Polypes recto-coliques

IFSI Décembre 2007

Généralités

• Tumeurs bénignes

• Définition macroscopique : tumeur ronde saillant dans la lumière intestinale

• Plusieurs types

Adénomes rectocoliques = Polypes (1)

• Très fréquent

• 20-30% à l'âge de 65 ans

• Facteurs influant la prévalence d'adénomes

- Age

- Facteurs géographiques (Rôle des facteurs environnementaux)

- Consommation de graisses et d'alcool

- Apport insuffisant de fibres

Adénomes rectocoliques (2)

• Risque de transformation maligne ++

• Séquence polype-cancer :

– 90% des CCR se développent à partir d'un adénome

– Sur 1000 polypes, 25 évolueront vers un CCR en 10 à 20 ans

– Altérations génétiques connues dans la cancérogénèse colique

Polype adénomateux (1)

Polype pédiculé (2)

Polype pédiculé (3)

Complication : hémorragie post-polypectomie

Après lavage

Après sclérothérapie

Autre hémorragie

Clip endoscopique

Endoloop

Clip endoscopique

Polype sessile villeux (1)

Polype sessile villeux (2)

Polype sessile tubulo-villeux (3)

Polype sessile tubulo-villeux (4)

Groupe à risque de CCR

• Groupe à risque de CCR = 3

- moyen : population générale sans ATCD personnel ou familial

- haut risque : - ATCD personnel de CCR ou gros polype - ATCD familial de CCR

- Très haut risque : Polypose familiale ou syndrome de Lynch

Circonstances de découverte

• Diagnostique des polypes

• Découverte au cours de coloscopie +++

• Rarement symptomatique : rectorragies, constipation, diarrhée

• Examen clinique : Toucher rectal

Examen clef

• COLOSCOPIE TOTALE- Saillie dans la lumière colique

- 1 mm à plusieurs cm

- Multiples dans 40%

- Partie gauche du colon ++

• Examen anatomopathologique

• Recherche du degré de dysplasie : légère, moyenne et sévère

Traitement des polypes

• Ablation par voie endoscopique le plus souvent : Anse (lasso) +/- laser

• Risque de perforation et hémorragie (hospitalisation 24 heures)

• Parfois chirurgie : gros polypes ou étendus

Polypectomie (1)

Polypectomie (2)

Polypectomie (3)

Polypectomie (4)

Polype sessile

Polypectomie d ’un polype sessile

Polypectomie suite

Polypectomie fin

Pronostic et suivi

• Risque récidive

• Risque de transformation maligne en Cancer fonction de la taille, du nombre et de l'histologie

• Surveillance coloscopique à 3 ans puis à 5 ans

Autres polypes

• Polypes inflammatoire (RCH et Maladie de Crohn)

• Polypes hyperplasiques : n'est pas une lésion précancéreuse

• Polypes juvéniles : idem

Polype hyperplasique

Biopsie-éxérèse d’un micropolype

Polype mixte sessile

Polype juvénile

Polypose adénomateuse familiale

• Rare

• Maladie héréditaire autosomique dominante100 polypes

• Risque de CCR= 100%

• Coloscopie

• Recherche de la mutation génétique / Examen endoscopique dès 15 ans

• Fibroscopie car Cancer du duodénum

• Traitement chirurgical : Colectomie avec anastomose iléo-anale

Polypose adénomateuse familiale

PAF(2)

Dépistage des polypes (1)

• Test Hémocult : Recherche de sang dans les selles.

• Si positif= Faire coloscopie

• Positif dans 1 à 2 % des cas

• Test tous les 2 ans à la population de 45 à 75 ans

• Réduction de 15 à 25 % la mortalité par cancer

• Problème de compliance et de sensibilité

Dépistage des polypes (2)

• 2. Rectosigmoidoscopie• Dépiste 50 % des polypes et cancers

• Peu coûteux

• 3. Coloscopie totale• Meilleur examen mais impossible à utiliser en dépistage

• Coût

• Risques

• 4.Coloscopie virtuelle• A évaluer

Dépistage du CCR

• Pas de coloscopie avant 50 ans chez les patients asymptomatiques

• Test Hémocult

Cancers colo-rectaux

IFSI décembre 2007

Cancer du colon Généralités

• 1er cancer tous sexes confondus = 37000 nouveaux cas par an

• 25% des cancers digestifs

• Très rare avant 45 ans. Pic maximal = 50-70 ans

• Mortalité = 15000 par an

• H=F

• 1 personne sur 17 aura un CCR au cours de sa vie

Facteurs diététiques et métaboliques

• Rôle protecteur des légumes verts et des fibres alimentaires

• Rôle délétère d'un régime riche en graisses animales et en acides gras saturés

• Rôle protecteur de l'aspirine et AINS pendant au moins 10 ans

Population à risque (1)

• ATCD personnels et familiaux– Risque x 2 à 3 de développer un cancer

• Etats pré-cancéreux

– Polypes

– Polypose familiale

Population à risque (2)

– Syndrome de Lynch : cancer héréditaire sans polype

• Transmission autosomique dominante

• Colon droit vers 45 ans

• Associations à d'autres cancers : corps de l'utérus, estomac, grêle, voies biliaires et urinaires

• Dépistage familial

– Maladie Inflammatoire du colon (RCH et MC)

Clinique

• Troubles du transit

• Hémorragie digestive ou anémie

• Douleurs abdominales voire occlusion à un stade tardif

• Complications : occlusion, perforation, métastases

Examens complémentaires

• Coloscopie pour biopsies de la tumeur et éxérèse des polypes

• Analyse histologique : adénocarcinome+++, parfois lymphome

• Lavement baryté si coloscopie incomplète

Anémie : T colique en lobe d ’oreille

K du sigmoide (douleur et rectorragie)

T ulcérée du colon gauche

T sessile du rectum et sigmoide

K colon

Lymphome du colon

Sarcome de kaposi (VIH)

Lavement baryté : cancer du colon

Lavement baryté en double contraste

Cancer du sigmoide

Bilan d'opérabilité

• Recherche de GG de Troisier et carcinose péritonéale

• Echographie hépatique et radiographie de thorax ou TDM thoraco abdominal

• ACE

• Bilan général : état général, âge, terrain

Evolution et pronostic

• Fonction de l'extension GG (péricolique ou pédiculaire) et des métastases

• Si GG envahis = Survie à 5 ans = 30%

• Si Métastase à distance = Survie à 5 ans <5%

Traitement (1)

• Chirurgie d'éxérèse avec anastomose en 1 temps

• Seul traitement qui guéri le cancer

• Chimiothérapie adjuvante (5FU -acide folinique -oxaliplatine) pendant 6 mois si GG envahis

• Si Métastases hépatiques = soit chirurgie hépatique d'emblée ou chimiothérapie puis chirurgie

Traitement (2)

• En cas de métastases multiples inopérables (foie, poumon…)

– soit chirurgie de la tumeur primitive

– soit prothèse colique si occlusion

– chimiothérapie dans tous les cas : 5FU, oxaliplatine, irinotécan, biothérapie (erbitux ®, avastin®), drogues orales

– Survie globale = 20-24 mois

Prothèse colique (1)

Prothèse colique (2)

Prothèse colique (3)

Surveillance

• But : Dépister les récidives

• Examen clinique, échographie hépatique, radiographie de thorax, ACE tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans

• Coloscopie 1 an après l'intervention, puis tous les 3 et 5 ans

Particularités du Cancer du rectum

• Toucher rectal

• Dg par une rectoscopie

• Echoendoscopie rectale pour évaluer l'extension en profondeur (T) et ganglionnaire (N)

• Chirurgie avec éxérèse du mésorectum (résection ou amputation)

• Radiothérapie préopératoire

• Chimiothérapie post-opératoire pour les cancers avec envahissement GG

• Même prise en charge si métastases que le cancer du colon

• Même surveillance avec Echoendoscopie