Prescription d’un anti-TNFα au comptoir

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ordonnance commentée

Actualités pharmaceutiques n° 500 Novembre 2010

Les anti-TNFα ont véritablement

révolutionné la prise en charge

des personnes atteintes

de maladies rhumatismales

très invalidantes dans la vie

quotidienne.

Afin que ces médicaments

soient efficaces,

le pharmacien doit être

attentif, lors de leur délivrance,

à expliquer au patient, les règles

de bon usage et de surveillance.

Les anti-TNFα donnent de remar-quables résultats dans les formes sévères de certains rhumatismes

inflammatoires comme la polyarthrite rhuma toïde. C’est pourquoi ils sont de plus en plus prescrits. Il est donc impor-tant de bien orienter les patients qui pren-nent ces médicaments dans leur parcours thérapeutique.

Profil du patientLa patiente est une femme de 47 ans, 1,55 m pour 97 kg, mariée, mère de deux enfants, dont une fille de 16 ans atteinte d’une spondylarthrite ankylosante, diagnos ti quée il y a un an.

Antécédents pathologiquesLa patiente est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 15 ans. Elle connaît bien son traitement qu’elle prend depuis 6 ans maintenant. Elle a présenté une très grosse crise il y a 3 ans, suite à l’arrêt total de ce dernier avant une intervention chirurgicale gynécologique.

Historique médicamenteuxMadame Martinez est, par ailleurs, traitée par Diffu K® et Cacit® 1000 vit. D3®, ces deux médicaments lui étant prescrits en complément de la prise en continu de gluco corticoïde (prednisone). Depuis 2 mois, elle n’arrive pas à se « débarras-ser » d’une bronchite. Monozéclar® (1 par jour pendant 5 jours) lui a été prescrit 4 fois pendant les 2 derniers mois. La cliente porte également un stérilet pour prévenir toute grossesse qui serait contre-indiquée du fait de la prise de médicaments téra-togènes comme le méthotrexate. Enfin, elle prend régulièrement du tétrazépam et Ixprim® pour l’aider à supporter ses douleurs dues à la polyarthrite.

Recevabilité de l’ordonnanceL’ordonnance émane d’un médecin spécia-lis te en rhumatologie (figure 1). Elle est datée, signée, sécurisée… Elle est donc recevable. La patiente présente aussi une ordonnance de médi-

cament d’exception pour Enbrel® 25 (avec prescription initiale hospitalière vala-ble 6 mois), ce médicament ne pouvant être prescrit que par des spécialistes en rhumatologie, en médecine interne, ou en dermatologie, comme c’est le cas ici. Nous disposons d’un générique pour Cortancyl® (prednisone) et Spéciafoldine® (acide foli-que 5 mg) que la patiente accepte.

Questions préalables indispensables « Prenez-vous d’autres traitements

(même en automédication) ? »Réponse : « Non. J’ai fini les antibiotiques il y a 3 jours mais je sens que ça [la bron-chite – ndlr] revient ! »

« Y a-t-il eu des changements dans votre traitement ? »Réponse : « Non, pas depuis ma dernière crise, il y a 3 ans. »

« Faites-vous du sport en compétition ? » car la prednisone peut induire une réaction positive aux tests antidopage.Réponse : « Oui, de la pétanque, mais à un niveau local pour l’instant. »

Prescription d’un anti-TNFα au comptoir

Figure 1.Figure 1.

Archivage d’une ordonnance de médicament d’exception

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Analyse du traitement Enbrel® 25 : étanercept, anti-TNFα. Prednisone® 20 mg : glucocorticoïde

utilisé principalement pour son effet anti-inflammatoire, mais aussi, à forte dose, pour diminuer la réponse immunitaire. Méthotrexate 2,5 mg : antimétabolite

appartenant au groupe des antifolates. Il est principalement inhibiteur compétitif de l’enzyme dihydrofolate-réductase, qui réduit l’acide dihydrofolique en différents acides tétrahydrofoliques. Cette étape est nécessaire à la synthèse de l’ADN. Inhibant la synthèse de l’ADN, le métho-trexate entraîne l’inhi bition de la proliféra-tion cellulaire. Acide folique 5 mg : vitamine du

groupe B, prescrite ici pour prévenir une anémie macrocytaire par carence en acide folique.

Effets indésirables Prednisone 20 mg : hypokaliémie,

rétention d’eau, hypertension artérielle, insuf fisance cardiaque, troubles endo-criniens (diabète, irrégularités menstruel-les…), faibles se musculaire, ostéoporose, ulcères, hémorragie digestive, insomnie, excitation…

Méthotrexate 2,5 mg : troubles diges-tifs, éruptions cutanées, aphtes , infections plus fréquen tes, maux de tête, chute de cheveux, photosensibilité, troubles de l’humeur, oculaires, sanguins, rénaux ou hépatiques. Acide folique 5 mg : très rares cas de

réactions allergiques cutanées, possibilité de troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleurs abdominales…).

Suivi du traitementPour l’étanercept (inhibiteur du TNFα), sur la base des résultats des études clini-ques, aucun examen de laboratoire n’est normalement nécessaire en complément de la surveillan ce médicale attentive des patients. Surveillance ophtalmologique tous

les 6 mois à un an (Enbrel®). Surveillance très régulière de toutes

les lignées sanguines et immunitai-

res, de la formation d’auto-anticorps

(Enbrel®, méthotrexate), numération des plaquettes (méthotrexate). Enzymes hépatiques ALAT, PAL, albu-

mine, bilirubine (méthotrexate).

Suivi très régulier de la fonction

rénale : créatinine (clairance de la créa-tinine selon la formule de Cockcroft) (méthotrexate, Enbrel®). Ionogramme sanguin : sodium, potas-

sium, calcium (prednisone).

Médicaments d’automédication à proscrire avec ce traitement Aucune automédication n’est, de

manière générale, recommandée. Toute vaccination avec des vaccins

vivants – BCG, ROR (rougeole, oreillons, rubéole), poliomyélite (oral), varicelle, fièvre jaune (méthotrexate, Enbrel®) – doit être évitée. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de traitement. La prise d’antipyrétiques est forte-

ment déconseillée avant d’avoir consulté le médecin. La patiente ne doit pas abuser de médicaments à base de paracétamol. Ils pourraient masquer la fièvre qui est un élément de surveillance de l’éventuelle survenue d’infections. Les AINS (ibuprofène) et l’aspirine

sont à proscrire ainsi que tout produit

Conseils associés

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Les aliments contenant de l’acide folique sont recommandés

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Polyarthrite rhumatoïde (radiographie).

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conseil à base d’anticoagulants couma-riniques, particulièrement le mélilot mais aussi la vigne rouge, le marron d’Inde, le petit houx, toutes les huiles essentielles d’agrumes à forte dose, d’angélique ou de khella (méthotrexate). Tout traitement (même homéopathi-

que au-delà de 4 CH) à base de mille-

pertuis, inducteur enzymatique qui va réduire au bout d’une dizaine de jours l’efficacité de l’ensemble des traitements de la patiente, est proscrit.

Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire) Enbrel® 25 : une injection deux fois par

semaine à jours fixes effectuée soit par du personnel qualifié, soit par la cliente elle-même. Avant l’injection, il faut attendre 15 à 30 minutes que la seringue prérem-plie atteigne la température ambiante. Le protè ge- ai guille ne doit pas être retiré pendant ce temps. La solution doit être limpide et incolore ou jaune pâle, et prati-quement exempte de particules visibles. Prednisone 20 mg : 1 comprimé tous

les matins.

Methotrexate 2,5 mg : après avoir choisi les jours et l’heure d’administration, qui seront fixes, le comprimé doit être avalé avec de l’eau sans être croqué. La patiente a choisi de les prendre tous les lundis, mardis et mercredis soir. Acide folique 5 mg : 1 comprimé le

matin du samedi, soit 3 jours après la prise de méthotrexate.

Signes d’alerte nécessitant une orientation chez son médecin traitantSi la patiente évoque des symptômes nouveaux comme une infection virale, bacté-rien ne, une fièvre (Enbrel®, méthotrexate), une allergie ou toute manifestation cutanée anormale de type tumeur (Enbrel®, métho-trexate), il est nécessaire de lui conseiller de consulter son médecin traitant.

À préciser à la patiente Ne prenez pas de médicaments

contre la fièvre ou les douleurs avant d’avoir consulté le médecin. Surveillez les signes cliniques d’une

éventuelle infection : fièvre > 38 °C, fris-

son, toux, maux de gorge, plaie cutanée, infection urinaire… L’apparition de l’un d’entre eux implique de :– contacter immédiatement le médecin ;– différer son injection ;– prendre le traitement anti-infectieux prescrit par son médecin durant toute la durée recommandée ;– ne recommencer les injections que lors-que l’infection est traitée et avec l’accord de son médecin. Respectez strictement le traitement

et ne l’interrompez jamais sans avis du médecin. N’oubliez pas de faire réaliser vos

contrôles sanguins comme le médecin vous l’a demandé. Appliquez une protection solaire

maximale tous les jours sur votre visage et sur le corps si vous vous exposez car le méthotrexate a un effet photosensibilisant. �

Françoise Couic Marinier

Docteur en pharmacie, Nancy (54)

[email protected]

F10A116002

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