Pneumopathies à éosinophiles

Camille TailléService de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris.

Liens d’intérêt

Période 2012-2018 Industrie pharmaceutique

Coordonnateur études Bayer, GSK, Sanofi

Investigateur études GSK, Sanofi, AZ, Novartis, Roche, ALK, Stallergene

Consultant GSK, Novartis, AstraZeneca

Invitation à des congrès GSK, Novartis, AstraZeneca, Chiesi

Orateur rémunéré Novartis, ALK, Teva, GSK, Boeringher, Chiesi

Eosinophiles > 2000/mm3 Avec infiltrats

Pneumonie chronique à éosinophiles

EGPA

SHE

Parasites et médicaments

Pneumonie aigue à éosinophiles

ABPA

Sans infiltrats

Asthme eosinophile

Fibroélastosebronchocentrique

Overlap Asthme/BPCO

Bronchiolite à éosinophiles

Eosinophiles < 2000/mm3

Les manifestations pulmonaires au

cours de l’hyperéosinophilie

• Agression épithéliale

• Remodelage, fibrose

• Mucus

• Toux, expectoration

• Dyspnée

• Hyperréactivité bronchique

• « Asthme »

Pneumopathie chronique à éosinophiles Femme de 67 ans, toux et dyspnée récente, amaigrissement Eosinophiles sanguins : 4160/mm3 , LBA : 37% d’éosinophilesPas de parasites, pas de médicaments, pas de myélo/lymphoprolifération

2012

2018

Prednisone 5 mg/j Symbicort 200 µg x 2

Sevrage CT oraux

Arrêt traitementinhalé

Suzuki, Allergology International, 2017

Plutôt une femme non fumeuse de la cinquantaineToux et fièvre, antécédent « d’asthme » dans 50% des cas

PNE 4 5005 100 mm3

Suzuki, Allergology International, 2017

PCE : évolution

Suzuki, Allergology International, 2017

PCE : les traitements d’épargne ?

• Omalizumab : 2 cas cliniques de patients atopiques

• Aurélie, 26 ans, sous omalizumab depuis 2012 pour asthme sévère de l’enfance avec allergies aux acariens. Rupture de traitement en 2016, lors d’une exposition allergénique …

Domingo, Chest, 2013Kaya, Chest, 2012

Granulomatose éosinophile

avec polyangéite

• Asthme touche 90% des EGPA, début 9 ans avant la vascularite (Comarmond, Arthritis Rheum, 2013 )

• Asthme sévère dans 68% et modéré dans 27%, mauvais contrôle dans 95% (Szczeklik, J Asthma, 2011)

• Atopie < 30% (Bottero, Allergy, 2007, Cottin ERJ 2016)

• Amélioration sous traitement +++

• Décès de cause respiratoire : 4/383 (Comarmond, Arthritis Rheum, 2013 )

• Eosinophilie moyenne au diagnostic 7,569±6,428/mm3

Verre dépoli au scanner : 38 à 86% (Szczeklik, Clin Rheumatol, 2010, Comarmond, 2013)

Hémorragie alvéolaire : 3 à 8% des cas (Vaglio, Allergy, 2013)

Biopsies chirurgicale : sensibilité 77%Biopsies transbronchiques : sensibilité 52% (Comarmond, 2013)

Cottin V, Eur Respir J 2016; 48: 1429–1441

Jacques, 64 ans. EGPA ANCA+, biopsie neuro musculaire positive en 2006, purpura, atteinte pulmonaire et pleurale. Corticoïdes et Imurel. Arrêt du traitement en décembre 2012. PNE 5292/mm3.

LBA 76% de PNE, pas de sidérophages. IRM cardiaque normale.

Biopsies bronchiques faible grossissement

Abrasion

Métaplasie malpighienne

Métaplasie malpighienne

- fragilité de l’épithelium de surface- MB épaissie- œdème- infiltrat à PE

Biopsie trans bronchique : cloisons interalvéolaires,infiltrat à polynucléaires éosinophiles

Photo Dr Claire Danel, Bichat

Reprise des CT oraux Arrêt du traitement inhalé

Asthme éosinophile

• Eosinophiles > 1.9 ou 3% dans les crachats induits (Haldar, JACI, 2007)

• Plus de 4 éosinophiles/mm2 de biopsie bronchique (Wenzel, AJRCCM, 1999)

• Eosinophiles > 95ème percentile dans le sang ou le LBA (Simpson, AJRCCM, 2005)

• Eosinophiles sanguins > 300/mm3

= Seuil de réponse aux Ac anti IL5

Asthme non éosinophile

Asthme éosinophile

Taux normal de PNE (<1.9%)

Taux élevé de PNE (>1.9%)

Taux normal de PNN (<61%)

Pauciinflamma

-toire

Eosinophile

• Atopique

• Non atopique

Taux élevé de PNN Neutrophile Mixte

Haldar P, JACI, 2007

D. Price, Lancet Respir Med, 2015M. Groh, Int J Intern Med, 2015

>200/mm3

52%

>300/mm3

30%

>400/mm3

17%

>500/mm3

10%

>1500/mm3

0.3%EGPA

10.7–13 cas/million habitants

0.5–6.8 nouveaux cas

/million habitants

Population « asthme tout venant »

Asthme éosinophile

• Allergie (Haldar, AJRCCM, 2008)

• Intolérance à l’aspirine • Polypose nasosinusienne et rhinosinusite chronique (De Groot JC, ERJ Open Res, 2016)

• Remodelage des voies aériennes (Wenzel, AJRCCM, 1999)

• Sévérité des symptômes (Miranda, JACI, 2004)

• Risque d’exacerbation et mauvais contrôle (Price, Lancet Respir Med, 2015)

• Cortico-sensibilité (Berry, Thorax, 2007)

• Réponse aux traitements anti IL-5 (Bel, NEJM, 2014)

• Autres diagnostics nécessitant une prise en charge spécifique si Eos >1500

Asthme (hyper)éosinophile :

les autres diagnostics

88 patients included

18 ABPA

20,5%

14 EGPA

15,9%

49 Hypereosinophilic

asthma

55,7%

6 Carrington’sdisease

6,8%

1 HES 1,1%

Asthmes avec PNE>1000/mm3

Paris et IDF. Rétrospectif 6 services de pneumologie (CHU)

P. Pradère, ERS 2011

AE et EGPA : des points communs

• Asthme tardif• « peu » allergique• Moins de femmes • Atteinte ORL +++

• Pas d’atteintes extra pulmonaires dans AE• Eosinophilie rarement > 2000/mm3 dans AE

Brusselle, Nat Med, 2013

Les traitements de l’asthme sévère éosinophile

Mepolizumab (NUCALA®)

Benralizumab (IL5R)(FASENRA®)

Reslizumab(CINQAERO®)

Nbre d’essais de phase III publiés

6 + études post hoc 3 4

Phénotypeéosinophile

Sputum >3%Sang : >150 à l’inclusion ou >300 dans les 12 mois

Eos>300 ou 2% dans le sputum ou FeNO>50

Eosinophile >400/mm3

à l’inclusion

Dose 100 mg SC par mois SC toutes les 8 semaines

3 mg/kg IV une fois par mois

Effet Exacerbations VEMS VEMS

Contrôle ACQ6 ACQ AQLQ

Epargne cortisonique Exacerbations Exacerbations

VEMS Epargne cortisonique Effet prolongé, rechute à l’arrêt

Coût-efficacité ? Qualité de vie

Rechute à l’arrêt Effet sur les polypes ?

Effet sur les polypes ?

Anti IgE ou anti IL-5

dans l’asthme sévère éosinophile ???

• Dans l’asthme allergique,le taux d’éosinophilessanguins avant traitementn’influence pas la réponseà l’omalizumab

(Humbert, ERJ, sous presse)

• Dans l’asthme éosinophile, avoir reçu un traitement par omalizumab ne modifie pas la réponse au mépolizumab. (Magnan, Allergy, 2016)

• Déjà des descriptions d’associations omalizumab-mépolizumab…

Anti IgE ou anti IL-5

dans l’asthme sévère éosinophile ???

Fibroélastose bronchocentrique

• 2 pathologies associées de manière fortuite ?

• Ou forme particulière de remodelage bronchique après uneInflammation éosinophile ?

Pour résumer

• Il existe des maladie pulmonaires liées aux éosinophiles sans forcément d’hyper éosinophilie sanguine

• L’éosinophilie sanguine reflète mal le compartiment pulmonaire/bronchique

• L’asthme éosinophile tardif avec PNS est une entité qui doit être connue. Cas d’école pour les Ac anti IL-5.

• Formes d’overlap +++ (EGPA/AHE, PCE/AHE) où l’asthme doit être pris en charge selon les recommandations du GINA.

• Place des anti IL-5, anti IgE, à définir.

Pour résumer de manière pratique

Asthme PNE >1500/mm3

TDM thoracique

Infiltrats pulmonaires

Difficile A distance d’une exacerbation ?Bien contrôléPas de signes généraux ou extra thoracique

ABPA GEPA

Revoir le diagnostic d’asthme:

PCE, Parasites , SHEDéparasitage

Pas d’infiltrats pulmonaires

Asthme hyperéosinophileABPA séropositive

Déparasitage

ManifestationsExtra thoraciques

Pas de manifestationsextra thoraciques

Re-contrôlerSi persistance, chercher autre cause Déparasitage

ToxocaroseHIVAspergillus (IgE totales et spec) Tryptase, vit B12NFSANCA Groh, Eur J Inter Med, 2015