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CCO Sémiologie d’Urgences cours n°3

Mercredi 19 mars 2008 de 18h00 à 20h00

Professeur : BRUN P.

Ronéotypé par ALRIFAI Gosn Albane

Première partie :

« La dyspnée aux urgences »

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Deuxième partie :

« Douleur thoracique »

Le prof a fait le malade dans un certain nombre de situations (j’essaierai au

mieux de retranscrire par écrit).

Je n’ai écrit que ce que le prof a dit…

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PLAN DU COURS

PREMIERE PARTIE : « LA DYSPNEE AUX URGENCES »

DEFINITION DE LA DYSPNEE

ANALYSER ET AUTHENTIFIER LA DYSPNEE

1. Age

2. Les antécédents personnels

3. Habitus et mode de vie

4. Traitements pris (à l’arrivée aux Urgences)

5. Histoire de la maladie = circonstances de survenue

6. Inspection du patient

a) quel est le mode respiratoire du patient ?

b) existent-ils des signes associés à la dyspnée ?

FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA DYSPNEE ET LA CARACTERISER

1. Dyspnée inspiratoire bruyante ou dyspnée laryngée

2. Dyspnée expiratoire

3. Dyspnée aigue aux 2 temps avec râles crépitant

4. Dyspnée aigue sans bruit (à l’inspection et à l’auscultation)

5. Dyspnée aigue avec asymétrie d’auscultation

6. Dyspnée chronique

RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE +++

1. Signes de gravité respiratoires

2. Signes de gravité cardio-vasculaires

3. Signes de gravité neurologiques

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DEUXIEME PARTIE : « DOULEUR THORACIQUE »

L’INTERROGATOIRE EST UNE ETAPE ESSENTIELLE

HISTOIRE DE LA MALADIE : LES CARACTERISTIQUES D’UNE DOULEUR

(POUR TOUS TYPES DE DOULEUR)

INSPECTION DU PATIENT

LES MECANISMES DE LA DOULEUR

LES CAUSES DE DOULEUR THORACIQUE

1. Les douleurs d’origine pleurale

a) Le pneumothorax (cf. première partie)

b) L’embolie pulmonaire

c) La pneumonie ou pneumopathie

d) La pleurésie

2. La douleur d’origine trachéo-bronchique

3. Les douleurs d’origine cardio-vasculaire

a) La douleur coronarienne

b) La douleur péricardique

c) La douleur de la dissection aortique

4. Les douleurs digestives

CONCLUSION

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Les signes fonctionnels respiratoires sont :

la dyspnée, la douleur thoracique, la toux et l’expectoration

(l’hémoptysie est une expectoration particulière)

Première partie :

« La dyspnée aux urgences »

DEFINITION DE LA DYSPNEE

La dyspnée est la perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté

respiratoire. Le patient dit « j’ai du mal à respirer » or, au sens strict, la respiration

fait référence aux échanges gazeux (O2 et CO2) alors que la dyspnée fait référence à

la ventilation. Donc le patient ressent plutôt un manque ou une soif d’air mais il ne le

dira pas ainsi (comme dans les livres). Il existe une sensation d’effort ou d’oppression

liée à la respiration.

Pour caractériser la dyspnée, les médecins utilisent des adjectifs qualificatifs :

aigue ou chronique, inspiratoire ou expiratoire…

Les patients dyspnéiques ont des sensations qui sont fonctions des

mécanismes menant à la dyspnée. La perception de la dyspnée pour les individus est

très variable. Si on demande au patient d’évaluer sa dyspnée sur une échelle (0 : vous

respirez très bien 10 : vous n’arrivez plus du tout à respirer), on remarque qu’il n’y

a pas de parallélisme entre ce que le patient dit et l’authentification de la saturation

en oxygène apportée par les gaz du sang : en effet, le patient peut ressentir une

dyspnée alors que sa saturation n’est pas si mauvaise.

Cette perception est influencée par :

- des facteurs psychologiques

- des expériences antérieures : en effet, les patients essaient toujours de comparer

leur essoufflement avec des épisodes précédents (« je suis plus essoufflé que quand

je monte les escaliers ») ou avec un entraînement physique (« je suis plus essoufflé

que quand je fais un effort physique »)

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AUX URGENCES, IL FAUT TOUJOURS ABORDER PLUSIEURS POINTS

EN MÊME TEMPS ET PAR TOUTE L’EQUIPE MEDICALE (MEDECIN, INFIRMIERE…) :

- Analyser et authentifier la dyspnée

- Rechercher les signes de gravité +++

(le prof a insisté… vous savez ce que cela voudrait dire !!!)

- Faire le diagnostic

- Commencer un traitement

ANALYSER ET AUTHENTIFIER LA DYSPNEE

L’interrogatoire et l’inspection (comment les patients ventilent ?) sont les deux

éléments initiaux essentiels. Ils doivent être complétés par le reste de l’examen

pleuro-pulmonaire : palpation, percussion et auscultation. Et enfin, ils doivent aussi

être complétés par un examen clinique complet (ce schéma est valable pour

n’importe quelle pathologie).

1. Age : âgé ou jeune ?

2. Les antécédents personnels

- affections pleuro-pulmonaires ?

- affections extra-respiratoires (maladies, hospitalisations) ?

- allergie, notamment ATCD de rhinites allergiques ou rhume des foins ?

- asthme : comment le patient est suivi ? où ? quel est le traitement pris (Ventoline)

et combien de fois par jour ?

3. Habitus et mode de vie

- habitudes tabagiques :

âge de début, type, interruption

nombre de paquets année

= nombre de paquets de cigarettes fumés par jour x nombre d’années

Pourquoi calculer le nombre de paquets année ?

Le tabac contient plusieurs substances : la nicotine (responsable de la dépendance)

mais aussi des produits irritants (responsables de la bronchite chronique) et du

goudron (responsable du cancer bronchique). Le risque de développer ces

pathologies est fonction du nombre de paquets année : plus on fume, plus il y a une

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accumulation de ces substance et plus il y a de risque de les développer (le risque de

développer un cancer bronchique débute à partir du 15ème paquet année).

- profession : certaines sont responsables de maladies respiratoires et souvent de

dyspnées aigues.

- milieu socio-familial :

habitat : ascenseur ou escaliers ?

transplantation

animaux à domicile : le chat est le responsable de plus d’allergies dans les

pathologies respiratoires.

- intoxications autres que le tabac : intoxication énolique essentiellement mais aussi

le cannabis ou toute autre chose qui peut se fumer et qui n’est pas du tabac.

4. Traitements pris (à l’arrivée aux Urgences)

5. Histoire de la dyspnée = circonstances de survenue :

- au repos ou à l’effort ? S’il s’agit d’une dyspnée d’effort, il faut la quantifier :

nombre d’étages +++ (à quel étage le patient s’arrête-t-il ?)

périmètre de marche (de moins en moins utilisé)

pendant l’habillage, l’alimentation (qui est un effort puisque la digestion

nécessite de l’oxygène)…

- le patient a-t-il besoin d’avoir une position particulière pour mieux ventiler ?

orthopnée : impossibilité de maintenir le décubitus dorsal, le patient a

généralement besoin d’oreillers : il faut demander au patient combien ? Plus le

nombre est important, plus la dyspnée est grave l’orthopnée témoigne

d’une dyspnée de décubitus et donc d’une insuffisance cardiaque.

décubitus (allongé)

- horaire de la dyspnée : diurne ou nocturne ? Et si la dyspnée survient la nuit, est-ce

qu’elle se déclenche brutalement ou pas ?

- facteurs déclenchant la dyspnée :

contact avec des animaux ?

facteurs saisonniers (pollen…) ?

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après un traumatisme notamment du thorax ? ceci oriente vers un

pneumothorax ou vers un épanchement sanguin dans la plèvre

après inhalation d’un toxique (par exemple, la javel) ?

- installation brutale (dyspnée aigue) ou progressive (dyspnée chronique) ?

dyspnée aigue, violente, brutale apparue en quelques minutes chez un sujet

sans antécédents ?

dyspnée chronique apparue en quelques heures ? elle est alors due à des

infections.

ou aggravation aigue d’une dyspnée chronique apparue en quelques jours ?

« je suis essoufflé depuis quelques jours (c’est même parfois la famille qui

informe le médecin) et là, je n’arrive plus à respirer »

- est-ce que la dyspnée survient dans un contexte infectieux : il faut demander au

patient s’il a de la fièvre, d’autant plus que son essoufflement est rapide.

Conclusion : il y a beaucoup de questions à poser au patient ; ce qui n’est pas facile

quand la dyspnée est aigue.

6. Inspection du patient

a) quel est le mode respiratoire du patient ?

- on mesure tout d’abord la fréquence respiratoire :

pendant au moins 30 secondes

sans prévenir le patient

par rapport à soi : prendre une inspiration en même temps que le patient et

compter le nombre de cycle ventilatoire que le patient fait pendant que l’on en

fait un seul alors si pendant son seul cycle ventilatoire, le patient en fait 2, c’est

que la FR du patient est à 2x15 = 30/min.

respiration abdominale : il faut la regarder pour mesurer la FR dans le cas où

le patient a un petit volume courant et par conséquent une faible ampliation

thoracique de sorte que l’on ne voit pas au niveau du thorax les mouvements

respiratoires mais plutôt au niveau de l’abdomen.

FR normale = 15/min sinon : - polypnée : FR (et amplitude) augmentée > 15

- bradypnée : FR < 15

- apnée : FR <<< 15

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- quel est le moment de la dyspnée par rapport au cycle respiratoire ?

dyspnée inspiratoire : elle entraîne une inspiration longue et une expiration

courte

dyspnée expiratoire : elle entraîne une expiration longue et une inspiration

courte les malades ont souvent un thorax bloqué et une position très

particulière (cf. infra)

dyspnée aux 2 temps (inspiratoire et expiratoire)

- amplitude de la dyspnée ?

en fuseau : amplitude croissante puis décroissante puis pause (dyspnée de

Cheynes-Stokes… mais le prof ne l’a pas dit) elle signifie une maladie

neurologique comme certains accidents vasculaires.

ample aux 2 temps (dyspnée de Kussmaul… mais le prof ne l’a pas dit aussi) :

rare, elle est caractérisée par 4 temps qui sont une inspiration profonde suivi

d’une pause inspiratoire puis une expiration profonde suivi d’une pause

expiratoire elle signifie une pathologie « au niveau de la tête ».

b) existent-ils des signes associés à la dyspnée ?

- signes d’inspection :

inspection du thorax et de l’abdomen :

tirage des muscles respiratoires accessoires (sterno-cléido-mastoïdien et

intercostaux) ? chez l’enfant, battement des ailes du nez ? alors c’est le signe

d’insuffisance respiratoire (normalement, on ne ventile qu’avec le

diaphragme +++)

contracture active des muscles abdominaux à l’expiration ? Les malades font

de violents efforts pour contracter leurs muscles abdominaux afin de mieux

expirer

au maximum : respiration abdominale paradoxale il faut en fait regarder

la base du thorax. Normalement, à l’inspiration qui, on le rappelle, est active

(alors que l’expiration est passive), le diaphragme se contracte et distend le

thorax. Ainsi, l’air entre dans les alvéoles. Chez certains patients qui ont un

diaphragme plat parce que leur thorax est distendu, à l’inspiration, la base du

thorax rentre à l’intérieur (rare)

bruits respiratoires : sifflements…

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couleur des téguments et des muqueuses : cyanose (le prof pensait durant ses

études de médecine que ça ressemblerait à un Schtroumpf… il a été très déçu

apparemment…)

- autres signes fonctionnels respiratoires : toux, expectoration…

- douleurs : douleur thoracique

- signes généraux : fièvre…

- signes de gravité +++ : respiratoires, cardio-vasculaires et neurologiques

FAIRE LE DIAGNOSTIC DE LA DYSPNEE ET LA CARACTERISER

Elle est due à une obstruction aigue ou chronique des voies aériennes.

1. Dyspnée inspiratoire bruyante ou dyspnée laryngée

C’est la dyspnée des obstacles hauts situés. Elle est plus fréquente chez l’enfant

que chez l’adulte et le patient a du mal à inspirer à cause d’un obstacle sur les voies

aériennes hautes (pas basses). Le patient nécessite de s’asseoir. C’est une urgence

thérapeutique et la manœuvre de Heimlich est parfois nécessaire.

Il existe des causes différentes chez l’enfant de chez l’adulte :

- enfant : laryngite aigue virale

inhalation de corps étranger avec le syndrome de pénétration (l’enfant se

met à tousser brutalement puis la dyspnée apparaît).

- adulte : œdème de la glotte (œdème de Quincke dans le cas d’allergies)

épiglottite infectieuse

cancer laryngé

compression trachéale haute

Important : Aux urgences, le diagnostic de la cause ne vient qu’en second lieu après le

diagnostic de la dyspnée (ne pas oublier la FR dans ce diagnostic).

2. Dyspnée expiratoire : on la retrouve dans :

- l’asthme : il est caractérisé par une crise nocturne de dyspnée aigue expiratoire

sifflante. Les crises sont répétitives et entre les crises, il y a un retour à la normale et

alors on dit que la dyspnée est paroxystique : ce qui témoigne de la réversibilité des

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crises d’asthme. Le patient présente des antécédents d’atopie et familiaux et

prennent comme traitement, de la Ventoline. A l’inspection, son thorax est distendu :

il est ainsi obligé de rester droit car bien qu’il y ait une broncho constriction, à

l’inspiration active, le diaphragme très puissant force l’entrée de l’air dans les

alvéoles mais à l’expiration passive, l’air a du mal à sortir par les bronches et donc

une partie reste dans le thorax alors distendu, ce qui augmente le volume résiduel et

au prochain cycle ventilatoire, le patient inspire moins (ainsi la Ventoline permet une

broncho dilatation). Enfin, des râles sibilants peuvent être auscultés.

- la bronchopathie chronique obstructive (BPCO) : il s’agit de :

bronchite chronique (dans 95% des cas) : la dyspnée chronique expiratoire

est liée à un terrain le plus souvent tabagique. Le tabac lèse de façon

irréversible la muqueuse bronchique : ainsi, le thorax est de plus en plus

distendu de façon irréversible. A l’auscultation, on entend des ronci.

dilatation des bronches (DDB) : la dyspnée expiratoire est associée

initialement à des expectorations quotidiennes.

asthme mal traité ou qui dure depuis longtemps peut donner une BPCO

puisqu’il devient de moins en moins réversible (rare).

3. Dyspnée aigue aux 2 temps avec râles crépitant : on la retrouve dans :

- l’œdème aigu du poumon (OAP) : elle est caractérisée par une orthopnée. A

l’auscultation, on entend des râles crépitant diffus et bilatéraux (ce sont des râles

inspiratoires) qui prédominent aux bases : ils témoignent de l’œdème alvéolaire (et

donc d’insuffisance cardiaque). La dyspnée est accompagnée d’expectorations

mousseuses.

- la pneumopathie aigue : la dyspnée apparaît dans un contexte fébrile. L’auscultation

trouve des râles crépitant en foyer. La dyspnée est souvent accompagnée d’une

douleur thoracique.

4. Dyspnée aigue sans bruit (à l’inspection et à l’auscultation) :

- embolie pulmonaire

- anémie (pour compenser le manque d’oxygène dû à la diminution de la quantité

d’hémoglobine, le patient augmente sa FR).

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5. Dyspnée aigue avec asymétrie d’auscultation : on la retrouve dans :

- le pneumothorax : la dyspnée est associée à une douleur basi-thoracique à type de

coup de poignard. Le pneumothorax survient essentiellement chez les sujets jeunes.

A l’examen clinique, on retrouve la triade pathognomonique : abolition du murmure

vésiculaire, abolition des vibrations vocales et tympanisme.

- la pleurésie : elle est rarement révélée par une dyspnée aigue mais on retrouve plus

souvent la triade du syndrome d’épanchement liquidien : abolition du murmure

vésiculaire, abolition des vibrations vocales et matité.

6. Dyspnée chronique : elle peut donner une dyspnée aigue donc une dyspnée

aigue n’en est pas forcément une : il peut s’agir d’une dyspnée chronique.

RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE +++

Ils sont essentiels à rechercher quelle que soit la pathologie et ils sont toujours

de 3 ordres : respiratoires, cardio-vasculaires et/ou neurologiques. Si un seul de ces

signes existe alors le patient est dans un état grave et plus il y en a, plus le patient se

rapproche de la réanimation.

1. Signes de gravité respiratoires

- fréquence respiratoire très élevée

- cyanose

- difficulté à la parole

- sueurs

- silence auscultatoire

- battement des ailes du nez

- signe de hoover : à l’inspiration, la cage thoracique s’effondre au lieu de s’étendre.

- muscles respiratoires accessoires

2. Signes de gravité cardio-vasculaires

- pouls petit, filant, accéléré

- chute de la pression artérielle

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- marbrures au niveau des membres inférieurs et augmentation du temps de

recoloration cutanée après vitro pression : elles témoignent d’une mauvaise

perfusion des membres au dépens des tissus nobles (cerveau, poumons, cœur).

3. Signes de gravité neurologiques (cf. cours n°2)

- trouble de conscience - confusion

- agitation - désorientation dans le temps et dans l’espace

- torpeur - coma

Deuxième partie :

« Douleur thoracique »

On rappelle que la douleur thoracique est un signe fonctionnel respiratoire.

C’est un motif fréquent de consultation aux Urgences parce qu’elle est très

angoissante pour le patient (même parfois pour le médecin) même dans le cas où elle

est intermittente. Donc il ne faut pas la prendre à la légère d’autant plus qu’il n’existe

pas de vrai parallélisme entre la maladie sous-jacente à la douleur thoracique et la

douleur elle-même. Les causes de douleur thoracique sont nombreuses.

L’INTERROGATOIRE EST UNE ETAPE ESSENTIELLE

- il permet de distinguer les différents types de douleur

- il doit être mené de façon scrupuleuse

- est-ce que le patient a déjà eu ce type de douleur ?

- ATCD médicaux et chirurgicaux

- ATCD familiaux cardiologiques

- FDR cardio-vasculaires : tabagisme, diabète, HTA, hyperlipidémie

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HISTOIRE DE LA MALADIE : LES CARACTERISTIQUES D’UNE DOULEUR

(POUR TOUS TYPES DE DOULEUR)

- siège - irradiation

- type de la douleur - signes d’accompagnement

- intensité : évaluée grâce à une échelle de douleur, il est important de répéter cette

évaluation afin de se rendre compte de l’évolution de la douleur (à la hausse ou à la

baisse) et ainsi de choisir le niveau d’antalgiques le mieux adapté à la douleur.

INSPECTION DU PATIENT

- recherche de signes de gravité : respiratoires

neurologiques

cardio-vasculaires

- recherche de signes généraux :

fièvre

altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement

- autres signes d’accompagnement :

digestifs : nausées, vomissements

anxiété à cause de la douleur mais aussi à cause de la venue aux Urgences et

du personnel médical qui s’active autour de lui : ainsi, l’anxiété dans la douleur

thoracique atteint son comble. C’est pourquoi il est important de rassurer le

patient.

LES MECANISMES DE LA DOULEUR

Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Les douleurs thoraciques sont

donc liées : - à une atteinte de la paroi (muscles, os…)

- à une atteinte de la plèvre médiastin

- à une atteinte du cœur et des gros vaisseaux +++

- voire à la projection de pathologies sous-diaphragmatiques

LES CAUSES DE DOULEUR THORACIQUE

- causes pleuro (+++)-pulmonaires - pathologies pariétales

- causes cardio-vasculaires - pathologies digestives

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1. Les douleurs d’origine pleurale

Il n’y a pas de terminaisons nociceptives au niveau du parenchyme pulmonaire ni

au niveau de la plèvre viscérale. La douleur au cours des maladies pulmonaires est

donc en rapport avec une atteinte inflammatoire adjacente de la plèvre pariétale.

L’innervation de la plèvre pariétale passe par les nerfs intercostaux : par

conséquent, la douleur correspondante est localisée au niveau de la paroi thoracique.

L’innervation de la plèvre médiastinale et de l’hémi-diaphragme emprunte le

trajet du nerf phrénique : par conséquent, la douleur correspondante se manifeste au

niveau de l’épaule et du cou (vers le haut).

Petit aparté : Selon le prof, un des points importants pour l’examen, ce sont les signes

de gravité +++ et les mécanismes des douleurs ne sont pas à connaître : ce n’est que

pour la compréhension.

Il existe 3 types de douleur d’origine pleurale :

- la douleur brutale : elle signe un pneumothorax

- la douleur apparue en quelques minutes à quelques heures : elle signe une embolie

pulmonaire ou une pneumopathie

- la douleur progressive ou insidieuse : elle signe la pleurésie

a) Le pneumothorax (cf. première partie)

Il est caractérisé par une douleur aigue, violente, brutale, décrite comme un

coup de poignard, qui survient au cours d’un effort chez un sujet jeune (plutôt de

sexe masculin), volontiers longiligne. C’est un motif très fréquent (plusieurs fois par

semaine) de consultation aux Urgences. On retrouve la triade pathognomonique à

l’examen clinique. Le diagnostic est confirmé par la radiologie.

b) L’embolie pulmonaire

Elle est caractérisée par une douleur basi-thoracique, sans irradiation, de

début brutal, à type de coup de poignard, souvent associée à une dyspnée aigue à

type de polypnée. Elle apparaît chez un patient volontiers plus âgé qui a déjà une

thrombose (le caillot remonte et se bloque dans une artère pulmonaire : ce qui

entraîne une douleur de la plèvre en regard du poumon atteint et une hypoxémie qui

conduit à une dyspnée), chez un patient anxieux +++ et qui présente des signes de

gravité.

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Rappel important : pour tout malade qui vient aux Urgences pour une dyspnée aigue

ou une douleur thoracique, on doit rechercher les signes de gravités. (Le prof dit qu’il

n’y reviendra plus… espérant que ce message fort est passé)

c) La pneumonie ou pneumopathie

Elle est caractérisée par une douleur d’apparition rapide, associée à de la

fièvre, une dyspnée, parfois des signes de gravité et à l’auscultation, on a des foyers

de râles crépitant. Le diagnostic sera confirmé par le cliché radiologique.

Chez un patient qui vient pour une dyspnée et une douleur thoracique alors les

hypothèses diagnostiques d’origine pleurale sont : le pneumothorax, l’embolie

pulmonaire ou la pneumopathie.

d) La pleurésie

Elle est caractérisée par une douleur sourde, basi-thoracique, d’apparition

progressive, qui est augmentée à l’inspiration profonde et qui est accompagnée par

la toux (au sommet de l’épanchement liquidien, les 2 feuillets pleuraux se frottent

l’un contre l’autre : ce qui entraîne une irritation de la plèvre et donc la toux). Parfois

il s’y associe une dyspnée d’effort (la seule pleurésie qui entraîne une dyspnée aigue

est l’hémothorax, c’est-à-dire l’épanchement de sang). On retrouve à l’auscultation la

triade pathognomonique. Le diagnostic est confirmé par la radiologie.

2. La douleur d’origine trachéo-bronchique

C’est la douleur de la bronchite aigue ou de la trachéite. Elle est médiane, rétro-

sternale, décrite comme une brûlure à l’inspiration profonde (comme quand il fait

très froid et qu’on fait un footing). Souvent, elle est associée à une toux sèche qui

évolue, dans le cas de la bronchite aigue, vers une toux grasse. Elle varie en fonction

de l’importance de la respiration. Elle signifie une infection (virale ou bactérienne) ou

une inhalation de produits ou vapeurs irritantes (par exemple, le déboucheur d’évier)

3. Les douleurs d’origine cardio-vasculaire

Elles sont de 3 types : douleur coronarienne

douleur péricardique

douleur d’origine aortique

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a) La douleur coronarienne

Dans la maladie coronaire (rétrécissement de la coronaire et donc mauvaise

oxygénation du cœur), les mécanismes restent mal élucidés. Il est admis que des

substances libérées lors de l’ischémie stimulent des terminaisons nerveuses

nociceptives.

Les caractéristiques de la douleur sont :

- siège : médio-thoracique, rétro-sternale, désignée du plat de la main et pas du doigt

- type : douleur constrictive à type de poids ou d’étau

- irradiation : cou, mâchoires, épaule, bras gauche et éventuellement transfixiante

(c’est-à-dire qu’elle irradie dans le dos)

- intensité : extrêmement forte (EVA > 7) de telle sorte que les morphiniques sont

utilisés très rapidement (elle est épouvantable dans le cas de l’infarctus)

- signe d’accompagnement : anxiété +++, à l’effort

Elle est de 2 types : l’angor et l’infarctus du myocarde.

- angor ou angine de poitrine : douleur de courte durée, survenant à l’effort, au froid,

au vent, imposant l’arrêt de l’effort, cédant rapidement après quelques minutes de

repos (comme dans l’artérite des membres inférieurs) et soulagée par les dérivés

nitrés +++ (utilisés aussi comme test diagnostique de l’angor).

- infarctus : douleur aigue nettement plus intense avec une sensation de mort

imminente (elle est donc très anxiogène), elle peut durer plusieurs heures (sauf si on

appelle le 15…).

b) La douleur péricardique

Il existe plusieurs causes de péricardite (inflammation du péricarde) : elles

peuvent être infectieuses (bactéries…), tuberculeuses, néoplasiques…

Les récepteurs nociceptifs sont localisés au niveau de la partie

diaphragmatique du péricarde pariétal. Les fibres sensitives empruntent le nerf

phrénique expliquant les douleurs fréquentes au niveau des muscles trapèzes.

C’est une douleur rétro-sternale, intense, parfois constrictive, sans irradiation,

permanente avec des paroxysmes, augmentée par l’inspiration profonde, les

changements de position et en position allongée.

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Elle est calmée en position assise et par l’aspirine. Elle peut être accompagnée

de fièvre (pas obligatoire) et surtout, à l’auscultation, on entend un frottement

péricardique : c’est un bruit continu, systolo-diastolique c’est-à-dire qui accompagne

les bruits du cœur et de timbre aigu. Elle est aussi accompagnée de signes

d’insuffisance ventriculaire droite +++ (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire

et œdèmes des membres inférieurs) car l’inflammation du péricarde diminue le

retour veineux puisque qu’elle se situe aussi près des veines caves.

c) La douleur de la dissection aortique

La dissection aortique est dans la majorité des cas de mauvais pronostic et

donc il faut toujours essayer de l’éliminer. Elle survient dans un contexte d’HTA, chez

des sujets pas très jeunes. C’est une douleur médiane, intense, qui peut faire penser

à une douleur coronarienne sauf que la douleur de la dissection aortique n’est pas

vraiment transfixiante : elle est décrite comme une déchirure antérieure, plus intense

en superficie et qui migre le long de l’aorte jusque dans l’abdomen. A l’examen

clinique, on retrouve une inégalité tensionnelle et une asymétrie des pouls entre le

côté droit et le côté gauche, d’où l’importance aux Urgences, devant une douleur

thoracique, de prendre la tension +++.

4. Les douleurs digestives

- douleur œsophagienne : elle peut évoquer une douleur coronarienne et elle est

souvent associée à une dysphagie ou un pyrosis qui est une douleur traçante (RGO).

- atteintes sous-diaphragmatiques : cholécystite, ulcère gastroduodénal, pancréatite.

Conclusion L’interrogatoire et l’inspection sont les 2 éléments les plus importants.

Devant une dyspnée (surtout) et une douleur thoracique, il faut rechercher les

signes de gravité, bien interroger et bien examiner le patient.