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Préparation et suivi lors de la chirurgie Cas Cliniques DU Obésités et syndromes métaboliques Anne Foiry (infirmière) Karine Lambert (diététicienne) Cécile Ciangura (médecin) Centre Intégré de l’Obésité Ile de France Centre Service de Nutrition, Pôle Cœur et Métabolisme Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

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Préparation et suivi lors de la chirurgie

Cas CliniquesDU Obésités et syndromes métaboliques

Anne Foiry (infirmière)Karine Lambert (diététicienne)

Cécile Ciangura (médecin)

Centre Intégré de l’Obésité Ile de France CentreService de Nutrition, Pôle Cœur et Métabolisme

Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

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Cas clinique n° 1Mr A. âgé de 50 ans

Demande de BPG

Poids : 136 kg Taille :1,82 m IMC 42 kg/m²

ATCD : HTA traitée

Ex clinique: RGO, ronflement et somnolence diurne

Alimentation: hyperphagie, tachyphagie, grignotage liés aux affects, consommation de vin à chaque repas (repas d’affaire) et des apéritifs tous les soirs et le week end avec ses amis

Jamais de suivi nutritionnel Qu’en pensez vous?

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Recommandations HAS

Indications:-IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2 + 1 comorbidité améliorée (HTA, SAHOS, tr respi sévères, désordres métaboliques sévères, ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)-en 2° après échec d’un ttt méd, nut, diét et Psych pendant 6-12 mois-absence perte de poids ou maintien de perte de poids-informations et évaluation pluridisciplinaires-compris et accepté suivi médico-chir à long terme-risque opératoire acceptable

Contre- indications:- Tr mentaux sévères (désordres psychotiques nonstabilisés, dépression sévère notamment avec antécédent TS) ;- incapacité à participer à un suivi médical prolongé- dépendance à l’alcool et drogues- TCA sévère (boulimie ou l’hyperphagie maligne)- absence de prise en charge médicale préalable identifiable- maladies mettant en jeu le pronostic vital à court terme- CI à l’AG

HAS, 2009

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Bilan préopératoire médical

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Bilan préopératoire médical

• Recherche HP (Breath test)

• FOGD avec biopsies antrales et fundiques multiples et étagées et systématiques

• Echographie du foie et des voies biliaires

• Dépistage de SAS, EFR et GDS, Radio de thorax

• Consultation ORL

• Mammographie +/- échographie mammaire; Cs gynéco + FCV + PM de contraception si besoin

• hémogramme, bilan martial, vitamines B1, B9, B12, D +/- PTH, Calcémie, Albumine - Sérologies HIV, HBV, HCV

• Bilan dentaire

• Si diabète – haut risque cardiovasculaire : recherche ischémie myocardique, écho doppler des TSA

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Cas clinique n °2Mme D. 36 ans P: 150 Kg T: 1,60 m IMC = 58 kg/m²

� DT2 depuis 1 ans, insulinotraité (Lantus 50 UI et novorapid 25 unités par repas)

HbA1c 9 %

Microangiopathie: rétinopathie minime

Pas de complications macroangiopathiques

�HTA sous Coaprovel 300/12,5mg/j

�Dyslipidémie sous Tahor 10 mg/j

�SAS appareillé

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Quel type de chirurgie lui proposez vous?

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Méthode• Etude randomisée, contrôlée, monocentrique, américaine

• 2007-2011

• 3 groupes (1:1:1)

• ttt méd, RYGB, sleeve

• Stratification en fonction de l’utilisation d’insuline à t0

• Critères d’inclusion

• 20 -60 ans

• HbA1c > 7 %

• IMC entre 27 et 43 kg/m²

• Stratégie dans chaque groupe:

• ajustement des traitements (tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois) pour viser une HbA1c < 6%

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• Financement: Ethicon (agrafes), Lifescan (lecteur glycémie), public

• Critère de jugement principal:

• proportion d’HbA1c < 6% avec ou sans ttt à 3 ans

• Critères de jugement secondaires

• Perte de poids

• TA

• Lipides

• Fonction rénale

• Épaisseur intima media

• Traitement

• Effets secondaires

• Complications

• Qualité de vie

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Résultats • N = 137 (91,3 %) analysés: 4 perdus de vue, 8 retirés de l’étude (8 ttt

med et 1 sleeve)

• Aucune différence significative entre les 3 groupes

• Age 48±8 ans

• IMC 36±3,5 kg/m²• 1/3 IMC < 35 kg/m²

• HbA1c : 9,3±1,5%

• Durée diabète: 8,1±2,1 ans

• Insuline : 43 %

• Caucasien: 70 %

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Sur l’équilibre du diabète

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Sur l’équilibre du diabète

TTT med RYGB Sleeve

HbA1c <6% ∆ ttt 5 % 38 % * 24 % *

Réduction HbA1c (%) - 0,6±2,5 -2,5±1,9 * - 2,5 ±2,1 *

Récidive (1 vs 3 ans ) 80 % * 24 % ** 50 % *,**

Nb de ttt anti diabétique 2,6±1,1 0,48±0,5* 1,01±1,01**

Insuline 55 % 6 % * 8 % *

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Sur l’équilibre du diabète

TTT med RYGB Sleeve

HbA1c <6% ∆ ttt 5 % 38 % * 24 % *

Réduction HbA1c (%) - 0,6±2,5 -2,5±1,9 * - 2,5 ±2,1 *

Récidive (1 vs 3 ans ) 80 % * 24 % ** 50 % *,**

Nb de ttt anti diabétique

2,6±1,1 0,48±0,5* 1,01±1,01**

Insuline 55 % 6 % * 8 % *

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Sur la perte de poids TTT med RYGB Sleeve

Perte de poids (kg) -4,3±8,3 -26,2±10,6 * -21,3±9,7 **

• Prédicteur HbA1c < 6 %: -réduction IMC dans l’ensemble de la cohorte- réduction IMC et durée diabète < 8 ans dans les groupes chir

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Schauer et al., Ann Surgery 2003Buse et al, Diabetes Care 2009Buchwald et al, Am J Med 2009

•ADA 2009:• Rémission complète =GAJ <1.0 g/l et HbA1c < 6% en l’absence de traitement pendant 1 an

• Rémission partielle = GAJ 1 à 1.25g/l et HbA1c<6.5% en l’absence de traitement pendant 1 an

• Rémission prolongée : rémission complète > 5 ans

Définitions Rémission / amélioration diabète

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Les facteurs prédictifs de rémission: repérer les patients

• Liés au diabète et au patient:• Évolution du diabète <10 ans (fonction cellules

beta préservée)• Age jeune • HbA1c préopératoire peu élevée (proche de 7%)• Traitement oral (insulinorésistance > carence

insulinique)• Pas de complications du diabète (diabète peu

ancien/bien équilibré)

• Lié à la chirurgie:• DBP > BPG > Sleeve > anneau• Perte de poids importante

Buchwald, Am J Med,2009

Schauer et al, Ann Surgery, 2003

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En pratique, si insuline / sulfamides/glinides

• Lecteur de glycémie

• Carnet

• Éducation du patient sur l’adaptation des doses de sulfamides et insuline et sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie (<0,7 g/l)

• Risque • Hypoglycémie

• Resucrage excessif

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CAT avec les traitements anti diabétiques

• Pas de recommandation - Revoir le patient rapidement

• Arrêt en post-opératoire immédiat de• inhibiteurs des α glucosidases (tolérance digestive)• Inhibiteur DPP4 (élévation GLP1 induit par la chir)• Analogue GLP1 (élévation GLP1 induit par la chir)

• Diminution de la dose de sulfamides• 0 si ne mange pas• de 50-75 % de la dose habituelle si reprise de l’alimentation puis

en fonction des glycémies sous ce traitement• Objectif glycémie à jeun et avant repas 0,80-1,30 g/l

• Diminution des doses d’insuline ++• de 50% pour la lente a priori (s’adapte sur la glycémie du réveil)• de 50-75 % des doses d’insuline rapide selon l’alimentation (0 si

ne mange pas, s’adapte sur la glycémie post-prandiale ou du repas suivant)

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Nécessité d ’ajuster des traitements en post opératoire immédiat

• HTA: • éviter diurétiques• surveillance ionogramme (Kaliémie)

• SAS• Surveillance 6 mois après la chirurgie et sans CPAP

• Adaptation antalgiques • Relais des AINS

• Traitements dont la dose dépend du poids ou de l’alimentation• Levothyrox• AVK• Immunosuppresseurs• antiépileptiques

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Suite cas clinique n °2Mme D. 36 ans P: 150 Kg T: 1,60 m IMC = 58 kg/m²

� Bypass gastrique

� Lantus 10 unités et Novorapid selon l’alimentation

�HTA sous aprovel 300 mg/j (arrêt du diurétique)

�Arrêt du Tahor

�Multivitamines

�Contraception

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Troubles de l’équilibre, paresthésies des extrémités

et perte de cheveux qui inquiète beaucoup la patiente

�Quels diagnostics suspectez vous?� Quels examens prescrivez vous?�Quelle est votre conduite à tenir ?

3 mois post opératoires

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Neuropathie des petites fibres carentielle

• Urgence

• Prélèvement si possible: vit B9, B12, homocystéine, B1, B6, PP, Cuivre, céruloplasmine,

• Perfusion (Nutryelt, Cernevit, 500 mg B1, 250 mg B6, 250 mg PP, 1000 µg B12 IM, +/- Cuivre per os)

• Pas de glucosé (aggrave la carence en B1)

• Sans attendre les résultats des prélèvements biologiques

• Facteurs favorisants: troubles digestifs (vomissements) ? Absence de prise de vitamines ?

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A 6 mois post opératoires…

Présente des malaises avec des sueurs, chaleur, fatigue qui surviennent aux repas.

•Quel est votre diagnostic?

•Quelle est votre conduite à tenir?

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Dumping syndrome

Fréquent 50% à 70%, diminue la deuxième année, aliments déclenchants, autres signesassociés

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Conseils diététiques

• Rassurer le patient �s’allonger 15 à 20 minutes

• Identifier le(s) aliment(s) déclencheur(s)• Boissons sucrées, confiture, viennoiseries, glaces, frites,

huile...

• Densité énergétique

• Rapidité du repas et/ou quantité

• Température du repas

• Texture particulière

• Modifier les choix des aliments, les associations de glucido lipidiques, etc…

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• Désir de grossesse

• Qu’en pensez vous?

• Que faites vous?

1 an post opératoire

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Grossesse après la chirurgie

• 12-18 mois après la chirurgie – Programmation de la grossesse

• Poids stabilisé

• En l’absence de carence (vitamines et oligo éléments) : bilan préconceptionnel puis suivi trimestriel

• Ordonnances spécifiques (recommandations françaises en cours), acide folique +++

• Pas de desserrage de l’anneau systématique (sauf si trouble digestif pour éviter reprise de poids massive)

• Vomissement gravidique et carence en B1

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A 18 mois…

Revient vous voir car :

- n’a pas le moral depuis la chirurgie,

- ne se reconnaît plus avec toute cette peau qui tombe,

- ne veut plus aller à la piscine et avec son mari c’est assez compliqué ces derniers temps

Elle vous demande de la chirurgie réparatrice.

� Qu’en pensez vous?

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Prévenir-Informer

� Revoir les attentes médecins/patients

� Informer en pré opératoire sur le changement de l’image corporelle

� Incidence couple et sexualité

� Incidence corps nu / habillé

� Si chirurgie réparatrice : poids stabilisé, absence de dénutrition, attention si tabac. Entente préalable pour remboursement)

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A 2 ans de la chirurgie

Malaises qui surviennent 2 heures après les repas associant sueurs, vertiges, palpitations, flou visuel

�Quel est votre orientation diagnostique ?

�Quel est votre prise en charge ?

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A 2 ans de la chirurgie

Malaises qui surviennent 2 heures après les repas associant sueurs, vertiges, palpitations, flou visuel

Vous lui avez remis un lecteur de glycémie devant ses malaises d’allure hypoglycémique

Dextro contemporain d’un malaise à 0,45 g/l

�Quel est votre diagnostic ?

�Quel est votre prise en charge ?

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0

50

100

150

200

250

300

0 100 200 300 400

glycémie mg/dl

insulinémie µU:ml

HGPO (75 g de glucose)

Hypoglycémie

-Manifestations tardives1-3h après le repas

- Signes adrénergiques- signes neuro

glycopéniques plus rares

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Hypoglycémies post chirurgie

Eliminer les autres causes de malaises et hypoglycé mies++1/ conseils diététiques-pour éviter les hypoglycémies

-pour le resucrage

2/ traitement médicamenteux :-Inhibiteur de l’alpha glucosidase : Glucor jusqu’à 100 mg 3/j

-Diazoxide : Proglicem

-Protocole de recherche en cours…Octreotide

3/ traitement chirurgical

- Pancreatectomie

- Anneau Gastrique sur la petite poche estomac

- Démontage du BPG