Pratique clinique – L'hypotension orthostatique

Pour certaines personnes,le simple fait de selever du lit provoque desmalaises suffisammentimportants pour compromettre la vie auquotidien.Ce phénomène,l’hypotensionorthostatique (HO),est causé par une baissesoudaine de la pression artérielle lors d’unchangement de position.Plusieursinterventions infirmières peuvent êtremisesenœuvre pour aider à pallier ce problème.

PARFrancis Frenette, inf.,B.Sc.,LyneCloutier, inf.,Ph.D.et JulieHoule, inf.,M.Sc.

P resque tous les individus ont déjà ressenti unmalaise aprèss’être levés trop rapidement.Mais chez certains, cettesensation désagréable se répète tellement fréquemment

qu’elle constitue un risque pour leur sécurité et diminue leurqualité de vie.Cemalaise est un symptôme causé par une baissesoudaine de pression artérielle lors d’un changement deposition.Ce phénomène est appelé hypotension orthostatique.Le présent article a pour but de décrire ce phénomène et sesconséquences, les façonsde ledéceler,ainsique les interventionsdes professionnels de la santé, plus particulièrement celles del’infirmière.

PHYSIOPATHOLOGIESous l’effetde la gravité, jusqu’àun litrede sangestdirigé vers lesveines desmembres inférieurs et du tronc lorsque l’on passe dela position assise ou couchée à la position debout (Beers et al.,2007). Ce déplacement du volume vasculaire provoque unecascade de réactions chez l’individu en bonne santé. Lesbarorécepteurs situés dans la crosse aortique et les sinuscarotidiens réagissent presque instantanément à la diminutionde pression en activant le système nerveux autonome, plusparticulièrement le système sympathique (Beers et al.,2007).

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PRATIQUE CLINIQUE

L’hypotensionorthostatiqueÉvaluation et interventionsde l’infirmière.

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Le dessin ci-contre illustre comment la sti-mulation du système nerveux sympathi-que (SNS) par les barorécepteurs accroît lafréquence et la force de contraction du cœur etentraîne une vasoconstriction des vaisseauxsanguins périphériques, tandis que le systèmenerveux parasympathique (SNPS) est inhibé.En présence d’une défaillance de ces méca-nismes de réponses hémodynamiques, l’équi-libre du système cardiovasculaire est mis àl’épreuve et si rien n’est fait, les manifestationsde l’HOapparaîtront.

SIGNES ET SYMPTÔMESLa plupart des auteurs parlent d’HO lorsqu’il ya une diminution de la pression systolique>20mmHgoude la diastolique>10mmHgaumoment où la personne passe d’une positioncouchéeouassiseà la stationdeboutetquecettebaisse est encore présente troisminutes après lechangement de position (Freeman, 2008 ;Lahrmann et al.,2006 ;Lamarre-Cliche,2007 ;Maule et al., 2007 ; Sclater etAlagiakrishnan,2004).L’HO devient symptomatique et invali-

dante lorsqu’elle déclenchedes signes et symp-tômes d’hypoperfusion cérébrale transitoire(voir tableau 1) (Freeman, 2008 ;Maule et al.,2007).Ces manifestations sont plus suscepti-bles de se produire le matin, après un repas ouuneffortqui stimulerait lenerf vague(Lamarre-Cliche, 2007). En effet, c’est sous l’influencedu SNPS qu’une personne s’éveille le matin,ou bien que le processus de digestion s’effectueouencorequ’une réponsevagale survient aprèsun effort comme la défécation.Ayant commerôle la conservation de l’énergie, le SNPSdiminue la pression artérielle et ralentit lafréquence cardiaque, deux paramètresessentiels aumaintien de la perfusion cérébrale(Marieb,1999).Les individus présentant des symptômes

d’HOdoivent redoubler de prudence particu-lièrementdansces situationsoù leSNPSprendle dessus sur le SNS. L’hypoperfusion peutégalement se produire au niveaumusculaire etengendrer des douleurs au cou, au bas du dos,uneclaudication intermittente etparfoismêmede l’angine (Sclater etAlagiakrishnan, 2004).Desétudes longitudinales associent l’HOàuneaugmentationdurisque demortalité, d’accident vasculaire cérébral et d’ischémiemyocardique (Maule et al.,2007).

ÉVALUATIONLaprocédurepour évaluer l’HOdevrait être uniformepour tousles professionnels de la santé afin de permettre une comparaisondes résultats des clients, indépendamment du professionnel quia réalisé l’évaluation.Quelques principes fondamentaux guident cette évaluation

(Sclater et Alagiakrishnan, 2004). L’infirmière s’assurerad’abord que le client a pu bénéficier d’une période de repos de

cinqminutes, en position allongée avantle début de l’évaluation. En tout, troislectures de la pression artérielle et dupouls seront nécessaires.Une premièremesure sera réalisée, en position cou-chée sur ledos,après lapériodede repos.Lamesure de la pression artérielle doitrespecter les recommandations du Pro-gramme éducatif canadien sur l’hyper-

tension (Padwal et al., 2008).Le professionnel choisira ainsi unbrassard de la taille appropriée et un appareil validé pourprocéder à lamesure.Après le changement deposition (couchéeà debout ou couchée à assise), l’infirmière procédera à unedeuxième mesure de la pression artérielle en respectant unintervalle d’une minute après le changement de position.L’infirmière doit être particulièrement attentive aux symptômesd’étourdissement et assurer la sécurité du client lors duchangement de position. La troisième et dernière lecture seraréalisée trois minutes suivant le lever.Un client ne supportantpas la position debout pourrait être évalué assis, les pieds à plat(Beers et al., 2007). Finalement, l’infirmière doit rédiger ses

NOVEMBRE/DÉCEMBRE 2009 PERSPECTIVE INFIRMIÈRE ||| 31

Stimulation

cœur

barorécepteurs

vaisseau

fréquence et forcede contraction

vasoconstriction

Cessymptômessontplussusceptiblesdeseproduirelematin,aprèsun repasouuneffort qui stimulerait lenerf vague.

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La stimulation des barorécepteurs par une baisse soudaine de la pressionartérielledéclencheunecascadederéactionsquiontpoureffetdestimuler lafonction cardiovasculaire.

notes d’observations en décrivant de façonchronologique les résultats et la positionlors de lamesure de la pression artérielle etdu pouls et spécifier, advenant le cas, lessignes et symptômes qui se sont mani-festés.Même si la pression artérielle est le

problème qui nous intéresse ici, le poulsdoit également êtremesuré puisqu’il peutpermettred’évaluer lasourcepotentielledel’HO. À titre d’exemple, une fréquencecardiaque stable à plus oumoins dix batte-mentsparminute lorsdesmesuresdepres-sion artérielle pourrait indiquer uneréponse inadéquate des barorécepteurs.En contrepartie, une augmentation de lafréquence supérieure à vingt battementspar minute pourrait indiquer un manque de volume intra-vasculaire (Sclater etAlagiakrishnan,2004).

INTERVENTIONSPourmieux comprendre et intervenir auprès des personnes quiprésentent de l’HO, il est important de savoir qu’il y a troisgrandes catégories de causes, soit les causes neurogéniques et

Les interventions de l’infirmière sesituent sur deux plans : la prise en chargenon pharmacologique et l’adaptation dustyledevie.

Prise en chargenon pharmacologiqueLamajorité des écrits sur le sujet opte enpremier lieu pour l’utilisation demoyensnon pharmacologiques pour pallier lessymptômes.Et s’ils s’avèrent inefficaces,on aura alors recours auxmédicaments.Voici les suggestions proposées.L’HOpeut être causéeparunmanque

ou une difficulté à retenir les liquidesdans l’espace vasculaire. Dans ce cas, ilest recommandé d’augmenter l’apport

en sel jusqu’à 10 g dans la diète et de boire de 2 à 2,5 litres d’eaupar jour pour aider à atténuer les symptômes (Freeman, 2008).Dans le même ordre d’idées, des chercheurs ont montré quel’ingestion rapide de 500 ml d’eau augmente de façonimmédiate et significative la pression artérielle (Young etMathias, 2004).L’infirmière pourrait recommander au patientd’avoir un verre d’eau sur sa table de nuit et de le boire avant le

lever du matin, ce qui diminuerait sessymptômes.Cependant, il importe de tenircompte des antécédents médicaux etd’obtenir l’accord du médecin avant deconseiller cesméthodes surtout auxperson-nes atteintes d’insuffisance cardiaque ourénale et celles souffrant d’hypertensionartérielle, ces maladies entraînant souventdes restrictions liquidiennes et sodiques.Il existe plusieurs autresméthodes ponc-

tuelles pour atténuer l’HO comme se croi-ser les jambes, se serrer la taille ou s’accrou-pir. Croiser et décroiser les jambes àquelques reprises active le retour veineux(Sclater etAlagiakrishnan, 2004).De plus,l’utilisation de bas de contention et debandes de compression abdominale permetd’améliorer le débit cardiaque et,par consé-

quent, la pression artérielle. En effet, cesdispositifs améliorent le retour veineux enréduisant l’accumulation des fluides dans lesmembres inférieurs, aussi appelé pooling(Sclater etAlagiakrishnan, 2004).Chacune deces approches offre un degré différentd’efficacité selon chaque personne, c’est pour-quoi elles doivent être testées et adaptées auxbesoins du client.

Adaptation du style de vieL’infirmière joue un rôle déterminant dans l’enseignement desfaçonsd’adapter son stylede viepourmieuxcontrôler ceproblè-me de santé. Ici, la transmission de connaissances ira jusqu’àpermettre au patient un retour ou un maintien à domicilesécuritaire. Cette conscientisation doit avoir lieu le plus tôtpossible après la découverte du problème. Ses objectifs sontégalement d’atténuer les manifestations et les conséquences del’HO.Voir le tableau3pour quelques conseils à cet effet.


ÉtourdissementsScotomesFaiblessePerturbation de l’état de conscienceFatigueNauséesPrésyncopesSyncopesChutesConvulsions

SIGNES ET SYMPTÔMESD’HYPOPERFUSION CÉRÉBRALE

TABLEAU 1

Maladies chroniquesDiabèteSyndrome de ParkinsonInsuffisance cardiaqueInsuffisance rénale chroniqueAtrophie multisystémique

Insuffisance surrénalienneSténose aortique

MédicamentsAlcoolAntihypertenseursDiurétiquesIECAA et B-Bloqueurs (alphabloqueurset bêta-bloqueurs)NitratesSildénafil (Viagra®)

Problèmes aigusDéshydratationDétérioration de l’état généralFièvreBradyarythmieTachyarythmie

AnémieHémorragie

CAUSES DE L’HO

TABLEAU 2

non neurogéniques et celles découlantde la prise de médicaments (Mauleet al.,2007).Pour favoriser le dépistageet bien cibler la clientèle à risque, ilserait plus approprié pour l’infirmièrede regrouper autrement les causes duproblème de santé.Le tableau 2 classeles causes selon que le problème est denature aiguë, qu’il est la conséquenced’unemaladie chronique ou provoquépar la prise de médicaments. Dans lepremier cas, lors d’un problème aigu, ilrevient au médecin, ou dans certains cas à l’infirmièrepraticienne spécialisée, de préciser le traitement. Par ailleurs,dans les cas d’un patient souffrant d’unemaladie chronique oucelui où l’HOest un effet secondaire d’unmédicament et que cedernier ne puisse pas être modifié, d’autres solutions doiventêtre envisagées. Ainsi, l’infirmière mettra en place desinterventions qui permettront de soulager certains symptômeset d’améliorer la qualité de vie dupatient qui doit composer avecle phénomène.

Mêmesi lapressionartérielleest leprincipalproblème, lepoulsdoitégalementêtremesurépuisqu’il peutpermettred’évaluer lasourcepotentiellede l’HO.

Éviter les changements soudains deposition et recommander plutôt des chan-gements progressifs dans le but de laisserun certain temps au système nerveux auto-nomepour s’adapter (Freeman,2008).Parexemple, le lever dumatin doit se faire parétapes, de la position couchée à la positionassise puis debout, entrecoupé par despauses. En effectuant trop rapidement cesmouvements, les fluides s’accumulerontdans les membres inférieurs et le clientatteint d’HO risque de présenter des signesd’hypoperfusion cérébrale transitoire(Maule et al.,2007).Il est également recommandéd’élever la

tête du lit de 10 à 20 degrés durant la nuit.Cette position stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone et la sécrétion devasopressine, ayant comme effet de dimi-nuer la diurèse nocturne et de prévenir lepooling lors du lever.Penser à restreindre lesmictionsnoctur-

nes permet également de réduire les chutesqui pourraient être causées par un leverrapide.L’utilisation d’un urinal près du litpeut également être conseillée.Il est suggéré de prendre de

petits repas fréquents, faibles englucides et de ne pas se leverrapidement après avoir mangéafin d’éviter une autre formed’HO, soit l’hypotension post-prandiale (Beers et al., 2007).Laconsommation d’alcool devraitêtre cessée ou du moins dimi-nuéeenraisondesoneffet vasodilatateur.Pour lesmêmes raisons,les chaleurs excessives, par exemple les douches et bains tropchauds,sont àéviter.Toutes les manœuvres vagales risquent également d’am-

plifier l’HO.Enconséquence, il faut s’abstenir de forcer pendantla défécation ou lesmictions.Ainsi, il est recommandéde préve-nir la constipation (Sclater etAlagiakrishnan,2004).


LES CHUTESLes conséquences délétères des chutes sont bienconnues :détérioration importante de la santé physique(fracture de la hanche ou traumatisme crânien) et impactssocio-économiques en raisond’une longuepérioded’hospitalisation et de réadaptation.Si l’on ajoute l’HOaux autres facteurs qui

prédisposent unepersonne à faire des chutes, les risquess’en trouvent encoremultipliés.Les interventionsrelatives à l’HOdoivent donc être combinées auxinterventions pour la préventiondes chutes.Enpremier lieu,undépistage de l’HOdevrait

s’effectuer de façon systématique lorsque l’origined’une chute est incertaine.Ensuite, l’environnementde la personne à risquenécessitera certainesmodifications pour rendre les lieux plus sécuritaires encas de chute.À titre d’exemple, les endroits où il y afréquemment des changements de position tels que lachambre à coucher, la salle de bain ouprès de la tablede la cuisine devront être débarrassés de tout objetqui pourrait causer un traumatisme advenant une chute.Plusieurs compagnies offrent des services d’alertemédicale portative aumoyend’unbracelet oud’unpendentif.Ces instruments d’usage facile sontparticulièrement utiles et sécurisants pour unepersonne vivant seule.Afin de faciliter le suivi de l’HO,le patient devrait tenir un journal de bord comprenantses signes vitaux et lesmanifestations ressenties aprèsdes changements de position.

En tout, troislecturesde lapressionartérielleetdupoulsserontnécessaires.

TABLEAU 3

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Une première mesure sera réalisée, en position couchéesur le dos, après une période de repos de 5 minutes aussien position couchée.

Changer graduellement de position.Augmenter l’apport hydrique quotidien de 2 à 2,5 litre par jour(vérifier les contre-indications).Croiser et décroiser les jambes à quelques reprises, s’accroupir.Élever la tête du lit de 10 à 20 degrés.Prendre de petits repas fréquents, faibles en glucides.Réduire ou cesser la consommation d’alcool.Éviter toutes manœuvres vagales (prévenir la constipation).Éviter les chaleurs excessives.Faire de l’exercice physique de façon modérée et sécuritaire.Prévenir les risques de chute.Bas de contention et bandes de compression abdominale.Tenir un journal de bord.

QUELQUES CONSEILS PRATIQUES


Un programme d’activité physique à intensité modérée estégalement souhaitable. En effectuant des exercices en positionassise ou couchée, les risques de provoquer des symptômes liés àl’orthostatisme sont minimisés. L’im-mobilité est un facteur de risque del’HO (Freeman, 2008). Il est doncrecommandé que les patients alitéspour une période prolongée augmen-tent la fréquence et la durée quoti-diennes des levers et des marches. Parexemple, certains patients enCHSLDauraient avantage à augmenter lesséances au fauteuil.La révision du profil pharma-

cologique sollicite la collaboration dumédecin et du pharmacien. L’infirmière a l’avantage de suivrel’évolution de sa clientèle de façon plus régulière que ces autresprofessionnels, ce qui la rend apte à déceler une situationproblématique avant eux. Elle est donc enmesure de faire dessuggestions qui pourraient diminuer l’incidence de l’HO.Parexemple, il serait possible dans certains cas que lemédecin ou lepharmacienmodifient l’heure de la prise d’unmédicament, parsuitedesobservationsde l’infirmière,afinde réduire lesmanifes-tations de l’HOdurant le jour.Les risquesdechutesdoivent aussi être évalués (voirEncadré).

L’objectif thérapeutique n’est pas de rétablir une normotension

mais bien de réduire l’apparition des signes et symptômes del’orthostatisme. Le dépistage du problème doit comprendrel’étiologie, une anamnèse et une évaluation. Le traitement de

l’HOrelèvede façoncomplémentaireduméde-cin et de l’infirmière sans oublier la partici-pation essentielle dupatient.Les méthodes non pharmacologiques sug-

gérées constituent d’excellentes pratiques pouraméliorer la qualité de vie des patients. Pouratténuer adéquatement les conséquences del’HO, l’infirmière joue notamment un impor-tant rôle de prévention. Son enseignement à laclientèle à risque peut grandement améliorer ledélai de prise en charge et réduire ces consé-quences.

Les interventions infirmièrespourraientpermettre aupatientde retrouver oudemaintenir une certaine qualité de vie,n’est-cepas l’objectif désiré ? �

RÉFÉRENCES• Beers,M.H.,B.P.Homeier, J.L.Kaplan etR.S.Porter. «Orthostatic

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• Freeman,R. «Clinical practice.Neurogenic orthostatichypotension »,NewEngland Journal ofMedicine, vol.358,no 6,2008,p.615-624.

Le leverdumatindoitse faireparétapes,de lapositioncouchéeà lapositionassisepuisdebout, entrecoupépardespauses.

sontmultiples,elles peuvent notamment être d’origine cardio-vasculaire,métabolique,neurologiqueoupsychologique.

SYNCOPE VAGALEBrève perte de conscience provoquée par une activitéexcessivedunerf pneumogastrique,mieux connu sous lenomdenerf vague, sa stimulation provoqueunediminution rapidede la fréquence cardiaque et de lapression artérielle.

LIPOTHYMIESensation de perte de conscience imminente, qualifiéeégalement demalaise progressif.Dans la lipothymie, le sujetdemeure conscientmais il peut tomber en syncope.

SOURCESBrulé,M.,L.Cloutier etO.Doyon.L’examen clinique dans la pratiqueinfirmière,Montréal,ÉditionsduRenouveauPédagogique,2002.

Laroussemédical (3e éd.),Paris,Larousse,2003.

Marieb,H.N.Anatomie et physiologie humaines (2e éd.),Montréal,ÉditionsduRenouveauPédagogique,1999.

PARFrancisFrenette, inf.,B.Sc.

HYPOTENSIONORTHOSTATIQUE (HO)Chute de la pression artérielle au moment où la personnepasse de la position couchée ou assise à la station debout.Cette diminution de la pression provoque,dans bien des cas,des symptômes d’hypoperfusion cérébrale transitoire.Unediminution soutenued’aumoins20mmHgde lapressionsys-toliqueoude10mmHgde la pressiondiastoliquepar suite duchangementdepositiondéfinit l’hypotensionorthostatique.

BARORÉCEPTEURSSitués dans le sinus carotidien, le sinus de l’aorte, maiségalement dans les parois depresque toutes les grosses artèresdu cou et du thorax. Ils sont sensibles aux variations depressionartérielle.Ces récepteurs transmettent leurs influxaucentre vasomoteur, situé dans le bulbe rachidien, soit pour lestimuler ou pour l’inhiber dans le but de rétablir une pressionartérielle normale.

SYNCOPEPerte de conscience complète, subite et de courte durée parsuite d’une diminution de l’oxygénation cérébrale.Les causes

LA BOÎTE À MOTS

L’ABCDEL’HO

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Francis Frenette poursuit des études demaîtriseen sciences infirmières spécialisées en soins de premièreligne à l’Université duQuébec àTrois-Rivières.Au cours des dernières années,il a travaillé aux soinsintensifs ainsi que dans les soins préhospitaliers.Sesintérêts professionnels portent sur l’évaluation et lasurveillance clinique.

Lyne Cloutier est professeure titulaire au départementdes sciences infirmières de l’Université duQuébecàTrois-Rivières.Détentrice d’un doctorat en sciencescliniques de l’Université de Sherbrooke depuis 2007,ses intérêts pour la recherche concernent principalementle dépistage,le traitement et le suivi des personnesatteintes d’hypertension artérielle.Au cours desdix dernières années,elle a participé à la rédactionde près d’une dizaine d’ouvrages de référence pourla pratique infirmière.

Julie Houle détient unemaîtrise en sciences infirmièresde l’Université deMontréal,et elle est étudiante audoctorat à laFaculté de pharmacie de l’UniversitéLaval.Elle est spécialisée en soins cardiovasculaireset en soins critiques. Ses travaux portentparticulièrement sur l’impact des interventionsinfirmières sur l’observance aux comportementsde santé et la pharmacothérapie, les facteurs de risqueet la qualité de vie.

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