Poumon et sepsis

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Poumon et sepsis. Jean-Christophe RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon. Plan. 1. Liens entre sepsis/défaillance respiratoire/ ventilation mécanique sur la base des études épidémiologiques multicentriques - PowerPoint PPT Presentation

Text of Poumon et sepsis

  • Poumon et sepsisJean-Christophe RICHARD

    Service de ranimation mdicale et d'assistance respiratoireHpital de la Croix-Rousse Lyon

  • Plan1. Liens entre sepsis/dfaillance respiratoire/ ventilation mcanique sur la base des tudes pidmiologiques multicentriques

    2. Physiopathologie de l'agression pulmonaire au cours du sepsisau cours de la ventilation mcanique

    3. Modalits de l'assistance ventilatoire au cours du sepsis

  • 1. Dfaillance respiratoire au cours du sepsis

  • Etudes pidmiologiques multicentriques - Echelle hospitalire

    n tude(population)PathologiePopulationAnne d'tude(dure)Anne de publication(journal)Rangel-Frausto1 226(3 708)Sepsis1 hpital(3 ra +3CS)1992-1993(9 mois)1995(JAMA)Sands1 342(12 759)Sepsis8 hpitaux 1993-1994(1an)1997(JAMA)Angus192 980(6 621 559)Sepsis svreBase de donnes hospitalire1995(1 an)2001(CCM)Martin10 319 418(750 000 000)SepsisBase de donnes hospitalire1979-20002003(NEJM)Sundararajan33 741(3 122 515)SepsisBase de donnes hospitalire1999-20032005(CCM)

  • Etudes pidmiologiques multicentriques - Echelle hospitalireRangel-Frausto : SDRA (PaO2/FiO2
  • Etudes pidmiologiques multicentriques - Ranimation

    n tude(population)PathologiePopulationAnne d'tude(dure)Anne de publication(journal)Brun-Buisson1 064(11 828)Sepsis svreRanimation170 centres1993(2 mois)1995(JAMA)Alberti3 608(14 364)InfectionRanimation28 centres1997-19982003(AJRCCM)AdrieOUTCOMEREA713(1 698)Sepsis svreRanimation6 centres1997-20002005(J Crit Care)Finfer 691(3 543)Sepsis svreRanimation23 centres1999(3 mois)2004 (ICM)Padkin15 362(56 673)Sepsis svreRanimation91 centres1995-20002003(CCM)Brun-BuissonEPISEPSIS546(3 738)Sepsis svreRanimation206 centres2001(15 jours)2004 (ICM)VincentSOAP1 177(3 147)SepsisRanimation198 centres2002(15 jours)2006(CCM)

  • Etudes pidmiologiques multicentriques - RanimationBrun buisson (1) : PaO2 < 75 ou PaO2/FiO2 < 250Alberti : VMAdrie : PaO2 < 70 mm ou VM ou < PaO2/FiO2 < 250 (200 si PNP)Padkin : PaO2/FiO2 < 250 (200 si PNP)Brun buisson (2) : PaO2/FiO2 < 400 (SOFA>0)Vincent : PaO2/FiO2 < 200 et VM (SOFA>2)47%76%38%NR81%93%50%0%20%40%60%80%100%Dfaillance respiratoireBrun-Buisson(1993)Alberti(1997-1998)Adrie(1997-2000)Finfer(1999)Padkin(1995-2000)Brun-Buisson(2001)Vincent(2002)SepsisSepsis svreInfectionLa majorit des patients avec sepsis en ranimation prsentent une dfaillance respiratoire

  • 2. Ventilation mcanique au cours du sepsis

  • Etudes pidmiologiques multicentriques - RanimationSepsisSepsis svreInfection46%76%38%57%80%0%20%40%60%80%Ventilation mcaniqueAngus(1995)Alberti(1997-1998)Adrie(1997-2000)Brun-Buisson(2001)Vincent(2002)La majorit des patients avec sepsis en ranimation sont exposs la ventilation mcanique

  • Les patients avec sepsis sont-ils plus souvent ventils ?Vincent 2006 CCMp
  • Metnitz 2009 ICM13322 patients299 ranimations35 pays

  • 3. ALI/SDRA et sepsis

  • Frquence du SDRA au cours du sepsis Etudes pidmiologiques multicentriques8%10%33%17%0%20%40%60%SDRA (%)Rangel-Frausto(1992-1993)Sands(1993-1994)Vincent(2002)Sepsis l'hpitalSepsis en ranimationLe SDRA est la principale cause de dfaillance respiratoire au cours du sepsis en ranimation

  • Frquence du sepsis au cours du SDRA

    Sakr 2005 Chest

    Graph1

    0.4750.215

    p

  • 40%46%23%16%18%11%11%25%10%5%0%10%20%30%40%50%(%)PneumoniaInhalationLung ContusionSevere sepsisShockMultiple blood transfusionALI (n=62)ARDS (n=401)Etiologies du SDRAPrdominance du sepsisBrun-Buisson 2004 ICMEtude multicentrique prospective78 ra dans 10 pays europens1er fvrier 31 mars 1999

  • Pronostic du SDRA d'origine septiqueSheu 2010 ChestEtude bicentrique 586 SDRALa surmortalit des SDRA d'origine septique est lie la gravit de la maladie aux comorbidits

  • Traitement du sepsis et SDRAIscimen 2008 CCMEtude monocentrique en ranimation mdicaleRalise entre 2004 et 2007160 patients en choc septique sans ALI/SDRA 44% volueront secondairement vers l'ALI/SDRA>3h>6h

  • 4. Le poumon cible du sepsis

  • Physiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Drive respiratoireVagal afferences A. Arach. K+ osmolality lactatesVentilator muscle failureAdapted from Magder 2009 Crit Care Sympathetic nervous system HRVasoconstriction

  • Physiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Altration de la pompe ventilatoireHussain 1985 JAPModle de choc endotoxinique non ranim chez le chienLes animaux meurent de dfaillance respiratoire en l'absence de support ventilatoireCette dfaillance prcde la dfaillance circulatoire

  • Physiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Altration de la pompe ventilatoireHussain 1986 JAPBoczkowski 1988 ARRDModle de PNP Streptocoque chez le ratDay 3Day 0Perte de l'endurance diaphragmatiquePDi

  • R CPEPiPhysiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Altration de la pompe ventilatoire

  • R CPEPiPhysiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Altration de la pompe ventilatoire

  • Magder 2009 Crit CarePhysiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Apports nergtiques aux M respiratoires

  • R CPEPiPhysiopathologie de la dfaillance respiratoire du sepsis Altration de la pompe ventilatoire Substrats (glycogne, P) stade tardifStress oxydatifAltrations mitochondriales Masse musculaire (< 48h)Effet dltre du TNF sur la performance contractileVIDD

  • Sepsis pulmonaireSepsis extra-pulmonaireTLRLPSPeptidoglycanneNF-BTNF-, IL-1, IL-10 Expression molcules d'adhsion IL-8ProteasesOxydantsPG, LTOedemealvolaireOedemeinterstitielInactivation SF

  • ARDSpARDSexp

  • ARDSpARDSexp

    Graph1

    0.8636363636

    0.6363636364

    Patient with sepsis (%)

    Feuil1

    ARDSpARDSexp

    Inf197

    Non inf34

    %86%64%

    Feuil1

    Patient with sepsis (%)

    Feuil2

    Feuil3

  • LobarDiffusePatchyNS

    Graph1

    0.36111111110.250.3888888889

    0.50.16666666670.3333333333

    Lobar attenuations

    Diffuse attenuations

    Patchy attenuations

    (%)

    Feuil1

    Lobar attenuations (n=26)Diffuse attenuations (n=16)Patchy attenuations (n=29)Lobar attenuations (n=26)Diffuse attenuations (n=16)Patchy attenuations (n=29)

    Bronchopneumonia50%56%48%Pulmonary sepsis (n=36)36%25%39%48

    Sepsis35%19%21%Extra pulmonary sepsis (n=18)50%17%33%41

    Other15%25%31%46

    v

    Feuil1

    000

    000

    000

    Pulmonary sepsis (n=36)

    Extra pulmonary sepsis (n=18)

    Other

    (%)

    000

    000

    Lobar attenuations

    Diffuse attenuations

    Patchy attenuations

    (%)

  • 5. Le poumon cible de la ventilation mcaniqueVentilator associated lung injury

  • VALIAgression pulmonaire lie la ventilation mcaniqueBAROTRAUMAVOLOTRAUMAATELECTRAUMABIOTRAUMAAgression pulmonaire non lie la VM (sepsis)Mcanosensation McanotransductionActivation transcription1. CoagulationTF, PAI1, PA.!!2. inflammation:IL-1, IL-6, IL-13, IL-1RA, MIF, COX II3. Chimiotactisme/Mob CMLCK, C5R1,C3, CCR24. DiversPBEF, Aquaporin1, HSP-70, VEGF, CCL-2, thrombospondin 1, EDG-1, GBP2, anexin

  • Schreiber 2006 AnesthesiologyRat ETX ou contrle Randomisation aprs 24 h VT 8 ml/kgVT 24 ml/kgVT 27 ml/kg

  • Schreiber 2006 Anesthesiology

  • Schreiber 2006 AnesthesiologyUn VT trs lev est responsable d'une agression pulmonaire supplmentaire sur des poumons pr-agresss par l'endotoxine

  • Bregeon 2005 AnesthesiologyLapins randomiss en 3 groupes exprimentauxETX IVVSSSIVM -> VT 10 ml/kgETX IVVM -> VT 10 ml/kg

  • Bregeon 2005 AnesthesiologyUn VT "standard" peut tre responsable d'une agression pulmonaire supplmentaire sur des poumons pr-agresss par l'endotoxine

  • 6. Ventilation protectrice et sepsis

  • Ventilation protectrice au cours du sepsisSepsis + ALI/ARDS1. Limitation VT (6 ml/kg pds thorique)2. Limitation Pplat < 30cm H2OSepsis sans ALI/ARDS0.5s3. Hypercapnie permissive4. Utilisation d'une PEP5. Utilisation de la FiO2 la plus basse

  • All mechanically ventilated patients (n = 382)Diffuse alveolar damage (DAD)Patients with risk factor for ARDS but without clinical criteria according to the American-European conference consensus (n= 157, sepsis = 76%)Esteban 2004 Ann Intern MedPatients dcds en ranimation entre 1991 et 2002 (n=1399)Autopsie acceptes par 382 famillesDans le sous-groupe de patient risque de SDRA (sepsis+++), la dfinition actuelle du SDRA est prise en dfaut chez environ 20% des patients Une ventilation protectrice n'est pas applique

    Graph1

    0.2931937173

    0.7068062827

    Dfaillance respiratoire

    Percentage of patients

    Feuil1

    VM

    Dfaillance respiratoireVentilation mcanique

    DAD0.2931937173

    no DAD0.7068062827

    ICU

    Dfaillance respiratoireVM

    Brun-Buisson0.47Angus46%

    Alberti0.76Adrie38%

    Adrie0.38Alberti76%

    FinferNRBrun-Buisson57%

    Padkin0.81Vincent80%

    Brun-Buisson0.93

    Vincent0.5

    SDRA

    Rangel-Frausto8%

    Sands10%

    Vincent33%17%

    Feuil1

    0.2931937173

    0.7068062827

    Dfaillance respiratoire

    (%)

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    Dfaillance respiratoire

    Dfaillance respiratoire (%)

    NR

    0

    0

    0

    0

    0

    Dfaillance respiratoire

    Ventilation mcanique (%)

    0

    0

    0

    Dfaillance respiratoire

    SDRA (%)

    00

    00

    00

    SDRA

    Dfaillance respiratoire

    SDRA (%)

    Graph2

    0.1719745223

    0.8280254777

    Percentage of patients

    Feuil1

    VM

    DAD0.2931937173

    no