Embed Size (px)
Citation preview
819
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 819-22
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 819-22 © 2005 SPLF, tous droits réservésDoi : 10.1019/200530086
Cas clinique
Pleurésies post radiofréquence hépatique
F. Roy Saint-Georges, P. Mulliez, A. Darras
Résumé
Introduction La chirurgie est le traitement de choix destumeurs hépatiques primitives ou secondaires. En cas de con-tre-indications au traitement chirurgical, la radiofréquencereprésente une alternative capable de détruire les tumeurs depetite taille et/ou en petit nombre. Elle est réalisée par voie per-cutanée, au cours d’une laparotomie ou par voie coelioscopi-que. Certaines complications de ce traitement doivent êtreconnues des pneumologues.
Cas cliniques Nous rapportons deux cas de pleurésie droitepost-radiofréquence. Ces deux épanchements pleuraux liqui-diens ont été diagnostiqués 15 jours et 1 mois après la radiofré-quence pratiquée pour des métastases hépatiques de cancerscoliques. Il s’agit de deux pleurésies exsudatives, avec unehypercellularité à prédominance lymphocytaire. La premièrepleurésie a nécessité le recours à la pleuroscopie pour établir lediagnostic et réaliser un traitement radical, le deuxième épan-chement s’est tari après 5 ponctions pleurales.
Conclusion Les pleurésies post-radiofréquence peuvent appa-raître tardivement et poser des problèmes diagnostiques et thé-rapeutiques.
Mots-clés : Pleurésie • Radiofréquence • Métastaseshépatiques.
Réception version princeps à la Revue : 19.01.2005. Retour aux auteurs pour révision : 24.02.2005. Réception 1ère version revisée : 24.06.2005. Acceptation définitive : 25.06.2005.
Service de Pneumologie, Hôpital Saint-Philibert, Lomme, France.
Correspondance : F. Roy Saint-Georges Service de Pneumologie, hôpital Saint-Philibert, 115, rue du grand but, 59462 Lomme Cedex.
F. Roy Saint-Georges et coll.
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 819-22 820
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 819-22
Summary
Introduction Surgery is the treatment of choice for primary orsecondary hepatic tumours. If surgery is contra-indicatedradiofrequency offers an alternative treatment capable ofdestroying tumours small in size and/or number. It is undertakenpercutaneously, during laparotomy or endoscopically. Respira-tory physicians should be familiar with certain complications.
Case reports We report two cases of pleurisy following hepaticradiofrequency. The effusions were diagnosed 15 days and onemonth after radiofrequency treatment for liver metastases fromcolonic carcinoma. The effusions were exudative and predomi-nantly lymphocytic. The first effusion required thoracoscopy toestablish the diagnosis; the second dried up following 5 pleuralaspirations.
Conclusion Post radiofrequency pleurisy may develop late andpresent problems in diagnosis and treatment.
Key-words: Pleurisy • Radiofrequency • Liver metastases.
Pleural effusion following hepatic radiofrequency.F. Saint-Georges, P. Mulliez, A. Darras
Introduction
La chirurgie est le traitement de choix des tumeurs pri-mitives ou secondaires du foie quand celles-ci sont peu nom-breuses et/ou de petite taille. Cependant, moins de 30 % despatients peuvent supporter un traitement chirurgical du faitdes tares associées (insuffisance hépatocellulaire, cirrhose).Dans ces conditions, la radiofréquence, ou ablathermie tissu-laire, représente une alternative capable de détruire lestumeurs hépatiques sans léser un volume important de tissusain adjacent [1, 2]. La radiofréquence est réalisée par voiepercutanée ou au cours d’une laparotomie, moins fréquem-ment par voie coelioscopique [3]. Certaines complications dece traitement doivent être connues des pneumologues commel’illustrent les deux observations rapportées.
Observations
Cas n 1
Un homme de 71 ans, était hospitalisé en mai 2003 pour épanchement pleu-ral droit récidivant. Dans ses antécédents, on retenait un diabète insulino-requérant et la résection complète d’un adénocarcinome sigmoïdien enoctobre 2001, sans épanchement pleural post-chirurgical. Il existait, parailleurs, une métastase hépatique synchrone du dôme hépatique de10x15 mm. Une chimiothérapie était débutée par du FOLFOX (acide folini-que-5fluoro-uracile-oxaliplatine : 2 cycles) puis remplacée pour mauvaisetolérance clinique par du FOLFIRI (acide folinique-5fluoro-uracile-irinotécan : 6 cycles) entre novembre 2001 et juillet 2002. En janvier 2003,la métastase hépatique avait augmenté de volume : 30 x 22 mm (fig. 1) et unetumeur pariétale sus-pubienne droite était apparue. Fin avril 2003, uneradiofréquence de la métastase hépatique per-opératoire avait été effectuéedans le même temps opératoire qu’une ablation de la masse pariétale. La chi-miothérapie par FOLFIRI avait été également reprise. Fin mai 2003, lepatient présentait un épanchement pleural droit et une hyperthermie persis-tante depuis une semaine sans amélioration malgré une antibiothérapie parceftriaxone-ofloxacine. La ponction pleurale permettait l’évacuation de750 cm3 de liquide trouble, exsudatif (protéines à 40 g/dl, LDH à 200 UI/l).Les examens bactériologiques étaient négatifs (examen direct, culture en aéro-anaérobiose, examen direct et culture pour le BK). Le 13 septembre 2003, lamême symptomatologie récidivait. Une nouvelle ponction évacuatrice, de550 cm3, était réalisée : protéines à 53 g/dl, LDH à 387 UI/l, hypercellularitédu liquide pleural (3 500 éléments avec 50 % de lymphocytes, 32 % de poly-nucléaires éosinophiles, 18 % de neutrophiles), cultures stériles, recherche deBAAR négatif à l’examen direct, recherche de cellules néoplasiques négative.Il n’y avait pas d’hyperleucocytose mais la CRP était augmentée à 117 mg/l.Le 29 septembre, le patient était hospitalisé. Une tomodensitométrie thoraci-que montrait un épanchement pleural liquidien droit déclive. Au niveauhépatique, il existait une masse nécrotique du lobe droit, de 32 mm, entouréed’une plage hypodense, attirant le parenchyme hépatique périphérique etévoquant une séquelle rétractile (fig. 2).En thoracoscopie la plèvre viscérale, pariétale et diaphragmatique apparaissaitmacroscopiquement saine sans adhérences ni signes inflammatoires locaux.Un talcage était réalisé. Les différents prélèvements bactériologiques et histo-logiques étaient négatifs (hyperplasie mésothéliale réactionnelle sans caractèrehistologique de malignité). Un mois après la sortie, le patient était revu enconsultation. L’état général s’améliorait avec une reprise de l’appétit et dupoids. La radiographie thoracique montrait un aspect stable de l’émousse-ment du cul-de-sac pleural droit.
Cas n 2
Une femme de 71 ans a présenté, en juin 2002, un adénocarcinome coliquemoyennement différencié avec des métastases hépatiques synchrones. Lapatiente a bénéficié d’une résection de type Hartman localement incomplète
Pleurésies post radiofréquence hépatique
© 2005 SPLF, tous droits réservés 821
et une chimiothérapie adjuvante était entreprise par du FOLFOX remplacépar du FOLFIRI pour mauvaise tolérance clinique jusqu’en septembre 2003.Sur le bilan scannographique de fin de traitement, il existait trois métastaseshépatiques (une de 3 cm du dôme hépatique et deux infra centimétrique dessegments IV). En décembre 2003, dans le même temps opératoire, une exé-rèse chirurgicale des deux métastases hépatiques du segment IV était prati-quée ainsi qu’une radiofréquence sur la métastase du dôme du foie. À J2,apparaissaient une toux irritative non productive, une pesanteur basithoraci-que droite et une hyperthermie à 38,3 C. Ce tableau perdurait malgré unedouble antibiothérapie (ticarcilline-tazobactam et amikacine) mise en route àtitre systématique en post-opératoire. L’hyperthermie persistait pendant 15 Jsous antibiotiques, sans signes de gravité. Biologiquement, on notait unehyperleucocytose à 16 500/mm3, une CRP à 174 mg/l. L’échographie cardia-que éliminait une endocardite et une décompensation cardiaque. Les exa-mens bactériologiques étaient négatifs. À la radiographie thoracique, ilexistait un épanchement pleural bilatéral prédominant à droite. La ponctionpleurale droite ramenait un liquide exsudatif (protéines à 42 g/l, LDH à523 UI/l), associé à une hypercellularité (1 310 cellules/mm3) à prédomi-nance lymphocytaire (81 % de lymphocytes).Il n’existait pas de cellules carcinomateuses. Trois autres ponctions évacuatri-ces, en 4 semaines, ont permis un assèchement progressif de l’épanchementliquidien droit. L’épanchement liquidien gauche a disparu sans traitementparticulier. La radiographie thoracique de contrôle à un mois montrait unémoussement du cul-de-sac pleural droit. La patiente décédait trois mois plustard suite à une progression à distance de son cancer colique.
Discussion
La radiofréquence hépatique est une technique utilisée enpratique courante depuis moins de 10 ans. La mortalité est fai-ble, de l’ordre de 0,5 % [4] à 1,4 % [3] ce qui la fait considérercomme une technique sûre, efficace et ayant peu d’effets secon-daires néfastes [2-4]. Le taux global de complications varie de8,9 à 12 % [3, 4]. Selon Mulier et coll. [4], le taux de complica-tions de la radiofréquence est sensiblement le même quelle quesoit la technique utilisée (percutanée, cœlioscopie, laparoto-mie). Parmi ces complications, certaines sont considéréescomme majeures : elles entraînent un allongement de la durée
d’hospitalisation pour surveillance et/ou traitement de plus de5 jours. Il s’agit des saignements intra-péritonéaux, des abcèshépatiques, des hématomes intra-hépatiques ou sous-capsulai-res, des péritonites, des lésions du tractus biliaire, de l’insuffi-sance hépato-cellulaire, de la thrombose de la veine porte, d’unensemencement néoplasique, d’ascite et de pleurésies cloison-nées ou réfractaires [3-5]. Les brûlures cutanées, les perturba-tions hormonales, les pneumonies non sévères, lespneumothorax incomplets, les atélectasies et les pleurésiesasymptomatiques sont classées dans les complications mineures[4]. Si les épanchements pleuraux post-radiofréquence sontconnus des chirurgiens viscéraux et des radiologues interventio-nels, leurs caractéristiques sont mal connues des pneumologues.
La fréquence varie selon les séries. Trois séries importantesretrouvent 5 pleurésies sur 42 complications pour 350 sessionsde radiofréquences [3], aucune pleurésie (mais un hémothorax)sur 37 complications pour 1 570 radiofréquences [6] et7 pleurésies sur 327 complications pour 3 670 radio-fréquen-ces [4]. Les pleurésies sont plus fréquentes quand il s’agit deradiofréquence de tumeurs du dôme hépatique [6] : il pourraits’agir d’une réaction inflammatoire pleurale de proximité [7].De Baere et coll. [3] considèrent que le nombre de complica-tions est sous-estimé car le délai d’apparition est variable et quepeu d’études se focalisent sur les complications. L’absenced’examen radio-clinique systématique dans les suites de laradiofréquence explique une sous-estimation du nombre descomplications précoces [3] et un suivi à distance insuffisam-ment prolongé, fait diminuer le nombre de complications tar-dives [4]. Il se peut aussi que, comme dans l’observation n 1,le traitement des complications soit effectué dans un établisse-ment proche du domicile des patients et différent de celui oùest pratiquée la radiofréquence (le plus souvent dans un centreréférent national). D’autre part, notre observation n 1 attire
Fig. 1.
TDM hépatique, aspect post-radiofréquence précoce : formationnodulaire de 5 cm de diamètre, non rehaussée par l’injection deproduit de contraste et située dans le dôme hépatique, au dessus dela veine sus-hépatique droite.
Fig. 2.
TDM hépatique, aspect post-radiofréquence tardif : diminutionnette de la taille de la lésion avec incisure en regard du contourhépatique évoquant une cicatrice rétractile.
F. Roy Saint-Georges et coll.
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 819-22 822
l’attention sur la possibilité de voir apparaître une pleurésiepost-radiofréquence tardivement, à 1 mois, entraînant unretard diagnostic et thérapeutique. Généralement, ces épanche-ments pleuraux se forment à J1 [3] et plus rarement après7 jours [8] comme dans l’observation n 2.
Les articles, rapportant les complications de radiofré-quence hépatique, ne mentionnent que rarement la latéralisa-tion des épanchements pleuraux. Seuls Hellman et coll. [8] etBachar et coll. [9] décrivent trois pleurésies droites. Ceci estlogique si l’on considère qu’il est nécessaire de décoller ledôme hépatique en cas de radiofréquence per-opératoire destumeurs du dôme ou du lobe droit du foie.
Zagoria et coll. [7] rapportent, dans une seule observa-tion, le caractère transudatif stérile du liquide pleural évacué.Par contre, la plupart des séries, rapportant un épanchementpleural, le mentionnent sans donner les caractéristiques duliquide [1, 3, 4]. Dans nos deux observations, le liquide étaitexsudatif, avec une hypercellularité à prédominance lympho-cytaire. L’absence de polynucléose du liquide pleural, lanégativité des examens bactériologiques ainsi que les consta-tations thoracoscopiques de la première observation ne sontpas en faveur d’une origine infectieuse. L’absence de cellulesnéoplasiques et l’évolution permettent d’éliminer une originenéoplasique. Le diagnostic d’épanchement pleural post-radiofréquence hépatique est donc un diagnostic d’élimina-tion ; seule l’hypothèse d’un épanchement pleural secondaireà la chirurgie hépatique ne peut être éliminée.
L’évolution habituelle de ces épanchements pleuraux estvariable : tarissement spontané sans traitement (évolutionsupposée de De Baere et coll. [3] expliquant ainsi certainespleurésies passées inaperçues), tarissement après plusieursponctions [3] comme pour le patient n 2 ou nécessité derecourir à la pleuroscopie (patient n 1). Ce recours à la pleu-roscopie, habituel dans la prise en charge d’une pleurésierécidivante, n’est pas signalé dans les observations de la litté-rature. Enfin d’autres complications pleuro-pulmonairessont aussi décrites : un hémothorax secondaire à une lésiond’un vaisseau intercostal [4], un pneumothorax dans le cadred’une approche percutanée intercostale [3, 4], des pneumo-nies et des syndromes de détresse respiratoire aiguë encoreplus rares mais parfois fatals [4], une dyspnée associée à unehypoxémie régressive en quelques jours et pour lesquelles deBaere et coll. [3] n’ont pas d’explication physiopathologique.
Conclusion
La pratique de la radiofréquence, considérée commeune bonne alternative à la chirurgie, tend à se répandre.Nous attirons l’attention des pneumologues sur la possibilitéde survenue de complications respiratoires, et en particulierd’épanchements pleuraux post-radiofréquence. Ces derniersdevraient être recherchés systématiquement. Les caractéristi-ques de ces épanchements mériteraient également d’être pré-cisées par l’étude du liquide pleural.
Références
1 Xu HX, Xie XY, Lu MD, Chen JW, Yin XY, Xu ZF, Liu GJ : Ultra-sound-guided percutaneous thermal ablation of hepatocellular carci-noma using microwave and radiofrequency ablation. Clin Radiol2004 ; 59 : 53-61.
2 De Baere T, Elias D, Dromain C, Gamal el din M, Kuoch V,Ducreux M, Boige V, Lassau V, Marteau V, Lasser P, Roche A : Radiof-requency ablation of 100 hepatic metastases with a mean follow-up ofmore than 1 year. AJR 2000 ; 175 : 1619-25.
3 De Baere T, Risse O, Kuoch V , Dromain C, Sengel C, Smayra T,Gamal El Din M, Letoublon C, Elias D : Adverse events duringradiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. AJR 2003 ; 181 :695-700.
4 Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De Wever I,Michel L : Complications of radiofrequency coagulation of livertumors. Br J Surg 2002 ; 89 : 1206-22.
5 Shimada M, Matsumata T, Akazawa K, Kamakura T, Itasaka H,Sugimachi K, Nose Y : Estimation of risk of major complicationsafter hepatic resection. Am J Surg 994 ; 167 : 399-403.
6 Rhim H, Yoon KH, Lee JM, Cho Y, Cho JS, Kim SH, Lee WJ,Lim HK, Nam GJ, Han SS, Kim YH, Park CM, Kim PN, Byun JY :Major complications after radio (frequency thermal ablation ofhepatic tumors : spectrum of imaging findings. Radiographics 2003 ;23 : 123-34.
7 Zagoria RJ, Chen MY, Shen P, Levine EA : Complications fromradiofrequency ablation of liver metastases. Am Surg 2002 ; 68 :204-9.
8 Hellman P, Ladjevardi S, Skogseid B, Akerstrom G, Elvin A : Radiof-requency tissue ablation using cooled tip for liver metastases of endo-crine tumors. World J Surg 2002 ; 26 : 1052-6.
9 Bachar GN, Greif F, Mor E, Tur-Kaspa R, Belenky A : Radiofrequencyablation for the management of liver tumors. Isr Med Assoc J 2003 ; 5 :496-500.
