisation des soins, organisation médico-sociale, prévention et réponses aux risques sanitaires) ;- et de différents programmes d’application.

2. LE CADRAGE STRATÉGIQUE NATIONAL

L’ARS s’engage sur trois orientations nationales précisées dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) 2010-2013 signé avec les ministres de tutelle :- Améliorer l’espérance de vie en bonne santé ;- Promouvoir l’égalité devant la santé ;- Développer un système de santé de qualité, accessible et efficient.

Par ailleurs, 5 domaines nationaux sont identifiés comme stratégiques :- Handicap et vieillissement ;- Risques sanitaires ;- Périnatalité et enfance ;- Maladies chroniques ;- Santé Mentale (incluant la prise en charge de la souffrance psychique et des pratiques addictives, notamment chez les jeunes).Un objectif transversal général est à prendre en compte : l’efficience du système de santé.

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

LE CADRE MÉTHODOLOGIQUEL’élaboration du projet régional de santé s’inscrit dans une démarche de concertation avec les acteurs du système de santé breton.À ce titre, la séance de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) du 2 septembre 2010 à Pontivy a permis de poser les principes et le calendrier général de la méthodologie du PRS et de partager les enjeux de santé en Bretagne.

1. UNE DÉMARCHE ASSOCIANT LES INSTANCES DE LA DÉMOCRATIE SANITAIRE

La CRSA, la commission permanente et les commissions spécialisées participent ainsi dans le cadre de leurs attributions à la construction du PRS, à travers leurs contributions puis à la préparation et à la formulation d’avis. Une information régulière est délivrée sur l’avancée des travaux.

Les conférences de territoire sont le lieu privilégié de la concertation de proximité. Assurant la représentation des différents secteurs du système de santé, elles prolongent et renforcent les actions de décloisonnement engagées par les conférences sanitaires de territoire.

2. LA PARTICIPATION DES COMMISSIONS DE COORDINATION DES POLITIQUES PUBLIQUES AU PROJET

Les deux commissions de coordination des politiques publiques réunissent les différents acteurs publics intervenant dans le domaine de l’accom-pagnement médico-social pour l’une et de la prévention pour l’autre. Visant l’optimisation de l’articulation des politiques publiques, ces instances sont par ailleurs impliquées dans les travaux du PRS.

3. UN PROCESSUS S’APPUYANT SUR L’INSTANCE DE GOUVERNANCE DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ

Le conseil de surveillance de l’ARS prononce un avis sur le Plan Stratégique Régional de Santé. A ce titre, ses contributions viennent alimenter les travaux relatifs à la construction de la stratégie régionale.

4. LA VOLONTÉ DE RÉUNIR LES COMPÉTENCES DES DIFFÉRENTS ACTEURS DU SYSTÈME DE SANTÉ

Les travaux du PRS peuvent s’appuyer sur la constitution de groupes de travail réunissant professionnels du système de santé et usagers.

5. LE CALENDRIER

Le PRS doit être soumis à concertation fin de l’année 2011 et arrêté en tout début d’année 2012.

LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ (PSRS)Le PSRS pose le cadre général dans lequel devront s’inscrire les actions de santé déclinées aux travers de schémas et de programmes d’actions.Le PSRS comporte en premier lieu un diagnostic. Il s’appuie à ce titre sur deux états des lieux réalisés au mois de septembre 2010, le premier sur l’état de santé de la population en Bretagne, en collaboration avec l’Observatoire Régional de Santé (ORS) Bretagne, le second sur l’offre dans le domaine de la prévention, du soin et de la prise en charge de la perte d’autonomie et des handicaps.

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Ces éléments doivent permettre d’identifier des priorités et objectifs pour la région au sein du plan stratégique.Le PSRS précise par ailleurs, ainsi que le prévoit le décret, les mesures de coordination avec les autres politiques de santé, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la santé au travail, de la santé en milieu scolaire et universitaire et de la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion.

Enfin le PSRS comporte l’organisation du suivi et de l’évaluation de la mise en œuvre du Projet Régional de Santé (PRS).

Trois priorités définies en région s’attacheront à couvrir et prendre en compte l’ensemble des 5 domaines nationaux identifiés comme stratégiques et à concourir à l’efficience du système de santé :- Priorité 1 - Prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie ;- Priorité 2 - Améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement ;- Priorité 3 - Favoriser l’accès à des soins de qualité.

À ces priorités s’ajoute l’objectif d’assurer l’efficience de notre système de santé dans le respect de l’objectif national des dépenses d’Assu-rance Maladie voté annuellement par le parlement.

Enfin l’ARS souhaite privilégier deux principes d’actions :- la territorialisation des actions ;- la concertation avec les acteurs.

1. LE DIAGNOSTIC

Les éléments croisés de diagnostic de l’état de santé et de l’offre mettent en avant plusieurs besoins ou problématiques pour notre région :- des indicateurs de santé défavorables par rapport au niveau national ;- des inégalités en santé à infléchir ;- un vieillissement démographique impliquant le développement des besoins de la population âgée et une adaptation de l’offre en santé ;- une adéquation de l’offre aux besoins de santé à optimiser ;- des filières et parcours à fluidifier, des transversalités à améliorer.

Par ailleurs, des éléments de contexte doivent également être pris en compte qu’ils soient directement issus du diagnostic régional ou qu’il s’agisse de contraintes plus générales pesant sur l’ensemble du système de santé :- l’exigence de qualité pour notre système de santé ;- une efficience du système à garantir ;- un système de veille et de sécurité sanitaires performant à développer.

La définition des priorités pour la région Bretagne pourra s’appuyer sur ces constats.

1.2 DES INDICATEURS DE SANTÉ DÉFAVORABLES PAR RAPPORT AU NIVEAU NATIONALLes indicateurs de santé se sont nettement améliorés en Bretagne ces dernières années, l’augmentation de l’espérance de vie en étant la meilleure illustration. Toutefois la situation régionale reste, au regard de la situation nationale, défavorable.

Les indicateurs de mortalité générale situent la Bretagne parmi les régions en situation de surmortalité significative par rapport à la moyenne nationale. Dans la région, les hommes présentent ainsi par rapport à leurs homologues français, une surmortalité générale de +10 %, les femmes de + 7 %.Les principales causes de mortalité sont les cancers et les maladies de l’appareil circulatoire.Les comportements à risque revêtent une part non négligeable de la surmortalité régionale. En effet la mortalité prématurée évitable liée à ces comportements est supérieure à la moyenne nationale (+28 % pour les hommes et +25 % pour les femmes).

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Les questions relatives à la santé mentale et celles concernant les addictions constituent deux véritables enjeux de santé publique en Bretagne.Les taux standardisés de mortalité prématurée liée à la consommation d’alcool sont supérieurs aux taux nationaux.On peut souligner par ailleurs que les troubles mentaux constituent la quatrième cause d’admission en affection de longue durée (ALD), hommes et femmes confondus, le premier motif avant 25 ans (40 % des demandes nouvelles d’admission à cet âge) et la onzième cause de recours à l’hospitalisation pour les hommes. Notre région se caractérise par un taux de mortalité par suicide élevé.

Les maladies chroniques, maladies de longue durée, évolutives, souvent associées à une invalidité et à la menace de complications graves, peuvent être identifiées notamment (mais pas seulement) par les causes de mortalité et par les admissions en affection de longue durée.Les maladies cardio-vasculaires sont pour l’ensemble de la population bretonne la première cause d’admission en ALD et demeurent une des premières causes de mortalité en Bretagne, notre région étant même en situation de surmortalité par rapport à la France.Le diabète et les pathologies respiratoires représentent respectivement les troisième et sixième causes d’admission en ALD chez les hommes et les cinquième et septième causes chez les femmes. Les maladies de l’appareil respiratoire révèlent une surmortalité en Bretagne de 10 % pour les hommes et de 28 % chez les femmes par rapport à la moyenne nationale.

L’accompagnement et éducation thérapeutique du patient (ETP) constituent un élément essentiel dans la prise en charge de la pathologie chro-nique. Elle participe à l’amélioration de la santé ainsi qu’à la qualité de vie du patient et de ses proches à travers les actions de conseil, d’informa-tion ou de soins. La structuration de l’offre bretonne en la matière se concrétise principalement à travers l’action de réseaux et/ou d’établissements de santé. Reconnue de façon spécifique par la loi HPST, l’ETP demande à être organisée et développée dans notre région.

Des facteurs environnementaux spécifiques pèsent également sur la santé des Bretons. La Bretagne est marquée par des risques spécifiques. Du fait de sa géologie, c’est l’une des régions les plus exposées aux risques de radon (gaz radioactif cancérogène pulmonaire). La qualité de ses eaux (superficielles mais aussi littorales) est par ailleurs très vulnérable aux pressions exercées notamment par les secteurs agricole et agro-ali-mentaire, particulièrement développés dans la région.

Ces différents éléments soulignent les progrès à réaliser dans le domaine de la prévention dont les acteurs sont nombreux dans notre région, mais également pour notre système de prise en charge sanitaire et médico-social par ailleurs relativement bien équipé par rapport aux taux moyens nationaux.

La poursuite de la professionnalisation des acteurs de la prévention ainsi qu’une réflexion sur l’offre de prévention à organiser sur les territoires sont nécessaires. Le développement d’actions décloisonnées mobilisant les secteurs sanitaires, médico-social et de prévention vis-à-vis de populations ou de problématiques spécifiques, comme par exemple sur le champ des maladies chroniques ou en matière de santé mentale et d’addiction, doit être approfondi. La recherche continue de la qualité et de la sécurité des soins est à poursuivre.

Ces constats révèlent également des comportements à risque prononcés dans la population bretonne ainsi que le démontrent les données dispo-nibles sur la surmortalité prématurée évitable. L’ensemble de la population bretonne est ici concerné et mérite notre attention.Toutefois, parmi les différentes catégories, les enfants et les jeunes constituent depuis plusieurs années une cible prioritaire, les actions de promo-tion et d’éducation pour la santé ayant d’autant plus d’impact qu’elles sont précoces, limitant ainsi la durée et donc le poids de ces comportements sur l’apparition éventuelle des pathologies associées.Des actions auprès des personnes en situation de précarité ou de handicap, souvent plus vulnérables du point de vue de l’accès à l’offre de pré-vention ou de soins sont également à privilégier.

LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

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1.3 DES INÉGALITÉS EN SANTÉ À INFLÉCHIRLes inégalités en santé sont de trois natures : les inégalités entre hommes et femmes, les inégalités territoriales et les inégalités sociales en santé.En région Bretagne, les indicateurs de santé sont défavorables tant pour les hommes que les femmes ainsi qu’on a pu le souligner.Toutefois la santé des hommes présente des caractéristiques plus défavorables en matière de mortalité que celles des femmes. Le taux stan-dardisé de mortalité générale est ainsi deux fois plus élevé pour les hommes bretons que pour les femmes. Par ailleurs, si globalement un décès sur cinq survient avant 65 ans, les hommes sont plus fréquemment touchés par la mortalité prématurée que les femmes avec 27 % de décès masculins avant l’âge de 65 ans contre 11 % chez les femmes. Cette situation est corroborée en infra régional dans chacun des départements bretons.De plus, les caractéristiques de morbidité varient entre les sexes ainsi que les admissions en ALD ou les motifs de recours à l’hospitalisation le soulignent.

On constate en outre, après analyse par département ou par pays, un gradient est/ouest concernant la surmortalité de la population bretonne.À l’ouest on observe des surmortalités générales, prématurée et prématurée évitables plus importantes. Le Finistère concentre ainsi les taux stan-dardisés de mortalité hommes et femmes les plus élevés. Morbihan et Côtes d’Armor, également en surmortalité, sont en position intermédiaire : au-dessus de la moyenne régionale mais en deçà du Finistère. À l’est, on constate une situation de surmortalité moindre, l’Ille-et-Vilaine présentant une surmortalité masculine moins importante et une mortalité féminine située dans la moyenne nationale, à l’exception du Pays de Redon dont les indicateurs de santé sont moins favorables. Pour certains pays on constate même une sous-mortalité, en particulier concernant la mortalité prématurée évitable liée à des comportements à risque (pays de Rennes pour les hommes par exemple).

Enfin, les inégalités sociales en santé sont présentes. Bien que disposant de peu de données en la matière pour la Bretagne, les quelques études conduites en région corroborent les enquêtes nationales qui pointent les différences d’exposition aux risques pour la santé entre catégories socio-professionnelles.

Ces diagnostics permettent d’envisager des actions ciblées de rééquilibrage visant l’égalité en santé des Bretons, qu’il s’agisse de la prise en compte de territoires prioritaires infra régionaux ou d’actions spécifiques à destination de publics cibles.

1.4 UN VIEILLISSEMENT DÉMOGRAPHIQUE IMPLIQUANT DE NOUVEAUX BESOINS ET UNE ADAPTATION DE L’OFFRE EN SANTÉ Les caractéristiques de la population bretonne présentent d’indéniables atouts. Il existe notamment un réel dynamisme démographique, la popu-lation devant s’accroître de façon significative d’ici 2030, passant de 3,1 à 3,5 millions d’habitants en 2030 selon les projections de l’INSEE. Ce dynamisme résulte principalement de l’excédent migratoire, un quart seulement de la progression annuelle de la population relevant du solde naturel, relativement faible en région sauf en Ille-et-Vilaine. La région demeure ainsi attractive.Cette augmentation de la population est cependant susceptible d’entraîner une augmentation des besoins. Par ailleurs, elle s’accompagne d’un vieillissement de la population plus important que dans d’autres régions et qui se traduira par un doublement de la population des plus de 80 ans, actuellement 5 % de la population, à l’horizon 2050.

Ce dernier élément n’est pas sans conséquence sur notre système de santé ainsi que le souligne le diagnostic de l’état de santé des Bretons :• il existe une corrélation entre le taux de recours à l’hospitalisation et l’âge ;• les taux d’admission en ALD deviennent plus importants à compter de 50 ans ;• la part des maladies chroniques risque de progresser avec l’augmentation de l’âge moyen des Bretons ;• l’incidence et la mortalité des cancers progressent avec l’avancée en âge après 50 ans et plus rapidement encore pour les hommes que pour

les femmes jusqu’à 75 ans ;• l’augmentation estimée des personnes âgées dépendantes est significative en Bretagne puisqu’à l’horizon 2015 on observerait une progres-

sion de 13 % des personnes dépendantes (GIR 1 à 4) ;• on peut noter des évolutions significatives de certaines pathologies avec l’âge comme la maladie d’Alzheimer pour laquelle les projections

laissent entrevoir des progressions notables d’ici 2030 ;• le vieillissement de la population concerne l’ensemble de la population, y compris les personnes handicapées ;• l’augmentation de la part des plus de 60 ans et des plus de 75 ans dans la population bretonne induit une sollicitation de l’offre de soins de

premier recours certainement plus fréquente.

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

L’ensemble de ces informations croisées avec le vieillissement de la population met donc en perspective les adaptations de l’offre à prévoir dans l’ensemble des secteurs du système de santé.

Mais les tensions démographiques qui pèsent sur la population bretonne dans son ensemble, concernent également les acteurs de l’offre.En effet la démographie des professionnels de santé, globalement satisfaisante actuellement, est, elle aussi préoccupante pour l’avenir pour certaines catégories. La part des médecins généralistes libéraux de plus de 55 ans est ainsi de 45 % en Bretagne et même de presque 49 % dans les Côtes d’Armor, ce qui risque de provoquer à moyen terme des tensions sur l’offre de soins de premier recours.Ce constat peut également être fait pour certaines spécialités, notamment pour les spécialistes exerçant en établissement sanitaire. Versant libé-ral, la part des médecins spécialistes de plus de 55 ans est de 46 %.

Dans ce cadre, la recherche de solutions en matière d’information et de formation des professionnels de santé est à explorer. Les modes de coopé-ration entre professionnels de santé, à travers les modes d’exercice regroupé, ou entre établissements de santé, représentent très certainement un axe de travail majeur pour les années à venir. La mutualisation des compétences au travers du regroupement des plateaux techniques est un axe permettant d’anticiper cette évolution. Par ailleurs, l’article 51 de la loi HPST promeut les transferts de tâches, dans le cadre d’un guide méthodo-logique de la Haute Autorité de Santé.

1.5 UNE ADÉQUATION DE L’OFFRE AUX BESOINS DE SANTÉ À OPTIMISERL’analyse de l’offre en région Bretagne permet d’identifier plusieurs atouts. De façon générale, les taux bretons d’équipement en établissements et services sanitaires ou médico-sociaux sont supérieurs aux taux nationaux. L’étude de la densité des différents professionnels de santé libéraux laisse apparaître une situation plutôt plus favorable que la situation moyenne française à l’exception de celle des médecins spécialistes inférieure à la moyenne française.Le potentiel de formation de la région constitue par ailleurs un point fort avec deux centres hospitaliers universitaires et de nombreux instituts de formation pour les professionnels paramédicaux.Soulignons enfin la dynamique des acteurs dans les différents secteurs, le plus souvent à la recherche de modes de coopération permettant l’ajus-tement de l’offre aux besoins ou son adaptation à de nouvelles situations.

Une analyse infrarégionale vient cependant nuancer ce premier constat. La situation de l’offre peut en effet être moins favorable dans certains terri-toires. Ainsi la situation de l’offre de soins de premier recours n’est-elle pas la même entre le littoral ou le centre Bretagne. Par ailleurs elle connaît des tensions dans certaines zones définies comme déficitaires ou sensibles. La situation de certaines spécialités tant en ville, qu’en établissement, peut également faire apparaître à court ou moyen terme un accès plus difficile aux soins.

Du point de vue de l’accompagnement médico-social, les taux d’équipements en établissements et services régionaux s’accompagnent de données infrarégionales soulignant des écarts parfois notables entre départements. Par ailleurs les données régionales plus favorables que les données moyennes nationales peuvent masquer des problématiques d’accès ou de fluidité du parcours de santé. La situation des jeunes adultes handicapés maintenus en établissement pour enfants est à cet égard parlante dans notre région. Des besoins spécifiques à certains types de handicap sont également à mieux prendre en compte (handicap psychique, autisme et personnes handicapées vieillissantes notamment).

Le ressenti dans le domaine de la prévention souligne une inégalité territoriale en matière d’offre dans ce secteur, bien que l’absence de données sur le sujet ne permette pas de préciser ce sentiment.En Bretagne comme ailleurs, l’offre de prévention et de promotion de la santé doit poursuivre sa professionnalisation et mieux organiser ses réponses par territoire de proximité.

Enfin, si l’analyse de l’état de santé et de la démographie permet d’identifier des caractéristiques générales de la population bretonne en matière de santé, elle permet également de repérer des spécificités propres à certains territoires infrarégionaux dans lesquels les problématiques de santé peuvent être plus ou moins prégnantes. Une surmortalité plus marquée ou une situation démographique caractérisée par un vieillissement plus important ou une structure d’âge particulière peuvent attirer notre attention.

Se pose donc collectivement aux acteurs du système de santé breton, dans un souci d’équité, la question du renforcement de l’offre de santé dans certains territoires infrarégionaux, ou du rééquilibrage des efforts entre territoires, tout en maintenant le niveau globalement satisfaisant d’accès aux équipements et services.

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Enfin, l’adéquation de l’offre aux besoins se heurte parfois au manque d’outils à disposition des décideurs pour appréhender une problématique particulière. La multiplicité des données et des sources concernant par exemple le champ du handicap rend l’analyse des besoins complexe.L’amélioration de l’analyse des besoins pour certains secteurs est donc un sujet de préoccupation pour les acteurs du système de santé.

1.6 DES FILIÈRES ET PARCOURS À FLUIDIFIER, DES TRANSVERSALITÉS À AMÉLIORERL’amélioration des parcours du patient, des filières de soins est un thème développé depuis plusieurs années, plus particulièrement avec la troisième génération de Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS) qui visait un décloisonnement plus prononcé des secteurs. La mise en place de filières gériatriques est à ce titre un exemple parlant, tout comme le renforcement des coordinations en santé mentale. Le développement de réseaux de santé constitue également un autre type de réponse. La réforme du médecin traitant en 2004 a de son côté officiellement posé les principes du parcours de soins.Sur tous ces sujets, l’interopérabilité, voire la mutualisation, des systèmes d’information est une nécessité.

Toutefois, des marges de progrès sont encore identifiables. En aval comme en amont de l’hospitalisation la circulation de l’information, l’articula-tion des interventions revêtent une importance particulière. C’est par exemple le cas dans le domaine des urgences et de la permanence des soins, mais d’autres problématiques de santé sont également concernées.La coordination des acteurs dans le champ de la santé mentale et du handicap psychique est ainsi perfectible, tant dans le champ sanitaire entre la ville et l’hôpital qu’entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.Le vieillissement de la population bretonne impliquera une coordination renforcée dans les prises en charge des pathologies liées à l’âge. Sur ce point, le positionnement des ex-hôpitaux locaux comme acteur entre le sanitaire et le médico-social est à renforcer.

1.7 L’EXIGENCE DE QUALITÉ POUR NOTRE SYSTÈME DE SANTÉLa qualité des soins et de l’accompagnement prend une place déterminante au sein du système de santé du fait des attentes croissantes des professionnels et des usagers vis-à-vis de la sécurité et de la qualité des actes et services délivrés.

Le développement et la diffusion de référentiels et recommandations, tant pour la certification des établissements de santé, pour la prescription médicamenteuse via la Haute Autorité de Santé, que pour l’accompagnement médico-social par l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ANESM) traduisent cette tendance de fond.Si les établissements sanitaires bretons se sont fortement investis dans la certification, les marges de progrès existent : le taux d’établissements certi-fiés avec réserves est de 25,60 %. La Bretagne est donc dans une position plus défavorable que la France puisque le taux moyen national est de 20 %.Par ailleurs, on peut remarquer l’implication des professionnels de santé libéraux bretons, notamment médecins, dans des démarches innovantes d’échange sur leurs pratiques professionnelles. Les acteurs bretons sont donc engagés résolument dans cette recherche d’amélioration continue de la qualité des soins et de l’accompagnement.Les niveaux réglementaires d’activité relèvent également de la même philosophie, en permettant de déterminer des seuils à partir desquels la sécurité des actes est considérée comme assurée par la communauté scientifique et médicale.

Ces tendances induisent pour l’offre en santé et en accompagnement médico-social de profondes évolutions. Ainsi, une expertise tend à se développer sur les sujets relevant de la qualité, impliquant de ce fait des compétences spécifiques. Échanges de bonnes pratiques, formation et professionnalisation des acteurs, mutualisation sont de ce point de vue des pistes de travail d’ores et déjà explorées en Bretagne : elles peuvent donc être prolongées.Par ailleurs le maintien d’un haut niveau de qualité des soins sur certains types d’actes et interventions entraîne des coopérations entre établisse-ments de santé. La dynamique bretonne de regroupement et de coopération sur le versant hospitalier est à ce titre un exemple marquant.

Cette exigence de qualité est également une préoccupation forte des usagers. Parmi les attentes de ces derniers, la lisibilité du système de santé, en termes de trajectoire du patient ou d’organisation est en bonne place. La notion d’accès aux soins pour les patients ou le principe d’accès aux droits pour les personnes handicapées constituent également des enjeux importants.Le sujet de la bientraitance dans le domaine médico-social, le fonctionnement des instances compétentes en matière de qualité de prise en charge dans les établissements de santé illustrent aussi cette préoccupation. Là encore, recomposition et coopération entre les acteurs peuvent, parmi d’autres pistes, constituer des axes de travail.

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

1.8 L’EFFICIENCE DU SYSTÈME EST À GARANTIRL’analyse des dépenses de santé en région fait apparaître des dynamiques propres à chaque secteur. Si le secteur ambulatoire connaît ces dernières années une progression modérée des dépenses, la croissance des dépenses hospitalières est plus dynamique. La situation du champ médico-social est à rapprocher de l’ONDAM de ce domaine qui reste le plus élevé en pourcentage de croissance.Les équilibres financiers du système de santé doivent être préservés afin d’en assurer la pérennité. Le gouvernement a fixé les objectifs de progres-sion de l’ONDAM global à 2,9 % en 2011 puis 2,5 % en 2012 et 2013.Les évolutions du système de santé breton doivent donc intégrer la contrainte d’une enveloppe financière en progression mais fermée.

L’exigence de qualité constitue un enjeu majeur de notre système de santé. Elle peut reposer sur des dynamiques de coopération préexistantes dans de nombreux domaines au sein de notre région.

Dans ce contexte, l’adaptation de notre système de santé aux besoins de santé dans un souci d’amélioration continue de la qualité et de respect de l’ONDAM nécessite à la fois un développement de services et de prestations en santé, mais également des réorganisations et coopérations entre les différents secteurs ambulatoires, médico-social, hospitalier ou de prévention lesquelles peuvent permettre de répondre à de nouveaux besoins tout en optimisant l’utilisation des ressources.

C’est en explorant l’ensemble des pistes à la disposition des acteurs bretons que l’efficience de notre système peut être assurée.

1.9 UN SYSTÈME DE VEILLE ET DE SÉCURITÉ SANITAIRES PERFORMANTLe développement des risques infectieux, toxiques, environnementaux et technologiques nécessite le maintien et l’évolution dans un cadre régio-nalisé d’un système permanent et réactif de veille, d’alerte et de gestion des situations exceptionnelles représentant un risque pour la santé de la population. La permanence et la réactivité valent tant pour l’observation et la prévention que pour la gestion d’éventuelles crises.Ce dispositif de veille, d’alerte et de sécurité sanitaires concerne en transversalité l’ensemble des secteurs de notre système de santé. Il répond par ailleurs à une exigence forte tant des pouvoirs publics que des professionnels et des usagers.

2. LES PRIORITÉS ET OBJECTIFS STRATÉGIQUES DE LA RÉGION BRETAGNE

Les constats et problématiques identifiées nous conduisent à définir 3 priorités pour notre région :- Prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie ;- Améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement ;- Favoriser l’accès à des soins de qualitéµ.

Ces trois priorités prennent en compte un objectif transversal de respect de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie voté annuellement par le Parlement.

Par ailleurs, à ces trois priorités s’ajoutent 2 principes guidant l’action de l’agence :- la concertation avec les acteurs ;- la territorialisation des actions.

La déclinaison des priorités et objectifs inscrits dans ce document se poursuivra d’une part dans le cadre de l’élaboration des 3 schémas sectoriels prévus par la loi et, d’autre part, à travers la mobilisation des acteurs et décideurs locaux (collectivités territoriales notamment) et leur volonté de construire et mettre en œuvre des projets territoriaux de santé permettant de :- mieux articuler la politique régionale de santé avec les autres politiques publiques (transport, éducation, logement…) ;- mieux connaître les besoins de la population ;- favoriser la participation des citoyens à l’élaboration et à la réalisation de projets locaux et actions de santé de proximité ;

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- susciter une meilleure coordination et de nouvelles coopérations entre établissements de santé, établissements médico-sociaux, professionnels libéraux et acteurs de prévention en mobilisant les outils disponibles (groupements de coopérations, contractualisation, regroupements d’inter-venants dans des locaux communs…).

La construction du Projet Régional de Santé est un processus au long cours du fait de l’enchaînement de travaux sur les priorités, les objectifs stratégiques dans le PSRS puis sur les objectifs opérationnels dans les schémas. Engagé en septembre 2010, le PRS trouvera son terme en début d’année 2012.Cette démarche ne retarde cependant pas l’action de l’ARS Bretagne. L’Agence souhaite ainsi s’engager résolument en 2011 autour des trois priori-tés du PSRS proposées à la concertation. Par ailleurs, 2011 a été l’année d’installation des conférences de territoire et la première année complète de fonctionnement de la CRSA et de ses instances. La mise en place de la démocratie sanitaire et la volonté de territorialiser les actions ont été également au cœur des préoccupations.

Priorité 1- Prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie

> Objectif 1.1 : Promouvoir des comportements favorables à la santé tout au long de la vie1.1.1`Promouvoir les comportements favorables à la santé en matière de nutrition et d’activité physique1.1.2 Prévenir les conduites addictives1.1.3 S’inscrire résolument dans la promotion de la santé mentale1.1.4 Promouvoir les dépistages des maladies à forte incidence ou fort retentissement psychosocial (cancers, VIH Sida, hépatites, tuberculose)1.1.5 Dépister précocement le handicap1.1.6 Favoriser les politiques vaccinales1.1.7 Promouvoir l’accompagnement et éducation thérapeutique du patient

> Objectif 1.2 : Promouvoir l’égalité devant la santé1.2.1 Réduire les inégalités territoriales en santé1.2.2 Promouvoir la santé auprès des publics les plus fragiles, en particulier les publics précaires

> Objectif 1.3 : Prévenir l’exposition de la population aux facteurs de risques environnementaux1.3.1 Réduire les risques environnementaux à la source1.3.2 Construire une culture santé environnement avec les Bretons1.3.3 Améliorer les connaissances de l’impact de l’environnement sur la santé des Bretons1.3.4 Réduire les inégalités santé environnement

> Objectif 1.4 : Assurer la veille et la sécurité sanitaires sur le territoire breton1.4.1 Dynamiser le système de veille et d’alertes sanitaires et assurer une mise en œuvre réactive des mesures de préventions nécessaires1.4.2 Se préparer à faire face aux crises sanitaires

Priorité 2 : Améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement

> Objectif 2.1 : Renforcer la coordination des dispositifs de prise en charge et d’accompagnement2.1.1 Renforcer les coordinations interinstitutionnelles2.1.2 Améliorer l’équité territoriale dans la distribution de l’offre et des moyens budgétaires

> Objectif 2.2 : Développer l’efficience de la prise en charge et de l’accompagnement médico-social2.2.1 Développer la qualité de la prise en charge et de l’accompagnement2.2.2 Améliorer la performance des établissements et services médico-sociaux

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

> Objectif 2.3 : Optimiser la transversalité et la fluidité des parcours2.3.1 Améliorer la prise en charge décloisonnée du vieillissement2.3.2 Développer les coordinations transversales dans le domaine de la santé mentale2.3.3 Faciliter les évolutions de prises en charge aux principales étapes de la vie

> Objectif 2.4 : Répondre à la diversité des attentes et à l’émergence des nouveaux besoins2.4.1 Adapter l’offre aux évolutions des attentes du public2.4.2 Répondre à de nouveaux besoins de prise en charge2.4.3 Développer un système d’observations partagé sur la connaissance des populations accompagnées et l’adéquation de l’offre aux besoins identifiés

Priorité 3- Favoriser l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire

> Objectif 3.1 : Favoriser un accès équilibré aux soins sur le tout territoire3.1.1 Prévoir et accompagner les évolutions de la démographie médicale en ville et en établissement3.1.2 Conforter l’organisation des soins de premier recours3.1.3 Favoriser l’accès aux droits et aux soins des patients3.1.4 Renforcer les coopérations entre les établissements de santé en développant les projets médicaux de territoire3.1.5 Mettre en œuvre une permanence des soins adaptée aux besoins et efficiente

> Objectif 3.2 : Promouvoir la qualité et l’efficience des soins3.2.1 Favoriser les alternatives à l’hospitalisation3.2.2 Promouvoir la prise en charge efficiente des patients3.2.3 Développer la performance des établissements de santé3.2.4 Favoriser le développement de la Télémédecine

Principe d’action 1 - Développer les démarches de concertation avec les acteurs

Principe d’action 2 - Favoriser la territorialisation des actions

PRIORITÉ 1 : PRÉVENIR LES ATTEINTES PRÉMATURÉES À LA SANTÉ ET À LA QUALITÉ DE VIELa santé, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), est « un état de complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».L’OMS définit par ailleurs en 1994 la qualité de la vie comme « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement ».Agir en amont du système de soins par la prévention, la promotion de la santé ou par la mise en place de dispositifs de veille et de sécurité sani-taires est une priorité dans une région caractérisée par des indicateurs de santé dégradés notamment en matière de mortalités générale, préma-turée et prématurée évitable.

Améliorer l’espérance de vie en bonne santé nécessite dans notre région de mener une politique volontariste de réduction de la mortalité préma-turée évitable dont nous connaissons la réalité et les composantes à travers les travaux de l’ORS. Réduire la mortalité avant 65 ans implique une meilleure prise en compte des déterminants de la santé :- les déterminants personnels et socio-économiques,

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- l’exposition aux facteurs de risques environnementaux et professionnels,- l’accessibilité territoriale de l’offre de santé (soins, accompagnement et prévention).

• Objectif 1.1 : Promouvoir des comportements favorables à la santé tout au long de la vieAfin de pouvoir réellement être acteurs de leur santé, les usagers doivent être éclairés tout au long de leur vie sur les habitudes et comportements favorables à la santé. Différents moyens sont utiles pour permettre cette appropriation continue et régulière au cours de l’existence :- la promotion de la santé englobe les actions visant à renforcer les capacités individuelles à agir de manière favorable à sa santé et à celle des

autres. Cette approche, cette culture doivent être promues et mieux reconnues par l’ensemble des opérateurs et décideurs bretons ;- l’éducation pour la santé vise de son côté l’apprentissage des compétences et des moyens permettant de promouvoir la santé et la qualité de vie

des citoyens ;- usagers et professionnels de santé doivent pouvoir se saisir des actions de prévention sélective mise à leur disposition à travers les différents

dépistages existants ;- le déclenchement de la maladie, sa bonne appréhension et compréhension par le patient et son entourage nécessitent enfin une information et un

accompagnement spécifiques par des professionnels et des structures associatives.

L’analyse des problématiques de santé bretonnes identifie en miroir des comportements ou des actions de prévention particulières à promouvoir.Cancers et maladies cardio-vasculaires sont les deux premières causes de mortalité en Bretagne. Un certain nombre de déterminants comporte-mentaux ont un impact important sur le développement de ces pathologies et de différentes maladies chroniques.Les actions concernant la nutrition ou les activités physiques, peuvent en particulier agir contre l’obésité, limiter l’apparition de pathologies chroniques (maladies cardio-vasculaires, diabète…) ou participer à la prévention des cancers. Dans ces différents domaines, des mesures de promotion de la santé sont à définir pour développer des pratiques favorables à la santé, limiter les comportements à risque et prévenir la survenue des maladies.

Les conduites addictives et en particulier la consommation d’alcool pour notre région, doivent être au cœur de nos actions en raison de leur impact sur la santé en matière de cancers, de pathologies cardio-vasculaires ou de santé mentale.Les suicides, très prégnants en Bretagne, seront également une cible privilégiée de prévention.Certaines pathologies chroniques ciblées comme prioritaires doivent pouvoir bénéficier d’une offre d’éducation thérapeutique de qualité.

Outre les actions visant les comportements, les actions visant à renforcer le dépistage de maladies à forte incidence ou fort retentissement psy-chosocial (cancers, VIH-SIDA, hépatites, tuberculose – pour laquelle la région est la quatrième région la plus touchée…) et des actions visant à développer la vaccination des personnes exposées à certains risques sont à privilégier.

Le dépistage précoce du handicap permet de son côté des diagnostics et des prises en charge plus réactives.

Les objectifs spécifiques

1.1.1 Promouvoir les comportements favorables à la santé en matière de nutrition et d’activité physique1.1.2 Prévenir les conduites addictives1.1.3 S’inscrire résolument dans la promotion de la santé mentale1.1.4 Promouvoir les dépistages des maladies à forte incidence ou fort retentissement psychosocial

(canc ers, VIH Sida, hépatites, tuberculose)1.1.5 Dépister précocement le handicap1.1.6 Favoriser les politiques vaccinales1.1.7 Promouvoir l’accompagnement et éducation thérapeutique du patient

Il s’agira par ailleurs d’être en mesure de favoriser pour ces objectifs les approches populationnelles et par milieu de vie.Ainsi, concernant l’enfance et la jeunesse, il semble indispensable de promouvoir les comportements favorables dès le plus jeune âge afin de prévenir précocement l’apparition de pathologies, notamment en renforçant l’implication de la communauté éducative.Les personnes âgées constituent une deuxième population cible du fait des risques liés à la dépendance. Les personnes handicapées doivent de

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

leur côté pouvoir accéder à une offre de prévention de qualité.Des actions sur ou dans le milieu de travail, en lien avec le programme régional de santé au travail et le programme régional santé environnement semblent également nécessaires.

• Objectif 1.2 : Promouvoir l’égalité devant la santéOn constate en Bretagne une surmortalité générale ainsi qu’une surmortalité prématurée touchant plus les hommes que les femmes. Par ailleurs certains territoires sont marqués plus que d’autre part cette surmortalité dans l’ouest breton, mettant ainsi en perspective un gradient est/ouest.

Enfin il faut souligner l’existence d’inégalités sociales en santé qui exposent davantage certaines catégories de la population aux risques pour la santé : détenus, certaines catégories socio-professionnelles, certains bénéficiaires de minima sociaux.La question de l’accès aux services de prévention, au dépistage, à l’accompagnement thérapeutique se pose donc de façon prégnante auprès de ces populations, parfois plus éloignées du système de santé. La coordination avec les autres intervenants de la sphère publique, mais aussi associative sera recherchée.

Les objectifs spécifiques1.2.1 Réduire les inégalités territoriales en santé1.2.2 Promouvoir la santé auprès des publics les plus fragiles, en particulier les publics précaires

Le développement de démarches territoriales de santé ancrées dans la proximité s’appuyant sur les conférences de territoires, constitue un levier.

• Objectif 1.3 : Prévenir l’exposition de la population aux facteurs de risques environnementauxSelon l’OMS, la santé environnementale concerne « les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de vie, qui sont déterminés par les fac-teurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également (…) les facteurs environnementaux susceptibles d’affecter la santé des générations actuelles et futures ».

La Bretagne est marquée par des risques spécifiques. Du fait de sa géologie, c’est l’une des régions les plus exposées aux risques de radon (gaz radioactif cancérogène pulmonaire). La qualité de ses eaux (superficielles mais aussi littorales) est par ailleurs très vulnérable aux pressions exercées notamment par les secteurs agricole et agro-alimentaire, particulièrement développés dans la région.

Les facteurs environnementaux, dont l’environnement professionnel, jouent un rôle non négligeable, voire majeur, dans la survenue de certaines pathologies (cancers, pathologies respiratoires…). Leurs impacts doivent être mieux mesurés et prévenus. La promotion d’environnements favo-rables à la santé doit être recherchée.

Les objectifs spécifiques 1.3.1 Réduire les risques environnementaux à la source1.3.2 Construire une culture santé environnement avec les Bretons1.3.3 Améliorer les connaissances de l’impact de l’environnement sur la santé des Bretons1.3.4 Réduire les inégalités santé environnement

Ces objectifs spécifiques contribuent également aux objectifs 1.1. (promouvoir des comportements favorables à la santé tout au long de la vie) et 1.2 (promouvoir l’égalité en santé).

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• Objectif 1.4 : Assurer la veille et la sécurité sanitaires sur le territoire bretonL’observation et le suivi des situations à risque sanitaire font partie intégrante du dispositif de veille. En dehors de la gestion des crises sanitaires de nombreuses situations d’urgence sanitaire concernent des risques infectieux ou environnementaux pour lesquels une réponse de protection de la population doit être mise en œuvre sans tarder.Le maintien et le développement d’une culture de veille et d’alertes sanitaires auprès des professionnels susceptibles de faire des signalements sont nécessaires pour l’identification des situations à risque et leur gestion.

La préparation à la gestion de crise sanitaire est un second volet déterminant du dispositif. Les crises sanitaires sont des événements exceptionnels qui nécessitent une préparation sans faille pour garantir la validation des signaux et leur investigation, la rapidité de l’alerte et la gestion des mesures pour la protection de la population dans les meilleures conditions. L’ARS doit ainsi assurer la permanence de la veille et de la gestion des mesures découlant d’une alerte éventuelle en animant un réseau de partenaires impliqués dans la surveillance et l’identification de signaux sanitaires.L’ARS entretient des liens étroits avec les préfectures départementales, avec lesquelles elle a signé un protocole de coopération qui programme la révi-sion régulière des plans (canicule, pandémie grippale, vigi-pirate, plan gouvernemental Nucléaire, Radiologique, Bactériologique, Chimique (NRBC), iode…). Le rôle de la Zone de défense Ouest est également un atout dans ce dispositif.

Les objectifs spécifiques1.4.1 Dynamiser le système de veille et d’alertes sanitaires et assurer une mise en œuvre réactive des mesures de prévention nécessaires 1.4.2 Se préparer à faire face aux crises sanitaires

La coordination des politiques publiques dans le domaine de la préventionDifférents acteurs institutionnels se retrouvent au sein de la commission de coordination des politiques publiques : Direction Régionale de la Pro-tection Judiciaire de la Jeunesse, Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale ; Conseils Généraux, Conseil Régional, représentants de communes, Direction régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi, Rectorat, Caisse d’assurance retraite et de santé au travail, organismes d’Assurance Maladie, Direction régionale de l’Environnement et du Logement, Direction régionale de l’Alimentation, de l’Agriculture, de l’Alimentation et de la Forêt. Les porteurs d’actions de santé en faveur de publics ou de milieux spécifiques se retrouvent au sein de la commission de coordination des politiques publiques prévue en matière de prévention aux côtés de l’ARS pour une mise en cohérence des actions et des financements de chacun dans des domaines d’intervention partagés (santé de l’enfant et des jeunes, santé-précarité, santé-nutrition, santé environnement et santé au travail).

Par ailleurs, l’ARS apporte son concours à l’autorité préfectorale dans le déploiement au niveau départemental et au niveau régional du volet pré-ventif, sanitaire et médico-social de la politique nationale coordonnée par la Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et Toxicomanies (MILDT).Enfin, pour garantir la continuité opérationnelle des responsabilités de chacun dans le champ de la veille, de la sécurité et de la police sanitaire, de la salubrité et de l’hygiène publique, des protocoles sont conclus entre l’ARS Bretagne et les préfets de département.

PRIORITÉ 2 : AMÉLIORER L’ACCOMPAGNEMENT DU HANDICAP, DE LA PERTE D’AUTONOMIE, DES DÉPENDANCES ET DU VIEILLISSEMENT

L’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et services médico-sociaux est stratégique dans une région où l’on constate un vieillisse-ment important de la population. Cette amélioration sera facilitée par la mise en place d’un système d’observation partagée entre les acteurs, outil indispensable à une meilleure analyse des situations.La Bretagne connaît par ailleurs des situations pour lesquelles la couverture de besoins n’est pas totalement satisfaite dans le secteur du handi-cap, malgré une situation générale d’équipement globalement plus favorable que celle de la moyenne française. La situation des jeunes adultes en établissements pour enfants, l’accompagnement des personnes handicapées vieillissantes sont ainsi identifiés comme des étapes du parcours de vie qui méritent une attention particulière. La coordination des interventions en matière de santé mentale et la prise en charge de l’autisme restent perfectibles.Enfin, la prise en charge et l’accompagnement de personnes en situation de dépendance à des produits comme l’alcool, le tabac ou les psycho-tropes, constitue un axe majeur de l’action en santé du fait de la situation bretonne. Cette priorité s’inscrit par ailleurs dans la mise en œuvre de plans nationaux parmi lesquels le plan Alzheimer et le Plan Autisme.

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

• Objectif 2.1 : Renforcer la coordination des dispositifs de prise en charge et d’accompagnementLa synergie entre les acteurs du domaine médico social doit se renforcer pour permettre une plus grande cohérence dans les interventions et poursuivre ainsi l’amélioration de la prise en charge et de l’accompagnement. Des démarches de coordination gérontologiques ont été développées dans les 4 départements bretons : elles ont permis une meilleure connaissance mutuelle des acteurs (établissements et domicile) et favorisé une meilleure coordination des interventions autour des personnes prises en charge. Ces dynamiques doivent être renforcées et transposées dans de nouveaux domaines d’intervention.Le maintien d’un niveau globalement satisfaisant d’équipement en services et établissements médico sociaux doit également s’accompagner d’une réflexion coordonnée sur la réduction des écarts infra régionaux.

Les objectifs spécifiques2.1.1 Renforcer les coordinations interinstitutionnelles2.1.2 Améliorer l’équité territoriale dans la distribution de l’offre et des moyens budgétaires

• Objectif 2.2 Développer l’efficience de la prise en charge et de l’accompagnement médico-socialLa qualité de l’accompagnement et de la prise en charge est une exigence importante des usagers et des acteurs du système de santé : elle s’applique donc à l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie et des personnes souffrant d’addictions. Le thème de la bientraitance et de la qualité est ainsi au cœur des actions à mener en s’appuyant notamment sur la formation des personnels et les travaux organisationnels.

Il s’agit en outre de rester particulièrement attentif aux équilibres économiques, aux coûts supportés par la collectivité. Les initiatives de mutua-lisation de compétences, de postes partagés, de formations communes, le regroupement de structures sont autant de leviers mobilisables pour développer de nouvelles approches territoriales et renforcer la performance.

Les objectifs spécifiques2.2.1 Développer la qualité de la prise en charge et de l’accompagnement2.2.2 Améliorer la performance des établissements et services médico-sociaux

• Objectif 2.3 Optimiser la transversalité et la fluidité des parcoursLe vieillissement de la population bretonne aura un impact important en termes de besoin de santé. Dans ce contexte, l’articulation des acteurs des secteurs de la prévention, du médico-social et du sanitaire doit se renforcer afin de permettre des parcours facilités entre des phases de soins, d’accompagnement et le retour au domicile par exemple.

Le passage du concept de psychiatrie à celui de santé mentale a permis de faire évoluer les modes de prise en charge mais la fluidité des parcours reste perfectible. La coopération est à développer entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social tandis que la relation entre la psychiatrie et les acteurs de première ligne (médecins généralistes et professionnels de santé libéraux, pédiatres, PMI, médecine scolaire, structures médico sociales…) est à mieux coordonner.

Pour les personnes handicapées, les étapes liées aux passages d’âge (de l’enfant à l’adulte à la personne vieillissante) doivent se réaliser, dans le respect du projet de vie individualisé, sans rupture dans l’accompagnement : la coopération des différents acteurs du champ du handicap est ici déterminante.

Les objectifs spécifiques2.3.1 Améliorer la prise en charge décloisonnée du vieillissement2.3.2 Développer les coordinations transversales dans le domaine de la santé mentale2.3.3 Faciliter les évolutions de prises en charge aux principales étapes de la vie

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• Objectif 2.4 Répondre à la diversité des attentes et à l’émergence des nouveaux besoinsL’adaptation de l’offre à de nombreux besoins nécessite de prendre en compte la diversité des situations ainsi que les aspirations des personnes handicapées, âgées et de leur entourage, en accentuant la diversité des modes d’accueil, en lien avec l’accès aux droits des citoyens. Les politiques visant à développer des modes d’accompagnement diversifiés pour répondre aux spécificités des besoins des usagers, aux choix de vie et au besoin d’insertion dans les milieux ordinaires sont à poursuivre. Rappelons que la loi handicap du 11 février 2005 a particulièrement souligné le droit de chaque personne handicapée ou dépendante à l’accompagnement de son projet de vie.

Par ailleurs les besoins ou attentes évoluent, en lien avec des problématiques spécifiques comme le vieillissement des personnes handicapées, les troubles de l’apprentissage ou la reconnaissance et l’accompagnement du handicap psychique.

L’amélioration de la connaissance des besoins passe également par une meilleure observation des publics concernés.Les objectifs spécifiques2.4.1 Adapter l’offre aux évolutions des attentes du public2.4.2 Répondre à de nouveaux besoins de prise en charge2.4.3 Développer un système d’observation partagée sur la connaissance des populations accompagnées et l’adéquation de l’offre aux besoins identifiés

La coordination des politiques publiques dans le domaine médico-social

La coordination des acteurs au sein de la commission de coordination des politiques publiques du domaine médico-social doit permettre de favo-riser l’atteinte des différents objectifs. L’organisation de l’articulation des schémas départementaux et du schéma régional favorisera la mise en cohérence des actions publiques. Elle doit favoriser la continuité dans l’accompagnement et ainsi éviter les ruptures ou inadéquations dans les parcours de vie.La commission de coordination doit en outre permettre grâce aux systèmes d’information de chaque acteur de mieux identifier les besoins à travers l’analyse de données statistiques.

PRIORITÉ 3 : FAVORISER L’ACCÈS À DES SOINS DE QUALITÉ SUR TOUT LE TERRITOIRE

• Objectif 3.1 Favoriser un accès équilibré aux soins sur tout le territoireLe contexte démographique pèse tant sur la population que sur les professionnels de santé. Il s’agit donc de se doter d’outils de suivi et d’obser-vation de la démographie des professionnels de santé et de leur répartition sur le territoire breton afin de mettre en œuvre des actions permettant d’assurer l’accès aux soins de tous.

Les soins de premier recours se situent au carrefour des différents dispositifs du système de santé car ils recouvrent notamment la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients.Si aujourd’hui la situation de la Bretagne est globalement satisfaisante, elle n’en est pas moins préoccupante pour les prochaines années. Il faut assurer un égal accès aux soins et à l’information pour chaque usager en tenant compte des inégalités territoriales et sociales de santé et des contraintes de démographie médicale. Les mesures d’accompagnement à l’implantation des professionnels de santé ou aux nouveaux modes d’exercice peuvent être mises en place pour aller dans ce sens.

Par ailleurs les patients doivent pouvoir bénéficier d’une offre permettant à tous l’accès aux soins. Cette préoccupation vaut également pour les îles. La présence d’une offre équilibrée en tarif opposable est à ce titre déterminante.Il existe en outre des situations particulières d’éloignement ou de frein à l’accès au système de santé impliquant des accompagnements particuliers liés notamment à la situation sociale des patients. Dans le domaine du handicap ou des troubles psychiques, la formation de professionnels et la recherche de solutions organisationnelles favorisant une prise en charge sanitaire adaptée sont à privilégier.

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

L’optimisation du fonctionnement de la permanence des soins passe par la complémentarité de ses volets libéral et hospitalier ainsi que par l’arti-culation du dispositif avec les urgences. Dans ce contexte la régulation efficace des patients et la coordination des différents acteurs constituent des enjeux forts afin de permettre une prise en charge adaptée et efficiente. La lisibilité du système est une clé de la réussite du dispositif et de la satisfaction des usagers.

La mutualisation des moyens et des compétences entre établissements de santé permet de répondre à des exigences d’accessibilité, de sécurité et de qualité.La loi HPST a simplifié les procédures de mise en place des coopérations, notamment par la création des communautés hospitalières de territoire (CHT). Les CHT reflètent la volonté d’organiser l’offre de soins autour d’un projet médical de territoire, au plus près des besoins de santé de la population, tout en recherchant une allocation des ressources optimale.Les modes de coopération hospitalière doivent prévoir une graduation des soins efficiente permettant une bonne orientation des usagers dans le système de santé :- en réorganisant les plateaux techniques en fonction des besoins ;- en favorisant les complémentarités public-public et public-privé ; - en tenant compte des contraintes et des perspectives liées à l’évolution de la démographie médicale ;- en tenant compte des priorités de santé publique de la région.

Les objectifs spécifiques3.1.1 Prévoir et accompagner les évolutions de la démographie médicale en ville et en établissement 3.1.2 Conforter l’organisation des soins de premier recours3.1.3 Promouvoir l’accès aux droits et aux soins des patients3.1.4 Mettre en œuvre une permanence des soins adaptée aux besoins 3.1.5 Renforcer les coopérations entre les établissements de santé en développant les projets médicaux de territoire

• Objectif 3.2 Promouvoir la qualité et l’efficience des soinsL’amélioration de notre système de santé passe par le maintien et le développement de sa qualité dans un contexte financier contraint.L’hospitalisation n’est pas toujours la meilleure solution en termes d’efficience et de réponse aux besoins des usagers. Ainsi le recours à des alter-natives à l’hospitalisation doit être favorisé dans les situations qui le justifient.L’amélioration de la qualité des soins doit se faire en renforçant la maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé. À ce titre, le Pro-gramme Régional de Gestion Du Risque construit avec l’Assurance Maladie mobilise les professionnels de santé des différents secteurs (hospitalier, ambulatoire, médico-social). Par ailleurs la diffusion de bonnes pratiques doit être accompagnée par les groupes qualité ou les échanges entre professionnels de santé.

La démarche qualité largement diffusée en établissement sanitaire via la certification doit être poursuivie. Les établissements ont en outre pour objectif d’être financièrement équilibrés. Dans cette optique, la maîtrise des dépenses et la maîtrise des recours à l’hospitalisation doivent être systématiquement recherchées.Cette recherche d’efficience passe non seulement par l’identification d’économies mais aussi par un travail continu sur les organisations, l’amé-lioration de la qualité et la pertinence des soins. L’ARS souhaite privilégier les modes de gestion et les solutions organisationnelles contribuant à l’optimisation des dépenses. Dans ce cadre le développement de la télémédecine représente également un levier.

Les objectifs spécifiques3.2.1 Favoriser les alternatives à l’hospitalisation3.2.2 Promouvoir la prise en charge efficiente des patients3.2.3 Développer la performance des établissements de santé3.2.4 Favoriser le développement de la Télémédecine

La nécessaire poursuite de ces priorités en santé mobilise l’ARS Bretagne autour de deux principes d’action majeurs : la concertation des acteurs, la territorialisation des actions.

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PRINCIPE D’ACTION 1 : DÉVELOPPER LES DÉMARCHES DE CONCERTATION AVEC LES ACTEURSL’Agence Régionale de Santé souhaite partager les enjeux en santé avec l’ensemble des acteurs de la région, en application de ses valeurs de transparence et d’ouverture. Il s’agit finalement de permettre à chacun de se sentir acteur de la santé au sein de la région, qu’ils s’agissent des professionnels ou des usagers. Plusieurs concertations ont été à ce titre lancées depuis l’ouverture de l’ARS Bretagne :- lancement du débat sur l’organisation territoriale de la santé en région dès début juin 2010, jusqu’en septembre ;- travaux de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie et de ses différentes commissions sur les éléments de diagnostic et les prio-

rités de santé en septembre, octobre, novembre et décembre 2010 ;- diffusion au grand public sur le site internet de l’ARS du diagnostic et du document de travail PSRS ;- consultation, avec la préfecture de région et le conseil régional, sur le Programme Régional Santé Environnement (PRSE) au cours du dernier

trimestre 2010.

L’ARS, dans le cadre du PRS, sollicitera les avis requis et assurera l’information continue des instances de la démocratie sanitaire, réunissant représentants des professionnels de santé, des usagers, des établissements, des collectivités territoriales ou des acteurs de prévention.La CRSA s’attachera en outre à organiser au moins une fois par an un débat public sur une thématique de santé.

Au-delà de ces concertations formelles, l’agence vise aussi la concertation avec les différents acteurs du système de santé, plus particulièrement autour de projets territoriaux afin d’identifier des solutions collectives et partagées.Ce principe d’action n’est pas contradictoire avec le pouvoir décisionnaire de l‘agence : il le complète en favorisant le débat préalable et le travail en commun, l’agence conservant par ailleurs la capacité d’arbitrage et de décision en tant qu’autorité de régulation.

PRINCIPE D’ACTION 2 : FAVORISER LA TERRITORIALISATION DES ACTIONSLa stratégie régionale n’a de sens que si elle trouve une traduction concrète auprès des acteurs, au plus près de la réalité des services et équi-pements de santé. À ce titre l’ARS Bretagne souhaite encourager et favoriser les initiatives territoriales s’inscrivant dans les priorités régionales.

En effet l’ARS Bretagne considère que l’appropriation des enjeux et problématiques par les acteurs de terrain est importante. De nombreux exemples ont permis en région de corroborer cette approche : c’est l’exemple, dans le domaine ambulatoire, du développement de pôles de santé pluridis-ciplinaires basés sur des projets médicaux répondant aux besoins de la patientèle, ou de récentes coopérations hospitalières dont les périmètres s’adaptent aux spécificités des problématiques locales. C’est cette dynamique de dialogue et de projet que souhaite préserver et développer l’agence dans le cadre du projet régional de santé.

Dans ce cadre territorial, les actions innovantes pourront être expérimentées afin de pouvoir, le cas échéant, identifier les bonnes pratiques voire des modèles ou références à utiliser en région.

Les conférences de territoires seront incitées à définir des priorités adaptées et s’inscrivant dans le PRS. Le programme de territoire fera l’objet de travaux spécifiques permettant d’identifier les actions à déployer afin de concourir aux priorités définies. Les sujets transversaux, visant la meilleure coordination entre les différents secteurs, seront privilégiés.

Enfin, l’Agence construira des contrats locaux de santé, en relation étroite avec les acteurs. Ces contrats devront s’appuyer sur des territoires de projets cohérents du point de vue de leurs problématiques et de leurs caractéristiques, visant des actions locales coordonnées dans plusieurs domaines de compétences de l’agence, ainsi que sur des modalités de suivi et d’évaluation construits avec les co-signataires.Ces contrats seront en priorité développés dans les territoires présentant des indicateurs de santé moins favorables.Les collaborateurs de l’ARS Bretagne participeront localement à l’impulsion et à l’accompagnement des dynamiques et des projets de santé favo-risant le décloisonnement.

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LE PLAN STRATÉGIQUE RÉGIONAL DE SANTÉ

3. ORGANISATION, SUIVI ET ÉVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DU PRS

L’organisation du suivi et de l’évaluation de la mise en œuvre du PRS prendra notamment en compte les objectifs et indicateurs développés dans les schémas ainsi que les indicateurs de suivi du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) de l’ARS Bretagne.

3.1 DÉTERMINATION DES INDICATEURS Le PRS est composé de différents niveaux d’objectifs auxquels peuvent répondre des indicateurs de types différents :• les objectifs généraux : objectifs qui visent à répondre à la question « quel impact visons nous ? ». Il s’agit des priorités et objectifs du PSRS.• L’atteinte de ces objectifs est mesurée par des indicateurs d’impact ;• les objectifs spécifiques : objectifs qui visent à répondre à la question « quels résultats nous faut-il atteindre ? ». Il s’agit d’objectifs figurant

dans les schémas et parfois dans le PSRS. L’atteinte de ces objectifs est mesurée par des indicateurs de résultat ;• les objectifs opérationnels : objectifs qui visent à répondre à la question « quelles actions devons nous conduire ? ». Il s’agit d’objectifs

figurant dans les programmes ou schémas. L’atteinte de ces objectifs est mesurée par des indicateurs de moyens.

L’ARS utilisera différentes sources d’indicateurs pour procéder au suivi et à l’évaluation du PRS

• Les indicateurs fournis par l’ORSB.Ils concernent prioritairement l’état de santé de la population bretonne et visent à mesurer prioritairement l’impact de la priorité 1 « Prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie » du PSRS.L’ARS est liée à l’ORSB, via une convention, afin que soit proposé d’ici fin 2011 des indicateurs permettant d’appréhender, par territoire de santé et au regard de données générales, l’état de santé de la population bretonne :- mortalité générale et prématurée par sexe, cause de mortalité- état de santé des habitants : nutrition, santé de la mère et/ou de l’enfant, vie sexuelle et affective, précarité santé (travail en cours pour l’élabo-

ration d’un indicateur de défaveur sociale), addiction, santé environnement, dépistage, souffrance psychique et prévention du suicide.

• Les indicateurs spécifiques au champ du handicap (partenariat à déterminer).Optimiser la qualité de l’observation dans le champ du handicap est un objectif à part entière du PRS décliné dans le schéma médico-social au travers du thème « Observation partagée ». Les travaux menés dans ce cadre permettront de définir des indicateurs d’impact ou de résultats pertinents concernant le handicap.

Ces indicateurs permettront de mesurer plus particulièrement les impacts de la Priorité 2 : « Améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement », des objectifs et des plans d’actions qui en découlent.

• Les indicateurs du CPOM.Les indicateurs prévus dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens de l’ARS seront communs au suivi du PRS dans ses différentes composantes.Certains objectifs serviront à mesurer l’atteinte de résultats généraux (ex : Taux de mortalité prématurée évitable), d’autres, permettront de mesurer des objectifs plus spécifiques (ex : l’indicateur « Taux de décès par suicide pour 100 000 habitants » pourra être relié à l’objectif PSRS 1.1.3 Prévenir les comportements suicidaires) voire opérationnels (ex : « Taux de réalisation du programme régional de Gestion du Risque »).

• Les indicateurs propres à chaque thématique des schémas ou programmes d’actions.Des indicateurs seront proposés au regard des plans d’actions constituant les schémas et les programmes.Ils pourront par ailleurs être utilisés, de manière agrégée, pour mesurer le taux de réalisation des schémas et/ou l’atteinte des objectifs du PSRS.

À partir de ces différentes sources, le choix des indicateurs se fera au cours de l’élaboration des schémas et programmes. Début 2012, après finalisation du PRS, l’ARS élaborera un outil permettant de mesurer l’atteinte des objectifs du PRS.

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3.2 MODALITÉS DE SUIVI ET D’ÉVALUATION DU PRS EN BRETAGNE.À partir de l’ensemble des objectifs et d’indicateurs déterminés, l’évaluation et le suivi du PRS doivent porter sur les différents niveaux du PRS :

• Suivi/évaluation globale du PRS et du PSRS.Ce suivi/évaluation se fera au niveau de la Direction de la stratégie et des partenariats de l’ARS qui compilera l’ensemble des éléments nécessaires à l’appréciation générale du PRS. Une fois par an, un point sur le suivi et le niveau de réalisation du PRS est fait à la CRSA et au Conseil de Surveillance.

Par ailleurs, une évaluation intermédiaire sera effectuée à deux ans et une évaluation à 4- 5 ans. Cette dernière doit être préparée et lancée dès la fin de la quatrième année afin de pouvoir disposer des résultats au cours de la cinquième année et d’utilement aider à la préparation du PRS de génération suivante.

• Suivi/évaluation des schémas.De manière plus spécifique, le suivi/évaluation de chaque schéma se fera au niveau des Directions métiers de l’ARS concernée.Pour chaque thématique composant les schémas, un référent sera désigné pour sa mise en œuvre.

• Suivi/évaluation des programmes.Pour les programmes spécifiques (PRAPS, PRSE, PPRGDR, PRIAC), un référent est désigné pour assurer le suivi et la mise en œuvre de chaque programme.Pour les programmes territoriaux, le suivi est confié aux conférences de territoire qui rendent compte de l’avancée des travaux à l’ARS.