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Poumon « en mosaïque » au scanner : sémiologie et orientations diagnostiques Kathleen Gaillot, Olivier Favelle, Aymeric Saint-Hilaire, Marie-Loïc Houelleu, Bastien Marti, Elise Neveu, Laurent Brunereau Groupement d’Imagerie Médicale, Hôpital Bretonneau, CHRU Tours

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Poumon « en mosaïque » au

scanner : sémiologie et

orientations diagnostiques

Kathleen Gaillot, Olivier Favelle, Aymeric Saint-Hilaire,

Marie-Loïc Houelleu, Bastien Marti, Elise Neveu, Laurent

Brunereau

Groupement

d’Imagerie Médicale,

Hôpital Bretonneau,

CHRU Tours

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Aspect en mosaïque

Définition : aspect de densités en mosaïque : coexistence de zones

parenchymateuses hyper et hypodenses = « blanches et noires »

Le même terme désigne 3 entités différentes avec physiopathologies,

étiologies et sémiologies différentes :

• La perfusion en mosaïque, de cause bronchiolaire ou vasculaire

• Le verre dépoli, dû à des pneumopathies interstitielles

• L’aspect en « fromage de tête », de causes diverses

Nous allons développer successivement ces 3 entités et montrer comment

les reconnaître

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Vaisseaux de taille identique

Analyse des vaisseaux

Dans les zones hyperdenses et hypodenses

Vaisseaux de calibre identique et de

répartition uniforme

Verre dépoli

Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses

plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses

Perfusion en mosaïque

Pneumopathies interstitielles

Causes vasculaires Causes bronchiolaires

- BPCO-DDB

- Bronchiolite constrictive

HTAP

Analyse du parenchyme

Piégeage expiratoire

Analyse des vaisseaux

médiastinaux

- Sarcoïdose

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Bronchiolite + pneumopathie interstitielle (BR-PI, RB-ILD)

Aspect en fromage de tête

Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire

Comment différencier ces 3 entités ?

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Chapitre 1 :

Perfusion en mosaïque

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Définition : Troubles de perfusion touchant un ou plusieurs lobules secondaires de

Miller

Zones claires = zones mal perfusées

Vaisseaux diminués de calibre et peu nombreux

Zones plus denses = zones parenchymateuses saines, bien perfusées, voire

vasodilatation réactionnelle

Vaisseaux de calibre normal ou augmenté

Disparité de calibre artériel pour des artères de même ordre

Du fait du délai de modification des vaisseaux, cet aspect s’observe lors de

pathologies chroniques

Les vaisseaux des zones claires ne présentent pas de distorsion, sauf si association

avec de l’emphysème

Perfusion en mosaïque

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Contraste parenchymateux mieux visible en MinIP : projection du voxel le

moins dense sur le volume exploré

Disparité de calibre des vaisseaux mieux visible en MIP : projection du voxel

le plus dense sur le volume exploré

Perfusion en mosaïque

MinIP

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Perfusion en mosaïque

Contraste parenchymateux mieux visible en MinIP : projection du voxel le

moins dense sur le volume exploré

Disparité de calibre des vaisseaux mieux visible en MIP : projection du voxel

le plus dense sur le volume exploré

MIP

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Chapitre 1 :

Perfusion en mosaïque

1- Causes bronchiolaires

2- Causes vasculaires : HTAP

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Analyse des vaisseaux

Dans les zones hyperdenses et hypodenses

Vaisseaux de calibre identique et de

répartition uniforme

Verre dépoli

Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses

plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses

Perfusion en mosaïque

Pneumopathies interstitielles

Causes vasculaires Causes bronchiolaires

- BPCO

- Bronchiolite constrictive

HTAP

Analyse du parenchyme

Piégeage expiratoire

Analyse des vaisseaux

médiastinaux

- Sarcoïdose

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Aspect en fromage de tête

Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire

Causes bronchiolaires

- BPCO – DDB

- Bronchiolite constrictive

Analyse du parenchyme

Piégeage expiratoire

Aspect en mosaïque

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Atteintes bronchiolaires

Physiopathologie : Obstruction bronchique / bronchiolaire

Zones claires : zones mal ventilées vasoconstriction artérielle réactionnelle

remodelage vasculaire irréversible petits vaisseaux

diminution de la perfusion raréfaction des vaisseaux

Zones denses : mieux ventilées, redistribution du flux artériel pulmonaire vers ces

zones saines

artères centro-lobulaires de calibre normal voire augmenté par

vasodilatation réactionnelle

densité augmentée par cette redistribution de flux

Piégeage expiratoire de l’air par obstruction bronchique : augmentation du

gradient de la mosaïque

en expiration l’air est piégé dans les zones pathologiques = les zones

claires restent claires

en expiration l’air est expiré des zones saines = les zones denses

deviennent plus denses

Perfusion en mosaïque

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Signes TDM d’atteinte bronchiolaire : à rechercher dans les zones

pathologiques, claires (mal ventilées)

Épaississement des parois bronchiques

Micronodules centrolobulaires, > 2 mm de la plèvre, flous, irréguliers

Arbres en bourgeons

Micronodules centrolobulaires et arbres en bourgeons dus à l’épaississement

des parois des bronchioles centrolobulaires et terminales et à la dilatation de

leur lumière remplie par du liquide

Dilatations des bronches

Signe de la chronicité de l’atteinte bronchiolaire

Impactions mucoïdes

Comblement de la lumière bronchiolaire

Condensations multifocales

EFR : syndrome obstructif

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

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Signes d’atteinte bronchiolaire :

Atteintes bronchiolaires

Micronodules

centrolobulaires

Arbres en bourgeons

Perfusion en mosaïque

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Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

Micronodules

centrolobulaires

Arbres en bourgeons

Reconstructions MIP

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Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

Signes d’atteinte bronchiolaire :

DDB

monoliforme

Impactions

mucoïdes

Epaississements

Dilatations

Impactions mucoïdes

Dilatations

bronchiques et

épaississements des

parois bronchiques

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Signes d’atteinte bronchiolaire :

La visualisation des signes précédents fait réaliser une acquisition en

expiration

Piégeage expiratoire = Augmentation du gradient de densité en expiration :

Zones claires restent claires

Zones denses deviennent plus denses

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

INSPIRATION EXPIRATION

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Etiologies :

o BPCO :

Physiopathologie : - Inflammation exagérée des parois bronchiolaires :

bronchiolite épaississement : obstruction

- Hypersécrétion muqueuse obstruction

- Emphysème destruction parenchymateuse

Signes : - Épaississement parois bronchiques, impactions mucoïdes

- Micronodules centro-lobulaires flous, peu denses

- Emphysème centro-lobulaire

- Perfusion en mosaïque

- Piégeage expiratoire

- Trachéomalacie, trachée en « fourreau de sabre »

Contexte de tabagisme

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

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Etiologies :

o BPCO :

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

Perfusion en mosaïque

Arbres en

bourgeons

Dilatations

Emphysème

centro-lobulaire

Perfusion en

mosaïque

Dilatations

bronchiques

Emphysème

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Etiologies :

o Dilatation des bronches (DDB)

Physiopathologie : destruction de la structure cartilagineuse des parois

bronchiques

ne touche que les bronches contenant du cartilage : respecte les bronchioles

Signes :

- Épaississement et dilatation des parois bronchiques ++

- Impactions mucoïdes ++

- Micronodules centro-lobulaires flous

- Emphysème centro-lobulaire

- Perfusion en mosaïque

- Piégeage expiratoire

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

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Etiologies :

o DDB :

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

Impactions

mucoïdes

DDB monoliforme

Emphysème

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o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) :

Physiopathologie : Fibrose sous-muqueuse circonférentielle irréversible des

bronchioles

oblitération des bronchioles voire de l’artère pulmonaire

adjacente

Pas de tissu de granulation intraluminal, pas d’inflammation parenchymateuse

autour des bronchioles

=> micronodules non prédominants

Peuvent être associées à : - des pathologies interstitielles (verre dépoli)

- des lésions de fibrose

Signes TDM : - Épaississements parois bronchiques, impactions mucoïdes

- Dilatation des bronches

- Perfusion en mosaïque

- Piégeage expiratoire

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

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o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) :

Etiologies :

Post-infectieuse : VRS, adénovirus, mycoplasme

Gaz, fumées, poussières : soufre, azote

Post transplantation d’organe, greffe de moëlle osseuse : rejet chronique,

GVH

Connectivites : polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Goujerot-Sjögren

Associée à une DDB : bronchiolite précède les bronchectasies

Cause inconnue

EFR : syndrome obstructif

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

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Perfusion en

mosaïque

Micronodules INSPIRATION EXPIRATION

Piégeage

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) :

Attention : la polyarthrite rhumatoïde peut aussi s’exprimer par un

syndrome interstitiel avec verre dépoli !

Bronchiolite sur

polyarthrite

rhumatoïde

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Bronchiolite

sur syndrome

de Goujerot-

Sjögren

Perfusion en

mosaïque Micronodules

o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) :

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

Bronchiolite

sur syndrome

de Goujerot-

Sjögren

Micronodules

Dilatations

bronchiques

Epaississement

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o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) :

Atteintes bronchiolaires

Perfusion en mosaïque

Bronchiolite sur

Goujerot-Sjögren

Perfusion en

mosaïque

Micronodules

Dilatations

bronchiques

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Chapitre 1 :

Perfusion en mosaïque

1- Causes bronchiolaires

2- Causes vasculaires : HTAP

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Analyse des vaisseaux

Dans les zones hyperdenses et hypodenses

Vaisseaux de calibre identique et de

répartition uniforme

Verre dépoli

Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses

plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses

Perfusion en mosaïque

Pneumopathies interstitielles

Causes vasculaires Causes bronchiolaires

- BPCO - DDB

- Bronchiolite constrictive

HTAP

Analyse du parenchyme

Piégeage expiratoire

Analyse des vaisseaux

médiastinaux

- Sarcoïdose

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Aspect en fromage de tête

Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire

Causes vasculaires

HTAP

Analyse des vaisseaux

médiastinaux

Aspect en mosaïque

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Définition :

PAP moyenne de repos > 20 mmHg (> 25 mmHg pour l’HTAP primitive)

Physiopathologie :

Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires par :

Destruction du lit vasculaire

- Cœur pulmonaire chronique post-embolique

- Pathologies entraînant des obstructions des artères pulmonaires :

vascularites, drépanocytose, schistosomiase

Vasospasme diffus : HTAP primitive

Perfusion en mosaïque sans piégeage expiratoire ni signes

d’atteinte bronchiolaire

Causes vasculaires : HTAP

Perfusion en mosaïque

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Dilatation du VD Rigidité du septum

Signes TDM :

Dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et de ses branches :

- Tronc AP > 30 mm = PAP > 20 mmHg

- Diamètre AP > diamètre aorte ascendante (meilleur signe)

- Artères segmentaires > 1,25 bronches segmentaires

Hypertrophie paroi du VD > 6 mm d’épaisseur, rigidité du septum interventriculaire

Signes d’insuffisance cardiaque droite : rapport VD/VG >1

Recrutement de la circulation systémique bronchique

Causes vasculaires : HTAP

Perfusion en mosaïque

Dilatation de l’AP Hypertrophie du VD

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Causes vasculaires : HTAP

Perfusion en mosaïque

Signes TDM :

Aspect irrégulier des vaisseaux avec arrêts brutaux (intérêt du MIP ++)

Mesure de la distensibilité de l’artère pulmonaire droite sur TDM couplée à l’ECG

(Revel et al)

Arrêt brutal

(reconstruction MIP) Vaisseaux fins et irréguliers

dans les zones claires

(asymétriques par rapport

aux zones denses)

Arrêt brutal sur EP

chronique

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Causes vasculaires : HTAP

Perfusion en mosaïque

Perfusion en

mosaïque

Absence d’atteinte

bronchiolaire

(absence de

piégeage

exporatoire)

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Chapitre 2 :

Verre dépoli

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Analyse des vaisseaux

Dans les zones hyperdenses et hypodenses

Vaisseaux de calibre identique et de

répartition uniforme

Verre dépoli

Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses

plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses

Perfusion en mosaïque

Pneumopathies interstitielles

Causes vasculaires Causes bronchiolaires

- BPCO - DDB

- Bronchiolite constrictive

HTAP

Analyse du parenchyme

Piégeage expiratoire

Analyse des vaisseaux

médiastinaux

- Sarcoïdose

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Aspect en fromage de tête

Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire

Verre dépoli

Pneumopathies interstitielles

Verre dépoli

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Définition :

opacité n’effaçant ni les vaisseaux ni les bronches

Physiopathologie :

Diminution de la quantité d’air intra-alvéolaire

- par remplissage partiel par matériel tissulaire / liquidien / substances

étrangères (si remplissage complet : condensation alvéolaire) ou remplissage total

par du matériel de faible densité (lipides)

- par atteinte interstitielle pure avec épaississement des septa (oedémateux /

inflammatoire / granulomateux)

- les deux simultanément

- par augmentation du flux sanguin capillaire

Les vaisseaux sont de même calibre et de répartition uniforme

pas de trouble de la perfusion

Pas d’atteinte bronchiolaire

pas de piégeage expiratoire

Physiopathologie

Verre dépoli

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Physiopathologie

Signes associés :

Épaississements des septa (syndrome interstitiel)

Épaississements péri-broncho-vasculaires

Bronchiolectasies de traction (fibrose)

Kystes

Réticulations intralobulaires

Condensations

Crazy paving (réticulations + condensations alvéolaires avec interposition de

zones de parenchyme normal : plutôt chronique)

Épanchement pleural

Attention : le verre dépoli ne donne un aspect en mosaïque que

lorsqu’il est relativement diffus

Examens complémentaires : LBA ++, biopsie chirurgicale si LBA -

Verre dépoli

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Verre dépoli

Verre dépoli aigu

- Œdème pulmonaire cardiogénique /

lésionnel

- Pneumocystose

- Pneumopathie médicamenteuse

- Hémorragie alvéolaire aiguë

- Pneumopathie aiguë à éosinophiles

- BOOP

- Pneumopathie d’hypersensibilité

(verre dépoli associé à une atteinte

bronchiolaire = aspect en fromage de

tête)

Verre dépoli chronique

- Pneumopathie chronique à

éosinophiles

- PINS

- PID

- PIL

- UIP

- PIC

- Pneumopathie lipidique

- Protéinose alvéolaire

- Pneumopathie radique diffuse

- Lymphome

- Carcinome bronchiolo-alvéolaire

diffus

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Œdème pulmonaire cardiogénique :

Physiopathologie : Hypertension veineuse pulmonaire

Signes : - Verre dépoli diffus péri-hilaire et déclive

- Épaississements réguliers des septa

- Hypertrophie des veines pulmonaires

- Épanchement pleural

- Cardiomégalie

Etiologies

Verre dépoli aigu

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Epaississement des septa

Epanchement

pleural

Verre dépoli

déclive

Cardiomégalie

Œdème pulmonaire cardiogénique :

Etiologies

Verre dépoli aigu

Epaississements

péri-broncho-

vasculaires

Hypertrophie des

veines

pulmonaires

Epaississements

des septa

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Œdème lésionnel : SDRA

Physiopathologie : Lésions de l’endothélium vasculaire : fuite de liquide dans

l’interstitium

Traumatisme, sepsis, toxiques, CIVD, pancréatite

Signes : - Condensations alvéolaires et verre dépoli bilatéral et déclive

- +/- réticulations

Etiologies

Verre dépoli

déclive +

réticulations

Condensation

alvéolaire

Verre dépoli aigu

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Pneumopathies infectieuses :

Communautaires : mycoplasme, chlamydia, viroses

Opportunistes : pneumocystose +++

- Verre dépoli diffus à prédominance supérieure et péri-hilaire, respect de la

corticale du poumon

- Condensations

- Nodules

- Pneumatocèles

- Réticulations

- Adénopathies

- Épanchement pleural

Etiologies

Verre dépoli aigu

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Pneumopathies infectieuses : pneumocystose

Etiologies

Verre dépoli aigu

Adénopathie

Réticulations

Epanchement

pleural

Epaississement des septa

Pneumatocèles

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Pneumopathie médicamenteuse :

Sémiologie variée

Etiologies

Verre dépoli aigu

Vaisseaux non

raréfiés

Condensations

Crazy paving

Pneumopathie à l’amiodarone

Condensations

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Hémorragie alvéolaire diffuse:

Physiopathologie : présence de sang dans la lumière alvéolaire par altération de

la membrane alvéolo-capillaire

Signes : - assez caractéristique

- nodules entourés de verre dépoli en halo, respectant les vaisseaux

et les bronches

Etiologies :

Pathologies auto-immunes : Wegener, Churg et Strauss, polyangéite microscopique,

lupus, purpura rhumathoïde

Toxique : cocaïne

Traumatiques : contusion, embolie pulmonaire

Infectieuses : aspergillose, leptospirose

Anomalies de l’hémostase

Iatrogènes : amiodarone

Sarcoïdose, maladie des membranes hyalines, hémosidérose

Etiologies

Verre dépoli aigu

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Etiologies

Verre dépoli aigu

Hémorragie alvéolaire :

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Pneumopathie aiguë à éosinophiles

Physiopathologie : remplissage de l’interstitium par un infiltrat inflammatoire riche

en éosinophiles

Signes : - Verre dépoli diffus

- Condensations alvéolaires labiles

- Épaississements septaux

- Épanchement pleural

Contexte : dyspnée aiguë, toux sèche, apyrexie

Étiologies :

Idiopathique (Pneumopathie Aiguë Idiopathique à Eosinophiles PAIE)

Parasitaire : pneumocystose ++

Médicamenteuse

Etiologies

Verre dépoli aigu

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Pneumopathie aiguë à éosinophiles :

Etiologies

Verre dépoli aigu

Verre dépoli diffus Condensations

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Etiologies

Pneumopathie organisée = Bronchiolitis Oblitérans Organizing

Pneumonia (BOOP) :

Physiopathologie : tissu de granulation non spécifique dans la lumière alvéolaire

Signes : - Verre dépoli en bandes sous-pleurales, péri-bronchovasculaire

- Condensations alvéolaires périphériques, multifocales, migratrices

- Régressant par le centre : halo inversé

Contexte : apparition subaiguë, AEG, toux sèche, dyspnée

Étiologies

Infection

Médicament

Connectivites / vascularites

Néoplasie / radiothérapie mammaire (en dehors du champ d’irradiation)

Pas de cause : Pneumopathie Organisée Cryptogénique (POC)

Verre dépoli aigu

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Etiologies

Pneumopathie organisée = Bronchiolitis Oblitérans Organizing

Pneumonia (BOOP) :

Verre dépoli aigu

Signe du halo inversé =

signe de l’atoll Verre dépoli

périphérique

Condensations

alvéolaires

périphériques

BOOP médicamenteuse

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Etiologies

Verre dépoli aigu

Pneumopathie radique :

Physiopathologie : dans la zone d’irradiation : destruction des structures

respiratoires normales

en dehors de la zone d’irradiation : réaction inflammatoire

1 à 3 mois après le début de la radiothérapie

dépend des paramètres d’irradiation

Signes : - Verre dépoli

- Condensations

- Initialement dans le champ d’irradiation puis extensifs

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Etiologies

Verre dépoli aigu

Pneumopathie radique :

Dans le champ

d’irradiation

En dehors du

champ

d’irradiation

Seins

Axillaire (lymphome)

Seins

Sein G

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Pneumopathie chronique à éosinophiles (PCIE) : syndrome de

Carrington :

Physiopathologie : idiopathique, peut constituer l’évolution d’un asthme chronique

hyperéosinophilique, peut évoluer vers une maladie de Churg et Strauss

(continuum possible entre asthme, PCIE et Churg et Strauss)

Signes : - Verre dépoli prédominant dans les zones supérieures et

périphériques (« image d’OAP en négatif »), infiltrats parallèles à la

paroi thoracique

- Condensations alvéolaires labiles

- Épaississements septaux

Contexte :

signes nettement mois marqués que la pneumopathie aiguë à éosinophiles

altération de l’état général, fièvre, sueurs nocturnes, dyspnée progressive (plusieurs

mois), toux sèche

Etiologies

Verre dépoli chronique

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Verre dépoli

supérieur et

périphérique

Condensation

Pneumopathie chronique à éosinophiles :

Etiologies

Verre dépoli chronique

Epaississement

des septa

Verre dépoli supérieur et

périphérique

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Pneumopathie chronique à éosinophiles :

Etiologies

Verre dépoli chronique

Condensations

des apex

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS)

Pneumopathie Interstitielle Usuelle (UIP) : Pneumopathie Interstitielle Commune

(PIC)

Pneumopathie Interstitielle Desquamative (PID)

Pneumopathie Interstitielle Lymphocytaire (PIL)

Etiologies

Verre dépoli chronique

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) :

- Physiopathologie : épaississement homogène des parois alvéolaires

par des lésions inflammatoires et/ou de la fibrose

- Signes : - Verre dépoli prédominant, bilatéral et symétrique, en

périphérie et aux bases

- Réticulations irrégulières intralobulaires

- Bronchectasies par traction, distorsion

- Condensations rares

- Rayon de miel rare

- Contexte : < 50 ans, femme

- Associée à : collagénose / pneumopathie d’hypersensibilité / pneumopathie

médicamenteuse

Etiologies

Verre dépoli chronique

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Etiologies

Verre dépoli chronique

Mosaïque avec

vaisseaux de

calibre identique

Bronchectasies

par traction

Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) :

Verre dépoli

périphérique

et basal

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) :

Etiologies

Verre dépoli chronique

Bronchectasies

par traction

Fibrose

Réticulations

irrégulières intra-

lobulaires

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Commune (PIC) : Pneumopathie Interstitielle Usuelle

(UIP) : Fibrose Pulmonaire Idiopathique (FIP)

- Physiopathologie : fibroblastes et tissu conjonctif immature dans l’interstitium

atteinte discontinue : alternance parenchyme sain / fibrose

- Signes : - Rayon de miel ++ et kystes sous pleuraux et basaux

- Réticulations intralobulaires sous pleurales et basales

- Bronchectasies par traction, distorsion architecturale

- Verre dépoli non dominant par rapport aux réticulations

- Contexte : > 50 ans, homme, dyspnée et toux sèche depuis > 6 mois

- Complication : néoplasie broncho-pulmonaire

Etiologies

Verre dépoli chronique

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Commune (PIC) : Pneumopathie Interstitielle Usuelle

(UIP) : Fibrose Pulmonaire Idiopathique (FIP)

Etiologies

Verre dépoli chronique

Fibrose sous

pleurale et basale

Verre dépoli Bronchectasie par

traction

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Desquamative (PID) :

- Physiopathologie : épaississement diffus des septa alvéolaires

infiltration alvéolaire par des macrophages

- Signes : - Verre dépoli basal et périphérique

- Kystes < 2 cm au sein du verre dépoli

- Contexte : fumeur +++

Etiologies

Verre dépoli chronique

Verre dépoli en

mosaïque

Kyste

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Pneumopathies interstitielles idiopathiques :

Pneumopathie Interstitielle Lymphocytaire (PIL) : Rare ++

- Physiopathologie : infiltration interstitielle par des cellules mononucléées

- Signes : - Verre dépoli bilatéral, multifocal

- Kystes

- Epaississements péribronchovasculaires et septaux

- Micronodules centrolobulaires et sous-pleuraux

Etiologies

Verre dépoli chronique

- Etiologies :

Idiopathique

Associée à une pathologie auto-immune (Goujerot-Sjögren,

thyroïdite auto-immune, cirrhose biliaire primitive)

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Protéinose alvéolaire :

Physiopathologie : Anomalie du métabolisme du surfactant par dysfonction des

macrophages : remplissage total des alvéoles par une

substance PAS + de faible densité

Signes : - Verre dépoli prédominant central, péri-hilaire

- Réticulations

- Crazy paving

Etiologies

Verre dépoli chronique

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Pneumopathie lipidique :

Physiopathologie : comblement alvéolaire total par du matériel lipidique de faible

densité (densité lipidique -40 à -140 UH)

cause : inhalation ++

Signes : - Crazy paving

- Verre dépoli central et basal

Etiologies

Verre dépoli chronique

Verre dépoli

central et basal

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Etiologies

Verre dépoli chronique

Lymphome :

Physiopathologie : secondaire : envahissement par contiguité / dissémination

hématogène

primitif : lymphome non hodgkinien multifocal de type MALT /

BALT (Mucosa / Bronchi-Associated Tissue)

lymphome B de bas ou haut grade

la dissémination est lymphatique

Signes : - Condensations alvéolaires chroniques multifocales et bilatérales,

respectant les contours bronchiques

- Adénopathies médiastinales / hilaires

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Etiologies

Verre dépoli chronique

Lymphome :

Condensations

alvéolaires

respectant les

contours

bronchiques

Multifocales et

bilatérales

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Etiologies

Verre dépoli chronique

Carcinome bronchiolo-alvéolaire diffus :

Physiopathologie : prolifération de cellules tumorales sur les parois alvéolaires

respecte l’architecture pulmonaire

Signes : - Condensations alvéolaires avec bronchogramme aérien pouvant

évoluer en kystes

- Verre dépoli associé

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Chapitre 3 :

Aspect en fromage de tête

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Analyse des vaisseaux

Dans les zones hyperdenses et hypodenses

Vaisseaux de calibre identique et de

répartition uniforme

Verre dépoli

Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses,

plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses

Perfusion en mosaïque

Pneumopathies interstitielles

Causes vasculaires Causes bronchiolaires

- BPCO

- Asthme

- Bronchiolite constrictive

HTAP

Analyse du parenchyme

piégeage expiratoire

Analyse des vaisseaux

médiastinaux

- Sarcoïdose

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Aspect en fromage de tête

Verre dépoli + piégeage expiratoire + perfusion en mosaïque

- Sarcoïdose

- Pneumopathie d’hypersensibilité

- Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Aspect en fromage de tête

Verre dépoli + piégeage expiratoire + perfusion en mosaïque

Aspect en fromage de tête

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Physiopathologie

Atteinte bronchiolaire + interstitielle

Signes d’atteinte bronchiolaire :

- Micronodules centrolobulaires

- Perfusion en mosaïque

- Piégeage expiratoire

Signes d’atteinte interstitielle :

- Micronodules interstitiels

- Épaississements péribronchovasculaires et des septa

- Verre dépoli

Aspect en fromage de tête

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Etiologies

Pneumopathie / bronchiolite d’hypersensibilité : poumon de

fermier, maladie des éleveurs d’oiseaux :

Physiopathologie : Immunoallergique, secondaire à l’inhalation d’allergènes

• Actinomycète thermophile (fermiers)

• Protéine dérivée des excréments d’oiseaux

Signes : - Micronodules centrolobulaires de faible densité, flous, prédominants

au niveau des parties moyennes et inférieures des poumons

- Verre dépoli diffus ou multifocal (ne prédominant pas en inférieur)

- Perfusion en mosaïque

- Piégeage expiratoire

- A la phase chronique : fibrose zones moyennes et inférieures

épargnant les extrêmes bases, lobules clairs dans les zones de verre

dépoli

Aspect en fromage de tête

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Etiologies

Pneumopathie / bronchiolite d’hypersensibilité : poumon de

fermier, maladie des éleveurs d’oiseaux :

Aspect en fromage de tête

Bases

épargnées

PHS aiguë :

maladie des

éleveurs d’oiseaux

Micronodules

centrolobulaires

flous et verre dépoli

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Micronodules

Etiologies

Pneumopathie / bronchiolite d’hypersensibilité : poumon de

fermier, maladie des éleveurs d’oiseaux :

Aspect en fromage de tête

PHS aiguë :

poumon de fermier

Perfusion en

mosaïque

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Etiologies

Pneumopathie / bronchiolite d’hypersensibilité : poumon de

fermier, maladie des éleveurs d’oiseaux :

Aspect en fromage de tête

PHS aiguë :

poumon de fermier

Piégeage expiratoire

EXPIRATION INSPIRATION

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Etiologies

Pneumopathie / bronchiolite d’hypersensibilité : poumon de

fermier, maladie des éleveurs d’oiseaux :

Aspect en fromage de tête

Fibrose zones moyennes et

inférieures

PHS

chronique

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Sarcoïdose :

Physiopathologie : Granulomatose systémique

Signes : - Verre dépoli non prédominant

- Épaississements péri-broncho-vasculaires et septaux

- Micronodules interstitiels

- Condensations

- Fibrose au niveau des sommets

- Adénopathies

- Signes extra-thoraciques

Etiologies

Aspect en fromage de tête

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Epaississement

des septa

Fibrose

Fibrose

Micronodules

Adénopathies

calcifiées

Sarcoïdose :

Etiologies

Aspect en fromage de tête

EXPIRATION INSPIRATION

Piégeage

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Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie

intertitielle (RB – ILD / BRPI) :

Physiopathologie : Fumeurs +++, infections

Accumulation de macrophages pigmentés dans les

bronchioles respiratoires et les alvéoles adjacentes

Signes : - Micronodules centro-lobulaires flous, de faible densité

- Verre dépoli prédominant dans les lobes supérieurs

- Épaississement des parois bronchiques

- Épaississement des septa

- Réticulations intra-lobulaires

- Emphysème

Etiologies

Aspect en fromage de tête

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Etiologies

Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie

intertitielle (RB – ILD / BRPI) :

Aspect en fromage de tête

Piègeage expiratoire

Micronodules

centro-lobulaires

Epaississement

des parois

bronchiques

Plage de verre

dépoli

Epaississement

des septa

Emphysème

para-septal

Réticulations + fibrose

prédominant dans les

lobes supérieurs

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Conclusion

Aspect en mosaïque

Perfusion en mosaïque

Fromage de tête

Verre dépoli

Analyse des

vaisseaux

médiastinaux

Recherche

signes d’atteinte

bronchiolaire

Sarcoïdose

Pneumopathie

d’hypersensibilité

BR-PI

Pneumopathies

interstitielles

diverses

Acquisition

en expiration

-> piégeage

BPCO

DDB

Bronchiolite

constrictive

HTAP

Analyse des vaisseaux

Signes

associés contexte

clinique

Signes

associés contexte

clinique

Signes

associés contexte

clinique

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QCM

Un poumon en mosaïque peut être dû à :

A- une sarcoïdose

B- une brucellose

C- une pneumocystose

D- une silicose

E- une tuberculose

Réponses : A, C

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QCM

Dans l’HTAP on observe :

A- des micronodules

B- un piégeage expiratoire

C- une perfusion en mosaïque

D- des vaisseaux irréguliers

E- du verre dépoli

Réponses : C, D

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QCM

Quelles sont les affirmations exactes ?

A- dans la mosaïque, les zones pathologiques sont les zones

denses

B- lors du piégeage expiratoire, l’air reste piégé dans les zones

denses

C- la mosaïque est mieux visualisée en MIP

D- les micronodules sont dus à l’inflammation bronchiolaire

E- le verre dépoli est dû à une atteinte interstitielle

Réponses : D, E

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