Préparation et suivi lors de la chirurgie

Cas CliniquesDU Obésités et syndromes métaboliques

Anne Foiry (infirmière)Karine Lambert (diététicienne)

Cécile Ciangura (médecin)

Centre Intégré de l’Obésité Ile de France Centre

Service de Nutrition, Pôle Cœur et Métabolisme

Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

Cas clinique n° 1Mr A. âgé de 50 ans

Demande de BPG

Poids : 136 kg Taille :1,82 m IMC 42 kg/m²

ATCD : HTA traitée

Ex clinique: RGO, ronflement et somnolence diurne

Alimentation: hyperphagie, tachyphagie, grignotage liés aux affects, consommation de vin à chaque repas (repas d’affaire) et des apéritifs tous les soirs et le week end avec ses amis

Jamais de suivi nutritionnel Qu’en pensez vous?

Recommandations HAS

Indications:-IMC > 40 kg/m2 ou IMC > 35 kg/m2 + 1 comorbidité améliorée (HTA, SAHOS, tr respi sévères, désordres métaboliques sévères, ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)-en 2° après échec d’un ttt méd, nut, diét et Psych pendant 6-12 mois-absence perte de poids ou maintien de perte de poids-informations et évaluation pluridisciplinaires-compris et accepté suivi médico-chir à long terme-risque opératoire acceptable

Contre- indications:- Tr mentaux sévères (désordres psychotiques nonstabilisés, dépression sévère notamment avec antécédent TS) ;- incapacité à participer à un suivi médical prolongé- dépendance à l’alcool et drogues- TCA sévère (boulimie ou l’hyperphagie maligne)- absence de prise en charge médicale préalable identifiable- maladies mettant en jeu le pronostic vital à court terme- CI à l’AG

HAS, 2009

Bilan préopératoire médical

Bilan préopératoire médical

• Recherche HP (Breath test)

• FOGD avec biopsies antrales et fundiques multiples et étagées et systématiques

• Echographie du foie et des voies biliaires

• Dépistage de SAS, EFR et GDS, Radio de thorax

• Consultation ORL

• Mammographie +/- échographie mammaire; Cs gynéco + FCV + PM de contraception si besoin

• Bilan vitaminique: hémogramme, bilan martial, vitamines B1, B9, B12, D +/- PTH, Calcémie, Albumine

• Sérologies HIV, HBV, HCV

• Bilan dentaire

• Si DB : scintigraphie myocardique, écho doppler des TSA

Cas clinique n °°°°2Mme D. 36 ans P: 150 Kg T: 1,60 m IMC = 58 kg/m²

� DT2 depuis 3 ans, insulinorequérant, sous Lantus 50 UI et novorapid (25 unités par repas)

HbA1c 9 %

Microangiopathie: rétinopathie non proliférante

Pas de macroangiopathie

�HTA sous Coaprovel 300/12,5mg/j

�Dyslipidémie sous Tahor 10 mg/j

�SAS appareillé

Quel type de chirurgie lui proposez vous?

• 621 études • 135 246 patients

• 23% DT2• Age moyen 40 ans• IMC moyen 48 kg/m²•Rémission si HbA1C < 6% ou GAJ < 1 g/l

Comparaison des bénéfices des différentes interventions de chirurgie bariatrique

Anneau Ajustable

Bypass gastrique

Dérivation Bilio

pancréatique

Perte de poids (%excès de poids perdu)

46 60 64

Rémission diabète sucré (%)

57 80 95

Buchwald et al, Am J Med 2009

Rémission du diabète (1)

Rémission du diabète (2)

Schauer et al, NEJM, 2014

3 ans post opTt

médical (n=40)

BPG (n=48)

Sleeve(n=49)

HbA1c < 6 % 5 % 38 % 24 %

HbA1c < 6 %Sans traitement

0 35 % 20 %

HbA1c < 7 %Sans traitement

*

0 58 % 33 %

Récidive (1 vs 3 ans) *

80 % 24 % 50 %

Age 48±8 ansIMC 36±3,5 kg/m²HbA1c : 9,3±1,5%Durée diabète: 8,1±2,1 ansInsuline : 43 %Caucasien: 70 %

* Différence statistique entre Sleeve et BPGPrédicteur HbA1c < 6 %: - réduction IMC - durée diabète < 8 ans

Schauer et al., Ann Surgery 2003Busse et al, Diabetes Care 2009Buchwald et al, Am J Med 2009

•ADA 2009:• Rémission complète =GAJ <1.0 g/l et HbA1c < 6% en l’absence de traitement pendant 1 an• Rémission partielle = GAJ:1 à 1.25g/l; HbA1c<6.5% en l’absence de traitement pendant 1 an• Rémission prolongée : rémission complète > 5 ans

•Buchwald 2009:• Rémission : arrêt des traitements + GAJ <1 g/L + HbA1c <6%• Amélioration : réduction des TT, normalisation des GAJ [1 à 1,25 g/l]

•Dixon 2011 : •Rémission : HBA1C < 6% en l’absence de traitement•Rémission partielle: HbA1c < 7%, GAJ < 1,25 g/l

Définitions Rémission / amélioration diabète

Les facteurs prédictifs de rémission: repérer les patients

• Liés au diabète et au patient:• Évolution du diabète <10 ans (fonction cellules

beta préservée)• Age jeune • HbA1c préopératoire peu élevée (proche de 7%)• Traitement oral (insulinorésistance > carence

insulinique)• Pas de complications du diabète (diabète peu

ancien/bien équilibré)

• Lié à la chirurgie:• DBP > BPG > Sleeve > anneau• Perte de poids importante

Buchwald, Am J Med,2009

Schauer et al, Ann Surgery, 2003

En pratique, si insuline / sulfamides/glinides

• Lecteur de glycémie

• Carnet

• Éducation du patient sur l’adaptation des doses de sulfamides et insuline et sur la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie (<0,7 g/l)

• Risque • Hypoglycémie

• Resucrage excessif

CAT avec les traitements anti diabétiques

• Pas de recommandation

• Arrêt en post-opératoire de• Metformine (tolérance digestive)• inhibiteurs des α glucosidases (tolérance digestive)• Inhibiteur DPP4 (élévation GLP1 induit par la chir)• Analogue GLP1 (élévation GLP1 induit par la chir)

• Diminution de la dose de sulfamides• 0 si ne mange pas• de 50-75 % de la dose habituelle si reprise de

l’alimentation puis en fonction des glycémies sous ce traitement

• Objectif glycémie à jeun et avant repas 0,80-1,30 g/l

• Diminution des doses d’insuline ++• de 50% pour la lente a priori (s’adapte sur la glycémie

du réveil)• de 50-75 % des doses d’insuline rapide selon

l’alimentation (0 si ne mange pas, s’adapte sur la glycémie post-prandiale ou du repas suivant)

• Réduction de doses a priori d’autant plus importante que le diabète est récent et « peu insulino-requérant »

• Objectif glycémie à jeun et avant repas 0,80- 1,30 g/l

• Revoir le patient à 3-4 semaines

Prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire (LDL cholestérol,

PA, tabac)

Buse, Diabetes Care, 2009

- Amélioration du diabète seulement

- 5 premières années de rémission

Mêmes objectifs que pour les patients

diabétiques- PA à 13/8- LDL Cholestérol <1g/l

Rémission > 5 ans Objectifs idem non diabétiques??

Complication quelque soit l’évolution du

diabète (même rémission

complète)

Objectifs imposé par la complication (LDL <0,7 g/l

si ATCD CV, PA si néphropathie…)

Buse, Diabetes Care, 2009

- Amélioration seulement

- 5 premières années de rémission

Mêmes objectifs que pour les patients

diabétiques-Fond d’œil, recherche d’une néphropathie, d’une neuropathie/artérite annuels

Rémission > 5 ans Espacer le dépistage ??

Dépistage des complications du diabète

Complication quelque soit l’évolution du

diabète(même rémission complète)

Suivi et traitement spécifique de la

complication

Nécessité d ’ajuster des traitements en post opératoire immédiat

• HTA: • éviter diurétiques• surveillance ionogramme (Kaliémie)

• SAS• Surveillance 6 mois après la chirurgie et sans CPAP

• Adaptation antalgiques • Relais des AINS

• Traitements dont la dose dépend du poids ou de l’alimentation• Levothyrox• AVK• Immunosuppresseurs• antiépileptiques

Suite cas clinique n °°°°2Mme D. 36 ans P: 150 Kg T: 1,60 m IMC = 58 kg/m²

� Bypass gastrique

� Lantus 10 unités et Novorapid selon l’alimentation

�HTA sous aprovel 300 mg/j (arrêt du diurétique)

�Arrêt du Tahor

�Multivitamines

�Contraception

3 mois après by pass apparition de

troubles de l’équilibre, trouble de la mémoire, paralysie occulo-motrice, troubles sensitifs des MI avec aréfléxie

et perte de cheveux qui inquiète beaucoup la patiente

�Quels diagnostics suspectez vous?� Quels examens prescrivez vous?�Quelle est votre conduite à tenir ?

Lors de la consultation IDE

Neuropathie aigue carentielle

• Urgence, hospitalisation

• Prélèvement si possible: vit B9, B12, homocystéine, B1, B6, PP, Cuivre, céruloplasmine, vitamine E, A

• Perfusion (Nutryelt, Cernevit, 500 mg B1, 250 mg B6, 250 mg PP, 1000 µg B12 IM, +/- Cuivre per os)

• Pas de glucosé (aggrave la carence en B1)

• Sans attendre les résultats des prélèvements biologiques

• Facteurs favorisants: troubles digestifs ? Absence de prise de vitamines ?

A 6 mois de son BPG…

Présente des malaises avec des sueurs, chaleur, fatigue qui surviennent aux repas.

•Quel est votre diagnostic?

•Quelle est votre conduite à tenir?

Dumping syndrome

Fréquent 50% à 70%, diminue la deuxième année, aliments déclenchants, autres signesassociés

Conseils diététiques

• Rassurer le patient �s’allonger 15 à 20 minutes

• Identifier le(s) aliment(s) déclencheur(s)• Boissons sucrées, confiture, viennoiseries, glaces, frites,

huile...

• Densité énergétique

• Rapidité du repas et/ou quantité

• Température du repas

• Texture particulière

• Modifier les choix des aliments, les associations de glucido lipidiques, etc…

• 1 an après la chirurgie, la patiente vous parle d’un désir de grossesse

• Qu’en pensez vous?

• Que faites vous?

Suite cas clinique n °°°°2