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Pneumologie Applications et conseils pratiques

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PneumologieApplications

et conseils pratiques

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INTRODUCTION 04

POSTES DE TRAVAIL 05

EFFETS SUR LE TISSU 06

Effets thermiques

Effets réfrigérants

TECHNOLOGIES 08

Cryotechnologie

Coagulation par plasma d’argon (APC)

Technique électrochirurgicale

MODES DE COUPE ET DE COAGULATION 10

Modes électrochirurgicaux

Modes APC

INSTRUMENTS 12

Instruments rigides

Instruments flexibles

Instruments des fournisseurs tiers

APPLICATIONS 15

Prélèvement d’échantillon biopsique

Recanalisation immédiate de sténoses exophytiques

Recanalisation de sténoses exophytiques au moyen d’une dévitalisation par cryothérapie ou électrochirurgie

Incrustations ou obstructions des stents

Saignements

Élimination des sécrétions, corps étrangers aqueux et tissus granulaires

APERÇU DES APPLICATIONS 18

CONSEILS POUR UNE UTILISATION SÛRE DE LA CRYOTECHNIQUE, AINSI QUE DE L’APC ET L’ÉLECTROCHIRURGIE 20

GLOSSAIRE 22

AUTRES RÉFÉRENCES 23

TABLE DES MATIÈRES

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Remarque importante

Erbe Elektromedizin GmbH a élaboré cette brochure et les recommandations de réglage avec la plus grande atten-tion. Néanmoins, les erreurs ne peuvent pas être complè-tement exclues. Les indications contenues dans les recom-mandations de réglage ne justifient aucune prétention à l’encontre d’Erbe Elektromedizin GmbH. Si une responsabi-lité découlait de motifs légaux contraignants, celle-ci se limiterait à la faut intentionnelle et à la négligence grave.

Les indications concernant les recommandations de ré-glage, les sites d’application, la durée d’application et l’em-ploi des instruments reposent sur l’expérience clinique, certains centres et médecins préférant également d’autres réglages, indépendamment de ces recommandations. Il s’agit uniquement de valeurs indicatives, dont l’applicabi-lité doit être vérifiée par le chirurgien. Selon les situations individuelles, il se peut qu’il soit nécessaire de déroger aux indications données dans cette brochure.

La médecine fait l’objet de développements constants ré-sultant de la recherche et des expériences cliniques. Pour cette raison également, il peut s'avérer utile de déroger aux indications.

▻U

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01

VIO® 200 D

02

APC 2

03

ERBECRYO® 2

Cette brochure décrit les technologies Erbe pour la

bronchoscopie. Le poste de travail reposant sur la cryo-

technologie sert en premier lieu au diagnostic, mais

également à la recanalisation immédiate des sténoses

dans le tractus trachéobronchique.

Le tissu peut être dévitalisé par le froid dans le cadre

de la cryotechnique et par la chaleur du système

d’électrochirurgie.

La principale application de l’électrochirurgie est l’hé-

mostase, mais aussi la réduction et la dévitalisation de

tumeurs. Les deux systèmes (cryochirurgie et élec-

trochirurgie) se complètent, mais peuvent aussi être

appliqués indépendamment.

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Cryosystème pour la pneumologieLe système pour les interventions cryochirurgicales et la cryobiospie dia-gnostique en bronchoscopie se compose d’ERBECRYO® 2 et d’un chariot (option) avec des bouteilles de gaz intégrées. Les cryosondes flexibles de 1,9 ou 2,4 mm de diamètre et de longueur variable, sont compatibles avec tous les bronchoscopes courants. Elles peuvent être appliquées dans la région pulmonaire centrale jusque dans la périphérie pulmonaire externe. L’écran aide l’utilisateur grâce à des informations sur la sonde raccordée ainsi que sur l’effet et la durée de congélation.

Postes de travail

Poste de travail d’électrochirurgie pour la pneumologieLe poste de travail d’électrochirurgie pour la pneumologie se compose du module principal (nous recommandons VIO 200 D) et d’une unité d’appa-reil pour la coagulation par plasma d’argon, APC 2. Le système complet se compose du poste de travail d’électrochirurgie avec une sélection de sondes et applicateurs pour la bronchoscopie interventionelle. Les appli-cations s’accompagnent des modes de coupe et coagulation du système d’électrochirurgie VIO. VIO 200 D et APC 2 sont harmonisés et comprennent en mémoire des réglages orientés vers la pratique.

Poste de travail d’électrochirurgie pour la pneumologie avec VIO 200 D et APC 2

Cryosystème pour la pneumologie avec ERBECRYO 2 sur chariot et corbeille de stockage (les deux disponibles en option)

01

02

03

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02

ADHÉSION 01

Les structures aqueuses adhèrent à l’extrémité distale de la cryosonde. La sonde et le tissu cible présentent des surfaces microporeuses dans lesquelles le liquide pénètre. La congélation provoque l’adhésion par l’emboîtement des cristaux.Comme le tissu adhère à la sonde, la cryoprocédure permet par exemple de recanaliser immédiatement les sténoses3, de prélever d’importants segments de tissu4 et d’extraire des corps étrangers5-6.

DÉVITALISATION 02 Le froid cristallise le liquide intra- et extracellulaire. À partir de -40 °C et moins, le tissu est lésé de manière irréversible à une vitesse de congélation de 10 °C/min19. Le processus de dévitalisation est forcé par la répétition des cycles de congélation/décongélation7.Le tissu dévitalisé et ablaté demeure in situ ou peut être supprimé mécaniquement lors d’une autre séance bronchoscopique.

Adhésion de la cryosonde au tissu cible

Les tissus tels que les tumeurs bénignes sont dévitalisés à l’aide de la cryosonde

EFFET DE L’ÉCHAUFFEMENT SUR LES TISSUS BIOLOGIQUES.

37–40 °Caucun

à partir d'~ 40 °CHyperthermie : détérioration naissante des tissus, développement d’un œdème ; selon la durée d’application, le tissu peut se reconstituer ou se nécroser (dévitalisation)

à partir d'~ 60 °CDévitalisation (dégénérescence) des cellules, réduction du tissu conjonctif par dénaturation

~ 100 °CTransformation du liquide tissulaire en vapeur en fonction de la vitesse de vaporisation :• réduction tissulaire par dessiccation (dessèchement)

ou• coupure provoquée par la déchirure mécanique du tissu

à partir d'~ 150 °CCarbonisation (charbonnage)

à partir d'~ 300 °CVaporisation (évaporation du tissu entier)

ACTION DU FROID (EN FONCTION DU TIS-SU CIBLE ET DE LA DURÉE D’APPLICATION)

à partir de -40 °CDestruction du tissu (à une vitesse de refroidissement élevée et de décongélation faible)

Source : J. Helfmann, Thermal effects. In : H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.) ; Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003.

Effets réfrigérants

Effets sur le tissu

01

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0504

COUPE 05

À partir de tensions de 200 V, des étincelles se forment entre l’élec-trode et le tissu. Pour les modes de coupe sont produites des tempé-ratures de 100 °C et plus. Le liquide intracellulaire et extracellulaire s’évapore très rapidement, et les membranes ainsi que les structures cellulaires se déchirent et le tissu est ainsi coupé2.

COAGULATION 03

Les hémorragies sont arrêtées par le courant de coagulation. La trans-formation de l’énergie électrique produit de la chaleur. La dénaturation des protéines et l’échauffement du tissu conjonctif provoquent un effet de rétrécissement encore renforcé par l’assèchement du tissu et l’éva-poration des liquides tissulaires1.

DÉVITALISATION 04

Cette technique d’électrochirurgie (par exemple l’APC) est utilisée pour la destruction ciblée de tumeurs. À partir d’une température de 50 °C à 60 °C, les dommages causés aux cellules sont irréversibles1.

Coagulation

CoupeDévitalisation

Effets réfrigérants

Effets thermiques

Effets sur le tissu

03

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Cryo

Technologies

Coagulation par plasma d’argon (APC)

PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT DE LA CRYOTECHNIQUE 01

L’action de congélation d’ERBECRYO® 2 repose sur l’effet Joule-Thom-son : le réfrigérant agit par détente (décompression).

Le gaz carbonique sert de réfrigérant et gèle la pointe de la sonde lors de la détente de gaz.

Fonctionnement de la sondeLe réfrigérant s’écoule par la cryosonde dans un système fermé. Le réfrigérant afflue de la lumière interne jusqu’à la pointe de la sonde par le biais d’un goulot. De là, le gaz reflue vers l’appareil par expansion de la densité via la lumière interne de la cryosonde et se diffuse dans l’espace.L’effet réfrigérant est généré dans la pointe de la sonde après le goulot où le gaz se dilate par décompression.

Schéma du débit de gaz dans la cryosonde

COAGULATION PAR PLASMA D’ARGON (APC) 02

Dans l’APC, le courant est transporté par de l’argon ionisé sans contact direct entre l’instrument et le tissu.

Avec ce procédé, il y a peu de complications, l’hémostase est sûre, la sur-face de coagulation est homogène et la profondeur de pénétration peut être dosée8-9. Un avantage de la technique sans contact réside dans le fait que l’extrémité distale de l’instrument n’adhère pas au tissu coagulé ; le tissu ne se déchire donc pas. Le jet de plasma d’argon et l’effet sur le tissu sont fonction du type de sonde. De plus, l’effet est influencé par la durée d’application de la sonde ainsi que par le mode.

Pour plus d’infos et des conseils d’utilisation de l’APC, voir section « Conseils pour une application sûre ».

Circuit du courant dans la technique APC monopolaire

0201

NE

HF

HF

Ar

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TECHNIQUE MONOPOLAIRE 03

La technique monopolaire consiste à faire circuler du courant (IHF) en circuit fermé. Il circule donc de l’appareil à l’instrument, passe dans le corps du patient jusqu’à l’électrode neutre (EN) d'où il repart jusqu’à l’appareil. L’effet se produit à la pointe de l’électrode active (EA). La surface de contact de l’électrode active étant relativement petite, la densité de courant est la plus élevée à cet endroit. La deuxième élec-trode, l’électrode neutre de grande surface, est appliquée à un endroit approprié sur la peau du patient, de manière à dévier le courant.

Sur le site d’application précis, la densité de courant élevée et l’ef-fet thermique en résultant génèrent par exemple une section ou une coagulation. Le réchauffement à la surface importante de l’électrode neutre n’est en revanche pas critique du fait de la faible densité de courant.

Facteurs de sécurité de l’électrochirurgie monopolaireen bronchoscopie

Les deux éléments, le système d’électrode neutre de sécurité NESSY de VIO 200 D et l’électrode neutre NESSY Ω d’Erbe, réduisent les risques pour la sécurité de la technique monopolaire en bronchoscopie.

Circuit du courant pour l'électrochirurgie monopolaire

NESSY vérifie si l’électrode neutre en deux parties est appliquée correcte-ment et sur toute la surface et il compare en permanence les courants qui traversent les deux zones de l’électrode neutre.

Une activation est possible si les différences sont faibles. Si elles sont importantes, NESSY émet un signal d’avertissement et interrompt l’ac-tivation. Ainsi, les nécroses thermiques sont évitées et l’appareil de chirurgie ne peut être de nouveau activé que si l’électrode neutre est correctement appliquée.

Application simple et sûre avec NESSY Ω®

Par comparaison avec les électrodes neutres conventionnelles, NESSY Ω simplifie (fig. 04↑ et ↓) le positionnement et améliore par conséquent la sécurité. L’anneau équipotentiel externe isolé de NESSY Ω permet d’appliquer l’électrode neutre indépendamment de la direc-tion du champ opératoire. Le courant est réparti régulièrement sur les deux zones de contact internes. La surface de contact est plus petite que celle des électrodes conventionnelles, d’où une application faci-litée sur le corps du patient. NESSY Ω peut donc être utilisé chez les enfants comme chez les adultes.Nous recommandons d’utiliser NESSY Ω, qui offre un maximum de sé-curité en électrochirurgie monopolaire.

↑ L’électrode neutre conventionnelle n’est pas correctement appliquée ; la densité de courant sur le bord dirigé vers le champ opératoire est élevée

↓ Répartition du courant sans échauffement partiel avec NESSY Ω qui peut être positionnée indépendamment de la direction du champ opératoire

03 04

Technique électrochirurgicale

HF

HF

NE

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FORCED COAG 03

Ce mode est utilisé pour une coagulation standard rapide et efficace avec profondeur de pénétration moyenne.

ENDO CUT® Q 01

ENDO CUT Q fractionne la section en intervalle de coagulation et de coupe. Les cycles de coupe et de coagulation peuvent être adaptés individuellement, pour minimiser les risques des sections bronchos-copiques – les saignements si la coagulation est insuffisante, ou les perforations si elle est trop forte.

SOFT COAG 02

Le mode SOFT COAG est un mode de coagulation conventionnel ayant un effet en profondeur qui ménage les tissus, par exemple pour dévita-liser le tissu cible. L’adhésion de l’électrode ou de la pince monopolaire au tissu coagulé est minimisée (effet « anti-sticking »).

ENDO CUT Q

FORCED COAGSOFT COAG

01

0302

Modes électrochirurgicauxModes de coupe et de coagulation

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FORCED APC 04

Ce mode de coagulation par plasma d’argon introduit dans le tissu une grande quantité d’énergie qui entraîne une coagulation en profondeur et une dévitalisation efficace.

FORCED APC PULSED APC

04 05

Modes APC

PULSED APC® 05

Ce mode APC repose sur l’activation pulsée on-off. Il peut être utilisé pour la coagulation comme pour la dévitalisation de tissus. Le mode PULSED APC peut être bien dosé et produit des effets homogènes.

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Sonde de coagulation, rigide

Applicateur APC rigide

APPLICATEURS APC 01

Ces instruments d’APC sont conçus pour la bron-choscopie rigide. La tige des applicateurs APC mesure 300 mm ou 500 mm.

SONDE DE COAGULATION, RIGIDE 02

La sonde de coagulation se prête aux coagula-tions par contact ultraprécises avec hémostase dosable. Le mode adapté pour obtenir une bonne action en profondeur est SOFT COAG. La coagulation par contact est un procédé visant à

stopper les saignements utilisé comme solution de remplacement à l’APC. L’effet de coagulation ther-

mique associé à la compression sur le point de contact offrent une grande sécurité.

02

01

Instruments

rigide

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Cryosonde flexible

Sonde de coagulation, flexiblePointe distale des sondes des formes de sortie les plus utilisées en bronchoscopie : axiale et radiale

SONDES FIAPC 03

Les sondes FiAPC (protégées par brevet) ont au choix un diamètre de 1,5 ou 2,3 mm et s’utilisent dans le tractus bronchique central. Le câble de raccordement et le filtre sont entièrement inté-grés dans la sonde FiAPC. Cela permet d’éviter

toute contamination de l’appareil APC par reflux de sang ou de sécrétions. Les sondes sont flexibles et

présentent des buses de déversement axiales, latérales ou radiales et atteignent par conséquent presque toutes les zones cible intralumi-nales. Différents modes tels que PULSED APC ou FORCED APC peuvent servir à diverses applications telles que l’hémostase, la dévitalisation ou la réduction tumorale.

CRYOSONDES 04

Les cryosondes présentent, selon leur application, divers longueurs et diamètres. Elles se prêtent à l’emploi dans la région pulmonaire centrale et périphérique. Les sondes de 2,4 mm de diamètre produisent des échantillons biopsiques plutôt

plus grands, tandis que celles de 1,9 mm en pro-duisent qui ont tendance à être plus petits.

SONDE DE COAGULATION, FLEXIBLE 05

La sonde mesure 1,5 m de longueur et 1,5 mm de diamètre. Elle se prête aux coagulations pré-cises par contact dans les voies respiratoires centrales. On peut atteindre des profondeurs de pénétration pour coagulation moyennes à

importantes selon le mode choisi. Le champ d’ap-plication s’étend de la coagulation de saignements

réduits à la dévitalisation ciblée et profonde des tissus.

04

0503

flexible

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« CoagGrasper » (pince à coagulation)

Anse à polypectomie, © medwork

Pince XXL, © Richard Wolf GmbH

ANSE 06

La résection par électrochirurgie à anse se prête au traitement des lésions pédiculées. L’effet coa-gulant par section du mode FORCED COAG est utile à cette application. Le tissu réséqué avec ce mode peut faire l’objet d’une analyse histo-

logique.

PINCE MONOPOLAIRE 07

Avec la pince monopolaire, on peut stopper les sai-gnements artériels. Pour cela, le tissu est légère-ment soulevé à la base et coagulé avec le mode SOFT COAG.

PINCE XXL 08

Cette pince permet d’éliminer mécaniquement les fragments tissulaires, par exemple après une dé-vitalisation des tissus par APC. Conditionné par la taille des mors XXL, cet instrument peut uni-quement être employé en bronchoscopie rigide.

Comme le tissu cible n’est ni congelé, ni coagu-lé par électrochirurgie comme dans les procédures

thermiques, le risque de saignements est plus élevé avec cette tech-nique. Les saignements peuvent être coagulés par APC.

07

06

08

Instruments

des fournisseurs tiers

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RECANALISATION IMMÉDIATE DE STÉNOSES EXOPHYTIQUES 02

Pour la recanalisation des sténoses respiratoires d’origine bénigne ou malignes, la cryochirurgie ou la cryo-extraction représente une technique efficace.On place la pointe de la sonde sur la tumeur ou on l’enfonce avec précau-tion dedans. La tumeur adhère à la pointe de la sonde par cryo-adhésion et peut être extraite avec le bronchoscope. Visuellement, on peut suivre le processus de congélation et l’interrompre à temps avant d’atteindre la paroi bronchique.La procédure est répétée en cas de besoin, jusqu’à ce que la tumeur com-plète soit extraite de la région endobronchique.La congélation de la tumeur et du tissu environnant minimise le risque de saignements13. La sonde flexible peut être placée sur un plan fron-tal comme tangentiel, de sorte que l’on peut atteindre presque toutes les zones cible. Cela représente un avantage majeur de la cryochirurgie com-parativement à d’autres techniques telles que le laser ou la pince.Aspect important : la cryotechnique est spécialement avantageuse en cas de sténose aiguë des voies respiratoires car elle est applicable immédiate-ment et facilement sans préparations fastidieuses4.

Contrairement aux procédés énergétiques tels que l’électrochirurgie, l’APC ou le laser, il est impossible de se brûler avec le mélange de ventilation utilisé dans le cadre de la cryotechnique.

Néanmoins, en prenant en considération les critères de sécurité, l’APC est également adaptée au mieux pour réduire ou dévitaliser les tumeurs en-doluminales1. Le mode FORCED APC est adapté à la réduction tumorale. La dénaturation de la structure protéique suivi d’un réchauffement par des-siccation génèrent l’effet immédiat de réduction. La sténose peut égale-ment être recanalisée en toute sécurité grâce à une anse d’électrochirurgie et par action immédiate8.

Cryosonde vs pince (représentation schématique)A = échantillon de tissu prélevé au moyen d’une pince (taille standard : 2,5 mm)

B = taille de la biopsie réalisée avec une cryosonde de 2,4 mm (application frontale)C = taille de la biopsie réalisée avec une cryosonde de 2,4 mm

(application tangentielle)

Recanalisation immédiate d’une sténose exophytique par cryotechnique

PRÉLÈVEMENT D’ÉCHANTILLON BIOPSIQUE 01

La cryotechnologie se prête particulièrement bien à la biopsie d’échan-tillons tissulaires de la région pulmonaire endobronchique comme transbronchique4, 10, 21, 22.

Dans le cadre de la cryotechnique, le tissu cible aqueux adhère à l’ex-trémité distale de la cryosonde. La sonde et le tissu cible présentent des surfaces microporeuses qui s’emboîtent par la formation de cris-taux et entraînent l’adhésion. On peut suivre et contrôler visuellement le processus de congélation dans le segment pulmonaire central. La taille de l’échantillon biopsique varie en fonction de la sonde choisie, de l’intensité de l’effet et de la durée de congélation ainsi que de la pression.

La structure cellulaire morphologique reste inchangée au cours du processus de congélation7, car le tissu n’est pas extrait comme avec la biopsie par pince. La qualité de l’échantillon biopsique n’est pas af-fectée par des saignements. Même sur le plan de la quantité, la pro-cédure s’avère bien meilleure que la biopsie par pince avec une taille d’échantillon biopsique environ 3 fois supérieure sans que le risque de saignement ne s’en trouve augmenté4. Les deux critères (taille et qualité) sont déterminants pour l’utilité diagnostique de l’échantillon biopsique et permettent d’établir un diagnostic incontestable12. Les biopsies de suivi sont moins nombreuses, le patient est ménagé et le budget est épargné.

L’autre avantage est qu’il est ainsi possible d’accéder aux zones proches de tous les tissus cible, même aux régions pour lesquelles la pince doit convenir. La sonde peut être appliquée sur un plan frontal, mais également tangentiel.

Applications

01 02

A

B

C

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INCRUSTATIONS OU OBSTRUCTIONS DES STENTS 04

Les incrustations et obstructions des stents se traitent de préférence par ablation ou dévitalisation. En outre, les 3 procédures (cryochirur-gie, APC et coagulation par contact) offrent de bonnes conditions pré-alables à la réduction du tissu tumoral au niveau du stent1,18.

L’intervention ressemble à la recanalisation avec l’effet d’ablation d’une dévitalisation (cf. colonne de gauche). Avec un stent, il faut tou-tefois veiller pour toutes les procédures à ce que le stent ne soit pas abîmé.

À effet immédiatEn cas de sténose fortement obstructive, il peut s’avérer nécessaire de procéder à une extraction ou une réduction tumorale17. L’APC ou la coagulation par contact entraîne la destruction de la tumeur. On recommande le mode FORCED APC pour l’APC et le mode FORCED COAG pour la coagulation.

Grâce à la cryotechnique, le tissu peut être gelé et extrait12. On peut suivre visuellement le degré de congélation et l’interrompre à temps avant d’atteindre le stent.

Formes trachéales de sténoses :a) exophytique, b) par compression extraluminale de l’extérieur, c) mixte

Dévitalisation des tissus par cryotechnique, par exemple en cas de croissance tissulaire interne au niveau d’un stent

RECANALISATION DE STÉNOSES EXOPHYTIQUES AU MOYEN D’UNE DÉVITALISATION PAR CRYOTHÉRAPIE OU ÉLECTROCHIRURGIE 03

Recanalisation à effet retardéDiverses techniques existent pour recanaliser les sténoses respira-toires. Le traitement dépend des site, taille et type de la sténose.Pour les sténoses provoquées par la pression exercée de tumeurs si-tuées hors de la lumière, cf. fig. 3b) et c), on emploie par exemple des stents en plastique ou métal. La cryochirurgie16 comme la coagulation par contact et la coagulation par plasma d’argon (APC)17 se prêtent au traitement des sténoses exophytiques (fig. 3a) et des formes mixtes c).

Dévitalisation par cryochirurgieEn cas de dévitalisation, le tissu cible reste dans les bronches et il est éliminé par l’organisme ou bien ablaté après l’intervention ou enlevé mécaniquement7.Le degré de dévitalisation par cryochirurgie peut être dosé et dépend des facteurs suivants :

☑ Réglage de l’effet sur l’appareil☑ Répétitions des cycles de congélation/décongélation☑ Durée de congélation☑ Température de congélation☑ Vitesse de congélation

Dévitalisation par électrochirurgie ou APCLe tissu cible peut également être dévitalisé par APC (mode FORCED APC) ou coagulation par contact (mode FORCED COAG). Avec ces tech-niques électrochirurgicales, le mode de coagulation et la durée d’acti-vation jouent sur le degré de dévitalisation.

Applications

03 04CBA

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ÉLIMINATION DES SÉCRÉTIONS, CORPS ÉTRANGERS AQUEUX ET TISSUS GRANULAIRES 06

La cryotechnique permet de dégager facilement les corps étrangers ou sécrétions en toute sécurité de la région pulmonaire endobronchique5-6.Les fluides gèlent au niveau de la cryosonde et peuvent être dégagés de manière complète et plus sûre grâce à l’adhésion par le froid. Dans le cadre d’un processus de congélation, même les corps étrangers fixes tels que les noix adhèrent grâce au liquide environnant. Afin d’optimi-ser l’adhésion, il est recommandé de mouiller le corps étranger ou de le dégager au moyen des sécrétions qui l’entourent.

On peut également dégager les corps étrangers poreux par cryo-ad-hésion à l’élément. La pince ne permet souvent d’extraire les corps étrangers que par fragments.

Une fois le tissu cible, par exemple corps étranger, tissu granulaire ou sécrétions fixés, on dégage la sonde avec le bronchoscope flexible du tuyau rigide ou du tube flexible. Comme le cartilage est moins aqueux, la pénétration de la partie frontale glacée dans ces structures est en conséquence limitée, ce qui améliore encore l’innocuité.

Hémostase par coagulation au plasma d’argon Extraction d’un corps étranger par cryo-adhésion

SAIGNEMENTS 05

Hémostase par APCL’APC flexible est prédestinée à la coagulation des saignements plats ou diffus dans l’ensemble du tractus bronchique8-9. Principaux avan-tages : les effets thermiques sont générés sans contact avec le tissu. Ainsi, les vaisseaux ne sont pas à nouveau rouverts comme avec la coagulation par contact. En fonction du point d’évacuation de la sonde, le jet d’APC peut être appliqué frontalement, latéralement ou « de côté ». De cette manière, l’APC touche presque toutes les zones cible. Dans le segment pulmonaire central, en cas de bronchoscopie rigide, on peut utiliser des applicateurs APC rigides. Au niveau du segment pulmonaire distal, les sondes flexibles sont avantageuses.

Coagulation par contactOn peut aisément suivre et doser visuellement l’action ponctuelle de coagulation dans la région pulmonaire centrale17.À l’instar de l’APC, cette technique peut être appliquée de manière ri-gide (pour un meilleur accès à la zone cible) ou flexible.

Élimination des caillots sanguinsOn peut évacuer les caillots sanguins après refroidissement par cryo-technique sous forme gelée et durcie7. Le dégagement de consistances molles ou liquides à la pince est presque impossible. Avec la cryosonde flexible, ces substances peuvent aussi être gelées et extraites de ma-nière très étendue dans les sections profondes et les lumières étroites.

05 06

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Aperçu des applications

Aperçu des cryosondes flexibles et champ d’application recommandé

Application CRYO APC CUT COAG

Prélèvement d’échantillon biopsique

Cryosonde flexibleEffet 2, temps de congélation 3 à 5 s

AnseENDO CUT Q, effet 2-1-6

Recanalisation immédiate de sténoses exophytiques

Cryosonde flexibleEffet 2, Temps de congélation 5 s (et plus)

Sonde FiAPCTrachée et bronches1. Commande : FORCED APC, 30–50 W2. Commande : FORCED APC, 20–40 W

AnseENDO CUT Q, effet 3-1-6

Sonde de coagulation pour la coagulation par contact (rigide ou flexible)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 1 ou 2 s

Recanalisation de sténoses exophytiques par cryothérapie (effet retardé) ou électrochirurgie (effet immédiat)

Cryosonde flexibleEffet 2, cycles de congélation 2 ou 3

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)SOFT COAG, effet 4, 60 WTemps d’activation 2 s (et plus)

Incrustations ou obstructions des stents

Dévitalisation Cryosonde flexibleEffet 2, cycles de congélation 2 ou 3

Sonde FiAPCPULSED APC, 20–30 W, effet 2FORCED APC, 30 W

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 2 s (et plus)

Extraction Cryosonde flexibleEffet 2, temps de congélation 2 à 5 s

Sonde FiAPCPULSED APC, 20–30 W, effet 2FORCED APC, 30 W

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 2 s (et plus)

Saignements

Sonde FiAPC1. Commande : PULSED APC, 20–30 W(Effet 2)2. Commande : PULSED APC, 10–25 W(Effet 2)

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)SOFT COAG, effet 4, 60 WTemps d’activation 2 s (et plus)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 1 à 3 s

Élimination des sécrétions, corps étrangers aqueux et tissus granulaires

Cryosonde flexibleEffet 2, temps de congélation 3 à 5 s

Utilisation en pneumologie

Référence Longueur Diamètre central périphérique Taille de la biopsie

20402-032 900 mm 2,4 mm ■ ■ ●

20402-037 900 mm 1,9 mm ■ ■ ●

20402-040 1150 mm 1,9 mm ■ ■ ●

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Aperçu des applications

Application CRYO APC CUT COAG

Prélèvement d’échantillon biopsique

Cryosonde flexibleEffet 2, temps de congélation 3 à 5 s

AnseENDO CUT Q, effet 2-1-6

Recanalisation immédiate de sténoses exophytiques

Cryosonde flexibleEffet 2, Temps de congélation 5 s (et plus)

Sonde FiAPCTrachée et bronches1. Commande : FORCED APC, 30–50 W2. Commande : FORCED APC, 20–40 W

AnseENDO CUT Q, effet 3-1-6

Sonde de coagulation pour la coagulation par contact (rigide ou flexible)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 1 ou 2 s

Recanalisation de sténoses exophytiques par cryothérapie (effet retardé) ou électrochirurgie (effet immédiat)

Cryosonde flexibleEffet 2, cycles de congélation 2 ou 3

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)SOFT COAG, effet 4, 60 WTemps d’activation 2 s (et plus)

Incrustations ou obstructions des stents

Dévitalisation Cryosonde flexibleEffet 2, cycles de congélation 2 ou 3

Sonde FiAPCPULSED APC, 20–30 W, effet 2FORCED APC, 30 W

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 2 s (et plus)

Extraction Cryosonde flexibleEffet 2, temps de congélation 2 à 5 s

Sonde FiAPCPULSED APC, 20–30 W, effet 2FORCED APC, 30 W

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 2 s (et plus)

Saignements

Sonde FiAPC1. Commande : PULSED APC, 20–30 W(Effet 2)2. Commande : PULSED APC, 10–25 W(Effet 2)

Sonde de coagulation (rigide ou flexible)SOFT COAG, effet 4, 60 WTemps d’activation 2 s (et plus)FORCED COAG, effet 2, 40 WTemps d’activation 1 à 3 s

Élimination des sécrétions, corps étrangers aqueux et tissus granulaires

Cryosonde flexibleEffet 2, temps de congélation 3 à 5 s

POUR LES LÉSIONS TRÈS SUPERFICIELLES/ DANS LES STRUCTURES À PAROI MINCE : 1 à 3 S APPLICATION STANDARD : 1 à 3 S ABLATION TUMORALE : 3 s et plus

Consignes sur les temps d’application APC

Vous trouverez d’autres indications concernant les recom-mandations pour le réglage dans les brochures dont la liste se trouve au verso.

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Consignespour une utilisation sûre de la cryotechnique, ainsi que de l’APC et l'électrochirurgie

L’électrode neutre doit être disposée le plus près possible de la zone à opérer.

PRÉPARATION, SÉDATION, PROTECTION DES VOIES RESPIRA-TOIRES

Plus une intervention bronchoscopique et un diagnostic sont compliqués et complexes, plus une bonne sédation est importante. Soit le pa-tient est profondément sédaté par intubation avec un tube flexible et respire spontanément, soit il atteint une narcose totale, est intubé avec un tube rigide et respire artificiellement. L’accès aux voies respiratoires doit également être assuré par un tube flexible ou rigide, car le bronchoscope flexible doit être extrait du tractus bronchique pour prélèvement d’échantillon biopsique.

CONSEILS POUR LA CRYOTECHNIQUE

☑ Avant chaque utilisation, vérifiez le fonc-tionnement et l’étanchéité de l’instru-ment

☑ Lors d’une cryo-intervention, observez l’extension de l’effet de congélation du tissu dans la région pulmonaire centrale

☑ Veillez à ce qu’aucun tissu sain ne soit lésé

☑ La cryofonction doit rester activée jusqu’à ce que l’échantillon soit prélevé en toute sécurité à l’occasion d’une biop-sie et d’une recanalisation

CONSEILS ET RÈGLES POUR ÉVI-TER LES BRÛLURES DU TRACTUS BRONCHIQUE AVEC L’APC

L’hémostase et la dévitalisation par APC gé-nèrent un mélange de vapeur qui peut se transformer en un mélange de gaz légèrement inflammable avec l’oxygène. Si possible, aspi-rer le mélange de gaz par l’endoscope flexible ou rigide avec le canal d’aspiration d’un ap-plicateur APC (nous recommandons l’appa-reil IES 2 d’aspiration des fumées). Conseil : les temps d’activation réduits permettent d’atténuer la formation de vapeur.

Remarque sur la teneur en oxygène : plus la concentration en oxygène est élevée, plus il peut y avoir départ de feu.Et plus l’oxygène est proche dans l’environne-ment de l’applicateur APC comme en cas de jet ventilation HF, plus il existe un risque d’incen-die ou de déflagration.

☑ Activer l’APC en phase d’apnée dans la mesure du possible. La concentration en oxygène du mélange respiratoire doit être < 40 %

☑ Peu avant ou pendant l’utilisation de l’APC, ne pas diriger d’oxygène ou d’autre gaz/liquides inflammables ou comburants dans le système tra-chéo-bronchique

☑ Aucun autre gaz tel que l’azote, les gaz rares, l’air atmosphérique ou les anesthé-siques inhalés n’est inflammable.

CONSEILS ET RÈGLES GÉNÉRAUX POUR L’ÉLECTROCHIRURGIE ET L’APC

S’ils sont correctement utilisés, les dispo-sitifs et instruments d’électrochirurgie ne présentent pratiquement aucun danger pour le patient et les manipulateurs. Cet aide-mé-moire a pour but de sensibiliser l’utilisateur aux risques qui existent, afin de les éviter.

Consignes d’ordre général☑ Avant de mettre le système en service, se

familiariser avec son fonctionnement et apprendre à l’utiliser correctement (voir le règlement allemand relatif à l’instal-lation, l’exploitation et l’utilisation de dispositifs médicaux MPBetreibV). Erbe propose, outre le mode d’emploi, des formations et de la documentation.

☑ Utiliser autant que possible l’appareil d’électrochirurgie, les instruments et les accessoires du même fabricant car ils sont conçus pour aller ensemble. Pour plus d’infos, voir les modes d’emploi des dispositifs et instruments Erbe.

☑ Avant utilisation, vérifier l’appareil d’élec-trochirurgie, les instruments et les acces-soires pour s’assurer qu’ils fonctionnent correctement et sont en parfait état.

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Positionnement du patient☑ Le patient doit être placé sur un support

sec et isolé. Remplacer le drap de la table d’opération et les champs opératoires pendant l’opération s’ils sont humides.

☑ Pour les interventions de longue durée, poser une sonde urinaire.

☑ Le patient ne doit en aucun cas toucher des objets conducteurs d’électricité, par exemple les pieds à sérum ou les pièces métalliques de la table d’opération.

☑ Éviter les contacts ponctuels peau à peau du patient (par exemple entre la main et la cuisse).

☑ Les câbles de raccordement ne doivent pas être disposés sur d’autres câbles et doivent être placés de manière que l’on ne puisse pas trébucher.

☑ Poser les instruments sur la table à ins-truments, et non sur le patient ni à côté du patient.

☑ Attention quand vous utilisez un désin-fectant : l’arc électrique peut enflammer l’alcool. Le désinfectant doit donc avoir entière-ment séché.

Interventions chez les porteurs de stimula-teur cardiaque☑ Se conformer aux recommandations du

fabricant du stimulateur.☑ Éviter le passage de courant par le stimu-

lateur, la sonde et le muscle cardiaque.☑ L’électrode neutre doit être disposée le

plus près possible de la zone à opérer, mais à une distance d’au moins 15 cm du stimulateur cardiaque.

☑ Utiliser la technique bipolaire de préfé-rence à la technique monopolaire.

☑ Régler sur les valeurs les plus basses.☑ Si possible, désactiver le stimulateur

cardiaque ou le DCI avant l’application.☑ Vérifier le stimulateur cardiaque avant,

pendant et après l’intervention pour dé-tecter les anomalies de fonctionnement éventuelles.

☑ Éviter les activations courtes par à-coups. Le stimulateur cardiaque pour-rait les interpréter comme des anomalies du rythme cardiaque et se déclencher.

CONSEILS POUR L’APPLICATION DE L’ÉLECTRODE NEUTRE

En l’état actuel de la technique, les risques de l’électrochirurgie monopolaire sont extrê-mement faibles. L’application de l’électrode neutre (EN) implique toutefois certains pro-blèmes et questions que nous allons exposer dans cette partie.

Il est important de veiller à ce que toute la surface de l’électrode neutre soit en contact avec la peau et de respecter les consignes de sécurité ci-dessous :

☑ Vérifier les câbles et les connecteurs pour s’assurer qu’ils ne sont pas endommagés.

☑ Ne pas couper l’électrode neutre.☑ Appliquer l’électrode neutre avec le côté

long dirigé vers la zone à opérer.☑ La surface de contact doit être sèche et

lisse, sans désinfectants, sans poils, sans rides et sans lésions de la peau.

☑ Éviter les bulles d’air entre la peau et l’électrode neutre, ne pas utiliser de gel de contact.

☑ Ne pas appliquer l’électrode neutre sur des cicatrices ou une peau irritée, sur des structures osseuses ou à proximité d’im-plants métalliques, qui ne doivent pas se trouver sur le trajet du courant.

☑ Le tissu musculaire conducteur présen-tant une faible résistance électrique est préférable au tissu adipeux sous-cutané. Nous recommandons la partie supérieure du bras ou la cuisse.

☑ L’électrode neutre doit être disposée de manière que le câble de l’ECG et les électrodes ne se trouvent pas sur le trajet du courant.

☑ Lorsque l’on change le patient de posi-tion, s’assurer que l’électrode neutre est toujours bien en place et connectée.

☑ L’électrode neutre NESSY n’est pas réutilisable et doit être remplacée chaque fois qu’elle a été détachée (p. ex. pour rectifier la position).

☑ L’électrode neutre doit être disposée le plus près possible de la zone à opérer.

☑ Pour le positionnement de l’électrode neutre, tenir compte des implants. Ces derniers ne doivent pas se trouver sur le trajet du courant.

Application chez les enfants☑ Si le bras et la cuisse sont trop minces,

l’électrode neutre peut être appliquée sur le corps.

☑ D’une manière générale, chez les nourris-sons, les électrodes neutres doivent être appliquées sur le corps. Régler autant que possible la puissance à une valeur inférieure à 50 W ou en bipolaire.

☑ Les électrodes neutres pour enfants ne peuvent utilisées que pour les patients sur lesquels des électrodes neutres de plus grande surface ne peuvent pas être appliquées. Plus la surface de l’élec-trode neutre est grande, moins la peau s’échauffe.

Consignes d’ordre général :☑ En électrochirurgie monopolaire, l’ac-

tivation d’une pincette non isolée via une électrode monopolaire peut causer un claquage du gant (utilisation non conforme). Étant donné que cette pra-tique est assez courante, nous recom-mandons d’utiliser une pincette isolée.

☑ Les perturbations de l’ECG par l’appareil d’électrochirurgie peuvent être évitées si on utilise des filtres ou des accessoires compatibles avec la haute fréquence.

Interventions chez les patients porteurs de bijoux (piercing, chaîne, bague, etc.)☑ Nous recommandons d’enlever systé-

matiquement tous les bijoux (piercing, chaîne, bague, etc.) avant l’intervention.

☑ L’électrochirurgie n’est cependant pas contre-indiquée chez les patients por-teurs de piercings qui ne peuvent pas être enlevés, à condition que les règles suivantes soient respectées :

☑ Il ne doit pas y avoir de contact direct entre le bijou et l’électrode active ou l’électrode neutre.

☑ L’électrode active et l’électrode neutre ne doivent pas être appliquées à proximité immédiate de piercings.

☑ Le piercing ne doit pas se trouver sur le parcours du courant entre l’électrode active et l’électrode neutre.

☑ Le bijou ne doit pas entrer en contact avec des matières conductrices.

Après l’intervention…☑ Détacher doucement l’électrode neutre

de la peau pour éviter de l’écorcher.

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Brûlure par électrode neutreBrûlure de la peau due à un excès de chaleur causé par une densité de courant excessive sous ou sur l’électrode neutre

CarbonisationAction de brûler (charbonnage) un tissu biologique

Coagulation par plasma d’argonCoagulation monopolaire sans contact. Le plasma d’argon conducteur transmet le cou-rant au tissu. Abréviation : APC (de l’anglais Argon Plasma Coagulation)

Coagulation1. Dénaturation de protéines. 2. Effet élec-trochirurgical consistant en une coagulation des protéines et une rétraction du tissu, contribuant par conséquent grandement à la coagulation sanguine

CoupeEffet électrochirurgical produit par la vapori-sation brusque du liquide intracellulaire et l’éclatement des parois des cellules

Croissance interne/surcroissance au niveau d’un stentTissu tumoral qui s’est développé à l’intérieur ou sur le stent.

Cryo-ablationÉlimination du tissu par dévitalisation préa-lable par congélation.

Cryo-adhésionadhésion du tissu ou substance (aqueux/se) par congélation.

CryobiopsiePrélèvement de tissu par cryo-adhésion et extraction subséquente.

CryorecanalisationÉlimination d’un goulot (sténose) par cryo-adhésion et extraction subséquente de la tumeur sténosante.

CryothérapieDévitalisation/ablation du tissu par congé-lation.

Densité de courantQuantité de courant électrique circulant par unité de surface. Plus la densité de courant est grande, plus la chaleur produite est grande

DessicationAction de dessécher un tissu biologique

DévitalisationDestruction d’un tissu biologique malade

Effet Joule-ThomsonVariation de la température par un change-ment de la pression des gaz. En cryochirur-gie : refroidissement par expansion des gaz

FréquenceFréquence des périodes par seconde pendant lesquelles, par exemple, le courant change deux fois de direction. Unité : hertz (Hz). 1 kHz = 1000 Hz

Générateur haute fréquenceAppareil ou partie d’un appareil convertissant un courant continu ou un courant alternatif de basse fréquence en un courant électro-chirurgical de haute fréquence

Haute fréquenceAu sens de l’électrochirurgie (norme CEI 60601-2-2), fréquence de 200 kHz minimum. Abréviation : HF, également appelée en an-glais radiofrequency (RF)

HémostaseArrêt d'une hémorragie

LésionAtteinte, blessure ou anomalie d’une struc-ture anatomique

NécroseMort cellulaire pathologique

PuissanceÉnergie par seconde. La puissance électrique est le produit du courant et de la tension. Unité : watt (W)

Qualité de coupeCaractéristique de la coupe, en particulier l'étendue de la coagulation sur les bords de la coupe. La qualité de coupe souhaitée dépend de l’application

Sténose exophytiqueSignifie à proprement parler « dépassant d’une surface ». En bronchoscopie : tissu qui se développe vers l’intérieur de manière endobronchique

ThermofusionSoudure de tissu par coagulation.

Tissu granulaireTissu granulé poreux momentanément lors du processus de cicatrisation

VaporisationTransformation d'un tissu en vapeur

Électrochirurgie bipolaireProcédé électrochirurgical au cours duquel deux électrodes sont intégrées dans un seul instrument

Électrochirurgie monopolaireProcédé d’électrochirurgie où l’électrode active est utilisée sur le site de l’opération et où le circuit électrique est fermé par une électrode neutre

ÉlectrochirurgieApplication sur un tissu biologique de courant électrique à haute fréquence pour obtenir un échauffement et un effet chirurgical. Synonymes : électrochirurgie, diathermie, chirurgie par radiofréquence, en anglais : RF surgery

Électrode activePartie de l’instrument électrochirurgical qui transmet le courant au tissu du patient, sur le site où l’effet souhaité doit être obtenu. Abréviation : EA.

Électrode neutreSurface conductrice fixée sur le patient pendant une intervention monopolaire pour le retour du courant. Elle ramène le courant à l’appareil d’électrochirurgie pour refermer le circuit. Abréviation : EN. Synonymes : élec-trode dispersive, en anglais neutral electrode.

ÉlectrodeConducteur transmettant ou recevant du cou-rant, p. ex. électrode active, électrode neutre.

Glossaire

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PUBLICATIONS

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22. Yarmus L, Akulian J, Gilbert C, Illei P, Shah P, Merlo C, Orens J, Feller-Kopman D; Cryoprobe Transbronchial Lung Biopsy in Lung Transplant Patients: A Safety Pilot. Chest Journal 2013.

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85402-200 Prospectus produit ERBECRYO® 2

85140-240 Prospectus produit VIO® 200 D

85134-200 Prospectus produit APC® 2

85800-203 Bases de la chirurgie HF

85800-227 Applications de la chirurgie HF et conseils pratiques

Pour plus d’infos, voir :

Vous trouverez des informations actuelles sur les produits et les applica-

tions sur www.erbe-med.com, par exemple notre catalogue d'accessoires.

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Autres références

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