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POUR LA NUTRITION ENTÉRALE PRÉCOCE AU COURS DES PANCRÉATITES AIGÜES
Reynaud MarieMiquet Mattéo
DESC réa med le 6/12/05
Introduction
La PA compliquée est une agression sévère responsable d’un état hypercatabolique justifiant un support nutritionnel
1 .Précocement : SIRS, SDMV et décès
2 .Tardivement : évolution locale : infection de nécrose
Sepsis : 40 à 80% des décès
Sévérité de la maladie
Rôle du tube digestif
1.Barrière physique : intégrité muqueuse :– hauteur des villosités
2.Barrière immunologique : – secrétion IgA par la muqueuse intestinale (80%)– Gut associated lymphoid tissue : GALT (65%)
Brandtzaeg, Gastroenterology 1989
Conséquences du jeûne
- Atrophie des villosités
- Microcirculation perturbée
- Déséquilibre de flore endogène
- Péristaltisme diminué : pullulation bactérienne
Translocation bactérienne Endotoxinémie
Infection de nécrose: germes digestifs
But de la NE
1. Satisfaire demande énergétique augmentée
2. Maintenir la trophicité du TD • Immunité locale• Fonction barrière
précocement car aggravation du SRIS dans premières heures de maladie
3. Réduction des complications sans aggravation de la pancréatite
Quel site ?
Site gastrique traditionnellement non recommandé :
- Stase gastrique - Stimule la sécrétion
d’enzymes pancréatiques
Quel site ?
• Jéjunum au delà de angle de Treitz +++
recommandation grade A CCM 2004
Diminution des inconvénients habituels de la nutrition entérale : vomissementsApports nutritionnels plus importants
• Pas d’augmentation des enzymesBodoki , Ann J Surg 1991
Wu, Gastroenterology 1999
Czako, Pancreas 1999
Abord du site jéjunal
. Jéjunostomie percutanée endoscopique :86% de succès Shike, Gastrointest endosc
1996
. Sonde nasojéjunale :- sonde autopropulsée de Bengmark
passe le pylore en 1 heure Bengmark, S Clin Nutr 1998
- sonde lestée
. Jéjunostomie chirurgicale : si chirurgie prévue
Sonde de Bengmark
Abord du site jéjunal
Choix de la technique d’abord jéjunal : fonction contexte local
• Position demi assise • Débit continu• Choix produit nutritif :
- Semi-élémentaires - lipides chaînes moyenne moins de sécrétion pancréatique vs chaîne longue, diminution hypertriglycéridémie - pas d’apport lipidique si PA sur hypertriglycéridémie
- Immunonutrition : non évaluéPas de produit équivalent en NP
• En dehors de l’état de choc
Modalités de la NE
Intérêt de NE
• Démontré en réanimation :– Nutrition entérale précoce (<48H)– Diminution des infections
• Trauma Moore, J Trauma 1986
Kudsk, Ann Surg 1992
• Post chirurgie réglée Moore, Ann Surg 1992
• Brûlés
Réduction significative des infections et de la durée de séjour hospitalier
Lewis BMJ 2001
complications infectieusesMarik CCM 2001
Chir. abdo. : 7 études (n=388)
Trauma : 2 études (n=81)
TC : 2 études (n=114)
Brûlés : 1 étude (n=20)
Total : 12 études (n=603)
0 0.5 1 1.5 2
RR (IC 95 %)
NE précoce <36 h NE retardée > 36 h
Seule la nutrition entérale précoce a démontré une
efficacité en terme de prévention des
complications infectieuses
Tolérance
• Pas d’exacerbation de PA à l’initiation de la NE Nahad Pancreas 1999
• Pas de différence en terme de sécrétion dans drains en post chirurgie pancréatique
Bodoky ann surg 1991
• Objectif calorique atteint facilementMc Clave JPEN 1997
Tolérance
• de durée de séjour en réa.• Reprise de l’alimentation orale +
rapide• Pas d’augmentation de durée de
normalisation des amylases Mc Clave JPEN 1997
Bénéfices
• Une méta-analyse : 263 patients Marik, BMJ 2004
• Six essais randomisés
Diminution significative des complications infectieuses
Diminution significative des complications infectieuses et des interventions chirurgicales Tendance à diminution autres complications : SDRA , MOF , fistule…Tendance vers diminution de mortalité
NE versus NPT
• Diminution phagocytose par macrophages
• Diminution production antioxydants• Augmentation risque infectieux• Hyperglycémie
Kalfarentzos, Br J Surg 1997
NE versus NPT
• Hyperglycémies plus fréquentes surmortalité Van den Berghe, NEJM 2001
. Infections sur cathéters augmentées
Sax, Am J Surg 1987
Conclusion
1er Dogme : il faut mettre au repos le tube digestif
FAUX : car le site jéjunal ne stimule pas le pancréas
2ème Dogme : il n’y pas d’urgence à nourrir les pancréatiques
FAUX : seule l’alimentation entérale précoce à démontré une diminution des complications infectieuses
3ème Dogme : l’alimentation parentérale est plus facile
OUI en apparence, mais morbidité propre et on dispose en NE de produits plus adaptés
pharmaconutrition
• À explorer : essai Propatria
Résultats
• Diminution intensité de réponse inflammatoire Windsor Gut 1998
• Amélioration des scores de gravité
Mc Clave JPEN 1998 • Diminution des complications septiques et du
risque individuel de complications infectieuses 28 vs 50% p=0,03 Kalfarentzos B J surg 1997
• Objectifs caloriques respectés
• Perméabilité intestinale au cours de PA– Évaluée par excrétion urinaire
marqueur non absorbé normalement par tube digestif
– Corrélation •Sévérité de pancréatite•Endotoxinémie•MOF
Endotoxinémie corrélée avec:
sevérité de pancréatite
survenue MOF
décès
Instauration fréquente d’un jeun précoce qui peut durer plusieurs semaines
• Etat nutritionnel– Comparable patients icu et patients atteints
sepsis sévère– Etat hypermetabolique
• Augmentation dépense énergétique de repos 1,2 N à 1,5 Dickerson CCM 1991
– Etat hypercatabolique• Protéolyse avec balance azotée
constamment négative• Lipolyse• Insulinorésistance • Diminution capacité d’oxydation du glucose
=>immunosuppression
NE précoce : 3 essais
• NE débutée dans les 48H• Site jéjunal• PA sévères dans deux essais,
modérées et sévères pour un
physiopathologie
Quels patients nourrir ?• PA sévère• PA modérée : PA œdémateuse à priori non sauf …
– Reprise alimentation avant fin première semaine– Chez 21% des patients risque réapparition
douleur H48 de reprise alimentaire • FDR : lipasémie>3N , , stade D Balthazar et
durée épisode douloureux initial Lévy Gut 1997
• Poussée aiguë sur pancréatite chronique : dénutrition chronique