DIabète de type 2 et obésité

Prise en charge médicale

Pr Ronan Roussel, Diabétologie, hôpital Bichat, Paris

19 01 2013

Course du diabète

DIABETE DE TYPE 2 : DES COMPLICATIONS INVALIDANTESDES DECES CARDIOVASCULAIRES FREQUENTS (2/3)

DEUX DEFAUTS CENTRAUX ET INDISSOCIABLESDEFICIT DE SECRETION D'INSULINE ET INSULINOSECRETION

RESISTANCEA L'INSULINE

Genes Lifestyleand diet

Normal βε τα-cell function

Hyperinsulinemia

Normoglycemia

Abnormal βε τα-cell function

Relative insulin deficiency

Hyperglycemia

Type 2 diabetes

HTADyslipidémie....

-12-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60

20

40

60

80

100

Years from diagnosis

β-c

ell

fun

ctio

n (

%)

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.

AU COURS DU DIABETE,L'INSULINORESISTANCE EST STABLE

LE DECLIN DE LA FONCTION BETA S'ACCENTUE

QUELS OUTILS, CIBLANT CES DEFAUTS,ON FAIT LA PREUVE DE LEUR EFFICACITE ?

LA RIGUEUR DE L'EVALUATION S'IMPOSELes exemples de thérapeutiques « évidentes »

qui ont déçu sont légion

L'EVALUATION THERAPEUTIQUEREPOSE SUR LA RANDOMISATION

(RENDRE COMPARABLES DES GROUPES DE PATIENTS)

UKPDS : évaluation d'une stratégie médicale intensive sur le contrôle glycémique

UKPDS, Lancet 1998

UKPDS, NEJM 2008

UKPDS : Prévention durable des complications graves du diabèteavec la stratégie intensive de contrôle de la glycémie

quelque soit le premier médicament utilisé,mais avec un avantage pour la metformine en cas de surpoids au moins

DUREE DIABETE

Bénéfice prouvé du contrôle intensif de la glycémie en fonction du délaide mise en oeuvre après le diagnostic du diabète de type 2

DiagnosticDiabète

(UKPDS)

Contrôle médicalIntensif

= ?

Préventionmicrovasculaire

Préventionmacrovasculaire

Réductionmortalité

oui

oui(à long terme)

oui(à long terme)

UKPDS : Efficacité du traitement de l'hypertension artérielle

UKPDS : Efficacité du traitement de l'hypertension artérielle

ADVANCE : faut-il traiter plus fortchez des diabétiques plus « avancés » ?

NEJM, 2008

DES RESULTATS CONTRASTESLe bénéfice n'est pas toujours au rendez-vous

DUREE DIABETE

Bénéfice prouvé du contrôle intensif de la glycémie en fonction du délaiDe mise en oeuvre après le diagnostic du diabète de type 2

DiagnosticDiabète

(UKPDS)Diag

nostic

+ >

12 a

ns

(ess

ai VADT e

t mod

élisa

tion)

Diagnos

tic +

9 ans

(ess

ai ACCORD)

Diagnos

tic +

6 ans

(ess

ai ADVANCE)

Contrôle médicalIntensif

= ?

Préventionmicrovasculaire

Préventionmacrovasculaire

Réductionmortalité

oui

oui(à long terme)

oui

non

non

(réduction infarctus du myocarde en méta-analyse)

oui

non

NONSur-mortalité

dans ACCORD

non

non

nonoui(à long terme)

ACCORDLe contrôle intensif de la glycémie est-il dangereux ?

OUISi l'on n'y répond pas

Profil-type du patient confrontéà l'échec du traitement médical (glycémique)

- DIabète ancien- Diabète compliqué

- Diabète associé à une obésité- Diabète qui ne « répond pas » à l'intensification

Place pour la chirurgie ?

Problème : pas d'essai randomiséEt les études observationnelles incitent à la prudence

Problème : pas d'essai randomiséEt les études observationnelles incitent à la prudence

Conclusions

- Le traitement médical du diabète de type 2 a montré

- son efficacité

- ses limites

- Des pistes médicales sont testées

- Les options chirurgicales sont des hypothèses

- Il serait dangereux de se passer de leur évaluation

Conclusions

- Le traitement médical du diabète de type 2 a montré

- son efficacité

- ses limites

- Des pistes médicales sont testées

- Les options chirurgicales sont des hypothèses

- Il serait dangereux de se passer de leur évaluation

Gastric Bypass Versus Best Medical Treatment on Progression of Carotid-intima Media Thickness in Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) (EURDSS)

Progression of Diabetic Retinopathy Post Bariatric Surgery (BS)

(vs 2,4 et 0,7)

Un sur-risque confirmé dans une méta-analyse (janvier 2013)