PopulationPopulation 1167 patients consécutifs1167 patients consécutifs

ambulatoires et hospitalisésambulatoires et hospitalisés Critères d’inclusion :Critères d’inclusion :

Suspicion d’EP sans critère de gravitéSuspicion d’EP sans critère de gravité Evolution < 72 HEvolution < 72 H

Gestion non conformeGestion non conforme Période d’ inclusion : Fev à Nov Période d’ inclusion : Fev à Nov

19991999 Suivi à 3 mois (97 %)Suivi à 3 mois (97 %)

ATCD cardio respiratoire

ED des MI

D-dimères

Angiographie

TDM ScintigraphiePC

Suivi à 3 mois

EP éliminée

EP retenue

Nég.

Pos.Proximale

Nég. ou distaleOui Non

Arbre Décisionnel

Caractères Caractères DémographiquesDémographiques

42%47%

11%

0100200300400500600

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Nombre %

1167 sujets, 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 Femme / Homme = 55 / 45 %%

Age : Age : 63 ans63 ans [13 - 96], médiane = 68 ans[13 - 96], médiane = 68 ans

Facteurs de RisqueFacteurs de Risque AgeAge CancerCancer Stase veineuseStase veineuse Chirurgie Chirurgie MTEMTE

Augmentation Augmentation d’EP et des d’EP et des récidives récidives (p<0.01)(p<0.01)

0,3

1,5

6,5

4,4

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 1 2 >30%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

EP Pas d'EP% de récidive

D-dimèresD-dimères DD réalisés : 658DD réalisés : 658

Normaux = 27 % Normaux = 27 % (47 % des DD)(47 % des DD)

Ambulatoires :Ambulatoires : n = 363 (55.2 %)n = 363 (55.2 %) Norm. = 53 %Norm. = 53 %

Hospitalisés Hospitalisés :: n = 295 (44.8 %)n = 295 (44.8 %) Norm. = 38 %Norm. = 38 %

Faux négatifs : Faux négatifs : 1.2 1.2 %%

54,3

38,5

26,8

1,615,9

0

50

100

150

200

250

300

350

<0,50,5/1,5

1,5/2,52,5/3,5

>3,5

0

10

20

30

40

50

60

EP Pas d'EP % d'EP

Echographie DopplerEchographie Doppler n = 862 ( 76 %)n = 862 ( 76 %) Proximales : 12 %Proximales : 12 % Distales : 8 %Distales : 8 % 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP62 % des EP s’accompagnent d’une TVP

12,9

97,1

61,4

0100200300400500600700

Normale Proximale Distale0

20

40

60

80

100

120

EP

Pas d'EP

% d'EP

Prévalence d’EPPrévalence d’EP

EP : 20.4 %EP : 20.4 %

Diagnostic différentiel : 18.2 %Diagnostic différentiel : 18.2 %

Récidive à 3 mois : 1.17 %Récidive à 3 mois : 1.17 % [0.27 à [0.27 à 2.07 %]2.07 %]

Diagnostic : 39 %

Récidive à 3 moisRécidive à 3 mois Taux de récidive :Taux de récidive :

1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %)1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %)

Récidive après EP : 2.2 %Récidive après EP : 2.2 % EP + TVP > EP isolée > TVP isoléeEP + TVP > EP isolée > TVP isolée

Récidive mortelle :Récidive mortelle : 3 décès = 0.4 % 3 décès = 0.4 %

= 2.4 % des = 2.4 % des décès décès = = 23 % des récidives23 % des récidives

Gestion non conformeGestion non conforme n = 207 (18 %)n = 207 (18 %)

Diagnostic par défautDiagnostic par défaut

Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3)%, 0.9 à 7.3)

Amélioration :Amélioration : 1995 38 %1995 38 %

Renseignements cliniques

Suspicion de TVPSuspicion de TVP Oui Non Oui Non Suspicion d'EPSuspicion d'EP Oui Non Oui Non

OedèmeOedème DouleurDouleur Dyspnée (Fréq Respiratoire =… /mn)Dyspnée (Fréq Respiratoire =… /mn) Douleur thoraciqueDouleur thoracique Autres Autres Radiographie thoracique :Radiographie thoracique : NormaleNormale Evocatrice EP Evocatrice EP Autres pathologies Autres pathologies Gaz du sang :Gaz du sang : PO2 ……kPaPO2 ……kPa PCO2 …… kPaPCO2 …… kPa ECG : Normal Evocateur d' EP Autre pathologieECG : Normal Evocateur d' EP Autre pathologie

MMb b InfInf

DroitDroitMolletMollet

CuisseCuisse

GaucheGaucheMolletMollet

CuisseCuisse

Mb SupMb Sup D / GD / G

Début des signes cliniques : J - .… - Diagnostic différentiel évoqué Début des signes cliniques : J - .… - Diagnostic différentiel évoqué

HyperthermieHyperthermie Arguments MTE sans signes cliniques: Arguments MTE sans signes cliniques:

BPCO BPCO Insuffisance Cardiaque Insuffisance Cardiaque Epanchement pleuralEpanchement pleural Pneumopathie Pneumopathie Bronchospasme Bronchospasme Grossesse Grossesse Allergie Iode Allergie Iode Insuffisance rénale (créatinémie…… Insuffisance rénale (créatinémie……mol/L) mol/L) Poids :……KgPoids :……Kg

Facteurs de risque et/ou déclenchantsFacteurs de risque et/ou déclenchants Antécédent de MTE :Antécédent de MTE : Chirurgie < 30 jChirurgie < 30 j

Cancer évolutif Cancer évolutif Décubitus > 48 h Décubitus > 48 h Plâtre Plâtre Voyage air / route > 6 h Voyage air / route > 6 h Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden) :Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden) :

Autres FDR : Autres FDR :

Probabilité clinique de MTE avant examens spécifiques Probabilité clinique de MTE avant examens spécifiques cf aide au versocf aide au verso Très Faible (5 %) Faible (10 %) Très Faible (5 %) Faible (10 %) Intermédiaire (20 %) Intermédiaire (20 %) Forte (30 %) Forte (30 %) TrèsForte(TrèsForte(≥≥40%)40%)

Traitement Anticoagulant :Traitement Anticoagulant : Pas de TTT Pas de TTT Contre indication Contre indication Contention Contention

TTT Préventif TTT Préventif TTT Curatif (au long cours) TTT Curatif (au long cours) TTT Curatif mis en route TTT Curatif mis en route pour suspicion de MTEpour suspicion de MTE TTT inefficaceTTT inefficace

Examens complémentaires Examens complémentaires Résultats MTERésultats MTE

D-DimèresD-DimèresLaboratoire d’hématologie Laboratoire d’hématologie

En première intention en l’absence de En première intention en l’absence de chirurgie chirurgie récente (< 30 j), de récente (< 30 j), de cancer et si patient de moins de 80 cancer et si patient de moins de 80 ans. ans.

négatif négatif positif positif Taux : mg / lTaux : mg / l

Echo-doppler veineuxEcho-doppler veineuxMédecine Vasculaire Médecine Vasculaire

D-Dimères positifs fait en dehors du D-Dimères positifs fait en dehors du CHUCHU En première intention D-Dimères non En première intention D-Dimères non indiqué, indiqué, Recherche foyer emboligène (sur EP Recherche foyer emboligène (sur EP connue)connue)

TVP proximale TVP proximale TVP surale TVP surale TV superficielleTV superficielle Pas TVP déceléePas TVP décelée diagnostic différentieldiagnostic différentiel

Scintigraphie pulmonaireScintigraphie pulmonaireMédecine Nucléaire Médecine Nucléaire

Suspicion d'EP après écho-doppler Suspicion d'EP après écho-doppler veineux non diagnostique en l’absence veineux non diagnostique en l’absence de pathologie pulmonaire ou de pathologie pulmonaire ou cardiaque préexistantecardiaque préexistante

positivepositive négativenégative indéterminéindéterminé

Scanner hélicoïdalScanner hélicoïdalRadiologie Radiologie

Suspicion d'EP après écho-doppler Suspicion d'EP après écho-doppler veineux non diagnostique et veineux non diagnostique et pathologie pulmonaire ou cardiaque pathologie pulmonaire ou cardiaque préexistantepréexistante Suspicion d'EP après écho-doppler et Suspicion d'EP après écho-doppler et scintigraphie non diagnostiquesscintigraphie non diagnostiques

positifpositif négatifnégatif diagnostic différentieldiagnostic différentiel

Probabilité clinique de TVP

Total facteursTotal facteursde risque ou déclenchantsde risque ou déclenchantsCliniqueClinique

0 FDR0 FDR 1 ou 2 FDR1 ou 2 FDR FDR ≥ 3FDR ≥ 3ou chirurgie ou chirurgie

à très haut risque à très haut risque

Symptômes unilatéraux Symptômes unilatéraux (Douleur ± œdème ± (Douleur ± œdème ± cyanose) cyanose)

IntermédIntermédiaireiaire20 % 20 %

Forte Forte 30 % 30 %

Très Forte Très Forte ≥ ≥ 40 % 40 %

Autres signes cliniquesAutres signes cliniquesaux membres inférieursaux membres inférieurs

FaibleFaible10 % 10 %

IntermédiaIntermédiaireire

20 %20 %

ForteForte30 %30 %

Pas de signes cliniquesPas de signes cliniquesaux membres inférieursaux membres inférieurs

Très Très Faible Faible 5 % 5 %

Faible Faible 10 % 10 %

Intermédiaire Intermédiaire 20 % 20 %

Orthopédie (PTH, PTG, Bassin), neurochirurgie, polytraumatisme, carcinologique

FDRChirurgie < 30 j Cancer évolutif Age + de 75 ansDécubitus > 48 h Plâtre Voyage air / route > 6 h Antécédent de MTE Anomalies de l’hémostase connue (Ex V Leiden).

.

Evolution de la probabilité de MTE en fonction des résultats d'examen

L’existence d’un possible diagnostic différentiel diminue la probabilité d’un niveau sur les 5 proposés

Un taux de D-Dimères supérieur à 2 mg/l augmente de deux niveaux la probabilité de MTE.

Une TVP surale ou de crosse saphène avec suspicion clinique d’EP classe le patient en très forte probabilité d’EP (≥40 %), mais n'affirme pas le diagnostic.

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire

Total facteursTotal facteursde risque ou de risque ou déclenchantsdéclenchants

0 0 FDRFDR

Un Un FDRFDR

Deux Deux FDRFDR

Trois Trois FDRFDR

Dyspnée (avec FR ≥ Dyspnée (avec FR ≥ 20) 20) et/ou signes et/ou signes cliniques de TVPcliniques de TVP

FaiblFaible e

10 %10 %

InterIntermédiamédiaireire

20 % 20 %

Forte Forte 30 %30 %

Très Très Forte Forte ≥ ≥ 40 40

%%Pas de dyspnée Pas de dyspnée (FR<20),(FR<20),Pas de signe Pas de signe clinique de TVPclinique de TVP

Très Très FaiblFaibl

e e 5 %5 %

Faible Faible 10 %10 %

ForteForte25 % 25 %

Forte Forte 30 %30 %

ETUDE TVP AMIENS/ ETUDE TVP AMIENS/ GRENOBLEGRENOBLE

n= 80 64 ans 61% femmesn= 80 64 ans 61% femmes Suspicions de TVPSuspicions de TVP TVP proximales TVP proximales 9 9 11.2% 11.2%

surales surales 10 10 12.5% 12.5% superficielle 4superficielle 4 5%5% pas de TVP 57pas de TVP 57 71% 71%

3 Décès à 3 mois soit 6.7%3 Décès à 3 mois soit 6.7%45 patients sans AC ni MTEV45 patients sans AC ni MTEV1 MTEV dans les suites soit 2% récidive1 MTEV dans les suites soit 2% récidive

STRATEGIE PRATIQUESTRATEGIE PRATIQUE

Multidisciplinaire Multidisciplinaire Retour d’informationRetour d’information Probabilité clinique, bon Probabilité clinique, bon

communcommun Cellule qualité , CMECellule qualité , CME Adaptée aux solutions localesAdaptée aux solutions locales

Disponibilité du plateau Disponibilité du plateau techniquetechnique

D- dimèresD- dimères Echo-Doppler Echo-Doppler ScannerScanner

Disponibilité 24h/24Disponibilité 24h/24

TVPTVP D dimèresD dimères Echo dopplerEcho doppler Probabilité cliniqueProbabilité clinique

Urgence thérapeutiqueUrgence thérapeutique Echographie simplifiée quand forte Echographie simplifiée quand forte

probaprobaClinique et/ou CI aux anticoagulantsClinique et/ou CI aux anticoagulants Rôle du contrôle à 48h et/ou scannerRôle du contrôle à 48h et/ou scanner Le moins d’hospitalisation possibleLe moins d’hospitalisation possible

EPEP Stratégie intégréeStratégie intégrée Echographie de compression Echographie de compression

suffisantesuffisante Scanner multi-barettesScanner multi-barettes D dimères inutiles quand forte D dimères inutiles quand forte

probabilitéprobabilité Dosage pondéral intéressantDosage pondéral intéressant

CONCLUSION

SCORES , BONS, AIDES A LA DECISION MEDICALE

MULTIDISCIPLINARITE DE LA MTEV

MEDECIN VASCULAIRE AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE

DEMARCHE QUALITE