Rappel de physiologie rnale

SommaireFaq 1 - La filtration glomrulaire Faq 2 - La traverse tubulaire Faq 3 - Fonctions endocrines du rein

Faq 1 - La filtration glomrulaire La barrire de filtration est constitue : de la cellule endothliale (ct sang ) ; de la membrane basale glomrulaire ; des podocytes (ct urine primitive ). traverse par leau et les substances de poids molculaire < 68 kD. Les facteurs rgulant la filtration glomrulaire sont : tonus des artrioles affrentes et effrentes (modifie pression hydrostatique et dbit sanguin dans le capillaire glomrulaire) ; pression oncotique dans le capillaire glomrulaire ; pression hydrostatique intra-tubulaire (augmente si obstacle) ; permabilit et la surface glomrulaires ; Si la pression artrielle systolique est < 80 mmHg, une diminution du flux sanguin rnal et de la filtration glomrulaire survient. Dbit de filtration glomrulaire = dbit durine primitive clairance de la cratinine = 180 L/jour (125 ml/min).

Faq 2 - La traverse tubulaire Mouvements de soluts : rabsorption ou scrtion, mcanisme actif ou passif (gradient de concentration ou lectrochimique). Mouvements deau : gradient osmotique si la paroi est permable A. TUBE CONTOURNE PROXIMAL 80 % du volume filtr est rabsorb de faon iso-osmotique. Glucose : rabsorption active (totale si glycmie < 10 mmol/L) . Bicarbonates, acides amins, phosphore sont rabsorbs B. ANSE DE HENLE Concentration et de dilution de lurine, grce ltablissement dun gradient corticopapillaire. En effet, dans la branche ascendante de lanse de Henle, impermable leau, se produit une

rabsorption active de chlorure de sodium qui saccumule dans linterstitium et augmente ainsi losmolalit au voisinage de la papille C. TUBE CONTOURNE DISTAL ET CANAL COLLECTEUR Rabsorption de sodium (avec scrtion de K+ ou H+) sous linfluence de laldostrone. Ajustement de losmolalit finale de lurine sous la dpendance de lhormone antidiurtique (ADH) : augmente la permabilit leau du tube collecteur, donc rabsorption deau et concentration des urines. Ajustement de lexcrtion des ions H+ et de lquilibre acido-basique.

Faq 3 - Fonctions endocrines du reinA. SYSTEME RENINE-ANGIOTNESINE-ALDOSTERONE Rnine : scrte par lappareil juxta-glomrulaire en rponse une baisse de la pression artrielle dans lartriole affrente, une baisse de la concentration en chlore urinaire au niveau de la macula densa, ou une stimulation B sympathique. La rnine transforme langiotensinogne dorigine hpatique en angiotensine I, transforme par lenzyme de conversion en angiotensine II. Angiotensine II : vasoconstricteur puissant, stimule la scrtion daldostrone. B. ERYTHROPOIPEINE (EPO) Le rein scrte lEPO en rponse lhypoxie cellulaire. LEPO stimule la fabrication des globules rouges par la moelle C. VITAMINE D La vitamine D est mtabolise au niveau du foie en 25OH-vitamine D, puis par le rein en 1-25OH-vitamine D active D. DIVERS Prostaglandine intra-rnale vasoconstrictrice ou vasodilatatrice. Dgradation de nombreuses hormones polypeptiques (insuline, glucagon, gastrine, hormone parathyrodienne) : augmentation des taux au cours dune insuffisance rnale.

Nphropathies vasculaires

Objectifs : Savoir diagnostiquer une nphroangiosclrose, une nphropathie ischmique, des embolies de cristaux de cholestrol. Pour chacune de ces pathologies, analyser les circonstances de survenue, les signes cliniques et les signes paracliniques. Connatre les indicateurs cliniques des stnoses athromateuses des artres rnales. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Argumenter les principes gnraux du traitement et de la surveillance.

SommaireIntroduction Faq 1 - Nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives Faq 2 - Nphropathies vasculaires chroniques

IntroductionLes nphropathies vasculaires sont caractrises par des lments cliniques communs : HTA au premier plan ; absence danomalie majeure lexamen du sdiment urinaire. Tableau 1. Classement des nphropathies vasculaires 1- Les nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressives Microangiopathies thrombotiques (capillaires glomrulaires et artrioles). Embolies de cristaux de cholestrol (artrioles). Nphroangiosclrose maligne (artres de moyen et petit calibres, artrioles). Priartrite noueuse (artres de moyen et petit calibre, artrioles). Crise aigu sclrodermique (artres de moyen et petit calibre, artrioles). 2- Les nphropathies vasculaires voluant sur un mode chronique : Stnose de lartre rnale (tronc principal et branches de division). Nphroangiosclrose bnigne (artres de moyen et petit calibres, artrioles). Embolies de cristaux de cholestrol (artrioles). Syndrome des antiphospholipides (cf.). Rejet chronique dallogreffe rnale (cf.).

Faq 1 - Nphropathies vasculaires aigus ou rapidement progressivesA. Microangiopathies thrombotiques (MAT) 1. Physiopathologie et tiologie Deux mcanismes principaux de microangiopathies thrombotiques : Syndrome hmolytique et urmique (SHU) : occlusion vasculaire surtout intra-rnale par thrombi de plaquettes et de fibrine, au contact de lsions endothliales ; Purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) : pas de lsions endothliales, mais occlusion vasculaire diffuse par thrombi de plaquettes et de facteur von Willebrand sans fibrine. Dans de nombreuses MAT systmique ou rnale, le mcanisme physiopathologique reste inconnu : mdicamenteux (mitomycine C, cyclosporine, tacrolimus, quinine) ; cancers, idiopathique. Parfois la MAT sintgre dans un contexte clinique particulier : syndrome des anti-phospholipides, lupus rythmateux aigu dissmin ; crise rnale sclrodermique, HTA maligne.

Tableau 2 - Causes des MAT Syndrome hmolytique et urmique : surtout post-infectieux : diarrhes : E. Coli producteurs de Shiga-like toxins , Salmonella, Shigella ; S. Pneumoniae producteur de neuraminidase ; virus VIH. rare formes familiales rcidivantes : dficit en facteur H. Purpura thrombotique thrombocytopnique : familiale : dficit en protase du facteur von Willebrand ; acquise : auto-anticorps anti-protase du facteur von Willebrand. Contexte clinique particulier : syndrome des antiphospholipides, lupus rythmateux dissmin. crise rnale sclrodermique, HTA maligne. MAT de mcanisme incertain voir inconnu : cancers (adnocarcinomes). iatrognes : mitomycine C, Ciclosporine, Tacrolimus, Quinine, Ticlopidine. idiopathiques. 2. Prsentation clinique Deux grandes formes de MAT : Syndrome hmolytique et urmique (SHU), surtout chez lenfant : insuffisance rnale aigu au premier plan (avec HTA, hmaturie, protinurie parfois abondante). Purpura thrombotique thrombocytopnique (PTT) ou syndrome de Moscowitz, surtout chez ladulte : atteinte crbrale au premier plan (confusion, obnubilation, dficit, coma), avec atteinte rnale absente ou modre. Dans les deux cas :

thrombopnie de consommation ; anmie hmolytique (haptoglobine basse, LDH leves), de type mcanique (schizocytes > 2 %). 3. Forme typique : S.H.U post-diarhe de l'enfant 90 % des SHU de lenfant, premire cause dinsuffisance rnale aigu entre 1 3 ans. Souvent lt, parfois petites pidmies (viande peu cuite, fromages non pasteuriss, eau contamine). Dbut brutal : diarrhe parfois sanglante, fivre, insuffisance rnale aigu anurique. Biopsie rnale (rarement faite) : lsions exclusivement glomrulaires. Examen des selles : rare isolement de la bactrie (le plus souvent E. Coli O157/H7), mais toxine pendant les quelques jours qui suivent la diarrhe. Evolution spontanment favorable en 1 2 semaines : traitement symptomatique (HTA, dialyse) ; pas de rcidive et pronostic rnal favorable. 4. S.H.U de l'adulte Les causes sont plus varies que chez lenfant : maladie auto-immune, HTA maligne, cancer, mdicaments ; formes idiopathiques rcidivantes plus frquentes que chez lenfant (30 %). Biopsie rnale aprs contrle de la thrombopnie : lsions artriolaires ajoutes aux lsions glomrulaires. Traitement : tiologique (arrt dun mdicament causal, HTA maligne, corticothrapie dans certaines maladies auto-immunes) ; apport de plasma frais congel au cours dchanges plasmatiques : rserv aux SHU idiopathiques de ladulte ; inutile dans les SHU post-infectieux. Pronostic vital dpend de la cause, mortalit reste globalement leve (30 40 %). Pronostic rnal rserv : > 60 % des adultes garderont des squelles rnales.

B. Nphroangiosclrose maligne (HTA maligne) 1. Physiopathologie Consquence dune HTA svre nglige. Dfinie non pas par un niveau de pression artrielle (pression artrielle diastolique = 120 mm Hg), mais par un retentissement viscral aigu cardiaque, crbral ou rnal. HTA essentielle ou parfois secondaire : glomrulonphrite chronique ; nphropathie vasculaire (surtout stnose artrielle rnale, parfois sclrodermie) ; prise dstroprogestatifs. Hyperaldostronisme secondaire avec hypovolmie paradoxale. 2. Prsentation clinique HTA svre avec au moins un des signes suivants :

Insuffisance ventriculaire gauche ; Encphalopathie hypertensive (avec parfois AVC hmorragique) ; Rtinopathie hypertensive stade III ou IV ; Insuffisance rnale aigu : parfois tableau de SHU (anmie hmolytique, schizocytes, thrombopnie) ; protinurie parfois importante mme sans glomrulopathie causale (ischmie glomrulaire) ; hyperaldostronisme secondaire avec hypokalimie.

3. Diagnostic tiologique Rechercher systmatiquement une stnose des artres rnales. (environ 20 % des cas). Biopsie rnale : dangereuse tant que lHTA nest pas contrle ; que si lon suspecte une nphropathie sous-jacente, et reins de taille normale. NAS maligne : lsions des petites artres, artrioles et glomrules : prolifration cellulaire et laboration de fibres lastiques et de collagne (aspect en bulbe doignon ) avec obstruction totale de la lumire de certains vaisseaux ; ncrose fibrinode des artrioles et des glomrules (avec dpts de fibrine). 4. Traitement et pronostic Urgence mdicale : hospitalisation dans une unit de soins intensifs. Contrle tensionnel : Nicardipine IV (Loxen) 1 10 mg/h ; Labetalol IV (Trandate) 0,5 1 mg/min ; IEC per os aprs normalisation de la volmie. Contrle de la volmie : en cas dhypovolmie : perfusion de NaCl 9 g/L, diurtiques contre-indiqus ; en cas dinsuffisance ventriculaire gauche : diurtiques de lanse.

C . Embolies de cristaux de cholestrol 1. Physiopathologie et prsentation clinique Rupture de plaques athromateuses avec migration de cristaux de cholestrol dans tous les organes, notamment les reins et les membres infrieurs. Facteurs dclenchants presque toujours retrouvs : chirurgie aortique ; artriographie (coronarographie) ; institution dun traitement anticoagulant ou thrombolytique. Signes cliniques : signes rnaux : insuffisance rnale rapidement progressive (2 ou 3 semaines) ou dvolution plus lente ; signes cutans : livedo reticularis, purpura ncrotique, gangrne distale des orteils ;

signes gnraux : asthnie, myalgies. Signes biologiques : syndrome inflammatoire, osinophilie, hypocomplmentmie.

2. Diagnostic Repose sur le contexte et le tableau clinique. Confirm par : fond dil (si les emboles surviennent aprs coronarographie) ; biopsie cutane dun livedo (les zones de ncrose ne doivent pas tre biopsies) ; sinon la biopsie rnale : occlusion des artrioles par des cristaux de cholestrol, avec raction inflammatoire importante. 3.Traitement Symptomatique : arrt des anticoagulants, contrle de lHTA, dialyse. Corticothrapie : pourrait augmenter la survie. Pronostic svre : mortalit > 40 % 6 mois. D. Priartrite noueuse (PAN) 1. Dfinition - Physiopathologie Angte ncrosante touchant les artres de moyen calibre (exceptionnelle). Histologie : biopsie neuro-musculaire, cutane ou hpatique. pas de biopsie rnale car risque de perforation dun anvrysme ; ncrose fibrinode de la paroi vasculaire, raction inflammatoire, et parfois granulomes privasculaires.. Idiopathique ou secondaire une hpatite B aigu ou rcente. 2. Prsentation clinique signes gnraux : altration de ltat gnral, fivre, syndrome inflammatoire ; mono-ou-muti-nvrite, accident vasculaire crbral ; arthrites, myalgies, douleurs abdominales ; signes cutans : nodules, livedo ; artrite des membres infrieurs ; HTA et insuffisance rnale (ischmie glomrulaire progressive, infarctus rnaux). 3. Diagnostic : Interet de l'artriographie abdominale infarctus rnaux ; anvrysmes artriels notamment sur les artres rnales et digestives. 4 . Traitement et pronostic PAN non lie au virus de lhpatite B : corticothrapie. PAN lie au virus de lhpatite B : traitement antiviral (Lamivudine) et corticothrapie.

E. Sclrodermie Maladie systmique rare du tissu conjonctif et petits vaisseaux, typiquement chez une femme de 30 50 ans. 1. Signes extra-rnaux cutans : sclrodactylie, syndrome de Raynaud, troubles pigmentaires ; sophagiens : reflux, dysphagie ; pulmonaires : fibrose interstitielle diffuse ; cardiaques : pricardite chronique, myocardite. 2. Signes rnaux Rare dans le syndrome CREST (calcinose, raynaud, oesophage, sclrodactylie, tlangectasie) avec anticorps anti-centromre. Formes systmiques avec anticorps anti-Scl70 : atteinte rnale chronique lentement progressive : HTA, protinurie modre, insuffisance rnale dvolution lente ; biopsie rnale : endartrite avec fibrose pri-artrielle souvent importante. atteinte rnale aigu (crise aigu sclrodermique) : HTA maligne avec syndrome hmolytique et urmique. traitement urgent : IEC.

Faq 2 - Nphropathies Vasculaires ChroniquesA. Stnose de lartre rnale 1. Causes des HTA rnovasculaires Soit lsion athromateuse dans un contexte de facteur de risque vasculaire multiple. Soit dysplasie congnitale rvlation plus ou moins tardive : fibrodysplasie de la mdia, plus souvent que primdiale, intimale ou adventitielle. Tableau 3 - Les 2 principales causes dHTA rnovasculaires Stnoses athromateuses Incidence Terrain Facteurs de risque cardiovasculaires Localisation de la stnose Risque de thrombose 2. pidmiologie Deux complications : HTA souvent svre et insuffisance rnale (ischmique). Incidence des lsions athromateuses sous-value, et diagnostic souvent tardif. frquent Homme > 45 ans Multiples, surtout diabte type 2 Fibrodysplasie de la media rare Femme entre 25 et 40 ans absents

Lsions proximales (prs de lostium) Lsions distales avec et souvent bilatrales avec dilatation aspect en collier de perles post-stnotique et souvent bilatrales lev faible

3. Prsentation clinique Terrain : HTA chez : un homme > 50 ans polyvasculaire : athrome (cardiopathie ischmique, artriopathie des membres infrieurs) et plusieurs facteurs de risque vasculaire ; ou une femme jeune (fibrodysplasie). HTA particulire par : caractre svre ou aggravation rapide (parfois HTA maligne) ; rsistance au traitement (trithrapie insuffisante) ; complications : dme aigu du poumon rptition (stnose bilatrale ou unilatrale sur rein unique), rtinopathie. Rare souffle systolo-diastolique abdominal pri-ombilical. Biologie : hypokalimie modre sans diurtique (hyperaldostronisme seondaire) ; insuffisance rnale chronique progressive, parfois aggrave sous IEC ou ARA2. Echographie rnale : petit rein unilatral.

Augmentation de la cratininmie sous IEC et ARA2 :

Asymtrie significative de la taille des reins : 4. Diagnostic de stnose artre rnale Dpistage par cho-Doppler des artres rnales : cot modeste, sensible ; parfois limit chez les sujets obses, et par lexprience du radiologue ; value le caractre significatif de la stnose et la qualit du lit daval. Alternative au dpistage par cho-Doppler : Tomodensitomtrie spirale des artres rnales : mais coteux, et toxicit des produits de contraste iods ; Angio-IRM des artres rnales : mais coteux, et surestimation des lsions : parfois artriographie rnale loccasion dune coronarographie : mais injection supplmentaire diode, risque demboles de cristaux de cholestrol, absence dvaluation du caractre fonctionnel de la stnose. Caractre hmodynamiquement significatif de la stnose : Echo-Doppler : temps de monte systolique augment en aval de la stnose ; Scintigraphie rnale avant et aprs captopril : diminution du dbit de filtration glomrulaire du ct stnos, qui saggrave aprs prise dIEC ; Dosage de rnine plasmatique dans les veines rnales : rarement pratiqu. Evaluation de la qualit fonctionnelle du rein stnos : taille conserve : grand axe restant > 8 cm ; index de rsistance intra-rnaux bas < 0,80.

Figure 1. Stnose para-ostiale de lartre rnale gauche

5. Traitement des Stnoses de lartre rnale a) Stnoses fibrodysplasiques : angioplastie rnale per-cutane : gurison ou lamlioration de lHTA dans 70 90 % des cas ; chec et re-stnose rare (rare ncessit dune revascularisation chirurgicale). b) Stnoses athromateuses : angioplastie ou parfois chirurgie si : HTA rsistante au traitement, dme pulmonaire rcidivant, insuffisance rnale ; stnose significative : retard du temps de monte systolique en doppler, anomalie scintigraphique ; stnose > 75 % lartriographie ; rein de taille conserv (grand axe > 8 cm), et index de rsistance intrarnal < 0,8 ; surtout si stnose bilatrale ou unilatrale sur rein unique.

c) Traitement mdical : en cas dimpossibilit ou dchec de la revascularisation. Anti-hypertenseurs : IEC trs efficaces mais seulement si le rein controlatral est indemne de stnose ; surveiller kalimie et cratininmie dans les semaines suivant le dbut du traitement ; souvent trithrapie : IEC (ou dfaut b-bloquant), inhibiteur calcique et diurtique. Traitement optimal des facteurs de risque associs : statine, diabte, tabac, obsit 6. Complication : occlusion aigu dune ou des artres rnales Une occlusion aigu peut survenir : sur une stnose : baisse importante de pression artrielle, ou lors dune angioplastie ; sur vaisseaux sains : embolie artrielle (fibrillation auriculaire, vgtation mitrale), dissection ou traumatisme. Tableau brutal : douleurs lombaires, hmaturie macroscopique, pousse hypertensive, anurie si occlusion bilatrale. Diagnostic : doppler, tomodensitomtrie spirale, angio-IRM ou artriographie. Revascularisation urgente (chirurgie, angioplastie, fibrinolytiques) dans les 6 heures. B. Nphroangiosclrose dite bnigne 1. Dfinition pidmiologie Nphropathie vasculaire chronique avec HTA voluant vers linsuffisance rnale chronique (malgr son qualificatif suggrant la bnignit). Diagnostic dexclusion le plus souvent prsomptif. Prvalence de linsuffisance rnale terminale chez les sujets hypertendus de 0,5 2 %, et encore plus leve chez les hypertendus mal quilibrs. La NAS serait responsable de 20 % des insuffisances rnales terminales.

2. Diagnostic Faisceau darguments aprs un diagnostic dexclusion : HTA ancienne, mal quilibre avec hypertrophie ventriculaire gauche et rtinopathie hypertensive ; Insuffisance rnale chronique lentement progressive ; Protinurie initialement modre (< 1,5 g/24 h), sans anomalies du sdiment urinaire ; Reins symtrique, de contours harmonieux, sans stnose des artres rnales. 3. Donnes histologiques Biopsie rnale rarement ralise : lsions vasculaires au premier plan : paississement de lintima et de la media, hyalinose sousendothliale, rduction du diamtre de la lumire ; ischmie glomrulaire, atrophie tubulaire, fibrose interstitielle. 4. Traitement de la NAS dite bnigne traitement de lHTA et nphroprotection : IEC et diurtique (cf. chapitre 16) ; correction des facteurs de risque cardio-vasculaires ; complications de linsuffisance rnale chronique (cf. chapitre 16).

Anomalies du bilan de leau et du sodium

Objectifs : Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation extracellulaire. Savoir reconnatre et traiter un trouble de lhydratation intracellulaire. Savoir diagnostiquer et traiter une hyponatrmie. Savoir diagnostiquer et traiter une hypernatrmie

SommaireIntroduction Faq 1 - Dshydratation extracellulaire Faq 2 - Hyperhydratation extracellulaire Faq 3 - Dshydratation intracellulaire Faq 4 - Hyperhydratation intracellulaire

IntroductionEau = 60 % du poids du corps : 40 % secteur intracellulaire et 20 % secteur extracellulaire (dont 15 % interstitiel et 5 % vasculaire). Losmolalit des secteurs intra et extracellulaire est quivalente : 285 mosmol/kg deau. Les mouvements deau : travers les membranes cellulaires sont rgis par des diffrences dosmolalit, travers la paroi des capillaires sont rgis par des diffrences de pression hydrostatique et oncotique. Les troubles de lhydratation extra et/ou intracellulaire sont la consquence dun bilan sode et/ou hydrique dsquilibr. dshydratation (diminution du volume dun secteur) ou hyperhydratation (augmentation de volume dun secteur). Trouble de lhydratation extracellulaire isol : perte ou accumulation hydrosodes iso-osmotiques (diagnostic essentiellement clinique). Troubles de lhydratation intracellulaire isol : perte ou accumulation d'eau pure (diagnostic essentiellement biologique).

Faq 1 - Dshydratation extracellulaire ( DEC)A. Dfinition et physiopathologie Perte iso-osmotique de sodium et deau (bilan sod ngatif). Si la DEC est pure, losmolalit extracellulaire est normal (285 mosmol/kg) et le volume du secteur intracellulaire est inchang (natrmie normale). B. Causes de dshydratation extracellulaire Pertes extrarnales (natriurse adapte < 20 mmol/24 h) : digestive : vomissements, diarrhes, aspirations digestives. cutane :

sueurs (fivre, exercice physique intense, mucoviscidose), exsudation cutane (brlure tendue, dermatose bulleuse diffuse). Troisime secteur : pritonites, pancratites aigus, occlusions intestinales et rhabdomyolyses traumatiques. Pertes rnales (natriurse inadapte > 20 mmol/24 h) : maladie rnale : nphropathie interstitielle, leve dobstacle. anomalie extrarnale : polyurie osmotique : diabte sucr dcompens, mannitol, hypercalcmie, hypokalimie, utilisation de diurtiques, insuffisance surrnale aigu. C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT CLINIQUE) Signes cliniques - Evoqu surtout si : Hypotension artrielle orthostatique, puis de dcubitus, puis choc hypovolmique. Pli cutan : erreurs par dfaut chez enfants et obses, et par excs chez sujets gs et dnutris. Perte de poids (gnralement modre). - Parfois si : Tachycardie compensatrice rflexe. Oligurie si perte dorigine extrarnale. Soif moins marque que si dshydratation intracellulaire. Baisse de la pression veineuse centrale. Signes biologiques Hmoconcentration : lvation protidmie (> 75 g/L) et hmatocrite (> 50 %). Signes biologiques indirects : insuffisance rnale fonctionnelle : lvation ure > cratinine (cf.), alcalose mtabolique dite de contraction . 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Pertes sodes extrarnales Diurse < 400 ml/24 h et natriurse < 20 mmol/24 h. Urine concentre : U/P ure > 10 ; U/P cratinine > 40 ; U/P osmolaire > 2. Pertes sodes rnales Diurse > 1 000 ml/24 h et natriurse > 20 mmol/24 h. Urine non concentre : U/P ure < 10 ; U/P cratinine < 20. D. Traitement 1. SYMPTOMATIQUE Choc = remplissage vasculaire (transfusion, macromolcules) Apport de NaCl et deau : orale ou IV (solut sal 9 g/L de NaCl, Glucos 5% avec 4 6 g/L de NaCl, bicarbonate 1,4% si acidose associe). Volume = perte de poids (ou si hmatocrite antrieur connu et normal (Ht actuel/0,45 - 1) x 0,2 x poids actuel) Vitesse plus lente si insuffisance cardiaque : surveillance pression artrielle, pouls, diurse, auscultation pulmonaire.

2. TIOLOGIQUE Arrt diurtique, traitement minralocorticode, insuline, 3. PREVENTIF utilisation prudente des diurtiques chez les patients gs ; rgime normosod si nphropathie interstitielle chronique ou insuffisance surrnale chronique.

Faq 2 - Hyperhydratation extracellulaire (HEC)A. Dfinition et physiopathologie Rtention iso-osmotique de sodium et deau (bilan sod positif). Le volume du compartiment interstitiel est augment (dme), mais le volume du compartiment vasculaire naugmente que dans certaines tiologies. En effet, les mouvements deau et de sodium de part et dautre de la paroi capillaire sont rgis par la loi de Starling : Diminution de pression oncotique intracapillaire : hypoprotidmie (volume plasmatique peu ou pas augment). Augmentation de pression hydrostatique intracapillaire : systmique dans linsuffisance cardiaque ou rnale (volume plasmatique augment), localise au territoire splanchnique pour la c B. Causes d' hyperhydratation extracellulaire Insuffisance cardiaque globale ou droite Cirrhose en dcompensation ascitique Hypoprotidmie : synthse (anorexie, insuffisance hpatocellulaire), ou perte (syndrome nphrotique, entropathies exsudatives) Insuffisances rnales en particulier dorigine glomrulaire Parfois vasodilatation priphrique excessive : grossesse, fistule artrioveineuse, Paget, traitements vasodilatateurs C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT CLINIQUE) Signes cliniques : Oedmes priphriques gnraliss, dclives, blancs, mous, indolores et donnant le signe du godet. Parfois pleursie, pricardite, ascite. Prise de poids Elvation de la pression artrielle Voir dme aigu pulmonaire Signes biologiques : Hmodilution : baisse protidmie et hmatocrite par rapport aux valeur antrieures 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE = CONTEXTE D. Traitement Restriction sod (< 2 g/24 h) et hydrique. Diurtiques (voir chapitre 23) : de lanse (furosmide [Lasilix]) : action rapide et courte thiazidiques (hydrochlorothiazide [Esidrex]) moins puissants mais daction plus longue pargneurs de potassium : amiloride [Modamide], spironolactone [Aldactone] en association si rsistant.

Faq 3 - Dshydratation intracellulaire ( DIC)A. Dfinition et physiopathologie Bilan hydrique ngatif avec hyperosmolalit plasmatique (> 300 mosmol/kg) : habituellement hypernatrmie. Cest la soif qui rgule les entres et le rein qui assure lquilibre en rgulant les sorties (sous la dpendance de l'ADH) pour maintenir constante losmolalit. Osmolalit value: Posm = (Na+ x 2) + glycmie = 285 mosmol/kg d'eau. B. Causes de dshydratation intercellulaire 1. DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC HYPERNATREMIE Perte deau insuffisamment compenses : extra-rnale : absence de polyurie (U/P osmol > 1), cutane : coup de chaleur, brlure, respiratoire : polypne, hyperventilation prolonge ; digestive : diarrhe osmotique infectieuse, lactulose. rnale : polyurie hypotonique (U/P osmol < 1), diurse osmotiques : diabte, mannitol, diabtes insipides : central : dficit en ADH (corrige par ADH), nphrognique : rponse rnale insuffisante lADH

Tableau 1. Causes des diabtes insipidesDiabtes insipides centraux Post-chirurgical chirurgie des adnomes hypophysaires Ischmique Noplasique Pinalome Mtastases Craniopharyngiome Granulome hypophysaire sarcodose histiocytose Infectieuses encphalite mningite Idiopathique Diabtes insipides nphrogniques Mdicamenteux lithium, dmclocycline, amphotricine B Insuffisance rnale Nphropathie interstitielle Amylose Syndrome de Sjgren Nphrocalcinose Altration du gradient cortico-papillaire syndrome de leve dobstacle traitements diurtiques Mtabolique hypercalcmie hypokalimie Hrditaire li lX (90 %) autosomique rcessif (10 %)

Apport massif de sodium : erreur de ranimation, noyade en eau de mer, Dficit dapport deau : anomalies hypothalamiques : hypodipsie primitive ; dfaut daccs leau : nourrissons, vieillards, coma. 2. DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE SANS HYPERNATREMIE L hyperosmolalit plasmatique est secondaire la prsence anormale dun solut osmotiquement actif (glucose, mannitol, thylne glycol, etc.).

Trou osmotique : diffrence entre osmolalit mesure et calcule C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT BIOLOGIQUE) Signes cliniques - Troubles neurologiques : non spcifiques, corrle au niveau dhypernatrmie et sa rapidit dinstallation : somnolence, asthnie, coma, irritabilit, crise convulsive, fivre dorigine centrale, hmorragies crbro-mninges. - Soif, scheresse des muqueuses, polyuro-polydipsie (si cause rnale). - Perte de poids habituellement modre. Signes biologiques Hmoconcentration : lvation protidmie (> 75 g/L) et hmatocrite (> 50 %). Signes biologiques indirects : insuffisance rnale fonctionnelle : lvation ure > cratinine (cf.), alcalose mtabolique dite de contraction . 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Hypernatrmie : valuer cliniquement le secteur extracellulaire. dshydratation globale (perte en eau > sodium) : diurse et natriurse prcise lorigine rnale ou extrarnale de la perte en eau et en Na ; hyperhydratation extracellulaire avec dshydratation intracellulaire (excs de sodium > eau) : erreur de ranimation (solut hypertonique), noyade en eau de mer. dshydratation intracellulaire isole : contexte de pertes deau dorigine rnale ou extrarnale (diurse et concentration des urines : U/P osmol) Syndrome polyuro-polydipsique : bilan spcialis restriction hydrique +/- injection de Minirin (ADH exogne). analyse osmolalit urinaire et taux dADH.

D. Traitement

Faq 4 - Hyperhydratation intracellulaire ( HIC)A. Dfinition et physiopathologie Bilan deau positif avec hypo-osmolalit: habituellement hyponatrmie < 135 mmol/L. Un rein normal est capable dabaisser losmolalit urinaire jusqu un minimum de 60 mosmol/kg, en freinant la scrtion dADH. Pour une charge osmotique quotidienne de 900 mosmol, le rein peut donc liminer 15 L deau. B. Causes d' hyperhydratation ntraextracellulaire On peut observer un bilan deau positif et une hypo-osmolalit en cas : dingestion deau suprieure aux capacits dexcrtion : potomanie (besoin compulsif psychiatrique de boire de leau), ou apports osmotiques trop faibles (syndrome Tea and toast . daltration du pouvoir de dilution du rein : insuffisance rnale ou scrtion dADH (approprie si hypovolmie ou inapproprie).

C. Diagnostic 1. DIAGNOSTIC POSITIF (SURTOUT BIOLOGIQUE) Signes cliniques : - Troubles neurologiques : non spcifiques, corrle au degr dhyponatrmie et sa rapidit dinstallation : anorexie surtout pour leau, nauses, vomissements, cphales, obnubilation, coma, crises convulsives. - Prise de poids. Signes biologiques : - Osmolalit plasmatique diminue : Posm : < 270 mosmol/kg. - Hyponatrmie < 135 mmol/L. 2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE D'UNE HYPONATREMIE 1/ Osmolalit plasmatique normale (285 5 mosmol/kg) : hyperprotidmie, hypertriglycridmie 2/ Osmolalit plasmatique leve (> 300 momol /kg) : perfusion ou intoxication hyperosmolaire 3/ Osmolalit plasmatique basse (hyperhydratation intracellulaire) : valuer cliniquement le secteur extracellulaire : Dshydratation extracellulaire associe : hyponatrmie de dpltion : mesurer la natriurse : natriurse < 10 mmol/L : perte digestive, cutanes, 3ime secteur natriurse > 20 mmol/L : perte rnale, insuffisance surrnale Hyperhydratation extracellulaire associe : hyponatrmie de dilution : insuffisance cardiaque cirrhose dcompense hypoprotidmie (surtout syndrome nphrotique) insuffisance rnale terminale Hydratation extracellulaire normale : scrtion inapproprie dADH soit laugmentation de la scrtion dADH : mningoencphalite, pneumopathies, hypothyrodie, mdicaments, idiopathique soit une scrtion tumorale ectopique dADH (ou ADH-like), soit la potentialisation de leffet de lADH par certains mdicaments, soit un apport exogne dADH.

Tableau 2. tiologies des scrtions inappropries dADH Scrtion hypothalamique inapproprie dADH Affections neurologiques : Infectieuses : mningite, mningo-encphalite, abcs. Accidents vasculaires crbraux, traumatisme crnien. Sclrose en plaques, polyradiculonvrites. Pneumopathies bactriennes et virales, tuberculose. Hypothyrodie, insuffisance cortico-surrnalienne, adnome prolactine Mdicaments : Carbamazpine, neuroleptiques, antidpresseurs. Idiopathique. Scrtion tumorale ectopique dADH (ou substance ADH-like) Carcinomes en particulier bronchiques petites cellues Cancers prostatiques, digestifs, lymphomes Endocrinopathies : Hypothyrodie, insuffisance cortico-surrnalienne. Adnome prolactine. Potentialisation de leffet de lADH par certains mdicaments Sulfamides hypoglycmiants (chlorpropamide, tolbutamide). Carbamazpine, thophylline, clofibrate, colchicine. Cyclophosphamide, vincristine. Apport exogne dADH ou danalogues de lADH D. Traitement Traitement tiologique et symptomatique : rduire lexcs relatif ou absolu deau. La quantit deau en excs est estime grce la formule suivante : Dficit en Eau = 0,60 x poids x ([Natrmie/140] 1) Hyponatrmie asymptomatique : restriction hydrique (500 700 cc/j) et apport de sodium fonction de la cause : augment si dshydratation extracellulaire associe ; standard en cas deuvolmie extracellulaire ; diminu et diurtiques si hyperhydratation extracellulaire associe. Hyponatrmie symptomatique : prudence car risque de mylinolyse centro et extrapontine si correction trop rapide. On peut proposer le schma suivant : en urgence (coma ou convulsions) en unit de soins intensifs : perfusion de chlorure de sodium hypertonique en ne corrigeant pas la natrmie de plus de 1 mmol/h, de plus de 12 mmol/24 h. puis comme pour les hyponatrmies asymptomatiques.

Anomalies du bilan du potassium

Objectifs :Hyperkalimie Savoir dfinir lhyperkalimie et reconnatre ses principales complications. Connatre les principales causes dhyperkalimie et leurs caractristiques diagnostiques. Connatre le traitement durgence de lhyperkalimie menaante. Hypokalimie Savoir dfinir lhypokalimie et reconnatre ses principales complications. Connatre les principales causes dhypokalimie et leurs caractristiques diagnostiques. Connatre les principes du traitement de lhypokalimie.

SommaireIntroduction Faq 1 - Hyperkaliemies Faq 2 - Hypokaliemies

Introduction Le potassium est le principal cation des liquides intracellulaires. Le potassium est peu abondant dans le compartiment extracellulaire mais la kalimie est trs finement rgule entre 3,5 et 5,0 mmol/L. Les transferts de potassium sont rguls par : ltat acido-basique ; linsuline ; les catcholamines et laldostrone.

Faq 1 - HyperaliemiesA. Dfinition Concentration plasmatique de potassium > 5,0 mmol/L, peut mettre en jeu le pronostic vital. Fausses hyperkalimies par libration de potassium du compartiment intracellulaire : hmolyse (prlvement laborieux avec un garrot serr, centrifugation tardive du tube dun prlvement au domicile) ; hyperleucocytose ou thrombocytmie majeure.

B. Symptomatologie 1. Signes cardiaques.

Modifications lectrocardiographiques diffuses et progressives : successivement : ondes T amples, pointues et symtriques ; puis bradycardie par trouble de conduction sino-auriculaire (diminution puis disparition de londe P) ou auriculo-ventriculaire ; puis largissement des complexes QRS ; enfin tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et larrt cardiaque. NB : pas de paralllisme strict entre niveau dhyperkalimie et manifestations ECG. Si absence de toute anomalie ECG et K > 6 mmol/L : rechercher une fausse hyperkalimie. 2. Signes neurologiques. Non spcifiques, paresthsies des extrmits et de la rgion pribuccale. Rarement et tardivement, faiblesse musculaire voire paralysie dbutant aux membres infrieurs et dvolution ascendante.

C. tiologies1. Exces d'apport Rarement en dehors de linsuffisance rnale. Infusion rapide de potassium chez lenfant : pnicillinate de potassium, exsanguino-transfusion avec sang total conserv. 2. Transfert Acidose mtabolique : kalimie slve de 0,5 mmol/L si baisse de 0,1 du pH artriel. Catabolisme cellulaire accru : - rhabdomyolyse, brlures tendues, - lyse tumorale, - syndrome de revascularisation post-opratoire, - hmolyse massive, hmorragie digestive svre, - hypothermie. Exercice physique intense Mdicaments et toxiques favorisant lhyperkalimie (surtout si insuffisance rnale) : les -bloquants non slectifs, et les agonistes alpha-adrnergiques, intoxication digitalique (inhibition de la pompe Na-K-ATPase avec baisse du potassium intracellulaire),

3. Rduction de l'excretion rnale Insuffisance rnale :

aigu : particulirement en cas danurie ou de cause secondaire une lyse cellulaire (rhabdomyolyse, hmolyse) ; chronique : pr-terminale sauf si mdicament associ. Dficit en minralocorticoides : insuffisance surrnalienne : Addison ou rares dficits enzymatiques (21hydroxylase, 3-hydroxydshydrognase) ; syndrome dhyporninisme-hypoaldostronisme avec acidose mtabolique hyperchlormique : diabte, nphropathies interstitielles, VIH ; iatrognes (les plus frquentes) : anti-inflammatoires non strodiens (AINS), inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) et antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA2). Rsistance laction de laldostrone, surtout mdicamenteuse : diurtiques pargnant le potassium (spironolactone, amiloride)

La cause la plus frquente dhyperkalimie reste dorigine iatrogne et lie la prise dIEC, dARA2, de diurtique pargnant le potassium ou dAINS chez un patient ayant une hypovolmie efficace (dshydratation extracellulaire, insuffisance cardiaque).

D. DiagnosticTout hyperkalimie impose un ECG : si absence de toute anomalie ECG avec K > 6 mmol/L : rechercher une fausse hyperkalimie : prlvement et analyse rapide. Lenqute tiologique ncessite : un bilan acidobasique (bilan gazeux ou bicarbonate plasmatique veineux en labsence de trouble respiratoire) : rechercher une acidose ; cratininmie et kaliurse : insuffisance rnale et dficit en minralocorticodes ; recherche dune lyse cellulaire ou dapport excessifs ; recherche de facteurs favorisants dhyperkalimie : mdicaments.

E. TraitementLurgence du traitement est dautant plus grande que : lhyperkalimie est leve et dinstallation rapide ; avec retentissement ECG : trouble de conduction ; sur une cardiopathie sous-jacente. 1. Les antagonistes membranaires directs 1 3 ampoules de gluconate (ou de chlorure) de calcium en IV directe. Rpt aprs 5 minutes si anomalies de conduction cardiaque non amliores. Contre-indique si digitaliques. 2. Transfert du potassuim vers le compartiment intracellulaire Alcalinisation : 250 500 ml de bicarbonate de sodium isotonique (1,4 %) ou hypertonique (100 ml 4,2 ou 50 ml 8,4 %) IV lent, aprs rinage du calcium (risque de prcipitation), en labsence ddme aigu du poumon, surtout si acidose associe. Insuline : 500 1 000 ml de G10 % ou G30 % sur 1 6 heures, avec 0,5 2 units dinsuline ordinaire par gramme de glucose. Agents -adrnergiques (salbutamol) : mais arythmogne. 3. limination de la surcharge potassique Diurtiques de lanse (furosmide, bumtamide) : LASILIX 80 mg IVD lente, augment en

labsence de rponse aprs 1 heure 250 mg/IV/30 min (seringue lectrique). Rsines changeuses dions : KAYEXALATE (change un K+ contre un Na+ dans le colon) : per os (1 3 mesures), soit en urgence en lavement (6 10 mesures). puration extrarnale par hmodialyse : le plus rapide et le plus efficace, imprative si oligo-anurie rfractaire ou trouble de conduction grave lECG. 4. Principes de traitement Kalimie > 7 mmol/L ou trouble de conduction grave = urgence absolue : en labsence dintoxication digitalique : injection IVD de calcium ; en labsence ddme aigu du poumon : solut bicarbonat ou glucos avec insuline ; en cas ddme aigu du poumon : furosmide fortes doses, Kayexalate en lavement, et en fonction de lvolution puration extrarnale. Hyperkalimie modre sans retentissement cardiaque : rgime pauvre en potassium, Kayexalate per os, Bicarbonate de Na 1 3 g par jour en glules en cas dacidose, et arrt (si possible) des mdicaments hyperkalimiants. Intoxication digitalique : anticorps neutralisants spcifiques (DIGIDOT). Insuffisance surrnale : 9alpha-fluorohydrocortisone (FLUDROCORTISONE).

Faq 2 - HypokaliemeiesA. Dfinition Concentration plasmatique de potassium < 3,5 mmol/L, peut mettre en jeu le pronostic vital. B. Symptomatologie 1. Signes cardiaques.

Anomalies ECG diffuse : dpression du segment ST ; puis inversion de londe T ; augmentation damplitude de londe U ; puis allongement de lespace QU ; puis largissement des QRS ; puis troubles du rythme supraventricu-laires ou ventriculaires (extrasystoles, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire). La survenue darythmie est favorise par : cardiopathie ischmique sous-jacente ; hypertrophie ventriculaire gauche ; hypercalcmie ; digitalique ou anti-arythmiques ; hypoxie ; torsade de pointe favorise par hypomagnsmie et traitement par amiodarone.

2. Signes musculaires crampes, myalgies ; rare faiblesse musculaire voire paralysie dbutant par accs aux membres infrieurs puis progression ascendante ; exceptionnelle rhabdomyolyse en cas de dpltion potassique svre. 3. Signes digestifs Constipation, ilus paralytique. 4. Signes rnaux Polyurie, alcalose mtabolique.

C. tiologies1. Carence d'apport Anorexie mentale : surtout si vomissements provoqus, laxatifs ou diurtiques ; Erreur de nutrition artificielle exclusive. 2. Transfert du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire Alcalose : kalimie baisse de 0,5 mmol/L par lvation de 0,1 unit du pH. Insuline pour acido-ctose diabtique ou hyperinsulinisme ractionnel aprs perfusion de grandes quantits de soluts glucoss.

3. Pertes de potassium Pertes dorigine digestive basse : kaliurse < 20 mmol/L diarrhes aigus ou chroniques, avec acidose mtabolique associe (VIPmes, tumeurs villeuses, syndrome de Zollinger-Ellison, maladie des laxatifs) ; au cours des vomissements ou des aspirations gastriques, lhypokalimie est davantage lie la perte urinaire de potassium et au transfert intracellulaire secondaire lalcalose mtabolique qu une perte directe de potassium. Pertes dorigine rnale : kaliurse > 20 mmol/L Diurtiques thiazidiques et de lanse. Scrtion excessive de strodes surrnaliens : surtout hyperaldostronismes primitifs ou secondaires. Nphropathies avec perte de sel : acquises : nphropathies interstitielles chroniques, syndrome de leve dobstacle, hypercalcmie, hypomagnsmie ; tubulopathies toxiques (amphotricine B, aminosides, polymyxine B, cisplatine), et lactamine IV (anions dans le tube distal diminuent le gradient lectrochimique) ; congnitales : syndrome de Bartter, de Gitelman.

D. Dmarche diagnostique1/ Eliminer une hypokalimie lie une redistribution du potassium intracellulaires. 2/ Kaliurse basse approprie (< 20 mmol/24h) : pertes extrarnales notamment digestives basses. 3/ Kaliurse leve inapproprie (> 20 mmol/24h) : pertes rnales. hypertension artrielle : dosage de rnine et daldostrone ; absence dhypertension artrielle : nphropathies avec perte de sels, diurtiques, tubulopathies congnitales ou acquises.

E. Traitement Etiologique et symptomatique : urgence dfinie par le retentissement ECG. Hypokalimie modre sans signe ECG : supplmentation potassique orale aliments riches en potassium (fruits frais et secs, lgumes secs, chocolat) ; Chlorure de potassium : KALEORID, DIFFU-K. Hypokalimie svre ou complique de troubles cardiaques : Chlorure de potassium IV (seringue lectrique), sans dpasser 1,5 g/heure ; surveillance rpte de la kalimie, du rythme cardiaque et de la veine perfuse en raison de la veinotoxicit du KCl.

Desordres de lequilibre acide-base (module 11 : synthse clinique et thrapeutique)

Objectifs :Acidoses Savoir dfinir lacidose, son caractre mtabolique ou ventilatoire, et son caractre isol ou mixte, aigu ou chronique. Savoir conduire le diagnostic tiologique dune acidose mtabolique. Connatre les principales causes dacidose mtabolique, leurs caractristiques diagnostiques et savoir appliquer la conduite thrapeutique en urgence. Alcaloses Savoir dfinir lalcalose mtabolique et tablir son caractre isol ou mixte. Savoir conduire le diagnostic tiologique dune alcalose mtabolique. Connatre les principales causes dalcalose mtabolique et leurs caractristiques diagnostiques.

SommaireFaq 1 - Gaz du sang artriel et interprtation Faq 2 - Acidoses mtaboliques Faq 3 - Alcaloses mtaboliques

Faq 1 - Gaz du sang artriel et interprtationA. Mesure du pH Sur du sang prlev sans air (sinon baisse du CO2) dans une seringue hparinise. Le pH baisse dans le sang veineux par captation du CO2 mtabolique dans les capillaires. Gaz du sang prlevs sur une artre plutt quune veine pour mesurer le pH extracellulaire et loxygnation artrielle : car non influenc par les variations locales de perfusion tissulaire. Valeurs normales : pH Artriel 7,38 - 7,42 Veineux 7,32 - 7,38 H+ (mmol/L) 37 - 43 42 - 48 PCO2 (mmHg) 36 - 44 42 - 50 HCO3 (mmol/L) 22 - 26 23 - 27

B. Interprtation de la gazomtrie Acidmie (ou acidose dcompense) : pH sanguin < 7,38 (augmentation de H+) Alcalmie (ou alcalose dcompense) : pH sanguin > 7,42 (baisse de H+). Les variations de H+ (donc de pH) sont induites par des altrations de la PCO2 (rgule par la ventilation) ou de la concentration plasmatique de HCO3 (rgule par le rein). Anomalies primitives de la PCO2 : acidose (PCO2 leve) ou alcalose (PCO2 basse) dites respiratoires . Anomalies primitives de HCO3 : acidose ([HCO3] basse) ou alcalose ([HCO3] leve) dites mtaboliques .

Rponses compensatrices rnales ou respiratoires pour minimiser les variations de pH (fonction du rapport HCO3/PCO2) : PCO2 et HCO3 voluent donc dans le mme sens. - baisse de HCO3 si acidose mtabolique -> hyperventilation abaisse la PCO2 - augmentation de PCO2 si acidose respiratoire -> gnration de HCO3 par le rein Tableau 1. Dsordres acide-base simples (anomalie primitive en gras)

La rponse compensatrice peut tre prdite.

Dsordres complexes. C. Notion de trou anionique Les sommes des cations (charges positives) et des anions (charges ngatives) sont gales dans le sang (principe de llectroneutralit. Il existe normalement plus danions indoss que de cations indoss dans le plasma. Cette diffrence correspond au trou anionique : TA = (Na+) (Cl) (HCO3) = 12 (pathologique > 16) En situation normale : les anions indoss sont principalement les protines plasmatiques, et dans une moindre mesure phosphates, sulfates et autres anions organiques ; les cations indoss sont reprsents par le calcium et le magnsium. Si perte rnale ou digestive de HCO3 : baisse du HCO3 compense par une augmentation proportionnelle du Cl, pas daugmentation du TA (acidose mtabolique est dite hyperchlormique ) Si addition dun acide autre que HCl : augmentation du TA car la baisse de [HCO3] est remplace par un anion non mesur.

Faq 2 - Acidoses mtaboliquesA. Diagnostic des acidoses mtaboliques La prsence dune acidose mtabolique peut tre suspecte devant : un contexte vocateur : par exemple insuffisance rnale, diarrhe svre, etc. ; des anomalies biochimiques : baisse des bicarbonates plasmatiques, hyperkalimie ; parfois des manifestations cliniques:

le plus souvent simple hyperventilation si aigu svre : dtresse respiratoire, bas dbit cardiaque, coma si chronique : amyotrophie, retard de croissance, ostomalacie, fractures pathologiques, lithiases et nphrocalcinose 1. PREMIERE ETAPE : AFFIRMER LACIDOSE METABOLIQUE Gaz du sang artriel exclut une baisse des bicarbonates par hyperventilation primitive.

Acidose = pH sanguin < 7,38 Mtabolique = bicarbonate < 22 mmol/L (baisse secondaire de PCO2 par compensation ventilatoire)

2. DEUXIEME ETAPE : DETERMINER LE TROU ANIONIQUE PLASMATIQUE TA = [Na+] [ Cl] [HCO3] Un TA > 16 mmol/L est considr comme significatif et traduit la rtention danions indoss. B. Diagnostic tiologique et physiopathologique des acidoses mtaboliques Tableau 2. Principales causes dacidose mtabolique selon le mcanisme Mcanisme Accumulation aigu dacide Trou anionique augment Trou anionique normal

Acidose lactique AcidoctoseIntoxication acide (sauf Intoxication par HCl HCl) Surtout diarrhes Acidose tubulaire proximale de type 2 Rcupration de lacidoctose Ingestion de tolune Inhibiteurs de lanhydrase carbonique Montages urtro-intestinaux Acidose tubulaire distale hyperkalimique de type 4 (hypoaldostronisme) Acidose tubulaire distale de type 1

Perte de bicarbonate

Excrtion rnale dacide diminue

Insuffisance rnale

1. ACIDOSES METABOLIQUES AVEC TROU ANIONIQUE AUGMENTE Hyperproduction endogne ou surcharge exogne aigu dH+ avec un anion indos, ou insuffisance rnale chronique avance.

Tableau 3. Acidoses mtaboliques avec TA augment Type Causes Traitement par biguanides Etat de choc Insuffisance hpatocellulaire Syndrome de Lyse cellulaire Diabte Alcool Jene Aspirine thylne glycol (antigel) Mthanol Anion indos

Acidose lactique

Lactate

Acidoctoses

Acides ctonique Salicylates Glyoxalate, oxalate Acide formique Sulfates, phosphates, hippurate

Intoxications Insuffisance rnale

2. ACIDOSES METABOLIQUES AVEC TROU ANIONIQUE NORMAL (= ACIDOSES HYPERCHLOREMIQUES)Deux types de causes : soit rtention nette dHCl ; soit acidose chronique sans insuffisance rnale chronique : le rein conserve sa capacit rabsorber du chlore pour maintenir une lectroneutralit ; par perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhe) ou rnale (acidose tubulaire proximale sans insuffisance rnale avance) ; par diminution de l'excrtion acide par le rein (acidose tubulaire distale sans insuffisance rnale avance) ;

C. Traitement des acidoses mtaboliques 1. ACIDOSES METABOLIQUES AIGUS Urgence vitale si pH < 7,10 et bicarbonatmie < 8 mmol/L : diminution des dbits cardiaques et tissulaires, arythmies ventriculaires, inhibition du mtabolisme cellulaire, et coma. Moyens thrapeutiques disponibles : recherche et traitement de la cause ; limination du CO2 : correction dun bas dbit, ventilation artificielle ; alcalinisation dans les acidoses hyperchlormiques ou associes certaines intoxications : bicarbonate de sodium IV pour remonter rapidement le pH > 7,20 et la bicarbonatmie > 10 mmol/L. quantit HCO3 (mmol) = ? [HCO3] x 0,5 x poids (en kg). parfois puration extrarnale.

2. ACIDOSES CHRONIQUES D'ORIGINE RENALE Pour prvenir la fonte musculaire, la lithiase rnale ou la nphrocalcinose, la dminralisation osseuse et chez lenfant le retard de croissance. Acidose tubulaire proximale et lacidose tubulaire distale de type 1 : sels alcalins (bicarbonate ou citrate) de sodium ou de potassium selon lanomalie prdominante. Acidoses tubulaires hyperkalimiques : rsine changeuse dion (Kayexalate), furosmide (Lasilix), et fludrocortisone en cas dinsuffisance surrnale.

Faq 3 - Alcaloses mtaboliquesA. Introduction Alcalose = pH sanguin > 7,42 Mtabolique = bicarbonate > 27 mmol/L (augmentation secondaire de PCO2, compensation ventilatoire) La gnration dune alcalose mtabolique ncessite lassociation de deux processus : une augmentation de laddition dalcalins au liquide extracellulaire ; une altration de lexcrtion rnale de bicarbonate (entretien ou maintien de lalcalose). B. Principales causes dalcalose mtabolique 1. EXCES DAPPORTS ALCALINS Administration rapide de larges quantits de sels alcalins : surtout en cas dinsuffisance rnale (diminution de la capacit excrter une surcharge alcaline). Parfois lyse osseuse massive avec hypercalcmie.

2. ALCALOSE POST-HYPERCAPNIQUE Au cours de lhypercapnie chronique (acidose respiratoire chronique) la rabsorption de bicarbonate est augmente de faon approprie ce qui permet de limiter llvation du pH artriel. Lors de la mise en route dune ventilation assiste, la PCO2 sabaisse rapidement mais le rein limine plus lentement le bicarbonate accumul.

3. ALCALOSE METABOLIQUE PAR CONTRACTION VOLEMIQUE Mcanisme : Une contraction du volume artriel efficace entrane plusieurs consquences contribuant toutes une alcalose mtabolique : une pression artrielle basse (ou hypotension orthostatique) qui stimule le systme rnineangiotensine : hyperaldostronisme secondaire avec scrtion dH+ et K+ ; lhypokalimie secondaire favorise alors lexcrtion nette dH+ dans le tube distal ; une rabsorption accrue de bicarbonate dans le tube proximal. Causes : Contraction volmique dorigine extrarnale :

pertes digestives hautes (vomissements, aspiration naso-gastrique) ; rare adnome villeux du rectum ou achlorhydrie congnitale. Perte en sel dorigine rnale : surtout diurtique ; hypomagnsmies ; limination urinaire danions non rabsorbables (hydroxybutyrate, carbenicillate) ; tubulopathies congnitales : syndrome de Bartter et de Gitelman. 4. ALCALOSE METABOLIQUE AVEC EXPANSION VOLEMIQUE, HYPERTENSION ARTERIELLE ET EXCES DE MINERALOCORTICODES Hyperaldostronisme primaire : HTA, aldostrone leve, rnine basse : Adnome de Conn : baisse de laldostrone entre 7 et 11h, qui suit lACTH ; hyperplasie bilatrale des surrnales : augmentation de laldostrone entre 7 et 11h, stimule par langiotensine II ; exceptionnelle hyperplasie sensible la dexamthasone (autosomique dominante), rare cancer des surrnales. Syndromes apparents avec aldostrone et rnine basses : surtout glycyrrhizine (rglisse, inhibe 11b-hydroxystroide dshydrognase) ; dficits en 17a ou 11b-hydroxylase, ou tumeur scrtant un prcurseur (DOC) ; syndrome de Liddle : augmentation de la sensibilit du tube distal laldostrone, autosomique dominante (mutation activatrice du canal pithlial sodique) ; syndrome dUlick : bloc 11b-hydroxystrode dshydrognase qui transforme le cortisol en cortisone, autosomique rcessif. Hyperaldostronisme secondaire : HTA, aldostrone et rnine augmentes : stnoses uni- ou bilatrales des artres rnales ; nphroangiosclrose maligne (HTA maligne) ; exceptionnelle tumeur rnine.

C. valuation du patient ayant une alcalose mtabolique La prsence dune alcalose mtabolique peut tre suspecte devant : un contexte vocateur : par exemple diurtique, abus de laxatif, vomissements, etc. ; des anomalies biochimiques : lvation des bicarbonates plasmatiques, hypokalimie, hypocalcmie, hypomagnsmie, hypophosphatmie ; parfois des manifestations cliniques : si aigu modr : simple crise de ttanie si aigu svre : faiblesse musculaire, hypoventilation, arythmies, comitialit, coma si chronique : polyurie-polydipsie, kystes rnaux

TAPE 1 : AFFIRMER LALCALOSE METABOLIQUE (DIAGNOSTIC POSITIF)Gaz du sang artriel exclut la compensation dune acidose respiratoire. Alcalose = pH artriel > 7,42. Mtabolique = bicarbonate > 27 mmol/L (lvation de la PCO2 secondairement comme compensation).

TAPE 2 : RECHERCHER LES FACTEURS DENTRETIEN DE LALCALOSE1/ Contraction volmique : avec baisse de la pression artrielle et augmentation de la frquence cardiaque (couch et debout), lvation du rapport molaire ure/cratinine plasmatique (> 100), natriurse < 20 mmol/L, chlore urinaire < 25 mmol/L.

2/ Hyperminralocorticisme avec HTA : doser rnine et aldostrone plasmatique. D. Consquences cliniques de lalcalose mtabolique Lalcalose mtabolique modre est asymptomatique en labsence dhypokalimie associe. Lalcalose mtabolique svre avec une bicarbonatmie > 40 mmol/L est habituellement symptomatique : le plus souvent signe de Chvostek (contracture de la partie mdiane de la lvre suprieure quand on percute le nerf facial entre lapophyse zygomatique et la commissure labiale), signe de Trousseau (spasme carpo-pdal : main daccoucheur la compression du membre suprieur), voir crise de ttanie spontane si aigu svre : faiblesse musculaire, hypoventilation, arythmies, comitialit, coma si chronique : polyurie-polydipsie, kystes rnaux

E. Traitement de lalcalose mtabolique Correction du facteur responsable du maintien de lalcalose. si contraction volmique : administration de chlorure de sodium; corriger une carence en magnsium, une carence svre en potassium (par du KCl) ; supprimer la source de lexcs en minralocorticodes (surrnalectomie ou traitement dun syndrome de Cushing), ou traitement symptomatique par spironolactone (Aldactone) qui bloque de faon comptitive le rcepteur aux minralocorticodes, ou amiloride (Modamide) qui bloque le canal sodium pithlial dans le tube collecteur cortical. ; arrter un traitement diurtique ou une aspiration naso-gastrique.

quation dHenderson :

Controverses quant aux indications de lalcalinisation :

Nphropathies Diabtiques

Objectifs : Connatre lpidmiologie de la nphropathie diabtique. Connatre et savoir diagnostiquer les diffrents stades de la nphropathie diabtique. Argumenter les principes du traitement prventif de la nphropathie diabtique. Savoir adapter la surveillance et la prise en charge dittique et mdicamenteuse du diabtique au stade de la nphropathie. Comprendre limportance de la prise en charge multidisciplinaire de la nphropathie diabtique et savoir lexpliquer au patient. Connatre les objectifs thrapeutiques consensuels de la nphropathie diabtique. Expliquer les mcanismes physiopathologiques de la nphropathie diabtique et de ses facteurs de progression.

SommaireFaq 1 - Epidmiologie Faq 2 - Histoire naturelle Faq 3 - Manifestations cliniques Faq 4 - Histologie et corrlation anatomo-cliniques Faq 5 - Traitement

Faq 1 - Epidimiologie Premire cause dinsuffisance rnale terminale dans les pays occidentaux (25 50 %). Frquence stable du diabte de type 1, mais pidmie mondiale de diabte de type 2 (90 % des diabtes) corrle l'hyperalimentation et lobsit. Augmentation de lincidence de linsuffisance rnale terminale lie au diabte car : augmentation de frquence du diabte de type 2 ; survie cardio-vasculaire d lamlioration de la prise en charge ; vieillissement de la population. Facteurs gntiques et denvironnement de nphropathie diabtique : agrgation familiale de nphropathie diabtique ; ethnies risque (noirs amricains, hispanique ou asiatique).

Faq 2 - Histoire naturelleA. Diabte de type 1 Stade initial : polyurie et acidoctose inaugurale ; augmentation du dbit de filtration glomrulaire avec augmentation de taille des reins : hyperfiltration

glomrulaire dpendante du degr de contrle glycmique. Stade intermdiaire : microalbuminurie (30 300 mg/24 h) : 25 % des cas aprs 10 ans ; puis protinurie dtectable la bandelette ractive urinaire (albumine > 300 mg/j) et hypertension artrielle (HTA) : aprs 2 5 ans sans traitement ; retard par lintensification des traitements antidiabtique par insuline et par les bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone (inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA2)). Stade avanc : plus la protinurie et lHTA est leve, plus la baisse de la filtration glomrulaire est rapide. Tableau 1 - Les diffrents stades volutifs de la nphropathie diabtique (ND) 1 Diagnostic 2 2-5 ans 3 5-10 ans Hypertrophie (gros reins) Hyperfonction (hyperfiltration glomrulaire) Silencieux Nphropathie dbutante Microalbuminurie (30 300 mg/24 h) Pression artrielle normale haute Nphropathie avre Protinurie (albuminurie > 300 mg/24 h) HTA chez 75 % des patients Progression de linsuffisance rnale Insuffisance rnale terminale Ncessit de dialyse et/ou transplantation rnale (+/- pancratique)

4 10-20 ans

5 20 + ans

B. Diabte de type 2 Prsentation souvent demble avec HTA et microalbuminurie. La microalbuminurie reflte alors : un risque de dvelopper une maladie rnale ; mais aussi un marqueur puissant de maladie cardio-vasculaire. Elvation souvent modeste du dbit de filtration glomrulaire au stade initiale. Puis augmentation de la protinurie et baisse de filtration glomrulaire. Des lsions vasculaires secondaires aux autres facteurs de risque (en particulier hypertension artrielle) sont souvent prsentes.

Microalbuminurie :

Surveillance du diabtique :

Faq 3 - Manifestations cliniquesA. Signes prcoces HTA ; protinurie et dmes.

B. Signes plus tardifs Rtinopathie diabtique ( microangiopathie ) : type 1 : pratiquement constante si protinurie et insuffisance rnale dbutante ; type 2 : une protinurie sans rtinopathie incite rechercher une autre cause de nphropathie glomrulaire ou vasculaire. Athrome des artres de gros calibre ( macroangiopathie ) : frquentes, plus prcoces dans le type 2 ; protinurie et insuffisance rnale sont des facteurs de risques majeurs de macroangiopathie (infarctus du myocarde, accidents vasculaires crbraux et artrite oblitrante des membres infrieurs ncessitant souvent des amputations). Stnose de lartre rnale (SAR) (cf.) : particulirement frquente chez le sujet diabtique de type 2 (10 50 %) ; surtout si homme, fumeur, protinurie, insuffisance rnale (Cockcroft < 60 ml/min). Hyperkalimie secondaire lhypoaldostronisme-hyporninnisme (cf.) : frquente, ds que la cratininmie est > 150 mol/L, surtout si prescription pourtant recommande de mdicaments nphroprotecteurs (IEC et ARA2). contrle par rgime et Kayexalate. Stade dIRC prterminale, complications du diabte intriques avec urmie : nauses et vomissements : urmie et/ou neuropathie diabtique vgtative avec anomalies de vidange gastrique (gastroparsie) ; neuropathie diabtique priphrique et urmique : douleur et hyperesthsies si diabte ancien ; neuropathie vgtative diabtique : hypotension orthostatique.

Faq 4 - Histologie et corrlation anatomo-cliniquesA. Nphropathie typique du diabte de type 1 Stades 1 et 2 : hypertrophie glomrulaire sans modifications morphologiques. Stade 3 (micro-albuminurie) : dbut dexpansion msangiale diffuse. Stade 4 (protinurie puis insuffisance rnale) : expansion msangiale et nodules extracellulaire dits de Kimmelstiel-Wilson ; paississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires ; hyalinose artriolaire. Stade 5 : sclrose glomrulaire et interstitielle progressive. Dans le diabte de type 1, une protinurie traduit presque toujours une microangiopathie avec atteinte rnale (glomrulosclrose diabtique) et oculaire (rtinopathie). B. Cas du diabte de type 2 Un tiers seulement de glomrulosclrose diabtique isole. Un tiers de lsions vasculaires prdominantes : nphroangiosclrose ou stnose de lartre rnale. Un tiers de nphropathie dautre nature surajoute (biopsie rnale si protinurie sans rtinopathie diabtique).

Faq 5 - TraitementA. Prvention de la nphropathie diabtique Prvention primaire du diabte : Diabte type 1 : traitement immunosuppresseur (maladie auto-immune) ; Diabte de type 2 : contrler surcharge pondrale et sdentarit. Prvention primaire et secondaire de la nphropathie diabtique : contrle glycmique optimal (HbA1c < 7 %) ; traitement antihypertenseur : antagonistes du rcepteur de langiotensine II (ARA2) chez le diabtique de type 2, inhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) chez le diabtique de type 1 ; contrle des autres facteurs de risque, surtout pour le diabte de type 2 : statine pour abaisser le LDL cholestrol, arrt du tabac.

B. Nphropathie diabtique confirme IEC si diabte de type 1, ARA2 si diabte de type 2 (diminue protinurie et vitesse de dgradation de la fonction rnale) mais : recherche stnose de lartre rnale si diabte de type 2 ; surveillance kalimie et cratininmie rgulire +/- avis nphrologique. Cible tensionnelle optimale : 130/80 voir 125/75 mmHg si protinurie > 1 g/24 h. restriction sode modre (6 g/j) et diurtique associs prfrentiellement lIEC/ARA2 car potentialisent leffet antihypertenseur et antiprotinurique ; associations comportant 2, 3 voire 4 antihypertenseurs. Eviter les excs de protines alimentaires : dltre sur protinurie et fonction rnale. Autres facteurs de risque vasculaire : hypolipmiants, surcharge pondrale, tabagisme. C. Insuffisance rnale terminale Epuration extrarnale plus prcoce (Cockroft 15 ml/mn) que chez non diabtiques. Fistule artrioveineuse mise en place prcocement car progression rapide de la nphropathie et complications vasculaires priphriques (calcifications artrielles). Moins bon pronostic que les non diabtiques : complications cardio-vasculaires.

Traitement optimal des nphropathies protinuriques :

Prvention des complications cardiovasculaires :

Insuffisance rnale aigu Anurie

Objectifs :1) Savoir diagnostiquer linsuffisance rnale aigu Savoir dfinir lIRA. Expliquer les principaux mcanismes physiopathologiques impliqus dans lIRA fonctionnelle, lIRA obstructive et les IRA parenchymateuses. Analyser et hirarchiser les manifestations cliniques et biologiques sanguines et urinaires permettant de faire le diagnostic des diffrentes formes dIRA. Savoir distinguer lIRA de lIRC. Argumenter les procdures diagnostiques (ASP, chographie rnale, UIV, scanner, artriographie, PBR). Connatre les principales causes des IRA et discuter le diagnostic diffrentiel en tenant compte de lpidmiologie. 2) Apprcier la gravit et le pronostic de linsuffisance rnale aigu Identifier les signes de gravit (acidose, hyperkalimie, surcharge, choc) imposant des dcisions thrapeutiques immdiates, lhmodialyse et/ou une hospitalisation en urgence. Savoir expliquer les principales complications de la maladie. Expliquer lhistoire naturelle de la maladie, traite et non traite et les facteurs de pronostic. 3) Argumenter les principes du traitement et de la surveillance des IRA Connatre les diffrentes modalits thrapeutiques mettre en uvre pour traiter une insuffisance rnale aigu fonctionnelle (modalits et surveillance). Connatre les conditions dutilisation des mthodes de remplissage vasculaire (expansion volmique) et de lutilisation des diurtiques au cours de lIRA. Connatre les principales modalits de prvention des insuffisances rnales aigus, en particulier les IRA toxiques (PCI, mdicaments). Connatre les principes gnraux du traitement de linsuffisance rnale aigu et les indications de la dialyse.

SommaireFaq 1 - Dfinition Faq 2 - Physiopathologie et principaux types d'IRA Faq 3 - Diagnostic tiologique de l'IRA Faq 4 - Complications volutives et pronostic des IRA Faq 5 - Prvention de l'IRA Faq 6 - Traitement des IRA Points essentiels

Faq 1 - Dfinition Baisse brutale et importante de la filtration glomrulaire habituellement rversible aprs traitement. Oligo-anurie (diurse < 500 ml/24 h ou 20 ml/heure) inconstante.

Faq 2 - Physiopathologie et principaux types d'IRAA. Les dterminants de la filtration glomrulaire B. Les mcanismes de linsuffisance rnale

C. Physiopathologie des principaux types dIRA 1. IRA FONCTIONNELLE, OU PRE-RENALE Diminution de la pression de perfusion rnale avec parenchyme rnal intact. Lhypoperfusion rnale stimule : la production de rnine par lappareil juxtaglomrulaire, donc dangiotensine II et daldostrone ; le systme sympathique priphrique ; lADH. Consquences rnales : glomrulaires : vasoconstriction de lartriole effrente pour maintenir la pression de filtration malgr la chute du flux sanguin rnal. Mais au-del dune certaine limite la pression de filtration chute et linsuffisance rnale fonctionnelle apparat ; tubulaires : rabsorption tubulaire proximale, lie la baisse de pression hydrostatique dans les capillaires pritubulaires ; rabsorption distale accrue de sodium sous leffet de laldostrone ; rabsorption deau sous leffet de lADH. Urine peu abondante (= oligurie), pauvre en sodium, riche en potassium, acide, et trs concentre. Rabsorption passive dure avec leau dans le tubule collecteur, donc augmentation de lure plasmatique > la cratinine au cours des IRA fonctionnelles. LIRA fonctionnelle est aggrave par labsence de vasoconstriction de lartriole effrente sous leffet des bloqueurs du systme rnine angiotensine (inhibiteurs de lenzyme de conversion, antagonistes du rcepteur de langiotensine II) ou des anti-inflammatoire non-strodien (action anti-rnine). LIRA fonctionnelle est immdiatement rversible quand le flux sanguin rnal est restaur. En revanche si lischmie rnale nest pas corrige, des lsions de ncrose tubulaire peuvent sinstaller, lIRA devient alors organique. 2. IRA OBSTRUCTIVE OU POST-RENALE Obstacle sur la voie excrtrice bilatral ou sur un rein unique, ou obstruction intratubulaire rnale. La pression hydrostatique intratubulaire augmente et annule la pression de filtration. Anurie inconstante (obstacle incomplet).

3. IRA PARENCHYMATEUSES Lsions anatomiques du rein : surtout ncroses tubulaires aigus (NTA), mais aussi nphropathies interstitielles, glomrulaires ou vasculaires aigus. Deux mcanismes principaux de NTA : ischmique et toxique.

Cas des NTA ischmiques La baisse du flux sanguin rnal au cours des tats de choc est lorigine dune ischmie rnale, dont la principale consquence est la ncrose des cellules pithliales tubulaires (vaisseaux, glomrules et interstitium restent normaux car moins consommateurs dnergie).

Les autres IRA parenchymateuses : NTA toxique : toxiques bloquant la respiration cellulaire ; rhabdomyolyses ou hmolyses massives, mylome : prcipitation intratubulaire de myoglobine, hmoglobine ou chanes lgres dimmunoglobulines. nphrites interstitielles aigus : ldme intrarnal augmente la pression intrarnale diminuant ainsi le flux sanguin et la pression de filtration glomrulaire ; glomrulonphrites ou microangiopathies thombotiques : rle prdominant de la baisse du Kf, essentiellement par baisse de la surface de filtration ;

Faq 3 - Diagnostic tiologique de l'IRAA. Affirmer le caractre aigu de linsuffisance rnale Certitude si la fonction rnale tait normale auparavant : ure plasmatique et cratininmie augmentent en quelques jours ou semaines ; Probable si : les reins sont de taille normale ou augmente ; absence danmie et dhypocalcmie. Parfois pousse dinsuffisance rnale aigu sur fond dinsuffisance rnale chronique.

B. Existe-t-il une part dIR fonctionnelle ? Contexte clinique : soit hypovolmie vraie : hypotension, tachycardie, pli cutan, perte de poids, hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et des protides sanguins) ; soit hypovolmie efficace des syndromes dmateux : oedmes majeurs. Arguments biologiques (cf. tableau 1) : rapport (1 000 x ure mmol/L/cratinine sanguine mol/L > 100) ; urines concentres : U/P osmolaire > 1,3, U/P ure > 15, U/P cratinine > 40 ; Na urinaire < 20 mmol/L, fraction dexcrtion du Na < 1 % (en dehors de linstauration dun traitement diurtique ou dun rgime sans sel).

Tableau 1. Indices plasmatiques et urinaires permettant de suspecter une IRA fonctionnelle Fonctionnelle Ure plasmatique Cratininmie Ure/Cratinine P (en mmol/L) Na+ urinaire FE Na+ Na+/K+ urinaire U/P ure U/P cratinine U/P osmole augmente normale ou peu augmente (< 300 mol/L) > 100 < 20 mml/L 40 > 1,5 Organique pure augmente augmente < 50 > 20 mmol/L > 1-2 % >1 < 10 < 30 < 1,1

FE Na+ : fraction dexcrtion du sodium = Clairance Na/Clairance Cratinine = UNa x PCr/PNa x UCr Diagnostic tiologique : Hypovolmie vraie : dshydratation extra-cellulaire, voire tat de choc ; Hypovolmie relative : insuffisance cardiaque globale ou droite, cirrhose en dcompensation dmato-ascitique, ou hypoprotidmie (surtout syndrome nphrotique) ; Mdicaments interfrant avec lhmodynamique rnale : anti-inflammatoires non strodiens, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, ou antagoniste du rcepteur de langiotensine II. Tableau 2. Principales causes dIRA fonctionnelles Hypovolmie "vraie" : dshydratation extracellulaire et tats de choc dbutant Pertes cutanes (sudation, brlure) ou digestives (vomissements, diarrhe, fistules). Pertes rnales : traitement diurtique excessif +++, polyurie osmotique : diabte dcompens, hypercalcmie et leve dobstacle, nphrite interstitielle chronique, insuffisance surrnale. Troisime secteur: pancratite aigu, pritonite, occlusion Etats de choc dbutants : cardiogniques, septiques, anaphylactiques, hmorragiques Hypovolmie "efficace" Hypoalbuminmie : syndrome nphrotique svre, dnutrition. Cirrhose hpatique dcompense. Insuffisance cardiaque congestive. Facteurs favorisants mdicamenteux IEC, ARA2, AINS (recherche systmatique de stnoses de l'artre rnales)

C. IRA obstructives Evoque devant des antcdents de : sujet jeune : lithiases urinaires surtout unilatrales sur rein unique (oxalo-calcique, radio-opaques), plus rarement bilatrales (uriques, radio-transparentes) ; sujet g : cancers digestif ou utro-ovarien, tumeur prostatique ou de vessie. Parfois douleur lombaire uni ou bilatrale ou hmaturie macroscopique avec caillots. Rechercher :

un globe vsical, un gros rein palpable parfois sensible ; un blindage pelvien au toucher vaginal ou au toucher rectal. Affirmes par lchographie rnale : dilatation des cavits pylocalicielles bilatrale, ou unilatrale sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique.

D. IRA organiquesLes IRA organiques sont le plus souvent lies une ncrose tubulaire aigu, mais peuvent aussi tre en rapport avec dautres types datteinte parenchymateuse. Tableau 3. Diagnostic syndromique des insuffisances rnales aigus parenchymateuses Signes HTA dmes Protinurie Hmaturie micro Leucocyturie Infection urinaire Ncrose Nphrite tubulaire aigu interstitielle aigu non non Minime ou nulle non non non non non Nphropathie glomrulaire aigu oui oui Nphropathie vasculaire aigu oui non variable non non non

< 2 g/j constitue d?, > 2-3 g/j, albumine et ? ? globulines globuline possible si allergie oui possible oui, parfois macro non non

Intrt des examens morphologiques

Indication de la ponction biopsie rnales 1. NECROSES TUBULAIRES AIGUES ( NTA ).

80 % de toutes les IRA organiques. Oligoanurie dans les formes svres. Causes : choc : hypovolmique, hmorragique, septique, anaphylactique, cardiognique ; toxique : surdosage mdicamenteux ou prcipitation intratubulaire rhabdomyolyse : libration de myoglobine par le muscle ls soit traumatique : accident de voiture, coma soit non-traumatique : pisode viral chez un alcoolique, effort musculaire intense, coup de chaleur.

Tableau 4. Principales causes de NTA Septique Hypovolmique Hmorragique Anaphylactique Cardiognique Aminosides Produits de contraste iods Anti-inflammatoires non strodiens Cisplatine Amphotricine B Ciclosporine A et tacrolimus Cphalosporines (1re gnration) Myoglobine (rhabdomyolyse) Hmoglobine (hmolyse) Chanes lgres dimmunoglobulines (mylome) Acyclovir, mthotrexate, sulfamides, crixivan

Ischmiques par choc :

Toxicit tubulaire directe

Prcipitation intratubulaire

La PBR nest pas pratique dans ces formes dIRA. Aprs une phase dIRA de 1 4 semaines, la fonction rnale rcupre progressivement pour revenir ltat antrieur. Un traitement prventif est souvent possible. 2. NEPHRITES INTERSTITIELLES AIGUS (NTIA) Infectieuses ascendantes (pylonphrites) ou hmatognes (avec septicmie). parfois peu bruyantes, notamment chez la femme ge ; parfois tableau de choc septique, surtout si rtention purulente sur obstacle : drivation des urines en urgence. TDM : foyers de pylonphrite, microabcs, abcs ou phlegmon prinphrtique. Allergie mdicamenteuse : avec hyper-osinophilie, osinophilurie, fivre, rash cutan ou cytolyse hpatique. Tableau 5. Principales causes de NTIA Infectieuses : Ascendantes (pylonphrites aigus) Hmatognes (septicmie) Leptospiroses, fivres hmorragiques virales Sulfamides, ampicilline, mthicilline Anti-inflammatoires non strodiens Fluoroquinolones Sarcodose, Sjgren, lupus.

Allergiques Auto-immune :

3. GLOMERULONEPHRITES AIGU ET RAPIDEMENT PROGRESSIVES Glomrulonphrite aigu post-infectieuse (cf.) : Installation en quelques jours dun syndrome nphritique aigu : insuffisance rnale aigu avec protinurie glomrulaire (souvent modre, rarement nphrotique), hmaturie (parfois macroscopique), oedmes et HTA. 10 14 jours aprs une infection bactrienne non traite : streptocoque ORL du sujet jeune, mais aussi staphylococcie cutane du sujet g (ASLO, anti-streptokinase,). Baisse de C3 (1 mois) et de C4 (1 semaine) inconstante. PBR discute seulement chez ladulte : prolifration endocapillaire diffuse, dpts en motte souspithliaux (humps), parfois croissants extracapillaires. Rcupration de la fonction rnale chez lenfant, mais inconstamment chez ladulte.

Glomrulonphrites rapidement progressives (cf.) : Elles doivent tre reconnues prcocement car ce sont des urgences thrapeutiques. Le bilan immunologique et la PBR doivent tre pratiqus rapidement. Classification selon le type de dpts glomrulaire en immunofluorescence : Absence de dpt en immunofluorescence : vascularites ncrosantes : Wegener ou poly-angite microscopique (anticorps anticytoplasme des polynuclaires) ; Dpt linaire dIgG sur la membrane basale : Goodpasture : anticorps antimembrane basale (glomrulaire et alvolaire avec hmopysie) ; Dpts granuleux : lupus (IgG, IgA, IgM, C3, C4), cryoglobulinmie mixte (IgMkappa-IgG polyclonale avec hpatite C), et purpura rhumatoide (IgA). 4. NEPHROPATHIES VASCULAIRES Atteinte des artres de petits calibres et des capillaires : Syndrome hmolytique et urmique (SHU) (cf.) : anmie hmolytique (rgnrative, LDH augment, haptoglobine basse), de type mcanique (schizocytes), et thrombopnie sans signe de CIVD (fibrinogne et TP normaux). premire cause dIRA chez le nourrisson : complication dune diarrhe infectieuse souvent hmorragique (E. Coli de srotype O157 : H7) ; plus rare chez ladulte : post-partum, lupus, parfois rcidivant. HTA maligne (cf.) : HTA nglige aboutissant une nphroangiosclrose maligne avec dme aigu du poumon, encphalopathie hypertensive, et/ou FO stade IV. Embolies de cristaux de cholestrol (cf.) : lIRA est associe des signes cutans avec ncrose distale pri-unguale et livedo. Elle survient chez un sujet athromateux, aprs une artriographie ou une manuvre endovasculaire, ou lors dun traitement anticoagulant. Exceptionnellement : priartrite noueuse, sclrodermie maligne. Atteinte des artres de gros calibre : thromboses des artres rnales (cf.) : athromateuses, embolies, dissection ; douleur lombaire, hmaturie macroscopique et fivre, augmentation des LDH ; artriographie confirme le diagnostic et peut prcder langioplastie percutane.

Faq 4- Complication volutives et pronostic des IRAA. Mortalit Si dialyse ou ranimation : mortalit de 50 % toutes causes confondues. Elle est lie : l'insuffisance rnale : dme aigu du poumon, hyperkalimie, acidose ; la maladie causale : choc, insuffisance respiratoire, traumatisme, pancratite ; au terrain : ge du patient, comorbidits favorisant infarctus ou AVC ; aux complications de la ranimation : infections nosocomiales (cathter, sonde urinaire), hmorragie digestive, embolie pulmonaire et dnutrition. B. Les facteurs de pronostic Les facteurs du pronostic rnal sont : la fonction rnale antrieure ; le type de lIRA (NTA gurissent sans squelles).

Les facteurs du pronostic vital sont : la maladie causale : nombre de dfaillances viscrales, choc septique initial ; le terrain ; les complications de dcubitus et de la ranimation.

Faq 5 - Prvention de l'IRAA. Prvention de la NTA chez les sujets risque Sujets risque : tat de choc ou infection grave ; chirurgie lourde notamment cardiaque ou aortique (avec clampage de laorte) ; sujets gs, diabtiques, athromateux, ayant dj une insuffisance rnale. Maintien dune volmie efficace et de la diurse : viter toute dshydratation. Eviter la prise concomitante de mdicaments modifiant lhmodynamique glomrulaire : antiinflammatoire non strodien, inhibiteur de lenzyme de conversion, antagoniste des rcepteurs de langiotensine II, surdosage en diurtique.

B. Prvention de la tubulopathie liode Sujets risque : diabtiques ; insuffisants rnaux ; insuffisants cardiaques ; ou ayant un mylome (discut). Si linjection diode ne peut tre vite : arrt pralable des AINS et si possible des diurtiques (diminus seulement en cas dinsuffisance cardiaque majeure) ; perfusion de solut sal hypotonique 0,45 % (1 ml/kg/h pendant les 12 h prcdant lexamen et dans les douze heures suivant lexamen) ; compenser une acidose mtabolique ventuelle : bicarbonate de Na isotonique ; N-actyl cystine PO (Mucomyst 3 matin et soir) la veille et le jour de linjection. C. Prvention de la nphrotoxicit mdicamenteuse (aminosides, cisplatine, amphotricine B) Aminosides : posologie adapte la fonction rnale et aux taux rsiduels (si prescription prolonge > 48 h) ; Pour certains mdicaments nphrotoxiques (Amphotricine B, Cisplatine) : diurse force (avec apport de solut sal iso ou hypotonique). D. Prvention des IRA fonctionnelles mdicamenteuses IEC et antagonistes des rcepteurs de langiotensine II : prudence chez le sujet g ou risque vasculaire ; cho-doppler pour liminer une stnose des artres rnales si athromateux. AINS contre-indiqus au cours de linsuffisance rnale chronique. E. Prvention du syndrome de lyse Rhabdomyolyses ou lyses tumorales importantes (chimiothrapie des leucmies, lymphomes, cancers anaplasiques petite cellules) : hydratation massive et diurse force.

Faq 6 - Traitement de l'IRAA. Traitement de lIRA fonctionnelle 1. IRA FONCTIONNELLES PAR DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE (HYPOVOLEMIE VRAIE) En cas dtat de choc : remplissage vasculaire par des macromolcules. En cas de dshydratation extracellulaire sans choc : rhydratation simple (cf.) : estimer les pertes hydrosodes : perte de poids si hmatocrite antrieur normale = (Ht actuel/0,45 - 1) x 0,2 x poids actuel ; parfois pression veineuse centrale, cathtrisme artriel, chographie cardiaque et de la veine cave. PO (rgime sal et boissons abondantes) ou solut sal isotonique (9 ) en IV. Surveillance : poids, frquence cardiaque, pression artrielle ; reprise de la diurse ; parfois ionogramme urinaire : disparition de lhyperaldostronisme secondaire. 2. IRA FONCTIONNELLES AVEC DEMES (HYPOVOLEMIE RELATIVE) Syndrome hpato-rnal rarement rversible (dcs) : tenter une expansion volmique par de lalbumine (si albuminmie < 20 g/L) et diurtiques de lanse. Syndrome nphrotique : diurtique (+/- perfusion dalbumine discute). Insuffisance cardiaque : IEC, diurtique, ? bloquant voir perfusion de tonicardiaque. 3. CAS PARTICULIER DES IEC ET DES AINS Les IRA secondaires la prise dIEC, dARA2 ou dAINS : samliorent larrt du traitement ; et avec la correction dune dshydratation associe. B. Traitement de lIRA organique 1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE ET PREVENTIF DES COMPLICATIONS Mdicaments limination rnale : adapter la posologie. Prvention des hmorragies digestives : anti-H2, inhibiteurs de la pompe proton et pansements gastriques (essentiellement sucralfate : Ulcar 2 h aprs les repas). Apport calorique et azot suffisant pour viter la dnutrition.

2. TRAITEMENT DE LHYPERKALIEMIE (CF.) Complication grave potentiellement mortelle. surtout si anurie ; aggrave par le relargage du potassium intracellulaire dans la circulation (acidose mtabolique, rhabdomyolyse, hmolyse, syndrome de lyse tumoral) ou la prise de certains mdicaments (antialdostrone, IEC, ARA2, AINS,).

ECG : ondes T amples pointues et symtriques, et surtout troubles de conduction avec alors risque darrt cardio-circulatoire majeur. Traitement : arrter les mdicaments hyperkalimiants et supprimer les apports potassiques ; traitements disponibles : Traitement Mode daction Dlai daction Quelques minutes 14h 14h 30 min 1 h 0 min 1 h 0 min 1 h < 15 minutes

Gluconate de Ca++ Antagoniste du K+, amliore la conduction Kayexalate Diurtiques de lanse Insuline et glucose B-2-stimulants Bicarbonates Dialyse change 1 2 mmol de K+/g de rsine dans la lumire digestive. Favorisent llimination urinaire du K+ Fait entrer le K+ dans les cellules Fait entrer le K+ dans les cellules Fait entrer le K+ dans les cellules puration du K+

3. TRAITEMENT DE LACIDOSE METABOLIQUE (CF.) Dfaut dlimination des H+ et accumulation dacides faibles avec trou anionique. Traitement inutile la phase aigu ans la majorit des cas. Lapport de bicarbonates est justifi : lorsque lacidose mtabolique est associe une hyperkalimie menaante ; en cas de perte de bicarbonates (diarrhe) ; en cas dacidose mixte par puisement du patient qui narrive plus hyperventiler (en particulier au cours des acido-ctoses diabtiques). -> Bicarbonate de sodium isotonique (14 g ) IV ou exceptionnellement molaire ou semi-molaire (84 g ou 42 g ).

4. TRAITEMENT D'UNE SURCHARGE HYDROSODEE Hyperhydratation extracellulaire : Surtout au cours des nphropathies glomrulaires et vasculaires aigus. Compliqu dHTA, parfois dpanchements sreux (plvres, pricarde), et surtout ddme aigu pulmonaire. Traitement : Diurtiques de lanse per os ou IV ; En labsence de rponse, ou en cas dOAP menaant : puration extrarnale. Hyperhydradatation intracellulaire : Hyponatrmie de dilution par apport excessif deau alimentaire ou de solut hypotonique. Souvent modre et sans consquence clinique : restriction hydrique. 5. TRAITEMENT D'UN ETAT DE CHOC Soit complication de lIRA : hyperkalimie svre (bradycardie et incomptence myocardique), OAP asphyxique, ou acidose mtabolique svre (pH ? 7,0). Soit cause de lIRA : choc septique ou cardiognique.

6. INDICATIONS DE LA DIALYSE Urgence immdiate : hyperkalimie menaante, acidose svre, OAP asphyxique, tat de choc. Prvention des complications dune insuffisance rnale aigu persistante : ure plasmatique > 30 mmol/L.

Points essentiels1. Devant toute IRA, il faut liminer 1) un obstacle sur les voies excrtrices : chographie rnale (+/- ASP) ; 2) une IRA fonctionnelle : anamnse, examen clinique et ionogramme urinaire. 2. Rechercher systmatiquement des complications : urgences thrapeutiques motivant lhospitalisation voire le transfert en ranimation : 1) hyperkalimie (faire un ECG systmatiquement) ; 2) OAP, surtout si le patient est anurique ; 3) tat de choc. 3. Connatre certaines rgles de prescription : 1) liminer une stnose de lartre rnale avant de prescrire des IEC ou des ARA2 ; 2) viter les injections diode chez les diabtiques ou insuffisant rnal chronique. Sinon, hydratation suffisante (par du solut sal) ; 3) adapter la dose des mdicaments nphrotoxiques (ge, poids, fonction rnale et taux rsiduels des aminosides), et veiller maintenir une hydratation correcte du patient.

Insuffisance rnale chronique

Objectifs : Connatre et savoir prvenir les facteurs de risque et les causes de linsuffisance rnale chronique. Savoir dfinir, dpister et quantifier linsuffisance rnale chronique. Connatre les principales manifestations de linsuffisance rnale chronique et ses facteurs daggravation. Apprcier lintrt de la collaboration avec le nphrologue pour le diagnostic, la surveillance et le traitement de linsuffisance rnale chronique. Planifier et savoir expliquer le traitement de linsuffisance rnale chronique avant le stade de supplance. Connatre et savoir expliquer les indications et les modalits des traitements de supplance (indications et abstention) Savoir dpister et prvenir les complications de linsuffisance rnale chronique terminale. Connatre lpidmiologie de linsuffisance rnale chronique et les aspects conomiques de sa prise en charge.

SommaireFaq 1 - A quoi correspond L'IRC? Faq 2 - Epidmiologie Faq 3 - Quelles sont les tapes du diagnostic de lIRC ? Faq 4 - Quelles sont les consquences de l'IRC? Faq 5 - Quelle est la stratgie thrapeutique de l'IRC avant le stade terminal ? Faq 6 - Quels sont les principes du traitement de supplance de l'IRC terminal?

Faq 1 - A quoi correspond L'IRC?Linsuffisance rnale chronique (IRC) est dfinie par la diminution progressive et irrversible du dbit de filtration glomrulaire (DFG). Elle peut aboutir linsuffisance rnale terminale (IRT) qui ncessite le recours lpuration extrarnale (hmodialyse ou dialyse pritonale) et/ou la transplantation rnale.

Faq 2 - EpidmiologieL'insuffisance rnale terminale : - a une incidence de 120 par million dhabitants et par an en France, - est 2 3 fois plus frquente chez lhomme que chez la femme, - lge moyen des nouveaux patients dbutant la dialyse ne cesse daugmenter, - l'augmentation de frquence des nphropathies vasculaires et diabtiques explique que lincidence de lIRT augmente denviron 5 % par an.

Faq 3 - Quelles sont les tapes du diagnostic de lIRC ?La dmarche diagnostique comprend 5 tapes : - Affirmer linsuffisance rnale - Affirmer son caractre chronique - Prciser son stade et son rythme volutif

- Faire le diagnostic tiologique - Rechercher dventuels facteurs aggravants A - Premire tape : affirmer linsuffisance rnale - Linsuffisance rnale est dfinie par une baisse du dbit de filtration glomrulaire (DFG). - En pratique clinique, le DFG est estim par la clairance de la cratinine (ClCr). Celle-ci peut tre : 1- value partir de la formule de Cockcroft et Gault : ClCr ml/mn = k x [(140 geannes) x Poidskg] / Cratininmiemol/l avec k = 1,23 chez lhomme et 1,04 chez la femme Cette formule ne peut pas tre utilise : en cas dinsuffisance rnale aigu, dans les circonstances o le poids ne reflte pas la masse musculaire : obse, sujet trs maigre, et en cas de troubles de lhydratation, aux ges extrme. 2- calcule partir du recueil minut des urines selon la formule : ClCrml/mn = (Umol/l x Vml/mn) / Pmol/l avec U = cratininurie ; V = dbit urinaire ; P = cratininmie La validit de ce calcul est limite par la qualit du recueil des urines. - En pratique clinique courante, il est recommand dutiliser la formule de Cockcroft pour estimer la ClCr, la clairance de la cratinine avec recueil des urines ne sera utilise que dans des cas exceptionnels.

B - Deuxime tape : affirmer le caractre chronique de lIR Pour affirmer le caractre chronique dune insuffisance rnale, il existe 3 types de critres : - critres anamnestiques : antcdent de maladie rnale, dosages anciens de cratininmie levs, - critres morphologiques : la diminution de la taille des reins lchographie, - critres biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC volue : anmie normochrome normocytaire argnrative (secondaire au dfaut de production drythropotine par le tissu rnal normal) hypocalcmie (carence en vitamine D active (1-25dihydroxycholcalcifrol) par dfaut dhydroxylation rnale en position 1).

Il existe cependant des exceptions : C - Troisime tape : prciser son stade et son rythme volutif