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Prendre en charge la souffrance à l'hôpital

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Prendre en charge la

souffrance à l'hôpital- SAVOIR THÉORIQUE - Échanges à partir de livres et des notes de lecture - Échanges à partir des notes de lecture -

Date de mise en ligne : mardi 25 avril 2006

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Cet article est un résumé du livre de Laurent Morasz qui propose de soutenir et d'éclairer, defaçon didactique, la démarche quotidienne de ces professionnels qui, tout en accomplissant cepour quoi ils ont été formés, c'est-à-dire soigner les maladies, tentent également de prendresoin des malades qui en sont porteurs.

Sommaire• PRENDRE EN CHARGE : LA SOUFFRANCE A L' (...)• PARTIE 1 : La médecine et la souffrance• PARTIE 2 : COMPRENDRE LA SOUFFRANCE• Partie 3 Prendre en charge la souffrance• PARTIE 4 : LA MEDECINE GLOBALE : UN ENJEU (...)

PRENDRE EN CHARGE : LA SOUFFRANCE A L'HOPITAL.

Patients, soignants, familles.

Par Laurent Morasz.

Notre société est de plus en plus technicisée, contraignante et morcelée. Elle repose sur un déni humain, c'est-à-direde la pulsion et de l'inconscient. Nul doute alors que la médecine suive le même chemin et devienne fragmentée etmorcelante en ne se préoccupant que d'un organe ou d'une fonction. C'est ce que l'on constate dans ces placesfortes de l'efficacité et de la performance que sont devenus les hôpitaux. N'est-il pas temps de se demanderpourquoi rien n'est moins hospitalier qu'un centre hospitalier ?

PARTIE 1 : La médecine et la souffrance

Introduction

« Supporte la souffrance et abstiens-toi de t'en plaindre, voire même d'en parler. Ne trouble pas, par ce qui esthumain en toi, les réflexions et les actions scientifiques que nous déployons pour te libérer du mal qui t'habite : lamaladie. Le reste n'est que subjectivité, pour ne pas dire futilité, dans cette lutte quotidienne que nous menons pourtoi. » Voilà ce que de nombreux patients ont pu entendre, comprendre ou deviner, dans un message qui résonnetoujours avec force ? Cet état de fait regrettable est en grande partie lié à l'évolution techniciste d'une médecinemoderne dont les progrès ont favorisé le recours privilégié à une approche ontologique du soin, développée audétriment de la tradition hippocratique fondatrice héritée d l'Antiquité.

Mais cette modernité a maintenant montré ses limites :


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• Limites techniques : mise en évidence de patients qui ne répondent pas (ou pas suffisamment) aux traitementsproposés,

• Limites humaines : explosion d'une exigence sociale autour de la qualité de vie, de la qualité des soins et deson évaluation,

• Limites socio-économiques : envolées des coûts de santé liés à des avancées biotechnologiques de plus enplus dispendieuses

Ces limites placent notre système de santé à un tournant de son histoire en l'obligeant à se pencher sur la questiond'une prise en charge plus globale et plus cohérente du patient, qui tiendrait compte de son indissociable unitésomato-psychique.

CHAPITRE 1 : Deux Médecines pour un malade

1. Les deux Médecines

La médecine physique ou somatique a pour objet, sur des bases scientifiques, la composante physique de lamaladie et de la souffrance. La maladie est perçue comme une entité autonome, extérieure et indépendante ducorps qui la « porte ». Tous les efforts thérapeutiques sont concentrés sur une maladie placée en positiond'extériorité qui prend de fait le statut d'ennemi commun que les soignants et patients s'efforceront de combattre «ensemble », dans une lutte farouche qui a priori ne pourra qu'être parasitée par des manifestations affectivesréciproques.

A l'opposé, la psychiatrie se déploie, sur des fondements humanistes, autour de la souffrance psychique d'un patientpourtant toujours aussi indivisible... La maladie est considérée comme faisant partie du monde des objets naturels, etl'homme, qu'il soit sain ou malade, se comporte comme une unité de la nature. L'expression pathologique est lesigne d'une tentative de guérison de l'organisme qui, même inefficace, relève d'un registre de normalité. Lesymptôme témoigne d'une réaction physiologique défensive de l'organisme face à la perturbation de son unité. Lamaladie n'est plus dans ce modèle l' « ennemi à abattre » mais un partenaire à apprivoiser. Le soin hippocratiqueconsiste donc à accompagner et à favoriser le retour à l'équilibre de cette unité naturelle qu'est l'homme.

Encore aujourd'hui, il n'y a pas une prise en charge globale du patient malgré la prise de conscience de nombreuxsoignants de l'effet réducteur de l'utilisation d'une seule de ces deux approches.

Le concept de résistance, qui relève essentiellement du champ de l'inconscient, peut partiellement expliquer le faitque les soignants éprouvent des difficultés à prendre en charge le patient de manière globale. En effet, s'occuper dela souffrance implique d'abord de l'accueillir et de l'accompagner. C'est donc laisser parvenir au plus près de notrepropre espace psychique une certaine dose d'affects suffisamment douloureux et indifférenciés pour générer unéprouvé émotif dépassant la classique préoccupation professionnelle. Le soin engage ainsi la personne soignantedans son ensemble, bien au-delà de ce que l'on pourrait appeler le « moi professionnel » ce qui engendre desrésistances qui finissent pas priver les soignants d'une bonne part de leur capacité relationnelle initiale car ils sontpris dans des mécanismes défensifs.

On constate donc que la prise en charge globale implique que chaque soignant soit à même de dépasser la relationqu'il entretient avec la maladie d'un patient, pour entrer en relation avec la personne malade, condition nécessaire àl'approche et à la compréhension des liens qui lient la maladie et son hôte. Il s'agit donc d'aller à la rencontre de lasouffrance du patient.

2. Les limites de la médecine moderne





A trop vouloir guérir, la médecine moderne s'est détournée de son objet originaire : « soigner la souffrance ». Lecorps social, après avoir demandé le toujours plus, demande le toujours mieux.

La médecine prend conscience du fait qu'elle sera toujours limitée par des limites techniques et que même si lestechniques deviennent sans cesse plus performantes, elles génèrent toujours autant de souffrance psychologique.Le patient ne doit plus à être considéré comme uniquement un corps malade car la souffrance sera toujours présentepuisqu'elle se nourrit de l'angoisse d'une mort, qui même repoussée, n'en demeure pas moins inéluctable (limiteshumaines de la médecine moderne). En effet, chaque sujet est un être pensant et le patient n'est pas qu'une victimede sa maladie mais il en est parfois aussi l'acteur ambivalent (exple des maladies psychosomatiques).

Il semble donc indispensable de restaurer les patients dans leur place de sujet et de partenaire de la relationsoignant-soigné à part égales avec leur maladie. Il faut donc penser le patient dans une globalité somato-psychique.

3. Etre malade du silence

Pour évoluer vers une médecine plus globale plusieurs pistes sont possibles :

• réinstaurer la parole comme acte fondateur du soin et de la relation soignante. Chaque soignant est capable deparler pour prendre soin de l'autre. C'est en assurant une présence vraie auprès du patient et donc de la paroleque la médecine deviendra plus globale.

• Implication commune de l'ensemble des soignants, médecins y compris. « Poser » des psychologues et despsychiatres dans des hôpitaux généraux n'a d'intérêt que si chaque partenaire du soin se sent engagé dansl'échange et le partage autour du patient et de sa souffrance.

On voit donc qu'il faut réinstaurer une communication avec les patients mais également entre les soignants. Pour cefaire, il faut créer une culture commune de la prise en charge de la souffrance. Mais avant cela, il semble importantde savoir à qui appartient la souffrance et c'est qui sera abordé dans le second chapitre.

CHAPITRE 2 : A qui appartient la souffrance ? 1. Les Hyperspécialités

Un des premiers effets du clivage originaire de notre médecine moderne a été d'attribuer préférentiellement auchamp psychiatrique la prise en charge de la souffrance. L'intérêt pour la souffrance du sujet- au sens large duterme- ne s'est pas pour autant limité aux champs épistémologiques définis par cette séparation. Deshyperspécialités sont nées de la rencontre entre des professionnels d'horizons différents, réunis autour d'une mêmetentative de compréhension de l'interface soma-psyché, aidés en cela par les apports, les interrogations et les limitesde leur spécialité d'origine. C'est ainsi que la psychologie médicale, la psychosomatique et la psychiatrie de liaisonse sont développées de manière transversale en réunissant somaticiens et psychistes. Le mérite de cette multiplicitéd'hyperspécialités a été de permettre à chacune d'entre elles de progresser au sein de corpus théoriques trèsimportants, très diversifiés, complémentaires et fortement marqués par les apports de la psychanalyse. Ce dernierpoint mérite toute notre attention car le monde psychiatrique s'est, au contraire, peu à peu éloigné de ces référencespsychodynamiques au profit d'un mouvement scientiste parfois réducteur. Pendant que la médecine moderne se «psychologisait », la psychiatrie a fait le choix opératoire de référentiels moins relationnels tels que la pharmacologieou les thérapies comportementales. En ce sens, les hyperspécialités se comportent comme de véritables sphèresécologiques qui conservent en leur sein le « meilleur » de ce que le champ psychique a pu générer.

Malgré l'immensité de leurs apports respectifs, ces courants, poussés par une exigence épistémologique rigoureuse,ont dans le même temps aggravé le mouvement de « saucissonnage » du champ théorico-clinique de la souffranceen renforçant l'impression que la prise en compte était une affaire de spécialistes, voire en l'occurrence





d'hyperspécialistes.

La psychologie médicale (penser le patient dans un cadre global)

La psychologie médicale est née, il y a un peu plus de trente ans, en se positionnant dès son origine comme uneautre façon d'appréhender le soin. La psychologie médicale ne se positionne pas en opposition avec l'approcheontologique mais bien au contraire, elle se place dans un lien de complémentarité qui tient compte de l'implication etdes effets psychologiques, conscients mais surtout inconscients, mis en oeuvre dans les relations soignantes.

Ses apports sont nombreux par rapport à la relation de soin

• mise en évidence de l'inégalité structurelle de la relation soignant-soigné• le positionnement de la relation de soin dans une relation transféro-contre-transférentielle• le centrage de la relation de soin autour d'une négociation de symptômes• la relation de soin doit être médiatisée par la parole• l'interaction qu'elle peut avoir avec la vie psychique et l'histoire de ses acteurs.

La psychologie médicale nous donne ainsi les moyens de mieux saisir les interactions du malade avec sa maladie,en fonction des représentations qu'il en a, mais aussi de sa personnalité antérieure.

La psychologie médicale nous rappelle également que toute thérapeutique prend sens dans le cadre d'une relationnécessairement alimentée, soutenue, et influencée par la composante subjective relationnelle réciproque entre lesoignant, le malade et « leur » maladie. Il est en effet évident que le rapport de chaque soignant à « sa » médecineva nettement influencer sa façon d'être soignant, et par la même sa relation avec le malade et avec sa maladie. Cescaractéristiques du moi professionnel orientent nos rencontres avec les patients. Elles donnent par exemple uneteinte unique à la première « prescription » dont bénéficient (ou pâtissent) tous ceux qui font appel à nous, à savoirnous-mêmes. Cette autoprescription par le biais de la relation (ou de son absence) est décrite par M. Balint, un desfondateurs de la psychologie médicale, sous le nom de « fonction apostolique ».

La force de cette hyperspécialité est sans aucun doute d'avoir, avant tout le monde, mis le doigt sur le rôleprépondérant joué par les mouvements psychologiques des soignants dans le succès et les échecs du soin. A cetitre la psychologie médicale s'appréhende comme une médecine, non pas de la maladie, mais de l'homme maladeet son environnement. Elle offre un référentiel adapté et structurant à tout soignant qui refuse de considérer lamédecine comme une science pure et qui récuse son fonctionnement antipsychologique. Pour la psychologiemédicale, prendre soin d'un patient consiste aussi à savoir décrypter cette quête vitale de lien qui peut prendre uneforme détournée, complexe, douloureuse voire, franchement oppositionnelle.

Enfin, la psychologie médicale ne serait pas être l'apanage des seuls psychistes tant elle rend compte d'un panindissociable et permanent de toute pratique médicale : celui de la relation.

La psychosomatique

La psychosomatique est une des autres modalités d'approche du champ de la souffrance. Elle se trouve en relationde complémentarité avec la psychologie médicale, mais son objet ne coïncide pas avec l'étude de la relationsoignant/soigné/maladie comme dans la psychologie médicale.

En effet, la psychosomatique est une hyperspécialité qui se conçoit plus comme une modalité particulière de





conception des relations entre la psyché et le corps. Elle a pris corps dans les travaux d'Alexender (1952) dont lespremières recherches visaient à établir une corrélation entre des conflits psychiques inconscients particuliers etdifférentes maladies psychosomatiques, par le biais de l'étude des répercussions organiques directes d'originepsychique.

Toutefois, son approche caractérisée par l'existence d'une certaine spécificité linéaire entre une structure psychiqueparticulière et la décompensation d'une maladie somatique précise, a très vite été critiquée dans ses aspects rigideset simplificateurs. Elle a peu à peu cédé la place à une vision plus dynamique représenté par l'école de Paris etincarné dans les écrits d'un de ses maîtres : P. Marty (1963,1968). Ce dernier a choisi d'étudier la contribution decertains facteurs psychologiques dans la genèse de troubles somatiques aspécifiques. Il en est arrivé à la conclusionque chez certains patients, des conflits psychiques divers, au lieu de se gérer sur le plan de la pensée, s'exprimaientsur un plan corporel par le biais de la somatisation.

Sur le plan psychodynamique, il a contribué à établir un lien entre cette modalité particulière de recours privilégié (etinconscient) à l'agir et la faiblesse de la pensée symbolique par insuffisance fonctionnelle de son lieu topiqued'expression qu'est le préconscient. Il a désigné ce fonctionnement économique particulier par un nom maintenantdevenu un classique : la pensée opératoire.

Le symptôme psychosomatique est l'expression d'un vide de sens, d'une véritable fuite du signifié par carence duconteneur préconscient. L'agir prend la place de la verbalisation, et les maux la place des mots afin d'éviter ou degérer les conflits internes. Cette carence de « l'appareil à penser les pensées (Insignht : capacité à mettre en penséesa vie psychique, véritable témoin de la mobilité psychique dans la verbalisation de la fantasmatique personnelled'un sujet et de sa mise en travail par le biais de l'élaboration) » se traduit par une impression clinique particulière,couramment relevées lors des entretiens avec ces patients dits « psychosomatiques ». Contrairement aux patientsnévrotiques, ces derniers ont une vie fantasmatique pauvre, voire presque inexistante. Hyperadaptés, pragmatiques,ils usent de discours concrets qui leur permettent de mettre à distance les conflits psychiques et l'émergence desaffects qui en découlent.

Les symptômes psychosomatiques sont donc la résultante de la négociation intrapsychique d'un conflit. L'émergencecorporellement agie de cette destinée pulsionnelle particulière peut prendre la forme d'un trouble purementsomatique (reposant sur une atteinte lésionnelle organique) ou d'un trouble fonctionnel somatoforme (sans lésionorganique sous-jacente apparente).

La psychosomatique moderne, sur le modèle de l'école de Paris, se conçoit donc comme une théorie psychologiquebasée sur la relation entre une structure et un fonctionnement mental particuliers, eux-mêmes corrélés à la survenued'affections somatiques non spécifiques.

Ainsi, si la psychologie médicale nous éclaire sur les conséquences et les interactions psychologiques liées à lamaladie, la psychosomatique nous permet de rendre compte des causes, des motivations et des intricationspsychologiques de certaines maladies somatiques.

2. Le patient rassembleur

Ces hyperspécialités nous apportent des éléments indispensables dans notre compréhension des patients. De lamême façon, leurs apports augmentent nos capacités à les prendre en charge de façon globale. Mais la réalitéclinique met souvent à mal ces distinctions épistémologiques. Le caractère complexe et multifactoriel des situationsauxquelles nous sommes confrontés nous oblige ainsi, dans un souci d'efficacité, à « piocher » sans distinction dansces référentiels complémentaires que sont la médecine, la psychiatrie, la psychologie médicale et la





psychosomatique.

3. Le leurre de la psychiatrie de liaison

Constitutionnellement dans chaque cas rencontré, on peut observer la présence d'une intrication des différentsniveaux de lecture rattachés aux hyperspécialités. Les mouvements intrapsychiques et interpersonnels que nousavons à « traiter » ne peuvent, en raison de leur complexité, se laisser délimiter par ces champs théoriques artificielsdont la distinction sert avant tout la construction intellectuelle. La souffrance n'appartient à aucune discipline, ni àaucune spécialité ; elle relève avant tout de l'humain et de sa globalité somato-psychique. La médecine globale nepeut se développer qu'en intégrant toutes les dimensions explorées par les hyperspécialités.

Les hyperspécialités sont donc là pour nous servir de cadre théorique de référence. Seulement elles vont parfois depari avec une relative complexité. Si chaque soignant doit être à même d'entrer en relation avec un patient et sasouffrance, cela ne veut pas pour autant dire qu'il puisse, ni qu'il doive, en maîtriser tous les aspects. Il importe doncque chaque professionnel, en difficulté dans une relation soignant-soigné, puisse trouver un interlocuteur au fait deces hyperspécialités ; ce qui n'implique pas qu'il doive profiter de ce recours pour se défausser de son implicationdans cette prise en charge.

C'est face à la complexité croissante de ces disciplines que certains hôpitaux généraux ont recruté des intervenantspsychologiques ou psychiatriques rattachés aux services somatiques dans le cadre de dispositifs de psychiatrie deliaison. Il est vrai que le psychiste de liaison est, de par sa position, le plus en mesure d'accompagner, de conseilleret de guider les soignants impliqués dans ces situations variées, dont le point commun est de survenir dans lechamp de la médecine somatique tout en comportant une certaine dose de souffrance psychique. Mais cela ne faitpas de la psychiatrie de liaison l'hyperspécialité qui aurait à s'occuper de tout le champ psychique et relationnel del'hôpital. D'autant que cette dernière n'est pas, à proprement parler, une hyperspécialité dans la mesure où elle estavant tout une position. Cette position, c'est celle des psychistes dans l'hôpital général. C'est de cette placeparticulière que ces intervenants tirent la possibilité d'interroger et de mettre en résonance ces différents référentielspour saisir au mieux l'intrication et les enjeux des phénomènes qui s'y déroulent, et donc proposer des réponsesconcernant tous les partenaires qui y sont impliqués. L'activité de liaison place le psychiste dans une triple fonction :

• de consultant : il prescrit et il oriente,• d'expert : indique les implications et les réactions psychologiques du patient et de son entourage (dont les

soignants) face à la maladie,• d'enseignant : rôle didactique autour du fonctionnement psychique normal et psychopathologique pour essayer

de renforcer le bagage minimum de chaque acteur du soin, dans le but de l'aider à penser et à humaniser sapratique.

La médecine ne pourra être globale que si tous ses acteurs se rassemblent autour d'une même médecine. Et cen'est que dans ce cadre-là que la psychiatrie de liaison pourra tenir ses promesses. A contrario, elle ne serait qu'unleurre servant le maintien du refoulement de cette question cruciale de la prise en charge quotidienne de lasouffrance par son déplacement sur une catégorie clivée de personnels.

CHAP 3 / Les visages de la souffrance.

1. DOULEUR ET SOUFFRANCE : PRIORITE OU HONTE NATIONALE ?

La dialectique entre soma et psyché a imprimé sa marque sur le champ sémantique censé rendre compte dumal-être du malade, en distinguant la souffrance (d'ordre psychique), de la douleur (d'ordre physique).





Le sujet peut ainsi être« appréhendé » selon deux aspects : d'une part l'aspect subjectif ( émotionnel) ; d'autre partl'aspect douleur.

Mais la douleur et la souffrance sont-elles si indépendantes que l'on voudrait le croire ?

La douleur est un terme largement plus utilisé en médecine que celui de la souffrance. La douleur rassure par sonapparente dimension objectivable, et par sa supposée accessibilité technique et chimique.

Tantôt signal d'alarme, tantôt élément d'appréciation de l'évolution d' une maladie, elle participe à la mise en place età l'évaluation de la démarche diagnostique et thérapeutique.

Mais, la douleur évolue en fonction des sensibilités individuelles.

Comment le corps soignant gère-t-'il la paradoxalité de cette bipolarisation objectif/ subjectif ?

La douleur est écoutée, comme signal d'alarme participant à une démarche nosographique opératoire mais restesouvent non entendue dans sa prise en charge.

Quel est alors notre façon d' être soignant avec les patients ?

Comment dans un hôpital prendre en charge une souffrance globale qui ne peut se réduire à la douleur ?

2. LA DOULEUR : AVOIR MAL.

Qu'est ce que ce phénomène de la douleur ?

1) La douleur est un phénomène utile, elle est un signal d'alarme qui permet la mise en oeuvre instantanée deréactions de défense et de protection .

2) La douleur comporte un aspect dynamique et multidimensionnel, ce qui explique qu'elle peut varier en fonction dela personne et au cours du temps. Il s'agit de la modulation de la douleur.

3) La douleur est une perception : « j'ai mal »- « j'ai mal ici »- « j'ai mal comme ça ».

Ainsi, on ne peut séparer l'aspect biologique ( douleur/perception) de l'aspect psychologique (souffrance/émotion).

Parler de la douleur , c'est donc tenter de communiquer sur quelque chose d'indescriptible.

Avoir mal c'est donc sentir la douleur et ressentir une souffrance, le tout dans un alliage unique et fluctuent dont lesproportions restent structurellement inobjectivables.

3 ) LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE : SE SENTIR MAL.





Ainsi, il n'existe pas de douleur sans souffrance psychique, la souffrance du corps n'ayant de sens que par samétabolisation psychique. Mais, peut-il exister une souffrance sans douleur ? Peut -on se sentir mal sans avoir mal ?L'auteur renvoie au concept de souffrance psychique de la dépression. Pour lui, la souffrance renvoie avant tout à untravail psychique universel. Ce qui fait pathologie dans cette souffrance n'est pas tant son existence mais sonemballement, son enkystement, son impossibilité de mentalisation ou d' expression qui empêche la personne de sedévelopper et de poursuivre sa vie. ( cf somatisation).

4 ) SOUFFRIR : ETRE MAL.

Ainsi,nous avons articulé deux concepts : la douleur physique et la souffrance psychique. Mais, que signifie alors leconcept de douleur morale ? Il renvoie à la sensation insupportable qui touche tout l'être et qui se distingue de lasouffrance psychique. Comme la douleur physique grave, cette douleur psychique entraîne la mise en suspend detoute activité contenante du sujet.

La douleur est avant tout une effraction : effraction du corps dans la douleur physique et effraction de la psyché dansla douleur morale.

La souffrance correspond à un processus dynamique qui s'inscrit dans une dimension temporelle introduisant unenotion de durée. Ainsi, la douleur place plus le patient dans un état d'impuissance globale ( somato-psychique)tandis que la souffrance se joue plus dans la mobilité même s' il y a mal être.

Entre souffrance et douleur, où se situe cette personne confrontée aux difficultés de son existence ?

Ces deux concepts ne peuvent-ils se relier pour qu'un soin soit possible ?

PARTIE 2 : COMPRENDRE LA SOUFFRANCE

CHAP 5 / LES SOIGNANTS ET LA SOUFFRANCE.

Qu'est ce qui fait qu'une culture commune de soin, le fameux « ordre médical » soit adoptée par des gens différents? Cela signifie que les mêmes comportements seront adoptés par chacun . Ce fonctionnement opératoire relève dufait :

1) d'une dimension structurelle : l'hôpital privilégie une culture d'approche parcellaire des patients et de leur maladie.

2) d'une dimension fonctionnelle : où la relation est basée sur une économie psychique défensive opératoire.

3) d'une dimension conjoncturelle : qui fait référence à l'envolée technique basée sur un« toujours plus ».

1. ETRE SOIGNANT : LE POIDS DU GROUPE.

Le groupe soignant est le lieu d'une réalité psychique particulière qui ne se produit qu'en groupe et qui ne peut seréduire à la somme des apports de ses membres. Cela implique une représentation commune partagée, permettantà chacun de s'en reconnaître membre. Comme tout groupe, il est contenu dans une enveloppe , sorte de membrane





contenante à double face, l'une tournée vers l'extérieur( vers les patients, les soins,les familles) et l'autre orientéevers la réalité intérieure de ceux qui le composent( vers leurs difficultés, leurs affects, leurs fantasmes et leursdéfenses....). Chaque groupe soignant est une entité psychique propre, avec ses rites , ses règlements, sa culture etson langage commun. Il est régi par des déterminations et des processus particuliers, rassemblés alors au sein del'appareil psychique groupal. Ainsi, chaque soignant d'une équipe sera dans son rapport duel au patient, imprégnépar les modalités de fonctionnement de son groupe d'appartenance. Faire partie d'une équipe soignante peut doncapporter un cadre rassurant et sécurisant (mais aussi parfois être potentiellement persécuteur). Le groupe fournitdonc à ses membres une fonction de contenance et d'étayage .

E.Enriquez (1987) montre que le groupe soignant se comporte comme :

• un système culturel : qui offre une culture faite de normes et de valeurs communes ( le port du tablier,laphilosophie de soin, la façon de présenter le service,..).

Il instaure donc un« modus vivendi » au groupe.

• un système symbolique : il s'agit de l'histoire collective du groupe ( je suis un infirmier du service .....).

• un système imaginaire : qui laisse au soignant le moyen de déployer certaines de ses productions psychiques.

Ce cadre tridimensionnel assure au groupe soignant une continuité qui règle pour une part la question des rapportsentre collègues et avec les membres des autres groupes. ( rôles dans un groupe : porte-parole,porte-symptôme,porte -mémoire....).

Chaque soignant entrant dans un groupe soignant aura donc affaire à la dimension institutionnelle d'un groupe qui luipréexiste et qui s'impose à lui.

Il aura à se positionner dans un espace psychique particulier limité par un cadre (l'équipe), organisé par des règles(le règlement interne),garanties par un chef (le médecin chef ou cadre infirmier), pour atteindre un objectif ( le soin),sous-tendu par un idéal ( être « bon » soignant).

Tout ceci va influencer la façon d'exercer « la fonction de penser » pour une équipe . Chaque soignant peut penserson travail et se penser dans son travail dans un rapport de co-étayage et de collaboration avec ses collègues assezsatisfaisant, mais au prix parfois d'une inhibition critique individuelle, ce qui permet alors l'évitement de la remise encause des élémets structurant du groupe.L'appareil psychique groupal de l'équipe n'est pas alors mis en danger.Chaque groupe possède ainsi un niveau plus ou moins différencié d'élaboration (moment figuratif faible - momentfiguratif transitionnel efficient - moment idéologique rigidifiant). Il est donc important d'avoir un travail régulierd'élaboration groupale et individuelle (formation continue, supervision).

2 . ENTRE MALADE ET MALADIE

* Les deux modèles.

Comment le groupe soignant « pactise » avec le malade et sa maladie ?

La médecine se structure soit autour du :





1) modèle ontologique : qui est le modèle médical de référence, qui a un approche scientifique expérimentale et quifail appel à la rationnalité. Le soigant est donc placé en position d'observateur. Il est le modèle médical de référence.

2) le modèle hippocratique :qui se rapproche plus du modèle psychosomatique et considère que la maladie est uneréaction naturelle face à un désquilibre global de la personne. Ce modèle est bien moins utilisé ,on y fait appel pardéfaut, quand la maladie ( ou le malade) résiste ou que le groupe soignant « accepte » en désespoir de cause uneréflexion hyppocratique.

Pourquoi cette résistance du groupe soignant à un abord hippocratique. ?

C'est comme si le groupe avait besoin de ne pas trop penser le patient dans sa globalité, pour supporter sasouffrance et ne point trop souffrir lui-même. Il ne peut s'interroger sur les composantes psychologiques individuelleset groupales du soin.

* Gérer la maladie

Les soignants utilisent des mécanismes pour se protéger de la souffrance

1) l'isolation :qui permet d'aborder le malade de façon technique et scientifique .L'implication émotionnelle estlimitée.

2) La sublimation.

Le patient est ainsi perçu par les soignants de manière « parcellisée ». ( Ex : comment va votre ventre Mr X, et lappendicite de 343 on en est où ?). Le malade devient un objet partiel. Cette parcellisation du patient s'accompagnesouvent d'une emprise du groupe soignant et de dépossession du malade. Le groupe soignant va s'approprier lamaladie , et le patient va s'effacer derrière elle. Il devient « l'ulcère du 204 » mais aussi « notre patient ». Cette dérives'observe aussi par la place centrale des examens « complémentaires » qui constituent le pivot des soins et lecentre d'intérêt du groupe soignant. ( ex : lors des « tours » où le malade se trouve dans une positon de spectateur,où les soignants sont plus « fascinés » par les clichés que par les propos du malade.).

Le malade est le détenteur de la plainte et des informations sur ses symptômes mais pas le sujet de la relation. Mais, pourquoi le malade accepte-il cela ? Cette adhésion relève de trois vecteurs

1) l'asymétrie de la relation soignant-soigné.

2) l'action normative du groupe

3) les obligations imposées au malade par le système de soin.

Cette relation soignant-soigné inégale engendre l 'ascendant d'autorité et de pouvoir du groupe soignant sur lesmalades.

Cet exercice de pouvoir est rarement verbalisé ou mis en question dans les équipes.Or ces caractéristiques de basede la relation soignant-soigné sont majeures lors de l ' hospitalisation.





La relation soignante est également normative et idéologique.Le groupe soignant est garant de la normalité et del'anormalité des signes éprouvés par le patient. Le groupe soignant « reçoit » la maladie du patient pour s'enoccuper. Ainsi, on attend du malade une attitude de « coopération » tandis que le groupe soignant doit adopter « unmode de direction ». Le fonctionnement du groupe soignant impose au patient un certain niveau de régression touten veillant à ce qu'il ne soit trop important. Tout est question de dosage ...

3. Les « dessous du soin ».

« Dans tout désir de soigner , il y aurait un désir de voir, désir de savoir et désir de pouvoir ».

Partie 3 Prendre en charge la souffrance

Chap 8 Initier un travail de liaison psychique

1.La liaison au bénéfice des patients

Les malades confrontés à une faillite provisoire de leur capacité propre de contenance psychique doivent être aidésdans l'interprétation, la verbalisation et la mise en représentation des conflits qui les assaillent. Ceci afin qu'ils necontinuent plus à se déployer sur la scène transitionnelle (que représente l'espace de soin) afin de rechercher unhypothétique apaisement.

Ce travail de liaison psychique réintroduit le malade dans l'espace médical en tant que sujet.

Cette démarche est ou peut être réalisées par de nombreux soignants, mais elle repose souvent sur un empirismequ'il convient d'élaborer.

Le plus important étant que le patient puisse être abordé à l'endroit où il se trouve à partir des liens soignants qu'ilaura tissé avec tels ou tels soignants. Quoiqu'il arrive il faut pour le patient que s'ouvre un espace et une activitépsychothérapeutiques. C'est à ce prix qu'il pourra durablement retrouver un apaisement psychique ou physique.L'activité de liaison ainsi engagée amorcera même parfois une démarche psychothérapeutique qui se préciseraaprès l'hospitalisation.

Afin d'illustrer une telle démarche, l'auteur propose l'exemple de Sophie :

Sophie est ce que l'on peut appeler une patiente « assidue ». Durant 30 ans elle est soignée dans le même CHU.Elle est ainsi passée dans la majorité des services pour y subir entre autre 18 opérations, entrecoupées de passagesaux urgences pour des douleurs, des chutes, des malaises en tous genres. Un soir, elle se retrouve une fois de plusà l'accueil. Elle est « tombée dans les pommes » lors d'une soirée professionnelle et a perdu connaissance. Le CHUétant bondé, elle est transférée à l'hôpital général voisin pour « surveillance ». Un des médecins qui la reçoit estfrappé par le parcours médico-chirurgical qui lui paraît totalement fou. Dans le dossier la patiente est décrite comme« sympathique » et « n'ayant vraiment pas de chance avec la médecine ces dernières années ». Le médecins'étonne de la compassion dont les soignants font preuve à l'égard de Sophie malgré la répétition incroyable de seshospitalisations. Dans l'attente d'examens supplémentaires, Sophie doit rester hospitalisée quelques jours. Le bilandes examens s'avère rapidement négatif et la patiente fait part de sa méfiance à l'égard de cet hôpital « de base » etdemande à être transférée au CHU qui « connaît tous ses problèmes de santé ». Le médecin est dépassé par toutes





ces réticences et demande conseil à l'équipe de psychologie médicale pour y voir plus clair. A ce moment Sophierefuse de voir un psychologue. Elle n'est pas folle, elle est juste tombée dans les pommes. C'est en lui proposantune rencontre avec le psychologue « parce qu'avec tout ce qui lui est arrivé ça ne lui ferait pas de mal de parler »que Sophie accepte un premier rendez-vous. Celui-ci se passe dans une ambiance surréaliste. La patiente déballesans s'arrêter l'étendue de sa misère somatique. Son histoire semble se résumer à celle de son corps, elle parle deces événements pourtant douloureux comme si elle énumérait des fait de guerre tant elle semble fière de cetinventaire. Son discours est apparemment totalement maîtrisé et laisse à penser à l'équipe de soignant quel'isolation est un de ses mécanismes de défense le plus présent.

Quand on insiste pour qu'elle parle d'elle Sophie se lance dans une succession de faits énoncés sur un tonmonocorde. On apprend ainsi qu'elle s'est très vite occupée de ses frères et soeurs, qu'elle a trouvé un travail desecrétaire dans une administration dans laquelle elle est « peu à peu montée à force de travail et de volonté ». Sonhistoire personnelle semble totalement clivée de son histoire somatique. Ses arrêts de travail successifs sont passéssous silence et elle ne fait pas allusion à une quelconque limitation de ses capacités professionnelles liée à sesennuis de santé. De toute façon elle a « toujours fait face ». Quand on l'écoute on est sidéré par tant de maîtrise etd'activisme.

Elle gère à la fois ses maladies, celle de son mari, son travail, la maison et trouve encore de l'énergie pour seretrouver à la tête de son comité d'entreprise !

Il n'y a pas de vide ou de faiblesse dans ses trente dernières années si difficiles ? Comment a-t-elle fait pour ressortirtoujours plus fortes de ses épreuves ? Est-ce un effet de cette devise qu'elle répète souvent : « Il faut tout faire, ettout faire bien » ? Où est-ce le résultat de formidables défenses narcissiques ?

Mais la question pour les soignants à ce moment est autre : « que faire pour Sophie et quel est son problème » ?

Face à l'inutilité de la poursuite des investigations paracliniques, une discussion s'engage sur « le soin possible »avec l'équipe et celle-ci décide d'adopter une attitude transitionnelle. Il s'agit de l'accompagner durant quelques joursen essayant de comprendre avec elle ce qu'elle vit actuellement et d donner « le temps au temps ». Cette attituded'accueil se révèle payante. Lors des entretiens Sophie interrompt ses propos pour faire part des angoisses quil'envahissent sans pouvoir les décrire précisément, ce qui est nouveau pour elle. Elle cesse de réclamer chaque joursa sortie du service et accepte de se poser à l'hôpital. De plus en plus dans l'échange elle abandonne ses récitsprofessionnels et ses plaintes corporelles pour se concentrer sur cette étrange impression de tristesse quicommence à la gagner. Elle se souvient avoir déjà rencontrer ce sentiment il y a trois ans, mais « ça s'est vitearrangé, mon médecin m'a donné des antidépresseurs ». Cette prescription chimique isolée allait malheureusementdans le sens des défenses opératoires de Sophie. Elle se détend progressivement et s'installe dans la relation endemandant des entretiens aux infirmières, durant lesquels elle parle de son enfance et de ses traumatismes.

Quand elle vient au monde son père est déporté et à son retour il apprend que sa femme est décédée et que sa filleest placée dans une « famille à la campagne ». Arrivé sur place il découvre non pas un, mais trois enfants. Faisant fidu « qu'en dira-t-on ? », il les emmène. Quelques mois plus tard il rencontre une femme, « se met en ménage » etd'autres enfants naissent. Mais le père de Sophie a un accident de cheval qui occasionne des dégâts abdominauxdont il ne se remettra jamais.

Les souvenirs de Sophie sont focalisés sur l'état de santé précaire de son père et les différentes hospitalisations quiétaient présentées comme peut être le dernier, « mais il revenait à chaque fois », même si il a subi 29 opérations de« la paroi et de l'intérieur du ventre » avant de décéder à un âge respectable.





Sophie a vécu toutes ces années au milieu de la maladie, de l'angoisse de mort et de la « misère ». Son père ayantété mis en « invalidité », il n'arrive plus à faire vivre sa famille. Il sont alors relogés dans un camp de transit peuplé «de repris de justice et d'étrangers ». C'est de cette expérience qu'est né chez Sophie se sentiment de justice socialequi l'anime encore lorsqu'elle s'implique dans la vie associative.

Elle entame ensuite de études de secrétariat, les termine, se fiance et se marie six mois plus tard. Pour la premièrefois elle va partir à l'étranger en voyage de noces...Mais « la maladie la rattrape » et le voyage est annulé ; Sophieest hospitalisée pour sa première opération : celle de l'appendicite. Elle se retrouve dans le service où son père a étésoigné et le chirurgien lui dit : « j'espère que vous ne ferez pas comme votre père sinon je vous mets une fermetureéclaire ». Cette phrase semble sceller un destin qui l'était déjà sans doute.

L'histoire de Sophie est celle d'une folie à deux avec la médecine. Histoire édifiante et tellement nouée qu'à aucunmoment l'un des deux partenaires ne semble prendre conscience de la succession de passage à l'acte qui lesunissent.

Les problèmes sont là tout le monde en convient, ils viennent du corps et son donc traités à cet endroit. Mais où estSophie pendant tout ce temps ? Quelle » place est faite au sujet dans ce parcours ? Certainement pas dans lacompassion réparatrice mais non élaborative des soignants qui permet et pousse Sophie à se perdre dans son désirde réparation et d'identification au père par le biais du statut « d'objet de la médecine ».

L'hospitalisation de la patiente se prolonge de trois semaines. Par le biais d'associations, Sophie commence à fairele lien entre son histoire et son parcours médical, entre ses troubles organiques et ses états de débordementspsychiques. L'histoire n'est certes pas terminée, mais les mots ont pu peu à peu remplacer les maux. Ce qui est àretenir de cette histoire, c'est qu'une prise en charge globale a pu permettre à Sophie de repérer et de se dégagersuffisamment d'une répétition traumatique transgénérationnelle pour s'en sentir durablement apaisée.

La vie de Sophie est une vie de maîtrise et d'isolation, elle a désespérément tenté de maîtriser et de circonscrire toutce qui lui arrivait. C'est quand elle ne peu plus, quand elle se retrouve débordée de toutes parts qu'elle à recours auplan somatique.

Le travail de liaison psychique propose une dimension dynamique et structurante.

Ce qui a été bénéfique pour Sophie. Mais pourquoi s'est-elle retrouvée à un moment en position d'élaborer ce qu'ellea agit en trente ans ?

Il ne faut pas croire que les aménagements défensifs de tels patients cèdent à la première tentative de mise autravail des conflits psychiques.

Il ne suffit pas de proposer une telle démarche pour que cela marche. L'ouverture psychique que l'on cherche àpromouvoir naît en effet de la rencontre, et pour cela il faut être deux.

Le fait que les soignants soient en mesure de susciter et de favoriser les liens est un ingrédient indispensable, mais ilfait aussi que le patient soit à un moment de sa vie qui permette cette rencontre. C'est dans la concomitance d'unchangement personnel et de la rencontre du soignant qu'émerge la possibilité d'un travail psychothérapeutique.

Encore faut-il que ce qui se passe dans la relation donne envie au patient de poursuivre. Mais aussi qu'il y ait uncertain plaisir à penser, généré par une activité de restitution de sens qui repose sur l'interprétation et qui provoque





chez le patient un plaisir narcissique d'autant plus important qu'il est inattendu. L. Morasz s'attache à éclairer avec lepatient le fondement et le vécu subjectif de ce « maintenant » critique, avant d'aborder la question de sa place desujet dans son histoire dans une perspective liée au temps. C'est cette phase de « séduction » préalable qui permetbien souvent au patient de s'installer dans une remise en question non persécutrice de son fonctionnement. Il s'agitdonc en quelque sorte d'accueillir le patient, de s'entendre avec lui avant de pouvoir réellement aborder le sens et lanature de la demande qu'il nous adresse par la médiation de ses symptômes...

2.La liaison au bénéfice des soignants Côtoyer chaque jour des patients en crise submergés par des atteintessomatiques parfois très graves, ou plus simplement être en relation avec quelqu'un qui souffre, met à mal chaquesoignant en le sollicitant dans ce qu'il est. Nombreux sont les phénomènes qui sous tendent ce vécu partagé desouffrance. L.Morasz en aborde un plus particulièrement. Il s'agit de l'identification projective. Le patient va parcertains mécanismes psychiques assez simples faire vivre à ses soignants un malaise, gênant, prenant et assezinexplicable, en tout cas en apparence. Cette mise en communauté du ressenti procède d'un double mouvement.

La projection est accompagnée d'un mouvement d'identification croisée.

En effet le patient confronté à la perte de ses systèmes de défenses habituels va projeter sur son interlocuteur descontenus archaïques angoissant qu'il ne peut plus contenir et qui l'envahissent. Contenus que le soignant vaaccepter (inconsciemment) et lier à ses propres contenus psychiques. C'est ainsi que les affects des patients vontinsidieusement exercer un effet réel sur le soignant. L'identification projective exerce ainsi une fonction de protectiondu moi du patient, en permettant à celui-ci d'expulser en partie les éléments non élaborés de ses conflits psychiques.

Le recours à ce mode de relation provoque souvent un effet de miroir qui va pousser les soignants à répondre dansle registre de l'agir. Et ceci afin de réduire l'anxiété que provoque l'impossibilité d'élaborer ce qui les envahit.L'identification projective génère ainsi des situations critiques dans lesquelles patients et soignants se sentent mal,sans arriver à mettre des mots apaisants et élaborants sur des contenus angoissants qui les traversent. Certaineséquipes se défendent d'ailleurs de ces phénomènes de façon impulsive, brutale par exemple sous forme de sortieexpéditive ou d'une orientation « débarras ».

On peut conclure en disant que le travail de liaison psychique à destination des soignants consiste à mettre en motsl'angoisse, parfois terrifiante, qui envahit l'équipe et à ce qu'elle puisse se dégager d'attitudes défensives (hostilité,rejet, fusion,...) en prenant conscience de la part de répétition et de projection des problématiques que viennent jouerles patients dans l'espace de soin.

Chap 9 Prendre en compte les risques du cadre

Une des résistances les plus fréquentes exprimées à l'égard de la mise en parole de la souffrance repose sur lacroyance « qu'il peut être risqué de parler de ce qui fait mal ».

Nombre de soignants sont ainsi convaincus que « remuer » les difficultés comporte un risque d'augmenter lasouffrance. Mais cette politique de l'autruche est battue en brèche par des expériences de mise en liens qui ont étédécrites précédemment. Entrer en relation équivaut d'abord à « risquer » positivement quelque chose ensemble. Cerisque là est celui du pari possible, celui de la création, celui qui fait que l'on consent à parler ensemble et que l'ons'accorde pour se donner la possibilité d'avancer. Quand un patient et un soignant « se risquent à consentir » à unsoin global, le consentement semble libre et réciproque, mais aucun des partenaires ne sait où cet engagement va lemener. En ce sens consentir à la rencontre psychologique, n'est-ce pas consentir à ne pas savoir ce à quoi l'onconsent ? Le risque inhérent à la confrontation de fonctionnement psychiques différents (et à l'effet personnel quecet échange fait peser sur l'autre) existe. C'est d'ailleurs peut être ce qui fait que l'exercice relationnel est un « art ».





Mais comment garantir cette nécessaire prise de risque liée au changement et à la découverte, tout en en limitant lesdangers ? Pour Morasz la réponse réside dans la pertinence du cadre de soin. Si ce risque existe, il peut êtreconsidérablement limité par le respect du cadre d'intervention. Le patient qui est accueilli en hôpital général ne vientpas spontanément et consciemment y chercher une aide psychologique. Et donc toute intervention dans ce cadre sedoit de prendre en compte les particularités du patient et les effets sur sa vie psychique. L'auteur l'aborde à traversl'étude de la mise en risque des défenses, du risque lié à la sociabilité syncrétique et du risque de l'après.

1.La mise en risque des défenses

Les patients viennent déposer à l'hôpital général une souffrance portée le plus souvent par une plainte corporelle.Dès lors il n'est pas étonnant que la proposition d'aide psychologique puisse parfois surprendre. L'interventionpsychologique est en quelque sorte imposée au patient, ou en tout cas proposée dans un système contraignant etautoritaire qui limite leur marge de contestation. Le consentement initial se fait donc souvent sur le principe de larencontre, et pas au-delà. On ne peut en effet assimiler le désir des soignants aux envies des patients. Car cesderniers ont des défenses qui les amènent à produire des symptômes auxquels ils tiennent dans la mesure où ils enont besoin. Si leurs capacités défensives leur ont interdit la prise de conscience directe de leur souffrance psychiqueautrement que par la médiation du corps, ce n'est pas une interprétation sauvage qui les aidera. Même si le patientconsent à rencontrer le « psy » il ne tient pas forcément à assumer la mise à jour de conflits jusque là inélaborables.Ce qui est sûr, c'est qu'il tient à garder au minimum l'équilibre qu'il a pu trouver. D'autant que l'hospitalisation asouvent apaisé ces malades et leur a permis de trouver un équilibre relatif.

De ce fait, établir un lien entre « une détresse organique et l'histoire des relations objectales, douloureuses oudécevantes, chez un sujet donné, c'est raviver des blessures psychiques mal cicatrisées et c'est aussi ébranler unéquilibre affectif plus ou moins précaire » (Consoli, 1991). Cette nécessaire prudence dans la mobilisation desdéfenses passe par la prise en compte et l'élaboration de la demande initiale du patient, des raisons qui ontprovoqués sont hospitalisation, du contexte de l'indication des soins psychologique et de l'évaluation de sescapacités et de ses désirs de mise en lien psychique. Dès lors il n'est pas souhaitable de tenter de rattraper labrièveté de l'hospitalisation en assaillant le patient d'interprétations qui perdent le caractère même de travailpsychique à partir du moment où elles ne sont plus que l'expression de la tentative du thérapeute d'aller plus vite quele temps psychique du patient. Parfois c'est la simple indication de soins psychologiques à l'égard du patient qui vaprovoquer cette rupture d'équilibre apparent.

2.Diffraction du transfert et sociabilité syncrétique Les patients hospitalisés passent l'essentiel de leur journée dansun service de médecine où la régression et la dépendance sont activement favorisées. Or certains travaux on montréque l'équipe soignante somatique forme un appareil psychique de groupe qui génère un « cadre ». Ce cadre est lesupport de la mise en dépôt de la partie la plus indifférenciée de la psyché des patients qu'il reçoit. Leurs contenuspsychiques relèvent de la « sociabilité syncrétique ». C'est à dire qu'ils ont avoir avec la non relation, avecl'immobilisation dans le groupe d'une certaine dose d'indifférenciation qui permet, paradoxalement, l'individuation.Dans la pratique quotidienne, les patients hospitalisés en service somatique et suivis conjointement dans un cadrepsychothérapeutiques vont opérer une véritable diffraction de leur transfert. Une partie de leur investissement va seporter sur le service somatique et l'autre sur le psychiste.

Tout se passe comme si le patient laissait dans le service de médecine la partie la plus symbiotique de sapersonnalité, ce qui lui permet le déploiement d'une activité psychique plus affirmée dans le champpsychothérapeutique. Cette répartition entre le transfert de type narcissique sur les soins somatiques et le transfertplus objectal sur le pôle de la psychologie médicale est orientée par les représentations intimes des soignants quantà leurs rôles respectifs.

3.Le risque de « l'après » Certains patients que l'on reçoit en consultation questionnent dès le premier entretien le





nombre de consultations et la possibilité de poursuivre après leur sortie... Ils posent la question du risque de « l'après» comme préalable à la parole avant d'engager une partie d'eux-mêmes dans le cadre ainsi défini. Ces réticencessont bien compréhensibles. Le patient va vivre une expérience et une rencontre avec la part jusque là obscure deson psychisme, temperée par la transitionnalité étayante de son hospitalisation. Mais une fois sorti, il se retrouvera «lâché » du point de vue de l'étayage et confronté à un cadre social, familial, professionnel qui n'aura pas changé.Pour illustrer cela Morasz nous propose le cas d'Anna.

Premier acte :

Anna, 45 ans est hospitalisée dans un service de médecine suite à un épisode d'alcoolisation aiguë. Ce qui amèneson mari à la « traîner » aux urgences. Elle accepte l'hospitalisation et après de brefs examens on lui propose uneconsultation de psychologie médicale. Les entretiens laissent vite apparaître des conflits conjugaux anciens,aggravés par le départ de ses deux filles parties « vivre leur vie ». Par ailleurs Anna s'est mise à boire. « Maiseulement quand je suis seule ». Evidemment ses conduites accentuent les conflits dans le couple. Ce qui expliqueque cette hospitalisation est considérée comme une « mise sur la place publique » de sa « déviance ».

L'histoire d'Anna est extrêmement difficile. Orpheline à 3 ans, sa soeur jumelle et elle sont placées dans uneinstitution. Apres des années de solitude et de carence affective, elle se marie à 19 ans « pour sortir de la pension ».Son mari est un homme autoritaire qui la « cadre » rapidement et décide que son travail sera de « s'occuper de sonfoyer ». Elle s'investi donc dans l'éducation de ses trois filles dont les naissance se succèdent rapidement. « Je n'aivécu que pour elles ». Apres le départ de la dernière elle reproduit le même schéma d'investissement maternantavec le premier petit enfant.

C'est au début de la scolarisation de ce dernier que Anna commence à aller mal. « Je ne sais pas quoi faire de mesjournées.Je n'arrête pas de penser à ma soeur et à notre passé ». Cette solitude fait ressurgir la perte de sa soeurdix ans auparavant. Cette dernière avait servi d'étayage maternel à Anna durant toute son enfance. « Quand elle esttombée malade, la situation s'est inversée. Je m'en suis occupé comme elle l'avait fait pour moi. Je lui devais biença. Je l'ai accompagnée jusqu'au bout.Ca a été terrible ». C'est donc quand les aménagements défensifs établis parAnne sur sa famille se sont effondrés qu'elle se met à aller mal.

Les entretiens se poursuivent quotidiennement pendant une quinzaine de jours, amenant une progressiverécupération. Rassurée par ce travail Anna demande sa poursuite dans un cadre ambulatoire. Celui-ci estaccompagné d'un traitement d'antidépresseurs. Mais quatre jours plus tard elle est à nouveau amenée aux urgencesdans un état d'ébriété modéré.

Deuxième acte :

Anna est réhospitalisée. Les entretiens reprennent lors desquels Anna décrit des angoisses « incompréhensibles »dont elle n'osait pas parler. J'ai l'impression que tout va s'effondre, je me sens seule, pourtant j'ai bien mes filles...jen'arrive plus à penser. Alors je bois, je ne sais même pas pourquoi. » Anna qui se présente sur un mode limite décritlà des épisodes d'angoisse de perte d'objet, probablement en lien avec des atteintes narcissiques sévères qu'elles avécues. Mais cette première ébauche de compréhension ne sert qu'au psychiste. Par contre ce qui est sûr c'est queces alcoolisations « soulagent » Anna. Ces ivresses impulsives viennent apaiser ses tensions en prenant la placed'une mentalisation qui ne peut se faire. Ces moments de paralysie du préconscient contraste avec ce qui se passedurant les hospitalisations. En effet durant les entretiens et dans le quotidien dans le service, Anna fait preuve decapacités d'association et d'élaboration qui rassure tout le monde. Elle trouve sans doute dans l'hospitalisation lesconditions de dépôt et d'étayage qui lui permette de rétablir un fonctionnement préconscient qui s'écroule dès sasortie.





Etant donné ce mode de fonctionnement assez clivé il lui est proposé un séjour en clinique psychiatrique. Et ce eninsistant sur les potentialités étayantes plus adaptées dans la durée. Son refus, relayé par sa famille est total. Elle selaisse convaincre de l'utilité d'un suivi externe rapproché.

Cette proposition d'orientation suscite l'effroi de l'équipe somatique. Elle ne comprend pas que l'on veuille envoyer enmilieu spécialisé cette « sympathique » patiente qui n'a « vraiment pas l'air folle ». Anna va vite « mieux », elleremercie de l'aide appréciable qu'elle a pu trouver avant de rentrer chez elle. Mais encore une fois, tout s'effondreaprès sa sortie, elle se réalcoolise quelques jours plus tard.

Le travail sur l'après se révèle encore une fois insuffisant. L'étayage fourni à Anna par l'espace de soin n'a pas puêtre introjecté de manière suffisante, malgré le travail psychique effectué.

Troisième acte :

La suite se complique. Poussée par son mari, Anna se décide à « soigner » son alcoolisme. Elle prend contact avecun centre de cure alcoologique, ce qui en soit n'est pas une mauvaise chose si cette démarche centrée sur lesymptôme n'exclu pas la prise en charge de sa problématique dépressive. Son lari explique que le problème c'estl'alcool et que le reste c'est de « la parlote ». Anna continue quand même à se rendre à ses consultations jusqu'àson départ en cure. Elle insiste sur la nécessité de poursuivre ce travail. Un contact est pris avec le centre de curepour signaler la place que prend ce séjour dans la démarche de soin global de la patiente.

Là-bas comme à l'hôpital général « tout se passe très bien ». Anna poursuit son parcours de patiente modèle. Aubout d'un mois l'alcoologue probablement rassuré par le comportement et l'humeur d'Anna, lui conseille de se «concentrer » sur un suivi alcoologique ambulatoire. Anna accepte en s 'étonnant de l'arrêt du suivi psychologiquenormalement prévu. Elle se rend à deux consultations alcoologiques à l'issue desquelles l'alcoologue lui propose desentretiens de couple. Le premier se passe dans un climat tellement passionné que l'alcoologue débordé décided'arrêter le suivi individuel d'Anna et d'orienter sa prise en charge autour d'un suivi de couple.

Ce dernier passage à l'acte illustre à quel point Anna est depuis le début de la cure confrontée à des désétayagesincessants et d'autant plus dangereux qu'ils succèdent à des moments d'étayages fortement investis de par laparticularité même de sa problématique. Après avoir « perdu » son suivi psychologique, elle subit « l'arrêt » de sonsoin alcoologique individuel alors que celui ci vient juste de commencer...Elle revit dans la réalité du soin le parcoursabandonnique qu'elle a déjà subi. Le second entretien de couple n'aura jamais lieu. Anna se pend la veille durendez-vous. Elle est morte seule, mais abstinente...

Anna a dû successivement assumer la perte du pôle maternant de l'hospitalisation et du soin individuel sans pouvoirrecourir à ses modalités addictives habituelles de défense... Elle a manqué d'étayage, ou en tous cas se l'ait vuretirer avant d'avoir pu l'introjecter. Cette difficile conclusion illustre le danger de la mise en risque des défenses.L'histoire d'Anna éclaire les défauts récurrents induits par le fonctionnement des soignants. Le bât blesse au niveaude la coordination de l'ensemble des soignants.

En effet le parcours d'Anna est parasité par des clivages incessants qui, s'ils sont sans doute pour une part le fait dela projection de sa problématique limite, n'en demeurent pas moins alimentés par les soignants. Ceux-ci ne sont pasen lien et, par leur absence de co-étayage, mettent en acte leur désir soignant sans tenir compte de la continuitédans laquelle leur action devrait s'inscrire.

Il est parfois plus utile d'aider les patients à faire face, de façon optimale, à la situation difficile et critique qu'ilstraversent que de les entraîner dans une succession de relations d'apparence psychothérapeutique dans un cadre





qui ne l'est pas. Cette « alchimie » relève de l'équilibre à trouver entre stratégie d'ouverture à la relationpsychothérapeutique et une autre, un peu plus opératoire mais tout aussi utile. Cette question de la continuitéétayante et des limites des cadres doit être au coeur de nos préoccupations dès le début de la prise en charge, enprévision du relais potentiel ultérieur.

Gérer l'approche psychothérapeutique en milieu somatique de façon éthique est possible, à la condition des'interroger régulièrement sur l'équilibre entre les buts poursuivis, les bénéfices attendus et les capacités limites etdésirs d'élaboration des patients...Car le malade qui « consent » au soins ne consent pas à une explication formelleni à une thérapeutique précise comme réponse à sa plainte. Il adhère à un soin dans une confiance étayante etaccepte de cheminer dans son réseau intrapsychique avec l'aide et l'éclairage de soignants. Le consentement initialqui est souvent un accord à la rencontre autour d'un symptôme, qu'il soit somatique ou psychique, se transformeainsi en une acceptation d'avancer ensemble, à poursuivre un « bout de chemin », sans qu'aucun des partenairesn'en connaisse précisément l'issue.

Le bon soin absolu étant une utopie, consentir à se soigner c'est donc consentir à risquer. N'oublions donc pas lecadre qui légitime notre action : faire de la psychologie médicale n'est pas faire de la psychiatrie générale ou de lapsychanalyse sauvage à l'hôpital général. Faire de la liaison, c'est bien plus créer un lien que de dénouercompulsivement des liens psychiques au risque ultime de la déliaison ; « D'abord ne pas nuire ».

PARTIE 4 : LA MEDECINE GLOBALE : UN ENJEUD'AVENIR

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CHAP 10 « ETRE ENSEMBLE ».

1. LES ETAPES DE LA COLLABORATION .

* Les conditions d'implantation.

La prise en charge de la souffrance nécessite une collaboration entre somaticiens et psychistes. Or , les possibilitésd'intervention psychologique en milieu somatique « souffrent » de leur rareté, de leur manque d'organisation.L'intégration somato-psychique autour d'une prise en charge globale du patient est « une alliance » qui vientbouleverser les aménagements antérieurs. Cette affilition ne va pas de soi . « Tout psychiste désirant s'investir àl'hôpital général a à relever le défi de son intégration, tout en maintenant sa différence qui fonde son positionnementen tant qu'instance »tierce".

Quelles sont les étapes qui mènent à une intégration somato-psychique ?

LA COEXISTENCE TECHNIQUE.

La coexistence technique est plus le temps de l'agir, il faut faire ses preuves. A ce stade, médecine et « psychiatrie »sont encore ressenties par chacun comme deux techniques différentes marquées par des systèmes de penséesquasiment opposés. Cette étape est faite de craintes mutuelles, d'idées préconçues, d'interrogation mutuelle surl'autre sur la possession/dépossesssion de la toute puissance thérapeutique. L'activité naissante de psychologie





médicale est plus constituée « comme une activité de consultation spécialisée ». L'envoi vers un « psychiste »s'apparente plus à un examen complémentaire « maîtrisé » par le médecin envoyeur qui « demande » un avis . Lessomaticiens attendent « un diagnostic, un traitement, une orientation ». Il s'agit plus d'une cohabitation.

LA RECONNAISSANCE MUTUELLE.

Au fil de ce tavail quotidien de consultation, le psychiste finit par faire alliance avec les services généraux. Il s'y faitreconnaître et admettre parce qu'il les reconnaît et les admet lui-même .Chacun a ainsi acquis une relativeconnaissance et reconnaissance de l'autre. C'est la réalité bienveillante de la collaboration. C'est alors l'heure des «cadeaux ». Les patients sont « offerts » entre équipe. La sécurité nécessaire à l'élaboration des places de chacundans le soin et dans la relation soignante est instaurée.

L' ALLIANCE COLLABORATRICE.

C'est le temps du désir d'apprendre et de fonctionner ensemble. L' activité du psychiste prend alors tout son sens, ilpeut fournir un éclairage autant centré sur le patient que sur l'interrelation soignant-soigné. Le professionnel de laliaison peut être investi comme un pair mais tout en gardant une spécificitée qui est alors utilisée et plus combattue.

Mais, cette intégration somato - psychique reste une fragile construction.( le personnel change, un patient « difficile »peut venir « toucher » cette alliance.) Elle dépend beaucoup d'investissements interindividuels spécifiques. L'intégration somato-psychique est donc en constant remaniement. Elle suit l'évolution....elle connait des fixations,des régressions ......C'est le cycle de la collaboration.

2. L'ENJEU DE L' INTEGRATION

Les demandes adressées aux psychistes par les somaticiens dans le cadre d'un soin global sont extrêmementvariées.

A.Gunn-Secheaye ( 1973) a établit une classification comprenant huit degrés qui rendent compte de la qualité desdemandes ( de la plus frustrante à la plus gratifiante).

Degré 1 : La demande rejet : destinée à emmener un patient difficile vers un autre service.

Degré 2 : La demande mise à l'épreuve : est formulée pour tester les capacités et la résistance du psychiste en luiadressant un patient de préférence incurable....

Degré 3 : La demande déontologique : ex : l'assistant qui demande le passage du psy parce que le chef de servicel'a demandé.

Degré 4 : La demande perfectionniste : s'intègre dans une démarche opératoire qui vise un bilan complet.

Degré 5 : La demande de réassurance : qui garantit au somaticien la non-survenue d'un risque potentiel.

Degré 6 : La demande en désespoir de cause : le psychiste est appelé pour améliorer une situation somatiquementgravissime.





Degré 7 : La demande didactique : vise à obtenir une confirmation sur une option diagnostique.

Degré 8 : La demande idéale : le somaticien et le psychiste se mette d'accord sur l'utilité d'une consultation àorientation psy.

3 . ETRE « PSY » EN TERRE SOMATIQUE .

* De l'identité et des règles fondamentales.

Toute cette « évolution en terre somatique » pose la question de l'identité du psychiste à l'hôpital général. Il a àrelever un double défi : à se faire accepter et à gagner sa place, tout en gardant une part de sa spécificité. Il s'agittout autant de comprendre l'autre que de se faire comprendre de lui.

Le professionnel de la liaison doit toujours garder à l'esprit qu'en pénétrant dans un hôpital général , il entre dans uneinstitution aux règles de fonctionnement particulières.

* La tentation de la toute-puissance.

Attention à ne pas transgresser l'interdit majeur de la non-interprétation de « l'intime de l'institution »....Ne pas jouerau superviseur avec une équipe avec qui on collabore.

* Des limites de « la capacité à être seul » .

Les psychistes travaillant en hôpital général de par leur position risquent de se retrouver « isolés » , c'est pourquoi ilest important que ces perconnels ne travaillent pas seul. Un des intérêt à s'organiser autour d'une équipe « depsychologie médicale »est de préserver chacun de ses membres et donc sa capacité à travailler . Cetteappartenance groupale leur apporte un co-étayage qui les éclaire et les légitime dans une pratique difficiledemandant une formation et une remise en question rigoureuses et régulières.

Chap 11 Humaniser le soin

La subjectivation du soin, à travers son action sur le cadre thérapeutique qui est offert aux patients, génère aussi, parla façon d'être en lien qu'elle induit, d'inestimables effets d'humanisation de la relation soignante quotidienne. Eneffet cette préoccupation globale, quand elle est expérimentée dans la durée, modifie en profondeur la perceptionque l'on a des patients et élargit les aptitudes relationnelles à leur égard.

1.L'évolution de la clinique

L'emballement narcissique

Il semble évident qu'un certain nombre de fait pathologique trouvent une formidable caisse de résonance dans lamutation postmoderne d'une société qui, par la perte de nombre de repères moraux et symboliques, nous plongedans une ambiance de moins en moins contenante, dont l'immédiateté de la virtualité nous renvois dans le champsd'un fonctionnement narcissique instable et peu structurant. Dans notre culture, l'acte et l'image sont de plus en plusprivilégiés au détriment de la pensée et de la symbolisation qui requièrent une temporalité certaine inhérente au





travail de latence qui y est lié. Cette mutation a bien évidemment des effets sur la structuration psychique desindividus et sur leur façon « d'être » en souffrance. Le climat socioculturel qui nous entoure, par l'appauvrissementdes étayages fondamentaux qui les caractérise, favorise indéniablement les pathologies dites « narcissiques »quiviennent heurter et troubler les dispositifs de soins habituels le plus souvent inadaptés. Les patients viennent ainsitémoigner de leur souffrance par le biais de plaintes sociales ou par une psychopathologie comportementale mêlantviolence, conduites addictives, conduites à risques, tentatives de suicide et somatisations...

Mais si les psychiatres restent dans la même position qu'il y a vingt ans, ils ne rencontreront jamais l'essentiel de cespatients qui viennent préférentiellement déposer leur souffrance en milieu somatique. De la même façon, encontinuant à ne traiter que l'apparent de la plainte, les somaticiens continueront à faire le lit d'une répétition mortifèrepeu économique. Prendre en charge ce qui est montré est fondamental, mais ne peut pas dispenser d'une prise encompte du contexte globale la problématique. Pour illustrer l'importance de cet engagement clinique commun l'auteurpropose l'exemple de la maladie alcoolique.

Le paradigme de la maladie alcoolique

La maladie alcoolique est exemplaire pour illustre ce propos. Les carences qui l'entoure découlent pour une part d'unmanque de formation : elle est encore souvent liée à manque de volonté. Mais d'autre part elles résultent d'unmanque de liens et de relations. On retrouve face à face un soignant qui veut soigner, tout en se protégeant de lasouffrance liée à la relation, et un malade qui veut aller mieux, mais qui ne peut arrêter de boire sans être plongédans une souffrance insupportable. Cette réaction en miroir contribue à faire de la rencontre soignant-soigné autourde l'alcool en dialogue de sourd. Certes, l'abord du malade alcoolique est un exercice d'autant plus difficile que ledéni est une des caractéristiques majeures. Mais par sa pratique de groupes de formation centrés sur la rencontreavec le malade alcoolique, l'auteur a pu constater qu'il était possible de réagir autrement. Et ce en analysant le rôledes résistances réciproques qui sous-tendent le maintien de ce déni et qui prolongent les carences de liensthérapeutiques.

Ces groupes réunissent autour de ce thème des soignants exerçant dans différents services somatiques. Ceux-ciexpriment leur désarroi, leur lassitude, voire leur franche réticence face à des patients qui passent et repassent sansque rien ne change. Les malades alcooliques leur semblent soit inaccessibles à la relation, soit pas du tout disposésà les entendre. Cette position réfractaire des patients suscite bien évidemment de vives contre-attitudes de rejet,d'agacement, d'impuissance... Il est donc important que dans un premier temps tous ces soignants puissentcomprendre la nature psychopathologique de cette surdité apparente.

L'enjeu premier de la relation avec le malade alcoolique est en fait de provoquer ou d'aider ce moment si particulierde la vie de l'alcoloo-dépendant qu'est l'instant du « déclic ». Le problème est que ce déclic s'accompagne d'uneangoisse terrible.

Cette souffrance réelle, liée à la dépendance physique, va nourrir la dissociation adaptative. Ici il n'est plus questiond'une envie d'alcool, mais d'un « besoin ». Toute la vie du malade va donc s'organiser autour de cette nécessité :éviter le manque. D'innombrables stratégies psycho-comportementales vont naître de cet impératif qui comporte unaspect paradoxal. En effet ces patients sont confrontés à une double pression, l'une interne liée à l'état de manque etl'autre externe liée à la pression de son entourage. Le paradoxe découle de cette position impossible, mais vitale : liéces poussées contraires. La malade développe ainsi des mécanismes adaptatifs qui préservent au maximum larelation à l'autre tout en offrant la possibilité de réduire les états de manques. Cette dissociation adaptative provoqueune déliaison entre le dire (le discours), le faire (l'action) et le penser (la pensée) qui fera passer ces patients pourdes « menteurs ». C'est le « penser » qui est le véritable organisateur de la dissociation adaptative. Le « faire » et le« dire » ne sont que des conséquences de ce processus. C'est donc au niveau du « penser » qu'il faut agir.





Détailler sans ménagement les conséquences somatiques de la maladie alcoolique d'un patient en se contentant delui adresser une injonction « de tout arrêter » est un agir verbal. Il sera au mieux dénié par le patient et provoquera,au pire une angoisse déstructurante à laquelle il répondra par une nouvelle alcoolisation « pour oublier ».

Toute approche relationnelle de ces patients doit tenir compte de ces particularités et générer un étayagesuffisamment adapté pour leur permettre de relâcher un peu leurs défenses dans l'éprouvé d'une solution possible.Ainsi l'enjeu de la rencontre soignante en milieu somatique n'est pas de forcer le patient à reconnaître sonéthylisme,ni même de le convaincre de se soigner ; ce sursaut ne peut être qu'intrapsychique. Il s'agit plus dereconnaître, de nommer et de transmettre au patient notre conscience de la souffrance dans laquelle il se sentirareconnu comme porteur d'une maladie connue, et perçu comme telle par les professionnels qui lui en parlent.

L'essentiel du message soignant doit reposer sur un postulat essentiel : l'abstinence est tout sauf une dynamique devolonté. Il est indispensable que chaque soignant en soit convaincu pour faire passer un message « audible » parces patients. Car c'est à ce prix que l'indicible de l'expérience de manque prend sens pour le patient dans le rapportd'identification bienveillante que fait naître la souffrance reconnue et partagée par l'autre. C'est ainsi seulement quel'idée d'un soin possible peut émerger d'un espace relationnel.

C'est grâce au travail psychique de mise en pensée que l'on peut se dégager de cette dissociation adaptative entrele dire, le faire et le penser. Le premier temps d'approche du patient doit être celui d'une requalification de la parole.Par exemple, En renvoyant au patient dont on sait que s'il finit par faire ce qu'il ne dit pas, et dire ce qu'il ne fait pas,ce n'est pas par mauvaise volonté, mais à cause d'une maladie connue et reconnue :l'alcoloo-dépendance. Cemessage ne peut passer que si l'on se positionne en décalage par rapport au mode relationnel habituel du patient.Ce message ne peut être entendu que si il correspond à une pensée empathique et vraie. Entrer en relation avecces patients ne peut donc s'envisager que dans une intégration heureuse entre le penser, le dire et le faire dusoignant.

Il faut aussi se soucier de la question de l'étayage. Ceux ne peuvent pas être que des appuis internes basés sur uneréflexion du patient ; il doit s'agir d'une aide et d'une orientation concrètes. L'hospitalisation est préférable, mais cepeut être aussi une consultation spécialisée, un contact avec une association ou plus simplement une invitation àvenir parler de ce problème en dehors du cadre de l'urgence. Mais ces étayages doivent être palpables, nommés,réels, écrits ...Le malade alcoolique est un patient à qui il faut parler, un patient qui réclame une forte présence. C'estl'appui perceptif sur l'objet réel et totalisant qu'est le soignant dans cette relation qui initiera pour le patient uneappropriation spéculaire à distance. C'est cette potentialité d'appropriation qui contribuera à le constituer en tant quesujet dans sa propre permanence et dans sa continuité interne. Et donc qui soutiendra le désir subjectivé d'un soindevenu possible parce qu'incarné et vivant.

2. L'humanisation globale de la pratique soignante

Réintroduction de la clinique et prise en compte des agirs

Le fait de restaurer le patient dans une place de sujet va dans le sens du retour à la clinique réclamé par denombreux praticiens. Elle entraîne un requalification du discours du patient, de ses plaintes et de ses symptômes etredynamise la relation soignant-soigné. La médecine globale se positionne donc comme une alternative à l'évolutioneffrénée d'une médecine qui a remplacé la parole par l'utilisation compulsive d'examens complémentaires ou deprescriptions médicamenteuses. Il n'est d'ailleurs pas rare de rencontrer des patients porteurs d'ordonnances à «rallonges ».

Celles-ci sont à relier à une modalité particulière de la relation soignant-soigné. Ces malades sont en effet souvent





submergés par une angoisse diffuse, mobile, fluctuante qu'ils communiquent à leur médecin par le biaisd'identifications projectives. Ils envahissent ainsi la sphère psychique de leur soignant par des inquiétudes et desattentes tellement difficiles à contenir et à rassurer, qu'elles génèrent des attitudes automatiques de « dégagement ».La prescription est une de ces réponses. Mais répondre sur un tel mode ne satisfait le patient que pour un temps. Eneffet, ces prescriptions, souvent symptomatiques, ne tiennent pas compte de la fonction de compromis et d'appel aulien du symptôme et de la plainte.

Cet échec relationnel génère inévitablement de la répétition en raison de l'absence de travail de liaison psychiqueassocié. Le processus est similaire en ce qui concerne les examens complémentaires. Le pire, c'est que bienau-delà de son préjudice économique, cette non-contenance des demandes des patients attaque le « capitalconfiance » attribué à la médecine. Celle-ci à besoin de l'agir et de la pensée, mais de façon équilibrée et conjointe.Il ne s'agit donc pas de se passer de tous ces agirs irremplaçables, mais de les replacer dans une dynamiqueglobale d'élaboration propre à garantir au minimum leur pertinence et leur légitimité. N'oublions pas dans notredipensation de cette manne « bienveillante » que mettre en pensée c'est aussi contenir par le biais del'établissement de limites rassurantes.

Une question de cadre interne

Il n'est pas question de préconiser la présence de psychistes dans tous les services, ni à l'inverse d'en recommanderl'absence totale. Il s'agit de faire en sorte que tout patients, dans tout service, puissent trouver s'il en a besoin, unespace prenant à la fois en compte les aspects somatiques et psychologiques de sa demande. Le choix est varié :supervision, présence d'un psychologue, ...Mais quelque soit les solutions, elles n'auront de sens à terme que sicette préoccupation à l'égard du psychique s'intègre dans le cadre interne de chaque soignant. Il est important demontrer au patient que dans la réalité psychique de l'équipe soignante la prise en charge se fait au niveau du corpset de l'esprit sans primauté de l'un sur l'autre. Ce renvoi est d'autant plus porteur de sens qu'il vient interroger, voireébranler, les traditionnels mécanismes de défenses opératoires ou rationalisants largement partagés par les patients.L'idée à promouvoir est de passer d'un patient « objet de soin » à un patient perçu comme « sujet en soin ». On enest encore loin et il faut donc adresser ce message de manière forte en direction : - des soignants en formation

• des soignants en fonction• de tous, par la généralisation et la banalisation de la présence, en milieu somatique, de psychistes formés aux

particularités de la collaboration somato-psychique. C'est à ces conditions que la médecine moderne deviendraune véritable médecine globale, structurée autour d'une intégration soma-psyché devenue généralisée pourceux qui l'exerceront. C'est en ce sens que soigner la souffrance, c'est aussi prendre soin des soignants qui yont affaires.

Laurent Morasz conclu par un conseil : Tous les soignants doivent, de façon humble et optimiste, réapprendre à «prendre soin » des patients qui leur sont confiés. Pour cela il leur faut retouver cette attention « bienveillante » portéeà l'autre et à sa souffrance qui souvent est troquée au prix d'un savoir grandissant. La perte de contact avec cettepréoccupation fondamentale n'est pas sans rapport avec le fait qu'elle concerne justement l'attention portée à la partde nous mêmes que renvoient les patients, à ce lien entre nous, mais aussi à ce qui fait mal...

C'est pourquoi on doit accepter, pour la retrouver, de ne pas nier farouchement notre propre part de souffrance, degêne, de défense et de peur, nécessairement réactivées dans cette difficile relation à la mort, à la souffrance et à lamaladie.

Post-scriptum :

Prendre en charge la souffrance à l'hôpital de Laurent Morasz Editions Dunod 2003 pp 249



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