Polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %) Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %) Cause inconnue, multi-factorielle

Polyarthrite rhumatoïdePolyarthrite rhumatoïde

Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %)Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %) Cause inconnue, multi-factorielleCause inconnue, multi-factorielle Le plus sévère: atteinte fonctionnelle, surmortalitéLe plus sévère: atteinte fonctionnelle, surmortalité Prédominance féminine (4/1)Prédominance féminine (4/1) Sujet jeune: 35-55 ans, formes juvénilesSujet jeune: 35-55 ans, formes juvéniles Atteinte distale, symétrique, destructrice, polyarticulaire Atteinte distale, symétrique, destructrice, polyarticulaire HLA DRB1*0401, 0404, 0101HLA DRB1*0401, 0404, 0101 Facteurs rhumatoïdes (70 %), Facteurs rhumatoïdes (70 %), Ac anti-fillagrine ou anti-CCP peptides cycliques citrullinésAc anti-fillagrine ou anti-CCP peptides cycliques citrullinés

(très spécifiques) (très spécifiques)


Affection de longue durée (prise en charge à 100 %)Affection de longue durée (prise en charge à 100 %) 200.000 cas en France; 4500 nouveaux cas / an200.000 cas en France; 4500 nouveaux cas / an Réduction de durée de vie de 5 à 10 ansRéduction de durée de vie de 5 à 10 ans Si vascularite, mortalité superposable à celle du cancer du Si vascularite, mortalité superposable à celle du cancer du

coloncolon Coût socio-économique considérable car sujets jeunes Coût socio-économique considérable car sujets jeunes Retentissement professionnel, familialRetentissement professionnel, familial

Agent extérieur Terrain favorisant

Cellules mésenchymateuses à

résidence articulaire

Réaction inflammatoire chronique

Destruction os et cartilage

Sexe féminin Hormones

Facteurs génétiques

Bactérie ? Virus ?

Autres ?

Production de facteurs inflammatoires

Cellules mononucléées

à destination articulaire

Pathogénie de la Polyarthrite RhumatoïdePathogénie de la Polyarthrite Rhumatoïde

Immunopathologie de la PRImmunopathologie de la PR

Accumulation de lymphocytes Th1Accumulation de lymphocytes Th1 Production de cytokines pro-inflammatoiresProduction de cytokines pro-inflammatoires Défaut de cytokines anti-inflammatoiresDéfaut de cytokines anti-inflammatoires Destruction >> réparationDestruction >> réparation Prolifération incontrollée des synoviocytesProlifération incontrollée des synoviocytes Défaut d’apoptoseDéfaut d’apoptose Mutations secondaires de p53Mutations secondaires de p53

Interactions cellulaires et maladiesInteractions cellulaires et maladies

Cellules pathogènesCellules pathogènes

MonocytesMonocytes Cellules Cellules mésenchymateusesmésenchymateuses

T cellsT cells IL-17IL-17IFN-IFN-

IL-1IL-1 TNF-TNF-IL-12IL-12

DestructionDestruction CytokinesCytokinesEnzymesEnzymes

IL-15IL-15IL-18IL-18

APCAPC

IL-23IL-23

Interactions cellulaires et maladiesInteractions cellulaires et maladies

Cellules pathogènesCellules pathogènes

MonocytesMonocytesLymphocytes BLymphocytes B

Cellules présentatricesCellules présentatricesd’antigèned’antigène

Cellules mésenchymateusesCellules mésenchymateuses

Lymphocytes TLymphocytes TIL-17IL-17IFN-IFN-

IL-1IL-1 TNF-TNF-IL-12IL-12

DestructionDestruction

CytokinesCytokinesEnzymesEnzymes

IL-15IL-15IL-18IL-18IL-23IL-23

MonocytesMonocytes C mésenchymateusesC mésenchymateuses

Lymphocytes Th1 pathogènesLymphocytes Th1 pathogènes

Lymphocytes Th2 protecteursLymphocytes Th2 protecteurs

IL-17IL-17IFN-IFN-

IL-1IL-1 TNF-TNF-

IL-1-RaIL-1-RaIL-10IL-10

IL-4IL-4

RécepteursRécepteurssolublessolubles

DestructionDestruction

RéparationRéparation

TGF-TGF-

Interactions cellulaires et régulationInteractions cellulaires et régulation

IL-12IL-12

IL-18IL-18IL-23IL-23


Deux grands tableauxDeux grands tableauxPrécoce Tardif

Diagnostic puis traitement Traitement

Polyarthrite rhumatoïde:Polyarthrite rhumatoïde:signes précocessignes précoces Raideur matinaleRaideur matinale Douleurs nocturnesDouleurs nocturnes Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien Relative symétrieRelative symétrie Caractère permanentCaractère permanent Synovites des poignets et MCPSynovites des poignets et MCP Ténosynovite des fléchisseursTénosynovite des fléchisseurs

Polyarthrite rhumatoïde:Polyarthrite rhumatoïde:diagnostic différentieldiagnostic différentiel

Rhumatisme inflammatoire bénin intermittentRhumatisme inflammatoire bénin intermittentArthralgies migratrices, transitoires et non destructricesArthralgies migratrices, transitoires et non destructrices

Syndrome de Gougerot-SjögrenSyndrome de Gougerot-Sjögren Signes d’accompagnement: syndrome secSignes d’accompagnement: syndrome secFR, AANFR, AAN moucheté moucheté

ConnectivitesConnectivites Signes d’accompagnement extra-articulairesSignes d’accompagnement extra-articulairesAANAAN

SpondylarthropathiesSpondylarthropathies AsymétrieAsymétrieAtteinte axialeAtteinte axialeHLA-B27HLA-B27

Si mono-arthrite: infection à éliminerSi mono-arthrite: infection à éliminer

Polyarthrite rhumatoïde:Polyarthrite rhumatoïde:évolution radiologiqueévolution radiologique Deux grands tableauxDeux grands tableaux

Précoce Tardif

Polyarthrite rhumatoïde:Polyarthrite rhumatoïde:signes destructeurs et synovitessignes destructeurs et synovites

Signes extra-articulairesSignes extra-articulaires

Syndrome de RaynaudSyndrome de Raynaud Syndrome de Gougerot-SjogrenSyndrome de Gougerot-Sjogren Atteinte pulmonaireAtteinte pulmonaire VasculariteVascularite NeuropathieNeuropathie Nodules rhumatoïdesNodules rhumatoïdes

Les Arthrites Juvéniles IdiopathiquesLes Arthrites Juvéniles Idiopathiques

Formes systémiques (ancienne maladie de Still)Formes systémiques (ancienne maladie de Still) fièvre le soirfièvre le soir avec avec hyperleucocytosehyperleucocytose signes cutanéssignes cutanés

signes articulairessignes articulaires Formes oligoarticulairesFormes oligoarticulaires

3 articulations, surtout genou3 articulations, surtout genou petite fille 4 anspetite fille 4 ansgarçon 10-12 ans, HLA B27garçon 10-12 ans, HLA B27

Formes polyarticulairesFormes polyarticulaires avec ou sans signes avec ou sans signes systémiquessystémiques

Dans tous les cas Dans tous les cas surveiller les yeuxsurveiller les yeux anticorps anti-nucléairesanticorps anti-nucléairesrééducationrééducation

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatiqueantalgiquesantalgiquesanti-inflammatoires non stéroïdiensanti-inflammatoires non stéroïdienscorticoïdescorticoïdes

Traitement de fond:Traitement de fond:classique: sels d’or, anti-paludéens, thiolés, salazopyrineclassique: sels d’or, anti-paludéens, thiolés, salazopyrine

méthotrexateméthotrexateleflunomideleflunomidecyclosporine, cyclophosphamidecyclosporine, cyclophosphamideinhibiteurs des cytokinesinhibiteurs des cytokines

Traitement localTraitement localinfiltrations, synoviorthèsesinfiltrations, synoviorthèses synovectomiessynovectomies

remplacement articulaireremplacement articulaire

Traitement de la Polyarthrite RhumatoïdeTraitement de la Polyarthrite Rhumatoïde

Traitement précoce de la PRTraitement précoce de la PR

Bon sens généralBon sens général Principe de base en cancérologiePrincipe de base en cancérologie Extension aux maladies rétro-viralesExtension aux maladies rétro-virales Destruction articulaire en 2 ansDestruction articulaire en 2 ans Reconstruction d’une articulation illusoireReconstruction d’une articulation illusoire Anomalies moléculaires secondairesAnomalies moléculaires secondaires

Limites au traitement précoceLimites au traitement précoce

Diagnostic difficileDiagnostic difficile Faiblesse des marqueurs diagnostiquesFaiblesse des marqueurs diagnostiques Faiblesse des marqueurs pronostiquesFaiblesse des marqueurs pronostiques Mauvaise corrélation inflammation et destructionMauvaise corrélation inflammation et destruction Médicaments actuels insuffisantsMédicaments actuels insuffisants

Marqueurs pronostiques et PRMarqueurs pronostiques et PR

Critères de l’ACR trop tardifs Critères de l’ACR trop tardifs car diagnostic de certitudecar diagnostic de certitude

Vitesse de progression radiologiqueVitesse de progression radiologiquemais élément cinétique tardifmais élément cinétique tardif

Taux de facteurs rhumatoïdesTaux de facteurs rhumatoïdesmais spécificité imparfaitemais spécificité imparfaite

Sous-types HLA-DR 4 0404, 0401Sous-types HLA-DR 4 0404, 0401

Nouveaux marqueurs pronostiques et PRNouveaux marqueurs pronostiques et PR

Anticorps anti-kératine (fillagrine),Anticorps anti-kératine (fillagrine), Anticorps anti-CCP (peptides citrullinés)Anticorps anti-CCP (peptides citrullinés) Polymorphisme gènes TNFPolymorphisme gènes TNFIL-1IL-1IL-1IL-1et gravitéet gravité Polymorphisme gènes IL-4 et protectionPolymorphisme gènes IL-4 et protection Auto-anticorps anti-cytokines (IL-1Auto-anticorps anti-cytokines (IL-1et protectionet protection Séquençage du génome humainSéquençage du génome humain Pharmacogénomique et réponse au traitementPharmacogénomique et réponse au traitement Concordance chez jumelles homozygotes: 17.5 %Concordance chez jumelles homozygotes: 17.5 %

Méthotrexate en RhumatologieMéthotrexate en Rhumatologie


Arthrite chronique juvénileArthrite chronique juvénile

Rhumatisme psoriasiqueRhumatisme psoriasique

SpondylarthropathiesSpondylarthropathies

Vascularites: Horton, Wegener, …Vascularites: Horton, Wegener, …

Connectivites: myosites, lupus, sclérodermie, Gougerot-SjögrenConnectivites: myosites, lupus, sclérodermie, Gougerot-Sjögren

Méthotréxate et polyarthrite rhumatoïdeMéthotréxate et polyarthrite rhumatoïde

Traitement de fond le plus utiliséTraitement de fond le plus utilisé Bon rapport efficacité / intoléranceBon rapport efficacité / intolérance Meilleur taux de maintenanceMeilleur taux de maintenance Rareté des rémissionsRareté des rémissions Effet suspensifEffet suspensif Effet incertain sur la dégradation Effet incertain sur la dégradation Effets secondairesEffets secondaires

Mode d’action du MéthotrexateMode d’action du Méthotrexate

Inhibition de la dehydrofolate reductaseInhibition de la dehydrofolate reductase Désactivation des monocytes/macrophagesDésactivation des monocytes/macrophages Inhibition de la production des cytokines Inhibition de la production des cytokines

proinflammatoires et induction de la production des proinflammatoires et induction de la production des cytokines anti-inflammatoirescytokines anti-inflammatoires

Induction de la production d’adénosineInduction de la production d’adénosine Induction d’une apoptose des lymphocytes T activésInduction d’une apoptose des lymphocytes T activés

Méthotréxate et polyarthrite rhumatoïdeMéthotréxate et polyarthrite rhumatoïde

Posologie: 10 mg/semaine (7.5-25) en une prisePosologie: 10 mg/semaine (7.5-25) en une prise Voie: IM > per os (AMM)Voie: IM > per os (AMM) Surveillance biologique mensuelle:Surveillance biologique mensuelle: NFS, NFS,

plaquettes, VS, transaminases, créatinineplaquettes, VS, transaminases, créatinine Surveillance pulmonaire avant début puis 1/an Surveillance pulmonaire avant début puis 1/an

RP, EFR, gaz du sangRP, EFR, gaz du sang Contraception obligatoireContraception obligatoire

Effets secondaires graves du MéthotréxateEffets secondaires graves du Méthotréxate

Effet direct: toxique ou allergiqueEffet direct: toxique ou allergique Effet indirect, lié au mode d’actionEffet indirect, lié au mode d’action Hématologiques: terrain, médicaments (Bactrim)Hématologiques: terrain, médicaments (Bactrim) Pulmonaires: Pulmonaires:

infections opportunistesinfections opportunisteshypersensibilitéhypersensibilité

Lymphomes:Lymphomes: incidence spontanée PR x 5, SGS x 40incidence spontanée PR x 5, SGS x 40

rôle de EBV, IL 10rôle de EBV, IL 10

Insuffisance d’efficacité du MéthotréxateInsuffisance d’efficacité du Méthotréxate

Augmenter la tolérance (A.folique, Speciafoldine)Augmenter la tolérance (A.folique, Speciafoldine) Augmenter la dose (20 mg/s ou >)Augmenter la dose (20 mg/s ou >) Changer de voie d’administration (IM)Changer de voie d’administration (IM) Associer une corticothérapieAssocier une corticothérapie Changer de traitement de fondChanger de traitement de fond Envisager les associations de traitements de fond Envisager les associations de traitements de fond

et les biothérapieset les biothérapies

Mode d’action du LéflunomideMode d’action du Léflunomide

Métabolite hépatique actif A77 1726Métabolite hépatique actif A77 1726 Inhibiteur non compétitif de la dihydro-orotate-Inhibiteur non compétitif de la dihydro-orotate-

deshydrogenase (voie des pyrimidines), de la synthèse deshydrogenase (voie des pyrimidines), de la synthèse d’ARN, d ’ADN et de la prolifération cellulaire (p53, p21)d’ARN, d ’ADN et de la prolifération cellulaire (p53, p21)

Action plus nette sur les cellules à cycle cellulaire rapide Action plus nette sur les cellules à cycle cellulaire rapide (lymphocytes T et B activés)(lymphocytes T et B activés)

Inhibition de NFkB et de la production des cytokines Inhibition de NFkB et de la production des cytokines proinflammatoires (TNF, IL-1) et des protéasesproinflammatoires (TNF, IL-1) et des protéases

Induction des inhibiteurs IL-1Ra et TIMPInduction des inhibiteurs IL-1Ra et TIMP

Léflunomide (Arava)Léflunomide (Arava)

Dose de charge: 100 mg/j x 3 per osDose de charge: 100 mg/j x 3 per os Entretien: 1 cp à 20 mg/jEntretien: 1 cp à 20 mg/j Surveillance biologique mensuelle:Surveillance biologique mensuelle: NFS, plaquettes, VS, NFS, plaquettes, VS,

transaminases, créatininetransaminases, créatinine Effets secondairesEffets secondaires

digestifsdigestifshépatiqueshépatiquescutanéscutanés

Contraception nécessaireContraception nécessaire

Associations de traitements de fondAssociations de traitements de fond

Principe de base de la chimiothérapie, VIHPrincipe de base de la chimiothérapie, VIH Recherche d’un effet additif ou synergiqueRecherche d’un effet additif ou synergique Réduction de la toxicité individuelleRéduction de la toxicité individuelle Action sur une ou différentes cibles cellulaires:Action sur une ou différentes cibles cellulaires:

- monocytes: MTX, SLP- monocytes: MTX, SLP- lymphocytes T: CSA- lymphocytes T: CSA- purines MTX; pyrimidines: Léflunomide- purines MTX; pyrimidines: Léflunomide

Extension aux approches spécifiques anti-TNF/IL-1Extension aux approches spécifiques anti-TNF/IL-1

Association de traitements de fond Association de traitements de fond classiquesclassiques

Principes des associations:Principes des associations:

Cibles cellulaires différentesCibles cellulaires différentes

Association en un ou deux tempsAssociation en un ou deux temps

Toxicité supplémentaire acceptableToxicité supplémentaire acceptable MTX +CSA > MTX (+ 25 %)MTX +CSA > MTX (+ 25 %)

Effet protecteur articulaire possibleEffet protecteur articulaire possible

Néoral: Dose: 2.5 à 5 mg/kg en deux prisesNéoral: Dose: 2.5 à 5 mg/kg en deux prises

Surveillance: TA, fonction rénaleSurveillance: TA, fonction rénale Salazopyrine, plaquenil, methotrexate:Salazopyrine, plaquenil, methotrexate:

Association la mieux étudiéeAssociation la mieux étudiée

Toxicité supplémentaire réduiteToxicité supplémentaire réduite

Modulation de l’action du TNF

Effets biologiques

/ TNF

R TNF p55

Cible

Anticorps anti-TNF

R p55 soluble

R p75 solubleR TNF

p75

RemicadeHumira

Enbrel

LT

Inhibiteurs du TNFInhibiteurs du TNF

Infliximab ou Remicade: anticorps chimérique anti-TNFInfliximab ou Remicade: anticorps chimérique anti-TNF

3 mg/kg perfusion iv sur 2 h, associé au méthotrexate3 mg/kg perfusion iv sur 2 h, associé au méthotrexate

S0, S2, S6 puis S8S0, S2, S6 puis S8• Adalimumab ou Humira: anticorps humain anti-TNFAdalimumab ou Humira: anticorps humain anti-TNF

40 mg s/c toutes les 2 semaines, associé au méthotrexate40 mg s/c toutes les 2 semaines, associé au méthotrexate Etanercept ou Enbrel: récepteur soluble p75Etanercept ou Enbrel: récepteur soluble p75 2x25 2x25

mg/semaine s/cmg/semaine s/c Effets secondairesEffets secondaires

intoléranceintoléranceinfections (tuberculose: IDR, RP)infections (tuberculose: IDR, RP) signes signes neurologiques centrauxneurologiques centraux

Tuberculose et inhibiteurs du TNFTuberculose et inhibiteurs du TNF

Effet des anti-TNF sur la structure des granulomes avec risque de diffusion.Effet des anti-TNF sur la structure des granulomes avec risque de diffusion. Augmentation du risque au cours des maladies inflammatoiresAugmentation du risque au cours des maladies inflammatoires Prévention:Prévention:

InterrogatoireInterrogatoire

IDRIDR

RP avec scanner si douteRP avec scanner si doute

Surveillance prolongéeSurveillance prolongée Si suspicionSi suspicion

Bithérapie (Rifinah, 2 cp/j)pendant 3 moisBithérapie (Rifinah, 2 cp/j)pendant 3 mois

Début anti-TNF après un moisDébut anti-TNF après un mois

Modulation de l’action de l’IL-1

AcPProtéineAccessoire

IL-1

IL-1RA

Type IIL-1R

Type IIIL-1R

Type IIL-1Rsoluble

Type IIIL-1Rsoluble

Type IIIL-1Rsoluble

Activation gènique

AnakinraKineret

IL-1

Inhibiteurs de l’IL-1Inhibiteurs de l’IL-1

Anakinra ou Kineret: Antagoniste du récepteur de l’IL-1Anakinra ou Kineret: Antagoniste du récepteur de l’IL-1

100 mg/jour s/c100 mg/jour s/c

Associé au méthotrexateAssocié au méthotrexate

Surveillance: NFSSurveillance: NFS Effets secondairesEffets secondaires

intolérance cutanée aux points d’injectionintolérance cutanée aux points d’injection

neutropénieneutropénie

infections (bactériennes)infections (bactériennes)

Traitement local précoce et pronosticTraitement local précoce et pronostic

Traitement local associé au traitement général, Traitement local associé au traitement général, sans le remplacersans le remplacer

Infiltrations, synoviorthèsesInfiltrations, synoviorthèses Synovectomies précoces + synoviorthèsesSynovectomies précoces + synoviorthèses Arthroscopique ou chirurgicaleArthroscopique ou chirurgicale Poignet, genou, épaulePoignet, genou, épaule Remplacement articulaireRemplacement articulaire Importance de la concertation Importance de la concertation

Traitement local associé au traitement général, Traitement local associé au traitement général, sans le remplacersans le remplacer

Infiltrations, synoviorthèsesInfiltrations, synoviorthèses Synovectomies précoces + synoviorthèsesSynovectomies précoces + synoviorthèses Arthroscopique ou chirurgicaleArthroscopique ou chirurgicale Poignet, genou, épaulePoignet, genou, épaule Remplacement articulaireRemplacement articulaire Importance de la concertation Importance de la concertation

ConclusionConclusion

Traitement symptomatique au tout début (AINS, antalgiques) Traitement symptomatique au tout début (AINS, antalgiques) sans doses élevées de corticoïdessans doses élevées de corticoïdes

Traitement de fond précoce (MTX) dès forte suspicionTraitement de fond précoce (MTX) dès forte suspicion Association de traitements si réponse insuffisanteAssociation de traitements si réponse insuffisante Informer dès le début et ensuite encoreInformer dès le début et ensuite encore Dire qu’il n’y a plus de fauteuil roulantDire qu’il n’y a plus de fauteuil roulant Discuter rapidement de la génétique en donnant des chiffresDiscuter rapidement de la génétique en donnant des chiffres Faire tout pour le maintien dans la vie économiqueFaire tout pour le maintien dans la vie économique Ne rien interdire, favoriser le sport, la natationNe rien interdire, favoriser le sport, la natation

Traitement symptomatique au tout début (AINS, antalgiques) Traitement symptomatique au tout début (AINS, antalgiques) sans doses élevées de corticoïdessans doses élevées de corticoïdes

Traitement de fond précoce (MTX) dès forte suspicionTraitement de fond précoce (MTX) dès forte suspicion Association de traitements si réponse insuffisanteAssociation de traitements si réponse insuffisante Informer dès le début et ensuite encoreInformer dès le début et ensuite encore Dire qu’il n’y a plus de fauteuil roulantDire qu’il n’y a plus de fauteuil roulant Discuter rapidement de la génétique en donnant des chiffresDiscuter rapidement de la génétique en donnant des chiffres Faire tout pour le maintien dans la vie économiqueFaire tout pour le maintien dans la vie économique Ne rien interdire, favoriser le sport, la natationNe rien interdire, favoriser le sport, la natation

Stade du diagnostic non poséStade du diagnostic non posé

Arthralgies migratricesArthralgies migratrices Arthrites intermittentesArthrites intermittentes Examen clinique sensiblement normalExamen clinique sensiblement normal

Traitement symptomatique (AINS, antalgiques)Traitement symptomatique (AINS, antalgiques) Pas de corticoïdesPas de corticoïdes A revoir dans 3 moisA revoir dans 3 mois

Si persistance, début d’un traitement de fond (MTX sinon Plaquenil)Si persistance, début d’un traitement de fond (MTX sinon Plaquenil)

Arthralgies migratricesArthralgies migratrices Arthrites intermittentesArthrites intermittentes Examen clinique sensiblement normalExamen clinique sensiblement normal

Traitement symptomatique (AINS, antalgiques)Traitement symptomatique (AINS, antalgiques) Pas de corticoïdesPas de corticoïdes A revoir dans 3 moisA revoir dans 3 mois

Si persistance, début d’un traitement de fond (MTX sinon Plaquenil)Si persistance, début d’un traitement de fond (MTX sinon Plaquenil)

Stade de PR au débutStade de PR au début

Arthrites chroniques distalesArthrites chroniques distales Ténosynovites des extenseurs ou fléchisseursTénosynovites des extenseurs ou fléchisseurs Examen clinique évocateurExamen clinique évocateur

Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques)Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques) Méthotrexate 7.5-10 mg/semaineMéthotrexate 7.5-10 mg/semaine Arava 20 mg/jArava 20 mg/j Surveillance biologique, contraceptionSurveillance biologique, contraception InformationInformation Revoir à 3 moisRevoir à 3 mois

Arthrites chroniques distalesArthrites chroniques distales Ténosynovites des extenseurs ou fléchisseursTénosynovites des extenseurs ou fléchisseurs Examen clinique évocateurExamen clinique évocateur

Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques)Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques) Méthotrexate 7.5-10 mg/semaineMéthotrexate 7.5-10 mg/semaine Arava 20 mg/jArava 20 mg/j Surveillance biologique, contraceptionSurveillance biologique, contraception InformationInformation Revoir à 3 moisRevoir à 3 mois

Stade de PR au début, réponse favorableStade de PR au début, réponse favorable

Vie sensiblement normaleVie sensiblement normale VS/CRP normaleVS/CRP normale Examen clinique normalExamen clinique normal

Diminuer puis arrêter le traitement symptomatique (AINS, Diminuer puis arrêter le traitement symptomatique (AINS, antalgiques)antalgiques)

Méthotrexate 7.5 mg/semaine pendant environ 18 moisMéthotrexate 7.5 mg/semaine pendant environ 18 mois Diminuer de 2.5 mg tous les 6 mois jusqu’à arrêtDiminuer de 2.5 mg tous les 6 mois jusqu’à arrêt Surveillance prolongée car récidive toujours possibleSurveillance prolongée car récidive toujours possible

Vie sensiblement normaleVie sensiblement normale VS/CRP normaleVS/CRP normale Examen clinique normalExamen clinique normal

Diminuer puis arrêter le traitement symptomatique (AINS, Diminuer puis arrêter le traitement symptomatique (AINS, antalgiques)antalgiques)

Méthotrexate 7.5 mg/semaine pendant environ 18 moisMéthotrexate 7.5 mg/semaine pendant environ 18 mois Diminuer de 2.5 mg tous les 6 mois jusqu’à arrêtDiminuer de 2.5 mg tous les 6 mois jusqu’à arrêt Surveillance prolongée car récidive toujours possibleSurveillance prolongée car récidive toujours possible

Stade de PR au début, réponse insuffisanteStade de PR au début, réponse insuffisante

Persistance ou régression partielle des signesPersistance ou régression partielle des signes Nouvelles localisationsNouvelles localisations

Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques)Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques) Augmenter Méthotrexate de 7.5 mg/semaine à 20 mg/sAugmenter Méthotrexate de 7.5 mg/semaine à 20 mg/s Revoir à 3 à 6 moisRevoir à 3 à 6 mois


Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques)Poursuite du traitement symptomatique (AINS, antalgiques) Augmenter Méthotrexate de 7.5 mg/semaine à 20 mg/sAugmenter Méthotrexate de 7.5 mg/semaine à 20 mg/s Revoir à 3 à 6 moisRevoir à 3 à 6 mois

Stade de PR réfractaireStade de PR réfractaire


Poursuite du Méthotrexate à haute dosePoursuite du Méthotrexate à haute dose Considérer les associationsConsidérer les associations Association au Cortancyl, 10 mg/jAssociation au Cortancyl, 10 mg/j Association au Remicade, Enbrel, HumiraAssociation au Remicade, Enbrel, Humira Traitement expérimental hors AMM: CTLA4-Ig, anti-CD20Traitement expérimental hors AMM: CTLA4-Ig, anti-CD20


Poursuite du Méthotrexate à haute dosePoursuite du Méthotrexate à haute dose Considérer les associationsConsidérer les associations Association au Cortancyl, 10 mg/jAssociation au Cortancyl, 10 mg/j Association au Remicade, Enbrel, HumiraAssociation au Remicade, Enbrel, Humira Traitement expérimental hors AMM: CTLA4-Ig, anti-CD20Traitement expérimental hors AMM: CTLA4-Ig, anti-CD20

Documents

Polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %) Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent (0.5-1 %) Cause inconnue, multi-factorielle