13S7Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S7-13S9 © 2006 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésDoi : 10.1019/20064155

Éditorial

Pourquoi et comment évaluer la qualité des soins chirurgicaux en oncologie thoracique ?

P. Thomas

amélioration de la qualité des soins n’est pas une pré-occupation récente de la communauté chirurgicale. Cependant,l’article de Le Pimpec-Barthes [1] est singulièrement opportunau moment où l’Institut National du Cancer est chargé de défi-nir des référentiels identifiant des critères constitutifs d’un agré-ment pour la pratique de la cancérologie, notamment enchirurgie (mesure 36 du plan cancer). Les conclusions desauteurs rejoignent l’intuition et le bon sens, et pourraient êtrerésumées par ces deux adages : « on ne fait bien que ce que l’onsait faire » ; « on ne fait bien que ce que l’on fait souvent ».

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, « chaquepatient doit recevoir la combinaison d’actes diagnostiques etthérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termesde santé, conformément à l’état actuel de la science médicale,au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risqueiatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de pro-cédures, de résultats et de contacts humains, à l’intérieur dusystème de soins ». Cette définition ambitieuse de la qualitédes soins souligne toute la difficulté de son évaluation. Lesintervenants sont parfaitement identifiés mais nombreux : lessoignants et leurs compétences professionnelles, les établisse-ments de soins et leur organisation, les malades et leur propreperception des soins qui leur sont prodigués, et enfin le sys-tème de santé, tutelles et organismes de financement, avec seslimites et ses contraintes. Certains des indicateurs potentielsde cette qualité des soins sont aussi aisément déductibles :conformité des pratiques professionnelles avec les donnéesacquises de la médecine factuelle, rapport risques/bénéficesdes traitements, recensement des évènements indésirables,satisfaction des usagers, efficience médico-économique. Cesindicateurs sont complémentaires et la liste proposée est loind’être exhaustive tant il est vrai que la qualité des soins est unevariable complexe et multidimensionnelle. Son évaluationdans le domaine de la chirurgie en général, et spécifiquementde la chirurgie thoracique oncologique est particulièrementardue. Il n’est peut-être pas inutile, en effet, de rappeler queles données de la médecine fondée sur les preuves y sont

Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille, France.

Réception version princeps à la Revue : 24.07.2006. Acceptation définitive : 04.08.2006.

Correspondance : P. Thomas Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Sainte Marguerite, 270 bvd Sainte Marguerite, 13274 Marseille cedex 09.pathomas@ap-hm.fr

L’

P. Thomas

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particulièrement rares. Le dogme : « l’exérèse chirurgicale seuleou en association thérapeutique, constitue le meilleur traitementcurateur du carcinome pulmonaire non à petites cellules » n’areçu à ce jour aucune démonstration scientifiquement indis-cutable. Tout au plus a-t-il été établi qu’une exérèse complète(lobectomie et curage ganglionnaire médiastinal) étaitmeilleure qu’une exérèse possiblement incomplète (résectionconservatrice et/ou échantillonnage ganglionnaire) dans letraitement des tumeurs de stades résécables (I-IIIA) [2]. Dèslors, on peut légitimement s’interroger tant sur le bien fondéd’une telle évaluation que sur ses modalités.

Pourquoi évaluer la qualité

des soins chirurgicaux

en oncologie thoracique

Il y a d’abord des considérations éthiques qui imposent àtout médecin d’offrir à chaque patient la meilleure qualité dessoins possible. Il convient ensuite de rappeler les « contraintes »réglementaires dans les 3 grands domaines concernés parl’évaluation de la qualité des soins : l’accréditation des établis-sements de soins et des équipes médicales, l’obligation indivi-duelle d’évaluation des pratiques professionnelles, ainsi quel’obligation de formation médicale continue. Cette évaluationest le pivot de toute démarche qualité, processus dynamiqueinspiré du monde de l’industrie, dont le but est l’améliorationconstante des aspects humains, techniques, organisationnelset économiques du soin, par la mise en œuvre de mesures cor-rectives. À l’heure où se développent les pôles d’activité et lanouvelle gouvernance, il est manifeste que l’évaluation de laqualité des soins devient un préalable à celle de la perfor-mance des soins, et donc à la préparation des contrats d’objec-tifs et de moyens. C’est enfin un aspect nécessaire de toutedémarche scientifique, cependant rarement mis en exergue.Prenons pour exemple le bénéfice démontré d’une chimiothé-rapie adjuvante à base de sels de platine dans le traitement descancers pulmonaires réséqués de façon complète [3]. Dansaucun des essais randomisés publiés à ce jour n’existe la moin-dre tentative d’évaluation de la qualité de la chirurgie effec-tuée dans chacun des deux bras comparés (chirurgie seule ouchirurgie suivie d’une chimiothérapie). Peu ou pas d’informa-tion est fourni sur le geste chirurgical, notamment en ce quiconcerne le curage ganglionnaire. Ceci est d’autant plusregrettable que l’amplitude du bénéfice observé après chimio-thérapie adjuvante en termes de taux de survie globale à 5 ans(de 4 à 12 %), correspond très exactement à ce qui est rap-porté dans les trop rares études ayant tenté d’évaluer l’impactde l’acte chirurgical selon la réalisation ou non d’un curagemédiastinal radical ou selon le volume d’activité de l’établisse-ment de soins [4, 5]. Il y a donc là un biais possible tout à faitconsidérable dans l’interprétation des résultats : la chimiothé-rapie adjuvante améliore-t’elle la survie lorsque la chirurgie aété optimale ? Agit-elle comme traitement de rattrapage d’unechirurgie inadéquate ? Voilà un exemple où l’évaluation de

pratiques professionnelles éclaire un moyen simple d’amélio-rer les résultats thérapeutiques à moindre coût. En effet, si laréalisation d’un traitement adjuvant est maintenant considé-rée comme un « standard », y compris dans les stades préco-ces, on ne peut que souhaiter une réelle politique deformation qui permettrait une mise à niveau des équipes etune standardisation des actes chirurgicaux, au prix d’un inves-tissement bien faible en comparaison des budgets colossauxconsacrés au financement des chimiothérapies.

Comment évaluer la qualité

des soins chirurgicaux

en oncologie thoracique ?

La qualité en chirurgie, comme dans d’autres domaines,s’apprécie sur la base de critères auxquels on se réfère pourporter un jugement sur la conformité des pratiques, et semesure à l’aide d’indicateurs qui permettent d’en assurer lesuivi. Parmi les critères consensuels figure la qualification duchirurgien. Rappelons qu’en France, contrairement à beau-coup de pays d’Europe, la chirurgie thoracique est une spécia-lité individualisée. Pour autant, le système français n’est pasexempt de toute critique. Il existe en premier lieu un certainflou lié à la relative complexité d’un système hérité des réfor-mes successives de l’enseignement au cours des 25 dernièresannées et de la cohabitation de plusieurs générations dechirurgiens : le diplôme (DES et DESC) est délivré par l’Uni-versité, le label par le Collège Français de Chirurgie Thoraci-que et Cardiovasculaire, alors que la qualification estOrdinale. Si la qualité de la formation initiale est unanime-ment reconnue, on ne peut en dire autant de la formationcontinue qui, bien qu’obligatoire, reste le plus souvent dudomaine de l’initiative individuelle. Enfin, l’absence de re-certification, pour laquelle les mentalités françaises ne sont pasvraiment mûres, apparaît de plus en plus comme une incon-gruité. La création récente d’un board européen, sous l’égidede l’UEMS, a pour vertus d’uniformiser les critères de qualifi-cation, et très prochainement de proposer un système de re-certification. Compte tenu de l’élargissement de l’Europe etdes très grandes disparités régionales de formation, il existeune légitime crainte, au début du processus tout du moins,d’un certain nivellement par le bas. Quasiment absents dessociétés européennes de chirurgie, des groupes de travauxinternationaux chargés de définir les bonnes pratiques chirur-gicales, exceptionnellement impliqués dans le board aussi biencomme candidats que membres du jury, les chirurgiens thora-ciques français ne se sentent malheureusement que peu con-cernés par ce qui demain régira leur exercice professionnel.

Le volume d’activité est aussi un critère consensuel, toutesdisciplines confondues, dès lors que l’on se réfère à un seuilminimal, car il reflète indirectement la performance indivi-duelle du chirurgien et surtout l’investissement en ressourceshumaines et plateaux techniques d’un établissement dans unsecteur de soins. Le niveau de ce seuil varie selon les pathologies

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concernées, la nature des actes chirurgicaux, et la lourdeur descas traités. La Société Française de Chirurgie Thoracique etCardio-Vasculaire a proposé pour la chirurgie thoracique onco-logique les objectifs minimaux de 20 interventions à visée cura-tive par an par chirurgien, et 40 par établissement. Ils devraientpermettre de limiter le nombre des centres où l’activité de chi-rurgie thoracique oncologique est anecdotique. Ils sont proba-blement très en deçà des volumes d’activité optimaux auxquelsfont référence les auteurs, en soulignant les difficultés métho-dologiques de leur détermination. En revanche, l’utilisation duvolume d’activité comme indicateur de la qualité des soins chi-rurgicaux est contestable. Certes, il s’agit d’une variable facile àrecueillir à partir de données administratives, compréhensiblepar tous, et apte à une mesure précise et reproductible. Ceciexplique probablement son succès, y compris auprès des usa-gers et des medias qui en font très régulièrement état. L’inter-prétation des résultats devient complexe lorsque le contexte estmal défini, en l’absence d’indicateurs de structure, de processuset de résultats des soins.

Parmi ces derniers, il faut distinguer impérativement lesindicateurs de résultats intermédiaires et les indicateurs derésultats finaux. Les résultats intermédiaires peuvent êtreappréciés, de façon non limitative, en termes de taux de thora-cotomies exploratrices, de taux de résections complètes R0, deproportion d’exérèses élargies et de techniques alternatives àla pneumonectomie (lobectomies bronchoplastiques et/ouangioplastiques), ou de techniques mini-invasives, tous censésrefléter les compétences techniques de l’équipe. Ce peut êtreaussi le recensement et l’analyse d’évènements sentinelles indé-sirables telles les infections nosocomiales. On connaît parexemple la forte incidence des pneumopathies postopératoiresen chirurgie pulmonaire pour cancer (un opéré sur 4) et leurlétalité (une fois sur 5). Un travail récent a permis de montrerqu’une antibioprophylaxie par céphalosporine de 2e généra-tion, conforme aux recommandations en vigueur, protégeaitdes infections du site opératoire, mais n’était pas adaptée àl’écologie microbienne actuellement incriminée dans ces pneu-mopathies postopératoires [6]. Cet exemple est la démonstra-tion du fait que satisfaire à un critère de qualité (conformitédes pratiques avec les recommandations en antibioprophy-laxie) peut selon l’indicateur choisi pour en assurer le suivi(incidence des pneumopathies postopératoires) aboutir à de lanon-qualité.

Quoiqu’il en soit, les indicateurs de résultats intermédiai-res sont peu informatifs en l’absence du principal indicateur derésultats finaux : le rapport risques/bénéfices. Il est essentiel quene soient pas dissociés les 2 termes de ce rapport. La majoritédes travaux détaillés dans cet article ne s’est intéressée qu’à lamortalité opératoire : l’information est donc tronquée et possi-blement erronée. Une faible mortalité opératoire n’est pas obli-gatoirement un gage de qualité. Elle peut aussi résulter d’unesélection excessive des candidats à une chirurgie (ce qui estd’ailleurs plus facile dans les centres à haut volume d’activité !)et/ou par le choix délibéré d’exérèses conservatrices en paren-chyme pulmonaire sans évaluation ganglionnaire, moins mor-

bides que les exérèses anatomiques avec curage ganglionnairemédiastinal, mais inadéquates sur le plan oncologique.

La satisfaction des opérés est aussi une dimension impor-tante et spécifique des résultats finaux. Elle est le reflet de laqualité des soins perçue par les usagers. Nous avons récemmentmontré l’écart qu’il existait dans le domaine de l’oncologie tho-racique entre cette dimension et la qualité des soins délivréetelle qu’elle pouvait être évaluée par les professionnels [7].

En conclusion, l’évaluation de la qualité des soins chirur-gicaux en oncologie thoracique est nécessaire mais difficile.Pour chaque structure, il est en effet nécessaire de connaîtrel’existant et de le confronter aux standards, et surtout d’évaluerl’impact de mesures visant à l’améliorer. Saluons au passage,l’initiative, unique au monde à ce jour, de la Société Françaisede Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire avec le registreEPITHOR qui permet à chaque équipe d’auto évaluer ses pro-pres résultats en termes de morbi-mortalité en les confrontanten temps réel à ceux de la base de données nationale. Les com-paraisons externes, entre équipes ou établissements, sont plushasardeuses lorsqu’elles n’aboutissent qu’à l’élaboration dénuéede sens d’un palmarès. Elles ont en revanche un intérêt consi-dérable pour les décideurs lorsqu’elles portent sur des établisse-ments de contexte comparable (les CHU par exemple) afind’apprécier l’impact de décisions stratégiques ou politiques.Elle est difficile car elle doit faire appel à de multiples critèreset indicateurs complémentaires qui peuvent être l’objet debiais d’analyse et autant de facteurs de confusion dans leurinterprétation. La qualité se mesure, mais la mesure à elle seulene fait pas la qualité.

Références

1 Le Pimpec-Barthes F, Bagan P, Hubsch JP, Bry X, Pereira das Neves JC,Riquet M : Évaluation des pratiques en chirurgie thoracique : Impactde la spécialisation et de l’effet volume sur les résultats en cancérologie :résécabilité, mortalité post-opératoire et survie à long terme. Rev MalResp 2006 ; 23 ; 13S73-13S85.

2 Wright G, Manser RL, Byrnes G, Hart D, Campbell DA : Surgery fornon-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis ofrandomised controlled trials. Thorax 2006 ; 61 : 597-603.

3 Alam N, Darling G, Shepherd FA, Mackay JA, Evans WK; Lung Can-cer Disease Site Group of Cancer Care Ontario’s Program in Evidence-Based Care. Postoperative chemotherapy in nonsmall cell lung cancer:a systematic review. Ann Thorac Surg 2006 ; 81 : 1926-36.

4 Wu Y, Huang ZF, Wang SY, Yang XN, Ou W : A randomized trial ofsystematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer.Lung Cancer 2002 ; 36 : 1-6.

5 Bach PB, Cramer LD, Schrag D, Downey RJ, Gelfand SE, Begg CB :The influence of hospital volume on survival after resection for lungcancer. N Engl J Med 2001 ; 345 : 181-8.

6 Schussler O, Alifano M, Dermine H, Strano S, Casetta A, Sepulveda S,Chafik A, Coignard S, Rabbat A, Regnard JF : Postoperative pneumoniaafter major lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173 : 1161-9.

7 Barlesi F, Boyer L, Doddoli C, Antoniotti S, Thomas P, Auquier P :The place of patient satisfaction in quality assessment of lung cancerthoracic surgery. Chest 2005 ; 128 : 3475-81.