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Pneumonie communautaire F. Jacobs Clinique des Maladies Infectieuses Hôpital Erasme 22 octobre 2011

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Pneumonie communautaire

F. JacobsClinique des Maladies Infectieuses

Hôpital Erasme22 octobre 2011

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Cas Clinique n°1 Homme de 38 ans Appel médecin traitent en urgence

T° jusqu’au 39.5°C depuis 2 j frissons + toux productive (crachats verdâtres) sensation d’étouffement

ATCD: asthme de l’enfance Appendicectomie

R/ domicile: Dafalgan 1g (3 comp/j < 2j)

Allergies: notion d’allergie à la Pen

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Cas Clinique n° 1

Ex. Physique: Conscient, BOTE, dyspnéique, pas de cyanose TA: 110/70 mmHg, T°: 38°C, RR: 24/min, RC: 100/min,

Satu AA: 91% Po: râles base droite

• Ex. Complémentaires:

– labo: •GB: 24.000 cel/mm3 (PN: 89%)

•CRP: 25 mg/dl

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Cas Clinique n°1

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Cas Clinique n°1: Attitude

Hospitalisation? Antibiothérapie?

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Et si…

Patient de 65 ans BPCO sévère avec bronchiectasies Traité par Augmentin® sans succès

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Facteurs de risque de Pseudomonas

BPCO sévère Bronchiectasies avec colonisation par

Pseudomonas Traitement par -lactames Immunosuppression

Traitement par ciprofloxacine (ciproxine 750mg x 2 po)

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Et si… Homme de 57 ans, Fumeur HTA, hypercholestérolémie Pneumonie au retour d’un voyage en

Turquie Hotel « All inclusive »

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Et si…

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Et si

H 51 ans, gros fumeurVacances en club en TunisieFièvre et toux

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Infections respiratoires

Infections virales Infections bactériennes

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

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Streptococcus pneumoniae

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Evolution de la résistance des pneumocoques invasifs (1986-2009)

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-lactames: action sur la paroi bactérienne

Cible: PEPTIDOGLYCAN

l'antibiotique bloque la synthèse de la paroi par inhibition la synthèse du peptidoglycan

empêche la formation de nouvelles bactéries peut entraîner la destruction de celles déjà existantes.

Cocci gram +

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Action sur la paroi

La synthèse du peptidoglycan implique en fait une trentaine d'enzymes (transpeptidases) dont plusieurs appelés PBP pour "Penicillin Binding Protein", sont capables de lier les beta-lactames.

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Résistance de S. pneumoniae à la pénicilline en Belgique

Résistance à la pénicilline:Réduction de la sensibilité (Pen-I: CMI 0.1-2.0µg/ml): 7-8 %

Haut niveau de résistance (Pen-R: CMI>2µg/ml): ~0,5 % (jamais >4 en Belgique)

Mécanisme de résistance Pas due à la production de -lactamase pas d’avantage de l’amoxicilline-ac. Clavulanique (Augmentin®)

Due à une modification des “Penicillin Binding Proteins”

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Résistance de S. pneumoniae aux -lactames en Belgique

Les pneumocoques pen-I ont une réduction de la sensibilité aux autres -lactames (amoxiciline, céphalosporines,…)

Les souches Pen-I restent sensibles à de plus hautes doses de -lactames,

Amoxicilline 1g x 3 poAmox-ac.clav 875/125mg x 3

(ou 2g retard x 2 po)Céfuroxime-axetil 500mg x 3 po

Activité des céphalosporines de 1ère génération moins bonne

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CAP: Résistance à la pen et réponse clinique

0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 >8

S R

NCCLS Breakpoints

I

CMI Pénicilline, µg/ml

Pas d’échec du traitement

Pas de données cliniques

Possibilité d’échecs

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Tétracyclines et macrolides

Activité des tétracyclines: résistance 31.7% 25%

Activité des macrolides (clarithromycine, azithromycine) > 1/4 des souches sont R (36 25%)

R est de “haut niveau”: elle est non dépassable en posologie (erm: méthylation de la cible)

R croisée entre tous les (néo)macrolides/azalides (90%) (y compris miocamycine-Merced®)

pas de résistance croisée avec kétolide: télithromycine (Ketek®) mais CMI plus élevées

activité insuffisante en pari antibiotique

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La famille des fluoroquinolones

Groupe 1Oral, limité aux infections urinaires

Norfloxacine (Zoroxin®)

Groupe 2Utilisation pour large spectre

Ciprofloxacine (Ciproxine®),Ofloxacine (Tarivid®)

Groupe 3Meilleure activité contre cocci Gram + et atypiques

Levofloxacine (Tavanic®)

Groupe 4Meilleure activité contre cocci + et atypiques

Moxifloxacine (Avelox®)

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Activités des quinolones sur pathogènes respiratoires

Cipro MIC90 Levo MIC90 Moxi MIC90

S. Pneumoniae Pen-S

1-2 1 0.12

S. Pneumoniae Pen-I ou R

1-2 1 0.12

H. Influenzae -lact + ou -

0.015 0.03 0.03

Legionella sp 0.12 0.015 0.015

M. pneumoniae 0.5-8 0.5 0.12

C. Pneumoniae 1-2 0.12 0.12

Blondeau, Miravitlis, Fuchs, Adis, Verhaegen

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Place des nouvelles fluoroquinolones

Caractéristiques pharmacocinétiques favorables(1-2x/j; bonne biodisponibilité)

Excellente activité anti-pneumocoque en Belgique Actuellement R 0,5 %

France : 1,5 %USA : 1,5 - 5 %HK : 15 %

Couverture de tous les autres germes des VRI Crainte d’une contribution majeure à R autres germes

(BGN, …)

!

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Evolution de la résistance aux FQ

0

1

2

3

4

5

6

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

% S

. p

ne

u w

ith

re

du

ce

d F

Q-

su

sc

ep

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ilit

y

no

of

FQ

pre

sc

rip

tio

ns

pe

r 1

00

pe

rso

ns

patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions

Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02

Diminution de la sensibilité du S. pneumoniae au Canada

- Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01

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Résistance de l’E.coli aux quinolones

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Les ketolides : telithromycin (Ketek®)

0.030.12Legionella spp.

0.25

0.004

0.25

4-8

0.12

0.12

ErythroMIC90

0.25C. pneumoniae

0.004M. pneumoniae

0.06M. catarrhalis Bla + and –

2H. influenzae Bla + and -

0.015*S. pneumoniae Pen I or R

0.015*S. pneumoniae Pen S

Telithro MIC90

*: CMI érythro –R > CMI érythro-S

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Télithromycine: alerte de la FDA (2004)

Indications de sinusite aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique: retiré

Seulement pneumonie CAP-1

Risque d’hépatotoxicité, allongement QT avec torsades de pointes, troubles visuels, aggravation sévère de myasthénie.

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Haemophilus influenzae

Mécanisme de résistance: production de -lactamase (Production par les bactéries d'enzymes hydrolysant l'antibiotique)

17% en Belgique

Stable depuis plusieurs années

Peu sensibles aux macrolides, kétolides

Antibiotiques efficaces sur ces souches:

Amox-ac. Clavulanique (Augmentin®) Céphalosporines de 2ème génération: cefuroxime (Zinnat, Zinacef®)Quinolones (toutes)

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Moraxella catarrhalis

Traitements efficaces: Amoxicilline-ac. clavulanique Céfuroxime Fluoroquinolones Macrolides

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Conclusions sur la résistance des pathogènes

Haut taux de résistance des macrolides contre Pneumocoque Pas en traitement empirique si Pneumocoque est cause possible de CAP

Souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pen mais si utilisation de doses plus élevées de pen: efficacité conservée

Production de -lactamase chez 17% des H. influenzae (inhibiteur de -lactamase ou CII ou quinolone). Mauvaise efficacité des macrolides et kétolides

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Pneumonie

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CAP: définition

Suspicion de CAP: combinaison de symptômes cliniques (toux, expectorations, fièvre, dyspnée) et de signes cliniques (râles, signes de consolidation)

Diagnostic de CAP: si présence de ces signes cliniques + la présence d’un infiltrat radiologique

Chez Un patient non hospitalisé Patient hospitalisé mais pneumonie < 48h après

l’admission > 48h après sortie de l’hôpital

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Introduction

~ 1. 106 épisodes de CAP par an chez adultes de ≥65 ans aux USA

Taux de mortalité pas vraiment diminué depuis traitement par Pen malgré amélioration des traitements antibiotiques

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DIAGNOSTIC de CAP

Décision clinique

Traitementambulatoire ?

80%

Hospitalisation ?20%

USI ?10% Choix du traitement

empirique ?

Pas USI90%

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Classification des pneumonies groupe 1

ambulant < 60 ans, pas de pathologies associées (co-morbidités)

groupe 2 âge > 60 ans ou co-

morbidités

groupes 3 et 4: critères d’hospitalisation Groupe 3: salle classique Groupe 4: USI

Co-morbidités âge > 65 ans diabète insuffisance cardiaque BPCO Bronchectasies insuffisance hépatique éthylisme splénectomie, insuffisance rénale …..

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Critères d’hospitalisation

RR > 30/min hypotension T°<35 ou > 40°C confusion cyanose oligurie leucopénie

> 1 lobe greffes

métastatiques (méningite,..)

dégradation après 48 heures trt

...

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????Respiratory viruses

frequentL. pneumophila

frequentrarerareS. aureus

frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods

frequentfrequentfrequentrareH. influenzae

????M. & C. pneumoniae

frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae

CAP IVCAP IIICAP IICAP I

Pathogènes impliqués

* no etiological agent identified in 50% of patients* no etiological agent identified in 50% of patientsIDAB symposium 20.09.2002

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Agents pathogènes

Streptococcus pneumoniae: l’agent étiologique le plus fréquent (>50-75%) dans chaque groupe Est responsable de la mortalité la plus élevée (groupe 3

et 4). Le 2ème: L. pneumophila

Haemophilus influenzae: Moins fréquent (surtout dans groupe 1) que

pneumocoque

Moraxella catarrhalis: impliqué dans AEBC mais pas dans CAP

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PLACE DES ATYPIQUES

Pathogènes atypiques: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnettii (fièvre Q)

Pas de démonstration de la nécessité de couverture systématique des germes atypiques dans les groupes 1, 2 et 3 Seulement si suspicion sur base clinique et épidémiologique Pneumonie au retour de voyage (Sud de l’Europe) Epidémie documentée Contact avec oiseaux Immnunosuppression

Legionella pneumophila: probablement sous-estimé dans groupe 4 couverture empirique des germes atypiques

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Difficultés de diagnostic des germes atypiques

Culture à partir des prélèvements respiratoires: Nécessite milieux de cultures et techniques spécialisés Non disponibles dans laboratoires cliniques

PCR: rapide et sensible. Ne se font pas dans tous les labos, cher.

Sérologie: Différences de performance selon les kits utilisés Problèmes de sensibilité et de spécificité, nécessite des

critères stricts pour interprétation des résultats DELAI Séroconversion spontanée sans symptômes; adolescence,

grand âge et tabac sont corrélés avec des taux augmentés IgM peut persister pendant 1 an

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Distinction pneumonie à germes typiques et atypiques

Diagnostic sur base d’éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques difficile (plus aisé dans groupe 1)

Faible morbidité et mortalité des pneumonies atypiques dans groupe 1

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Typique? Atypique?

Typique début brutal T° frissons

(solennel) toux productive foyer auscultatoire

localisé

Atypique prodromes

grippaux début lent, très

lent infiltrat moins net radio plus

inquiétante que le patient et l ’auscultation

En théorie...

Distinction possible probablement seulement dans groupe 1

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Pneumonie atypiquePneumonie lobaire classique

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????Respiratory viruses

frequentL. pneumophila

frequentrarerareS. aureus

frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods

frequentfrequentfrequentrareH. influenzae

????M. & C. pneumoniae

frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae

CAP IVCAP IIICAP IICAP I

CAP I

IDAB symposium 20.09.2002

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Traitement groupe 1

TypiqueS pneumoniae

amoxicilline 3x1g

Atypique

(néo)macrolide

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????Respiratory viruses

frequentL. pneumophila

frequentrarerareS. aureus

frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods

frequentfrequentfrequentrareH. influenzae

????M. & C. pneumoniae

frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae

CAP IVCAP IIICAP IICAP I

CAP II

IDAB symposium 20.09.2002

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Traitement groupe 2(>65 ans, co-morbidité)

TypiqueS pneumoniae Haemophilus entérobactéries staph. doré

amox clav 3 x 875 mgcefuroxime axétil 3 x 500mg

Atypique plus rare diagnostic plus difficile y penser si échec

pénicillines

Clarithromycine500 mg x 2 po

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Place des quinolones

Indications: Pas un premier choix (utile pour BGN R (pyo,….) allergie vraie et majeure à la pénicilline! Intolérance digestive majeure Echec après 72h

Choix de la quinolone pas ou peu d’avantage de la lévofloxacine (Tavanic®) avantage de la moxifloxacine (Avelox®)

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????Respiratory viruses

frequentL. pneumophila

frequentrarerareS. aureus

frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods

frequentfrequentfrequentrareH. influenzae

????M. & C. pneumoniae

frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae

CAP IVCAP IIICAP IICAP I

Traitement groupe 3-4(hospitalisation, non USI)

IDAB symposium 20.09.2002

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Traitement groupe 3-4 (hospitalisation, non USI) CAP 3:

Amoxicilline-ac. clav. 2g x 3/jour I.V. ouCéfuroxime 1.5 g x 3/j I.V.+/- Clarithromycine 500 mg x 2/j P0

ou

Moxifloxacine 400 mg 1/j PO/I.V

CAP 4: Amoxicilline-ac.clav. 2g x 3/j I.V. ou

Céfuroxime 1.5 g x 3/j I.V. + Clarithromycine 500 mg x 2/j I.V.

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