PLEXOPATHIE BRACHIALE

Maxime St-Amant, MDDépartement de radiologie diagnostiqueCHUS

Christian Berthelot, MDDépartement de radiologie diagnostiqueCHU de Québec, Hôpital Enfant-Jésus

Déclaration de conflits d’intérêts

•Aucun conflit d’intérêt à déclarer

OBJECTIFS

• Reconnaître, à l’imagerie, l’anatomie du plexus brachial• Connaître les séquences IRM utiles dans l’évaluation du plexus

brachial• Identifier les pathologies les plus fréquentes affectant le plexus

brachial

ANATOMIE

RACINES

Anatomie - Racines

Rameaux ventraux nerfs rachidiens C5-T1

Variante : C4 à C8 / C6 à T2 / C4 à T2 (rare)

C4 dit pré-fixé ; T2 dit post-fixé

Localisation : triangle interscalénique

Triangle interscaléniqueAntérieur : scalène antérieur

Postérieur : scalène moyen

Inférieur : aspect supérieur de la 1ère côte

Veine sous-clavière :

Derrière la clavicule, devant le scalène antérieur

Artère sous-clavière :

Derrière le scalène antérieur

TRONCS

Anatomie - TroncsTronc supérieur : C5-C6

Tronc moyen : C7

Tronc inférieur : C8-T1

Localisation : latéral au triangle interscalénique, triangle sous-clavier

*Artère scapulaire dorsale entre les troncs

DIVISIONS

Anatomie - DivisionsSix divisions

Deux divisions par tronc

Une division antérieure

Une division postérieur

Localisation : 〜 rétroclaviculaire

FAISCEAUX

Anatomie - FaisceauxNommés en fonction de localisation p/r artère sous-clavière (axillaire)

Localisation : infra-claviculaire, espace rétro-petit pectoral

Faisceau latéral :

Divisions antérieures troncs supérieurs et moyens

Faisceau médial

Division antérieure du tronc inférieur

Faisceau postérieur

Divisions postérieures des trois troncs

L P

M

Anatomie – Branches terminalesBranches terminales

Faisceau latéral

Racine latérale du nerf médian

Nerf musculocutané

Faisceau médial

Nerf ulnaire

Nerf cutané médial du bras

Nerf cutané médial de l’avant-bras

Racine médiale du nerf médian

Faisceau postérieur

Nerf axillaire

Nerf radial

RÉSUMÉ

Anatomie – Plexus brachial5 racines C5-T1, triangle interscalénique

3 troncs supra-claviculaire, triangle sous-clavier

6 divisions rétro-claviculaire, espace costo-claviculaire

3 faisceaux infra-claviculaire, espace rétro-petit pectoral

Rôle : innervation sensitivo-motrice du membre supérieur

Exceptions :Musculaire : trapèze et lévateur de la scapulaCutané : aisselle, régions suprascapulaires et scapulaire

Présentation cliniqueRacines C5-C6 et tronc supérieur :

atteinte motrice muscle épaule et biceps

Racine C7 et tronc moyen :

atteinte motrice poignet

Racine C8-T1 et tronc inférieur :

atteinte motrice fléchisseurs avant-bras et muscles de la main

*ganglion stellaire / tronc cervical peut causer syndrome de Horner

PROTOCOLES

IRMAntenne : neurovasculaire, body, tête-cou-colonne

Axe : oblique vs orthogonal

Carlos Torres, Kathleen Mailley, Raquel Del CarpioO'Donovan. MRI of the Brachial Plexus: ModifiedImaging Technique Leading to a Better Characterizationof Its Anatomy and Pathology:. (2013) The Neuroradiology Journal. 26 (6): 699-719.

IRMAtenne : neurovasculaire, body, tête-cou-colonne

Axe : oblique vs orthogonal

Carlos Torres, Kathleen Mailley, Raquel Del CarpioO'Donovan. MRI of the Brachial Plexus: ModifiedImaging Technique Leading to a Better Characterizationof Its Anatomy and Pathology:. (2013) The Neuroradiology Journal. 26 (6): 699-719.

3T 1.5TMeilleur ratio signal sur bruit Moins bon ratio signal sur bruit

Meilleure résolution temporelle Moins bonne résolution temporelle

Moins bonne saturation graisseuse Meilleure saturation graisseuseMeilleure imagerie « 3D »• Certains recommandent 3T pour imager le plexus brachial• Plusieurs s’entendent qu’avec protocoles optimaux, 3T = 1.5T• Pas de différence diagnostic final

Tagliafico A, Succio G, Serafini G, Martinoli C. Diagnostic accuracy of MRI in adults with suspect brachial plexus lesions: a multicentre retrospective study with surgical findings and clinical follow-up as referencestandard. (2012) European journal of radiology. 81 (10): 2666-72.

Alberto Tagliafico, Giulia Succio, et al. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1.5-T and 3-T MR imaging: preliminary experience. (2011) Skeletal Radiology. 40 (6): 717.

Vargas MI, Gariani J, Delattre BA, Dietemann JL, Lovblad K, Becker M. Three-dimensional MR imaging of the brachial plexus. (2015) Seminars in musculoskeletal radiology. 19 (2): 137-48.

Neurographie 3DBonne évaluation anatomique post-ganglionnaireInsensible inhomogénéités B0Couverture spatiale largeReconstructions multiplanaires (MPR)Projections intensités maximales (MIP)T2 3D SPACE ≧ T2 FSE pour évaluation anatomie cervicale

Siemens SPACEPhilips VISTA, 3D NerveView

GE CUBE

F.H. Chokshi, G. Sadigh, W. Carpenter, J.W. Allen. Diagnostic Quality of 3D T2-SPACE Compared with T2-FSE in the Evaluation of Cervical Spine

MRI Anatomy. (2017) American Journal of Neuroradiology.

Exemples de protocolePlan de coupe Séquence Épaisseur de coupes /

espacementCoronal 3D isométrique STIR

ouSTIR

1 mm

3 / 0.5 mm3D T1 isométrique DIXON

ouT1 FSE

1 mm

3 / 0.5 mm

Axial STIRT1 FSE si ≠ DIXON

3 / 1 mm3 / 1 mm

Sagittal(côté symptomatique)

T1 FSE si ≠ DIXON 4 / 1 mm

Séquences selon pathologiesNéoplasie / inflammatoire :

Séquences T1 FS post-gadolinium

Trauma :

Ajout séquence « myélo-IRM »

Évaluation racines préganglionnairesSiemens CISSPhilips Balanced FFE

GE FIESTA-C

Coronal T1 DIXON post-gadolinium

ArtéfactsMagic angle

STIR ou T2 avec saturation des graisses

Plan acquisition 55 ou 125°

Faible potentiel de faux positif

Mauvaise saturation des graisses

Fréquent, surtout jonction cervicothoracique

Séquence DIXON suggérée

T. Kästel et al. Magic Angle Effect: A Relevant Artifact in MR Neurography at 3T?. (2011) American Journal of Neuroradiology. 32 (5): 821.

Karyn E. Chappell, et al. Magic Angle Effects in MR Neurography. (2004) American Journal of Neuroradiology. 25

Wang X, et al. MR Neurography of Brachial Plexus at 3.0 T with Robust Fat and Blood Suppression. (2017) Radiology. 283 (2): 538-546.

Guerini H et al. Fat Suppression with Dixon Techniques in Musculoskeletal Magnetic ResonanceImaging: A Pictorial Review. (2015) Seminars in musculoskeletal radiology. 19 (4): 335-47.

PATHOLOGIES

Plexopathie tumorale

Infiltration néoplasique secondaire cause la plus commune de plexopathie brachiale non traumatique chez l’adulte

Plexopathie tumoraleEn résumé…

Neurogène Non neurogène

MalinBénin Bénin Malin

Desmoïde

Lipome

Schwannome

Neurofibrome

Neurofibromeplexiforme

Lymphome

Pancoast

MétastaseSein

Poumon

MNPST

Tumeurs neurogènesCaractéristiques Schwannome Neurofibrome

Localisation par rapport au nerf Excentrée Centrale

Signe de la cible Fréquent Très fréquent

Capsule Fréquent Peu fréquent

Kyste interne Fréquent Rare

Neurofibrome plexiforme

Congénital, uniquement vu avec NF1

Tumeur arborisante des nerfs périphériques

Imagerie : aspect infiltrant, touche plusieurs nerfs adjacents, « bag of worms appearance »

Tumeur neurogène maligneCaractéristiques laissant suspecter lésion maligne :

Grande taille (> 5 cm) et progression rapide taille

Marges mal définies

Rehaussement inhomogène

Infiltration tissus adjacent et destruction osseuse

Absence des signes classiques de tumeurs neurogènes

Autres processus néoplasiquesBénin MalinLipome Extension directe : Pancoast, sein,

myélome multiple, adénopathies autres

Hémangiome Sarcomes

Lymphangiome Lymphome

Myoblastome Leucémie

Ganglioneurome

Fasciite nodulaire

Périneurome

Plexopathie traumatiqueCause #1 plexopathie brachiale

Préganglionnaire, postganglionnaire ou mixte

Avulsion, étirement, arrachement

Règle des 7 70%

70% C7 - T1

70% accidents de véhicules automobiles

70% traumas vélo ou moto

Imagerie à faire 1 semaine post-trauma

Trauma - préganglionnaireSignes directs

Discontinuité racineLatéralisation du ganglion dorsal avec oedème plexique en aval

Signes indirectsPseudoméningocèle (80% associé avulsion)Oedème dénervation musculaire aiguë (surtout multifide) Oedème ou hémorragie médullaireDéviation controlatérale moëlle épinièreRehaussement racines intradurales :

Reflète dysfonction nerveuse malgré continuité

Pronostic : non opérable, transfert nerveux pour restaurer fonction musculaire

Trauma - postganglionnaireSpectre : neurapraxie à neurotmèse

Signes directs :Épaississement plexus,Discontinuité (+- rétraction ou agglutination racines)Hématome du plexus

Signes indirects :Oedème de dénervationPérinévrome

Pronostic : meilleur, traitement conservateur ou autogreffe nerveuse

Plexopathie radiqueMétastase Post-radique

Masse Épaississement des racines nerveuses, distorsion architecturale

Hyposignal T1, Hypersignal T2 Hyposignal T1 et T2

Rehaussement souvent plus marqué Rehaussemsent habituellement moins marqué

Captation + TEP Captation - TEP

Présentation clinique favorisant métastase :

• Syndrome de Horner (ganglion stellaire)• Plexus brachial inférieur (C7-T1)• Douleur sévère• Faiblesse de la main• Latence > 1 an (moyenne 5.5 ans)

Présentation clinique favorisant post-radique :

• Dose > 60 Gy• Plexus brachial supérieur (C5-C6)• Lymphoedème• Absence de douleur• Latence < 1 an (5-30 mois)

Plexite brachiale idiopathiqueSyndrome de Parsonage-Turner, névrite brachiale aiguë

Diagnostic d’exclusion, principalement clinique

Douleur intense bras et épaule, unilatéral (70%)

Âge 30-60 ans, H > F

Étiologie : post-infectieux, vaccination, post-traumatique

EMG : nerf suprascapulaire (97%), nerf axillaire (59%)

Récupération longue, mais bon pronostic

Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. (2006) Radiology. 240 (2): 501-7.

Plexite brachiale idiopathiqueSyndrome de Parsonage-Turner, névrite brachiale aiguë

IRM : non spécifique, sert à exclure autres étiologies

Oedème de dénervation musculaire +- atrophie musculaire

Supraépineux > infraépineux > deltoïde

Biceps, triceps et serratus antérieur plus rare

Bilatéral ad 1/3 cas

Atteinte de muscles innervés par > 1 nerf périphérique différent

Oedème du plexus brachial

Autres plexopathiesInfectieuses

Neuropathie hypertrophiques héréditaires

Auto-immunes (CIDP, MMN, MIDN)

Granulomateuses (ex. sarcoïdose)

Syndrome du défilé thoracique

CONCLUSION

Connaissances anatomiques essentielles

Séquences appropriées au contexte clinique

Examen rare, mais pathologies plutôt limitées

Futur : tractographie et spectroscopie tumeurs neurogènes

Conclusion

Références1. Vargas MI, Gariani J, Delattre BA, Dietemann JL, Lovblad K, Becker M. Three-dimensional MR imaging of the brachial plexus. (2015)

Seminars in musculoskeletal radiology. 19 (2): 137-48.2. Tagliafico A, Succio G, Serafini G, Martinoli C. Diagnostic accuracy of MRI in adults with suspect brachial plexus lesions: a multicentre

retrospective study with surgical findings and clinical follow-up as reference standard. (2012) European journal of radiology. 81 (10): 2666-72.3. Alberto Tagliafico, Giulia Succio, et al. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1.5-T and 3-T MR imaging: preliminary

experience. (2011) Skeletal Radiology. 40 (6): 717.4. Carlos Torres, Kathleen Mailley, Raquel Del Carpio O'Donovan. MRI of the Brachial Plexus: Modified Imaging Technique Leading to a Better

Characterization of Its Anatomy and Pathology:. (2013) The Neuroradiology Journal. 26 (6): 699-719. 5. F.H. Chokshi, G. Sadigh, W. Carpenter, J.W. Allen. Diagnostic Quality of 3D T2-SPACE Compared with T2-FSE in the Evaluation of Cervical

Spine MRI Anatomy. (2017) American Journal of Neuroradiology.6. T. Kästel, S. Heiland, P. Bäumer, A.J. Bartsch, M. Bendszus, M. Pham. Magic Angle Effect: A Relevant Artifact in MR Neurography at 3T?.

(2011) American Journal of Neuroradiology. 32 (5): 821.7. Karyn E. Chappell, Matthew D. Robson, Amanda Stonebridge-Foster, Alan Glover, Joanna M. Allsop, Andreanna D. Williams, Amy H. Herlihy,

Jill Moss, Philip Gishen, Graeme M. Bydder. Magic Angle Effects in MR Neurography. (2004) American Journal of Neuroradiology. 25 8. Wang X, Harrison C, Mariappan YK, Gopalakrishnan K, Chhabra A, Lenkinski RE, Madhuranthakam AJ. MR Neurography of Brachial Plexus

at 3.0 T with Robust Fat and Blood Suppression. (2017) Radiology. 283 (2): 538-546.9. Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. (2006) Radiology. 240 (2):

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